Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Материалы и методы 41
1. Характеристика обследованных контингентов и использованных в работе штаммов кампилобактеров 41
2. Бактериологический метод диагностики кампилобактериоза 43
3. Определение чувствительности кампилобактеров к антибиотикам 47
4. Реакция коагглютинации 48
5. Индикация антигенов кампилобактеров методом ИФА 50
6. Статистическая обработка полученных данных 51
Глава II . Результаты бактериологического исследования на кампилобактеры 51
1. Динамика высеваемости кампилобактеров за 2002 -2005 гг 51
2. Анализ видовой структуры выделенных кампилобактеров 60
3. Особенности распространения кампилобактериоза в Липецкой области 61
4. Характеристика клинического течения камилобактериоза 63
Глава III. Результаты определения чувствительности к антибиотикам штаммов кампилобактеров, циркулирующих в Липецкой области в 2003-2005гг., и их интерпретация 66
Глава IV. Применение ускоренных методов в микробиологической диагностике кампилобактериоза 69
Заключение 75
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы 82
- Характеристика обследованных контингентов и использованных в работе штаммов кампилобактеров
- Определение чувствительности кампилобактеров к антибиотикам
- Динамика высеваемости кампилобактеров за 2002 -2005 гг
- Особенности распространения кампилобактериоза в Липецкой области
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди острых кишечных инфекций (ОКИ) в настоящее время все большее
значение приобретают заболевания, вызванные возбудителями, роль которых в
патогенезе ОКИ у человека установлена сравнительно недавно. Среди них
важное место занимает кампилобактериоз ввиду его широкой
распространенности, постоянной тенденции к росту заболеваемости и наносимого им значительного социально-экономического ущерба. По данным ВОЗ, во многих зарубежных странах кампилобактериоз является наиболее частой этиологической формой в структуре ОКИ и в зависимости от региона на его долю приходится от 3 до 73 % всех острых кишечных инфекций [Сафонова Т.Б. и др.,1988; Иванов В.П. и др.,1991; Пожалостина Л.В., 2004; Newell D. et al., 1998; Abbott S.L. et al., 2005; Clark C.G. et al., 2005].
По инициативе ВОЗ изучение кампилобактериоза было включено в национальные программы по борьбе с диарейными заболеваниями примерно в 100 странах мира. Средние показатели заболеваемости кампилобактериозом в западных государствах, имеющих собственные системы биомониторинга, составляют 50 - 100 на 100 тыс. населения. В странах, где целенаправленный мониторинг отсутствует, статистические данные заболеваемости отличаются от реальной картины в несколько раз [Куликовский А.В., 1985; Минаев В.И., 1993; Иванов В.П. и др., 1995; Пожалостина Л.В., 2004].
Кампилобактеры широко распространены в окружающей среде, среди животных и птиц. Они входят в состав как аллохтонной, так и аутохтонной микрофлоры. Среди кампилобактеров есть как представители нормальной
4 микрофлоры, так и патогенные для животных и человека виды, вызывающие патологию репродуктивной сферы и диарейные заболевания [Хазенсон Л.Б и др., 1985; Иванов В.П., и др., 1995; Taylor N.S. et al., 1989; Michaud S. et al., 2005]. Кампилобактериоз является серьезной проблемой для ветеринарной службы, так как это заболевание наносит значительный экономический ущерб животноводству. В настоящее время для его профилактики в неблагополучных районах используется вакцинация [Сафонова Т.Б. и др., 1988; Иванов В.П. др., 1995].
Изучение кампилобактериоза в Российской Федерации начато с большим опозданием, что сопряжено с рядом причин: в первую очередь с трудностями и высокой стоимостью лабораторной диагностики, связанными с особенностями культивирования кампилобактеров, а также с разнообразием клинических проявлений заболевания и многообразием путей и факторов передачи возбудителей [Иванов В.П. и др., 1991; Минаев В.И., 1993].
На данный момент кампилобактериозная инфекция, широко распространенная во всем мире, и по частоте выявления сопоставимая с сальмонеллезом, в РФ в практических лабораториях почти не диагностируется. Так, в 2002 г по всей России зарегистрирован 461 случай этой инфекции, показатель на 100 тыс. населения составил 0,32 [Пожалостина Л.В., 2004]. Для сравнения за тот же период времени заболеваемость сальмонеллезом составила 49 480 и 34,27 соответственно.
По данным литературы, до июля 2002 года на территории Липецкой области случаев заболевания кампилобактериозом зарегистрировано не было. Однако имелись предпосылки, указывающие на необходимость проведения микробиологического мониторинга возбудителя данной инфекции: стабильно высокий уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями, значительный процент ОКИ неустановленной этиологии, высокий уровень развития промышленного птицеводства на территории области, доступность продуктов птицеводства (основного фактора передачи кампилобактериоза) для различных слоев населения.
5 В связи с этим, разработка и усовершенствование современных, достоверных методов лабораторной диагностики кампилобактериоза, а также использование новых ускоренных тестов для индикации антигенов возбудителя сохраняет свою актуальность. Не менее важно унифицировать методы оценки чувствительности кампилобактеров к антибактериальным средствам с целью их рационального применения для лечения различных форм кампилобактериоза, контроля эффективности этиотропной терапии, а также использования антибиотиков в качестве селективных добавок к питательным средам для культивирования кампилобактеров.
Цель исследования
Разработка системы микробиологического мониторинга кампилобактеров с использованием комплекса методов микробиологической диагностики и оценка ее эффективности.
Задачи исследования
Организовать бактериологическое исследование на кампилобактеры в бактериологической лаборатории инфекционной больницы и усовершенствовать лабораторную диагностику кампилобактериоза.
Выявить циркуляцию и динамику высеваемости кампилобактеров среди больных ОКИ на территории Липецкой области, проанализировать возрастной состав больных, особенности клинического течения и распространения кампилобактериоза.
Определить чувствительность к антибиотикам выделенных штаммов кампилобактеров.
Использовать реакцию коагглютинации в общей схеме лабораторной диагностики кампилобактериоза и изучить эффективность данного экспресс - метода.
Определить роль микробиологического мониторинга кампилобактеров в клинико-лабораторной диагностике и лечении кампилобактериоза.
Разработать рекомендации по организации лабораторной диагностики кампилобактериоза в бактериологических лабораториях ЛПУ.
Научная новизна
Получены новые данные о циркуляции кампилобактеров среди больных ОКИ на территории Липецкой области, проанализированы возрастной состав больных, особенности клинического течения и распространения кампилобактериоза.
Мониторинг антибиотикочувствительности выделенных
кампилобактеров позволил выявить штаммы резистентные к препаратам, наиболее значимым для лечения заболевания, а также обнаружить культуры возбудителя, устойчивые к налидиксовой кислоте, используемой в схеме идентификации кампилобактеров.
Применение реакции коагглютинации с кампилобактериозным диагностикумом показало ее эффективность как ускоренного теста в сравнении с бактериологическим методом при клинико-лабораторной диагностике ОКИ.
Практическая значимость работы.
Благодаря внедрению бактериологической диагностики кампилобактериоза в лаборатории клинической инфекционной больницы, впервые в 2002 г. выявлены и зарегистрированы случаи кампилобактериоза на территории Липецкой области.
На основании полученных данных о распространении кампилобактериоза, характеристики выделенных штаммов и показателей их резистентности к антибактериальным препаратам, разработаны практические
7 рекомендации по организации лабораторных исследований на кампилобактеры в бактериологической лаборатории клинической инфекционной больницы, способствующие повышению эффективности диагностики острых кишечных инфекций, улучшению качества лечебно-диагностических мероприятий.
Результаты работы были учтены при составлении методических рекомендации «Бактериологическая диагностика кампилобактериоза» Липецк, 2005.- 18 с.
Положения, выносимые на защиту
1. Кампилобактериозная инфекция занимает одно из ведущих мест в структуре
ОКИ в Липецкой области. Показатель заболеваемости на 100 тысяч населения
составил 1,46 в 2002 году и 3,34 в 2003 году. Максимальные показатели
заболеваемости наблюдаются у детей первого года жизни - 147,6 на 100 тысяч
населения и у детей 1-2 лет - 43,05 на 100 тысяч населения. Имеется сходство
особенностей распространения данной нозологии с другими регионами РФ.
2. Штаммы кампилобактеров, выделенные в Липецкой области, имеют высокий
уровень чувствительности к большинству тестируемых антибиотиков за
исключением цефалоспоринов 1 поколения (цефалексин, цефазолин).
3. Совместное применение реакции коагглютинации в качестве сигнального
скринингового экспресс-метода и бактериологического культивирования
кампилобактеров существенно повышает эффективность микробиологической
диагностики кампилобактериоза.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы проведена на заседании Секции Ученого Совета ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» 11 мая 2006 г.
Результаты исследований доложены на: - Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская микробиология - XXI век» (г. Саратов, 28-30 сентября 2004г.);
Российской научно-практической конференции с международным участием "Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций" (г. Москва, 26-27 октября 2004 г.);
Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения" (г. Липецк, 22 апреля 2005г.);
III (VII) съезде Научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (г. Москва, 11 октября 2005г.);
Публикации
По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах - 1, в материалах конференций - 5, методические рекомендации - 1.
Структура и объем диссертации
Характеристика обследованных контингентов и использованных в работе штаммов кампилобактеров
В период с 2002 по 2005 год проведено обследование 11607 больных обоего пола в возрасте от 1 месяца до 77 лет, госпитализированных в клиническую инфекционную больницу г. Липецка с симптомами острой кишечной инфекции. Большое внимание уделялось обследованию тяжелых больных. Среди наблюдаемого контингента госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТиР) 2018 человек (17,4±0,4%) из них 1844 (24,9±0,5%) ребенка и 174 (4,2±0,3%) взрослых (см. таблицу 1). Всего было обследовано 7415 (63,9±0,5%) детей и 4192 (36,1±0,5%) взрослых. Среди детей преобладали - дети до 1 года — 3423 человека (46,2± 0,6%). Удельный вес детей от 1 года до 2 лет составил 17,8±0,4%, от 2 до 3 лет - 16,4±0,4%, от 3 до 14 лет - 19,6±0,5%. В проводимых исследованиях использовались штаммы кампилобактеров, выделенные от обследованных больных (табл.2), а также контрольные штаммы C.jejuni АТСС 11322 (диски Microtrol производства Becton Dickinson, США). Штаммы кампилобактеров, выделенные от больных Штаммы кампилобактеров Количество штаммов . Бактериологический метод диагностики кампилобактериоза. При проведении бактериологического исследования испражнений от больных ОКИ для выявления кампилобактерий руководствовались действующими инструкциями по клинической и лабораторной диагностике кампилобактериоза (1989, 1991 гг.), рекомендациями для врачей Иванова В.П., Бойцова А.Г., Порина А.А. «Применение фильтров для выделения возбудителей кампилобактериоза» (Л., 1991 г.) [28,30]. Первичный посев Материалом для исследования служили нативные фекалии больных, реже содержимое прямой кишки, забранное с помощью ректальной петли. В случае невозможности своевременной доставки в лабораторию, материал помещался в транспортную среду Кэри-Блер производства ЗАО НИЦФ г. Санкт - Петербург. В качестве среды первичного посева использовали отечественную питательную среду кампилобакагар производства Государственного научного центра прикладной микробиологии г. Оболенск с добавлением аэротолерантных добавок: железа II сульфата и пирувата натрия.
Для выделение кампилобактеров применяли метод ядерных фильтров. Использовали фильтры с диаметром пор 0,46 и 0,55 мкм производства Объединенного института ядерных исследований г. Дубна. Метод ядерных фильтров, сопоставимый по чувствительности с посевом на селективные питательные среды, имеет ряд важных преимуществ по сравнению с другими методами. Отказ от внесения в среду селективных факторов (антибиотиков) способствует: - сокращению срока выделения кампилобактеров до 24 часов инкубации в 54,2 % случаев; - возможности обнаружения разных видов кампилобактерий; - росту возбудителя в чистой культуре, что значительно упрощало учет результатов посева. Ядерные фильтры размером 3 3 см, стерилизованные автоклавированием при 121 С в течение 30 минут, переносились пинцетом на подсушенную питательную среду. Затем на поверхность фильтров пипеткой наносили 0,1 мл суспензии фекалий в стерильном изотоническом растворе нартия хлорида в соотношении 1:10 или консерванте в разведении 1:5. Через 30 минут экспозиции фильтры удаляли. Ядерные фильтры использовали повторно после: - обеззараживания кипячением в дистиллированной воде в течение 5 минут, не допуская интенсивного кипения воды; - промывания в проточной воде; - высушивания; - визуальной проверки целостности; - стерилизации автоклавирование при 121 С в течение 30 минут. Условия инкубации Посевы инкубировали при температуре 42,5 С в микроаэрофильных и капнофильных условиях в специальных системах для инкубации Genbox фирмы bio Merieux (Франция) с использованием газогенерирующих пакетов «Кампилогаз» производства ( ООО ИНКО г. Санкт - Петербург, предназначенных для создания искусственной атмосферы, обедненной кислородом и обогащенной углекислым газом. Состав искусственной атмосферы, генерируемой пакетом «Кампилогаз» в сосуде объемом 2,5-3 л : 02 - 5-7 % об., С02 8-10 % об. Поглощение кислорода и выделение углекислого газа происходило при увлажнении пакета 4-5 мл воды. Длительность инкубации составляла 48 часов с обязательным просмотром посевов через 24 часа. Выделение чистых культур При обнаружении подозрительных колоний 2-х типов без гемолиза (1) низких, плоских, с краями неправильной формы, блестящих, влажных, полупрозрачных, растекающихся по поверхности среды, имеющих тенденцию к слиянию; 2) круглых, гладких, приподнятых, с ровными краями) из них готовили мазки с последующей окраской кристалл - виолетом или 1% раствором фуксина. При выявлении микроорганизмов с характерной морфологией (изогнутые палочки S-образные или в виде крыльев чайки) проводили следующие тесты: - определение цитохромоксидазы с использованием оксидазного теста фирмы bio Merieux (Франция); - продукция каталазы со свежеприготовленным 3% раствором перекиси водорода; - КОН-тест с 3% КОН. В 2003 году в бактериологической лаборатории клинической инфекционной больницы г. Липецка была впервые внедрена первичная идентификация колоний, подозрительных на кампилобактериозные, с использованием латексного агглютинационного набора Campylobacter test kit фирмы OXOID (Великобритания), состоящего из: - карт с сухим кампилобактер - реагентом, имеющими тестовую и контрольную поверхность; - экстрагирующего реагента 1 (раствора уксусной кислоты); - экстрагирующего нейтрализующего реагента 2 (трис буфера, содержащего в качестве консерванта 0,09% азида натрия); - положительного контрольного реагента. Методика основана на взаимодействии латексных частиц тестовой поверхности, сенсибилизированных кроличьими антителами, с поверхностными антигенами отобранных клеток кампилобактера.
Определение чувствительности кампилобактеров к антибиотикам
Ни в РФ, ни за рубежом до настоящего времени не существует нормативного документа, четко регламентирующего процедуру определения и учет результатов чувствительности кампилобактеров к противомикробным препаратам. Французское общество микробиологов (SFM) и Британское общество антимикробной терапии (BSAC) дают лишь временные рекомендации, говоря о сложности проведения корреляции между МИК и диаметром зон задержки роста, NCCLS также не дает точных рекомендаций. С 2003 года в бактериологическом подразделении клинико диагностической лаборатории клинической инфекционной больницы г. Липецка введена оценка резистентности выделенных штаммов кампилобактеров к антибактериальным препаратам. Определение чувствительности проводили на среде Мюллер - Хинтон производства ЗАО НИЦФ г. Санкт - Петербург с добавлением 5% эритроцитарной массы и 0,2% магния хлорида диско - диффузионным методом с использованием стандартных дисков [29,30]. Чувствительность изучали к следующим антибиотикам: ампициллину, цефазолину, цефалексину, цефепиму, имипенему, гентамицину, офлоксацину, эритромицину, тетрациклину, хлорамфениколу, налидиксовой кислоте (ЗАО НИЦФ г. Санкт - Петербург). Для определения антибиотикорезистентности использовали 24-48 часовую культуру кампилобактера, выращенную на плотной питательной среде. Для приготовления бактериальной суспензии 5-10 однотипных колоний переносили в стерильный физиологический раствор, приводя мутность раствора в соответствие с коммерческим стандартом (0,5 единиц Мак -Фарланда или 1-2 108 клеток/мл). Посев приготовленной суспензии осуществляли стерильным ватным тампоном. Его смачивали в пробирке с посевным материалом, удаляя излишки суспензии путем прокручивания тампона, прижатого к стенке пробирки над уровнем жидкости. Посев культуры производили штрихообразным движением по всей поверхности агара трижды, каждый раз после аппликации поворачивая чашку вокруг своей оси на 60. В заключение делали несколько вращательных движений тампоном по краям агаровой поверхности. После этого посевам давали возможность подсохнуть в течение 3-5 минут при комнатной температуре в чашках с закрытыми крышками. Далее на поверхность инокулированной питательной среды накладывали стандартные диски с антибиотиками.
Посевы инкубировали при + 42,5С в течение 24-48 часов в микроаэрофильных условиях. Учет результатов проводили путем измерения диаметров зон задержки роста культуры вокруг диска с тем или иным антибиотиком. Интерпретация результатов осуществлялась согласно указаниям производителей дисков. Для проведения контроля качества определения антибиотикорезистентности выделенных кампилобактеров использовался контрольный штамм C.jejuni АТСС 11322. 4. Реакция коагглютинации. В 2004 году в качестве сигнальной экспресс - детекции кампилобактериоза нами была применена реакция коагглютинации (РКА), с целью оценки ее эффективности в общей схеме лабораторной диагностики кампилобактериозного энтероколита, а также изучения частоты встречаемости кампилобактерий и их антигенов совместно с другими возбудителями ОКИ. Преимущество данного метода состоит в том, что его можно использовать не только с первых дней заболевания и на протяжении всего острого периода, но также еще в течение 1-2 недель после прекращения бактериовыделения и на фоне антибиотикотерапии. Для обнаружения специфических антигенов кампилобактерий использовали «Диагностикум для определения антигенов кампилобактеров в реакции коагглютинации на стекле, жидкий» производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, (руководитель лаборатории проф. Ю.А.Белая). Препарат представляет собой стабилизированную взвесь стафилококков - носителей белка А (штамм Cowan 1), связанных со специфическими антителами IgG 1,2,4 к возбудителям кампилобактериоза. Исследования проводили согласно наставлению по применению диагностикумов для определения антигенов возбудителей кишечных инфекций в реакции коагглютинации на стекле. Непосредственно перед использованием диагностикум тщательно встряхивали и проверяли на гомогенность в капле фосфатно-солевого буфера (ФСБ) на стекле через 30 минут выдержки во влажной камере при 37 С. В качестве материала для исследования в РКА использовали кал от больных ОКИ в количестве 1-2 г. Хранение собранных проб до исследования осуществлялось при 4С и не превышало 3-5 дней. Испражнения заливали ФСБ в соотношении 1:5, 1:10 (по объему), перемешивали, давали отстояться крупным частицам. При водянистом стуле дополнительного разведения кала не требовалось. Надосадок прогревали в кипящей водяной бане 20 минут, центрифугировали 15 минут при 2000 об/мин. Надосадочную жидкость использовали для проведения реакции. На обезжиренное предметное стекло наносили 2 капли исследуемого материала, затем в первую вносили каплю диагностикума, а в последнюю -каплю несенсибилизированного стафилококка (отрицательный контроль). Перемешивали взвесь покачиванием стекла. Результат учитывали через 30 минут выдержки стекол во влажной камере при просмотре стекол над вогнутым зеркалом (от микроскопа), регистрируя появление агглютинации стафилококков. Учет результатов проводили по 4-х крестной шкале: 4+ - все стафилококки агглютинарованы и легко скатываются к краю капли при наклоне стекла, полное просветление взвеси, резко положительная реакция; 3+ - агглютинирована большая часть стафилококков, заметное просветление резко положительная реакция; 2+ - на фоне слабо просветленной взвеси четко виден агглютинат, положительная реакция; 1+ - агглютинация слабо выражена без просветления взвеси, слабо положительная реакция; При отсутствии признаков агглютинации, гомогенной взвеси, сходной с отрицательным контролем - реакция отрицательная. В качестве положительной учитывалась реакция на 2+ и более, что свидетельствовало о присутствии антигена кампилобактеров. При наличии признаков агглютинации в контрольной капле после повторного прогревания и центрифугирования пробы РКА ставили вновь. В случае сохранения положительной реакции в контрольной капле пробу считали не подлежащей исследованию и брали в опыт другой образец материала. Частота встречаемости таких проб не превышала 0,5%.
Динамика высеваемости кампилобактеров за 2002 -2005 гг
С 2002 по 2005гг. в клинико-диагностической лаборатории МУЗ «Клиническая инфекционная больница» г. Липецка было выделено 217 культур кампилобактеров от 195 лиц. Динамика высеваемости кампилобактерий с 2002 по 2005 гг. представлена в таблице 3. Таблица З Высеваемость кампилобактеров в МУЗ "Клиническая инфекционная больница г. Липецка" 2002 - 2005 гг. № п/п Год Выполнено исследований Выделено культур Высеваемость в %±т При общей тенденции снижения заболеваемости ОКЗ, вызванной бактериальными патогенами, в Липецкой области наблюдается постепенное снижение уровня высеваемости как классических кишечных возбудителей (сальмонелл, шигелл), так и кампилобактеров с 2,4±0,14 % в 2002 г. до 1,5±0,11 % в 2005 г., достоверность различий t 2 ( рис.1). кампилобактервр-Я — сальмонеллы- - - - шигеллы Рисунок 1. Динамика высеваемости кампилобактеров, сальмонелл и шигелл в КДЛ МУЗ «Клиническая инфекционная больница» г. Липецка 2002-2005 гг. Средняя высеваемость кампилобактерий с 2002 по 2005 гг. составила 1,8±0,12%, что более чем в 2 раза превышает уровень высеваемости шигелл за анализируемый период (0,8%), но уступает высеваемости сальмонелл (3,2%). Следующим разделом нашей работы было изучение возрастной структуры больных ОКИ, обследуемых на кампилобактеры и выделивших возбудитель. Как следует из данных таблицы 4, в общем числе лиц, обследованных на кампилобактеры классическим бактериологическим методом, большинство было представлено детьми - 63,9 ±0,45% (7415), взрослыми - 36,1 ±0,5% (4192). Удельный вес пациентов до 1 года среди всех наблюдаемых возрастных групп составил 29,5±0,4%, от 1 года 1 месяца до 2 лет - 11,4±0,3%, от 2лет 1 месяца до 3 лет -10,5±0,28%, от 3 лет 1 месяца до 14 лет - 12,5±0,31%. Таблица 4 Возрастная структура лиц, обследованных на кампилобактеры бактериологическим методом Возраст Количество обследованных лиц %±т ИТОГО 11607 100 Для выявления группы риска нами было проанализировано количество обследованных на кампилобактеры детей по возрастам. Среди детского контингента самый высокий показатель обследования у пациентов до 1 года — 46,2±0,6%, удельный вес детей от 1 года Імесяца до 2 лет составил 17,8±0,4%, от 2лет Імесяца до 3 лет - 16,4±0,43%, от 3 лет Імесяца до 14 лет - 19,6±0,46% (табл. 5). Таблица 5 Возрастные группы детей, обследованных на кампилобактеры Процентные показатели выделения кампилобактеров от общего числа обследованных в различных возрастных категориях распределились следующим образом: дети до 1 года - 2,4±0,3%, от 1 до 2 лет - 3,5±0,5%, от 2 до 3 лет - 0,9±ОД %, от 3 до 14 лет - 155±053%, старше 14 лет - 0,8±0Д% (табл. 6). ИТОГО 11607 195 1,7±0,1 Изучение возрастной структуры больных кампилобактериозом в 2002 2005 гг. (табл. 7) показало, что удельный вес обнаружения кампилобактеров у
Процент выделения кампилобактеров у детей до 1 года от всех лиц, выделивших возбудитель, составил 42,6±3,6%, от 1 до 2 лет - 23,6±3,1 %, от 2 до 3 лет - 5,6±1,7 %, от 3 до 14 лет - 10,8±2,2% (рис. 2). Подобное возрастное распределение больных наблюдалось ежегодно с 2002 по 2005 гг., что позволило выделить группу повышенного риска при кампилобактериозе в Липецкой области - это дети до 2 лет (66,2±3,4% от всех заболевших). старіш 14 лет-17,4% Рисунок 2. Возрастная структура лиц, выделивших кампилобактеры. МУЗ «Клиническая инфекционная больница» г. Липецка, 2002-2005 гг. Таким образом, полученные результаты соответствуют данным отечественных исследователей, изучавших особенности распространения кампилобактериоза в других регионах Российской Федерации [29;44]. Далее нами был проведен анализ распределения больных, обследованных на кампилобактеры, по первичным диагнозам при госпитализации в МУЗ «Клиническая инфекционная больница» г. Липецка. Таблица 8 Распределение больных, обследованных на кампилобактеры, по диагнозам при госпитализации в МУЗ «Клиническая инфекционная больница г. Липецка». Диагнозы Количествообследованныхлиц %±щ Количество лиц с + бак.высевом кампилобактеров %±тположит. от обслед-х %±П1от всех выделивших Как следует из данных, представленных в таблице 8, больше всего больных, обследованных на кампилобактеры, были госпитализированы со следующими синдромальными диагнозами: «гастроэнтерит» - 4427 лиц (38,1±0,45%) , «энтерит» - 1676 лиц (14,4±0,33%), «энтероколит» - 1535 лиц (13,2±0,3%). Удельный вес обследованных с диагнозом «ПТИ» составил 9,8±0,28%, «сальмонеллез» - 6,9±0,24%, «дизентерия» - 3,2±0,16%, «гастроэнтероколит» -2,1±0,13%, «вирусная диарея» - 1,3±0,1%. Пациенты с «прочими диагнозами» - 1272 человек (11,0±0,3%) в большинстве своем представлены детьми до 3 лет (1042 больных), госпитализированными в отделение реанимации и интенсивной терапии, в алгоритм обследования которых входило определение возбудителей ОКИ в том числе и кампилобактеров. Удельный вес лиц, выделивших кампилобактеры, от обследованных с различными диагнозами распределился следующим образом: «дизентерия» -3,5±0,95%, «энтероколит» - 3,2±0,5%, «гастроэнтероколит» - 2,5±1,0%, «энтерит» - 1,6±0,3%, «гастроэнтерит» - 1,5±0,2%, «сальмонеллез» - 1,1±0,4 %, «вирусная диарея» - 0,7±0,7%., «ПТИ» - 0,5±0,2%, «прочие диагнозы» -1,34±0,3%. Большинству больных, впоследствии выделивших кампилобактеры, при поступлении в стационар ставили диагнозы "гастроэнтерит" - 34,4±3,4%, "энтероколит" -25,1±3,1% и "энтерит" - 13,8±2,5%. Важная роль придавалась анализу распределения по первичным диагнозам больных, госпитализированных в ОИТиР с положительным бактериологическим высевом кампилобактеров (табл. 9). Высеваемость кампилобактеров у пациентов, госпитализированных в реанимационное отделение, составила 1,9±0,3 % (39 положительных высевов кампилобактеров у 2018 обследованных лиц). Самый высокий показатель выделения кампилобактеров наблюдался у больных с тяжелыми гастроэнтеритами (38,46±7,9%), энтероколитами (10,25±4,9%). Таблица 9 Диагнозы больных ОИТиР, выделивших кампилобактеры № п/п Клинические формы Количество обследованных Количество лиц с+ бак.высевом кампилобактеров %±тположит.от всехвыделивших Удельный вес больных с тяжелыми формами энтерита, выделивших кампилобактеры, составил 7,7±4,3%, гастроэнтероколита - 5,13±3,6%, ПТИ -2,56±1,6%. При всех тяжелых клинически выраженных формах кампилобактериоза (64,1±7,8%) количество положительных высевов преобладало в возрастной группе детей до 1 года (84±8,3%). При выделении кампилобактеров у лиц с «прочими диагнозами» (35,9±1,3%) с отсутствием в анамнезе симптомов кишечной дисфункции, можно предположить о наличии сопутствующей субклинической формы кампилобактериозной инфекции.
Особенности распространения кампилобактериоза в Липецкой области
Полученные нами в течение 2002 - 2005гг. данные показали, что заболеваемость кампилобактериозом в Липецкой области носит спорадический характер с отсутствием вспышек и очагов распространения. Выявленное нами преобладание высеваемости кампилобактеров у детей младшего возраста доказывает, что интенсивность эпидемического процесса выше среди детского населения. Максимальные показатели наблюдаются у детей первого года жизни (по данным на 11.2003г.) - 147,6 на 100 тысяч населения, что лишь на 30% ниже уровня заболеваемости сальмонеллезами и в 4,7 раза выше уровня дизентерии, и у детей 1-2 лет - 43,05 на 100 тысяч населения. Показатели заболеваемости в сельской местности в 1,74 раза выше, чем среди городских жителей. Эпидемиологический анализ заболеваемости, проведенный ЦГСЭН в Липецкой области, показал большое значение контактно-бытового пути передачи кампилобактериоза. Распространению инфекции способствовали антисанитарные условия проживания, нарушение условий приготовления и хранения пищевых продуктов, в том числе предназначенных для детей раннего возраста. При пищевом пути предполагаемыми факторами передачи были сырое козье и коровье молоко и мясо птицы. При проведении исследований с целью изучения циркуляции кампилобактеров во внешней среде специалистами бактериологической лаборатории ЦГСЭН в Липецкой области они были обнаружены в 15% смывов с тушек птиц и яиц и в 30% проб внутренних органов [81]. Сезонная динамика случаев кампилобактериоза коррелирует с летним подъемом заболеваемости ОКИ, интенсивность в этот период возрастает в 2-3 раза [81]. В целом за 3 года наблюдений (рис. 3, 4) показано, что пик выделения возбудителя приходится на летне-осенний период с июня по сентябрь (61 % всех выделенных штаммов). 16 январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь — — 2003 2004 - Л - 2005 Рисунок 3. Помесячная динамика высеваемости кампилобактеров. КИБ г. Липецк, 2003 - 2005гг. Характерной особенностью, выявленной трехлетним анализом сезонности кампилобактериоза в Липецкой области, является отсутствие выделения кампилобактеров от больных в октябре с последующим появлением единичных случаев в более холодные месяцы года январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь Рисунок 4. Суммарная помесячная динамика высеваемости кампилобактеров. КИБ г. Липецк, 2003 - 2005гг. 4. Характеристика клинического течения камилобактериоза. Согласно клиническим наблюдениям (по данным историй болезни), большинству пациентов, выделивших кампилобактеры, при поступлении в стационар ставили следующие диагнозы: "гастроэнтерит" - 34,4±3,4%, "энтероколит" -25,1±3,1% и "энтерит" - 13,8±2,5% (табл. 11).
Большинство случаев заболевания (71%) характеризовалось острым началом с повышением температуры до фебрильных значений, появлением симптомов интоксикации и болей в животе. Рвота наблюдалась у трети пациентов. Ведущим синдромом болезни была диарея с различной частотой жидкого стула (от 2 до 10 раз в сутки). Среди клинических форм кампилобактериоза преобладали среднетяжелые (76,9±3,0%). Тяжелые формы составили 12,8±2,4 %, легкие — 3,1±1,2%, субклинические - 7,2±1,9 % (табл.12). Тяжелые формы кампилобактериоза наблюдались у детей (25 больных), из них до 1 года - 21 случай, от 1 до 2 лет - 4 случая. У взрослых пациентов преобладали среднетяжелые (29 больных) и легкие (4 больных) формы инфекции-Проявления дистального гемоколита имели место в 33,3±3,4% случаев (65 больных), среди детей - у 59 лиц (36,7±3,8%), среди взрослых - у 6 лиц (17,6±6,6%). Явления токсикоза с эксикозом разной степени наблюдались у 12,8±2,4% больных кампилобактериозом детей в возрасте до 2 лет. У двух пациентов (1,0±0,7%) в возрасте до 1 года были отмечены явления рецидивов кампилобактериоза через 3 недели от начала заболевания, что соответствует литературным данным о характерном рецидивирующем течении данной инфекции у детей [19;66;95]. Какие-либо осложнения после перенесенного кампилобактериоза у обследуемых нами больных не наблюдались. Таким образом, результаты исследований, проведенные в течение 2002 2005гг. показали, что заболеваемость кампилобактериозом в Липецкой области носит в основном спорадический характер, показатель заболеваемости на 100 тыс. населения в 2003 году составил 3,34. Средняя высеваемость кампилобактерий с 2002 по 2005 гг. составила 1,8±0,12%, что более чем в 2 раза превышает уровень высеваемости шигелл за анализируемый период (0,8%), но уступает высеваемости сальмонелл (3,2%). Внутригодовая динамика случаев кампилобактериоза коррелирует с летним подъемом заболеваемости ОКИ, пик выделения возбудителя приходится с июня по сентябрь (61 % всех выделенных штаммов). Группа повышенного риска при кампилобактериозе в Липецкой области - это дети до 2 лет (66,2±3,4% от всех заболевших). Максимальные показатели заболеваемости наблюдаются у детей первого года жизни - 147,6 на 100 тысяч населения, у детей 1-2 лет - 43,05 на 100 тысяч населения. В результате изучения биохимических свойств 169 выделенных штаммов кампилобактеров было идентифицировано 2 наиболее часто встречающихся вида возбудителя: С.jejuni и C.coli. Кроме того, отмечено значительное преобладание вида С. jejuni (94,1±1,8%) над С. coli (5,9±1,8 %). У большинства больных кампилобактериоз протекал с симптомами гастроэнтерита (34,4±3,4%) и энтероколита (25,1±3,1%). Среди клинических форм инфекции преобладали среднетяжелые (76,9±3,0%). Тяжелые формы кампилобактериоза наблюдались у детей до 1 года - 21 случай (84±8,2%) и в возрасте от 1 до 2 лет-4 (16±7,5%). В двух случаях (1,0±0,7%) у больных в возрасте до 1 года были выявлены рецидивы заболевания. Осложнений после перенесенного кампилобактериоза у обследуемых контингентов отмечено не было. Полученные нами результаты, в целом, соответствуют данным отечественных исследователей, изучавших особенности распространения кампилобактериоза в других регионах Российской Федерации.