Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Актуальные вопросы этиологии, диагностики и лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 9
1.1 Этиология онихомикоза стоп 9
1.2 Этиология онихомикоза кистей 15
1.3 Лабораторная диагностика онихомикоза 20
1.4 Типы поражения ногтевых пластин при онихомикозе 24
1.5 Факторы риска развития онихомикоза 31
1.6 Чувствительность микромицетов – возбудителей онихомикоза in vitro 33
1.7 Лечение онихомикоза 35
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика исследования 44
2.2 Характеристика обследованных больных 46
2.3 Клинико-лабораторные и инструментальные исследования 47
2.4 Микологическое исследование 48
2.5 Методология оценки чувствительности возбудителей онихомикоза к антимикотическим препаратам 49
2.6 Лечение больных онихомикозом 50
2.7 Методы статистического анализа полученных данных 52
ГЛАВА 3 Результаты исследования 54
3.1 Демографическая характеристика обследованных больных с онихомикозом стоп 54
3.2 Результаты лабораторных исследований крови больных онихомикозом, получавших лечение 55
3.3 Сопутствующие заболевания у больных онихомикозом, получавших лечение 56 3.4 Результаты микологического обследования больных 57
3.5 Этиология онихомикоза стоп 58
3.6 Этиология онихомикоза кистей у больных, получавших лечение 64
3.7 Клинические особенности типов изменения ногтевых пластинок при онихомикозе стоп 64
3.8 Изучение in vitro чувствительности недерматомицетов к антимикотическим препаратам 67
3.9 Клинические варианты типов поражения ногтевых пластинок стоп 69
3.10 Клиническая характеристика поражения ногтей кистей у больных онихомикозом 71
3.11 Факторы риска развития онихомикоза стоп 72
3.12 Факторы риска развития онихомикоза кистей 73
3.13 Оценка эффективности комплексного лечения онихомикоза стоп и кистей 74
3.14 Клинические случаи онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами
3.14.1 Клинический случай онихомикоза стоп, обусловленный Fusarium sp.. 81
3.14.2 Клинический случай онихомикоза стоп, обусловленный Candida dubliniensis 84
3.15 Алгоритм лечения онихомикоза, обусловленного
недерматомицетами 86
ГЛАВА 4 Заключение 87
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Перспективность разработки темы 102
Список условных сокращений 103
Список литературы
- Типы поражения ногтевых пластин при онихомикозе
- Методология оценки чувствительности возбудителей онихомикоза к антимикотическим препаратам
- Этиология онихомикоза кистей у больных, получавших лечение
- Клинический случай онихомикоза стоп, обусловленный Candida dubliniensis
Типы поражения ногтевых пластин при онихомикозе
Онихомикозом страдают от 2% до 25% населения планеты [6, 93, 136]. У больных с патологией ногтей частота онихомикоза достигает 50%. [71, 145]. Основными возбудителями онихомикоза стоп являются первично патогенные кератинофильные грибы – дерматомицеты. Кроме того, онихомикоз могут вызывать некоторые другие грибы – нитчатые недерматомицеты и дрожжи [24, 28, 139, 159, 160].
Существуют определенные географические различия в этиологии и эпидемиологии онихомикоза, особенно в отношении частоты, с которой представители той или иной группы грибов вызывают заболевание (таблица 1).
В большинстве регионов мира среди возбудителей онихомикоза стоп преобладали дерматомицеты (от 90% в Испании до 50% в Индии), за исключением Ирана (35%) [71, 138, 142]. Среди дерматомицетов самым частым возбудителем был T. rubrum. Однако в качестве возбудителей встречаются и другие виды дерматомицетов (T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum). Однако причиной онихомикоза стоп эти виды были значительно реже.
На втором месте по встречаемости среди возбудителей онихомикоза стоп были нитчатые недерматомицеты: Aspergillus spp., Fusarium spp., Scopulariopsis spp. и другие. Особенно значительна доля плесневых грибов в этиологии онихомикоза стоп в странах субтропического (Иран), тропического (Индия) географических поясов. Напротив, в странах умеренного пояса нитчатые недерматомицеты вызывают онихомикоз стоп в 6-7% случаев [161, 168]. Обращает на себя внимание Scytalidium dimidiatum, который был причиной 10% случаев онихомикоза стоп в субэкваториальной стране Колумбии. Отмечают, что 9 этот вид встречается в тропических и субтропических странах Африки, Карибских островов, Азии, Индии и Центральной Америки [53].
В последнее время участились сообщения о новых видах плесневых грибов в качестве возбудителей онихомикоза стоп. Так, в 2009 г.впервые описан случай онихомикоза стоп вызванный Aspergillus ochraceopetaliformis. В 2010 г. Zotti M. с соавторами сообщили о двух случаях онихомикоза стоп, вызванного новым видом Aspergillus persii в Италии.
В умеренном климате распространенность дрожжей при онихомикозе стоп составляет около 10%, за исключением Дании (20,4%) [107].
Дрожжи, как возбудители онихомикоза стоп, преимущественно Candida spp., составляли от 29,7% (Колумбия) до 2% (Иран). Спектр дрожжей, вызывающих онихомикоз стоп, включал более 9 видов из рода Candida spp., Trichosporon spp., Malassezia spp. Из них в качестве наиболее частых возбудителей встречаются Candida albicans (от 14% в Дании до 2% в Иране, Израиле и Колумбии) и C. parapsilosis (от 14% в Израиле, 9% в Колумбии, до 1% в Европе). [165].
Имеются редкие сообщения о случаях онихомикоза с участием Malassezia spp. [53]. В Колумбии (экваториальный пояс) Malassezia spp. вызывали до 1% случаев онихомикоза стоп. 10 Таблица 1 – Возбудители онихомикоза стоп в различных регионах мира. Географический пояс Страна Возбудители Дерматомицеты (%) Дрожжи (%) Нитчатые недерматомицеты (%) Умеренный Эстония [168]Итого: Т. rubrum (70)Т. mentagrophytes (4)Т. interdigitale (1,5)Т. violaceum (1)Epidermophyton floccosum (0,5)Microsporium canis (0,5)77,5% C. albicans(5)C. parapsilosis (1,5)C. famata(0,5)C. rugosa (0,5)C. globosa (0,5)Candida sp. (0,9)8,9% Scopulariopsis brevicaulis (1,5) Acremonium spp. (1,9) Aspergillus spp. (1) Chrysosporium spр. (1) Fusarium spр. (1) Scedosporium prolificans (0,5)6,9%
Дания [161]Итого: Г. rubrum (56) Г. mentagrophytes (Щ Т. rubrum + Г. mentagrophytes (0,4) 74,4% С я/б/шия (14) Trichosporon cutaneum (6,4)20,4% Scopulanopsis brevwaulis (6) 6%
Испания [138] (Мадрид)Итого: Т.rubrum (74,2)Г. mentagrophytes \ж. interdigitale (12,9)Г. tonsurans (3,2)90,3% С я/6/сяи.у (3,2) 3,2% Scopulariopsis brevicaulis (6,5)6,5%
Бельгия, Нидерланды, Люксембург, Швейцария, Венгрия, Великобритания, Польша [107]Итого: Г. n/fcrww (53,3)Г. mentagrophytes (12,9)E. floccosum (1,2)67,4% С. albicans (8,1) С. parapsilosis (1,2)9,3% Aspergillus spp. (4,2) 5. brevicaulis (2,8)7%
Субтропический Иран [71]Итого: Т. rubrum (21)Т. mentagrophytes war. interdigitale (6)Epidermophyton floccosum (6) Microsporum gypseum (2)35% С я/б/шия (2) 2% Aspergillus flavus (26) A. nidulans (5,6) A. fumigatus (4) Aspergillus spp. (9) Acremonium spp. (4) Cladosporium spp. (2) Scopulariopsis spp. (2) Fusarium spp. (6) Penicillium spp. (4)62,6%
Греция [164]Итого: Г. n/fcrww (40)Г. mentagrophytes var. interdigitale (13)Trichophyton spp. (2,5)M сдам (0,7)E. floccosum (1,8)58% C. albicans (11) Candida spp. (15)26% Scopulanopsis spp. (10) Acremonium spp. (3,5) erg/to spp. (0,7) Alternana spp. (0,7) Scedosponum spp. (0,4) 6,8%
Израиль [165] (центр А)Итого: Т. rubrum (75) Т. mentagrophytes (1) E. floccosum (0,5) М ш«« (0,2)76,7% C. albicans (1,4)C. parapsilosis (14)C. tropicalis (0,5)C. glabrata (0,5)C. krusei (0,2)C. pseudotropicalis (0,5)C. parapsilosis +C. tropicalis (0,2)Candida sp. (4)21,3% Fusarium spp. (0,2) Aspergillus spp.+ С parapsilosis (0,2)0,4%
Израиль [165] (центр В)Итого: Т. rubrum (82)Г. mentagrophytes (3)E. floccosum (0,6)85,6% C. albicans (2)C. parapsilosis (5)C. tropicalis (1,3)C. famata (2)C. glabrata (0,7)C. krusei (0,7)C. guilliermondii (0,7)C. albicans+C. tropicalis (0,7)Candida sp. (1,3)14,4% Scopulanopsis brevwaulis (1,3) 1,3%
Таким образом, на основании исследований, проведенных в различных регионах мира, можно заключить, что в этиологии онихомикоза стоп имеются географическихе различия. Выявлена глобальная тенденция об увеличении роли дрожжей и нитчатых недерматомицетов в странах с более теплым или мягким климатом. В России имеются единичные сообщения об этиологической структуре онихомикоза стоп, обусловленного дрожжами и нитчатыми недерматомицетами. Однако в этих работах не всегда указаны критерии надёжной диагностики онихомикоза, обусловленного недерматомицетами.
Во всех географических регионах мира среди возбудителей онихомикоза кистей преобладали дрожжи: от 83% в Греции и Колумбии до 55% в Дании. Исключение составила Индия (тропический пояс), где на первом месте были плесневые грибы. Среди Candida spp., вызывающих онихомикоз кистей, как правило, преобладает Candida albicans (от 15% до 66% случаев). Однако, в исследовании проведенном в Израиле, установлено, что частым возбудителем онихомикоза кистей также является C. parapsilosis (23%), C. albicans составляет 15%, C. tropicalis 7% [165]. Другие виды дрожжей C. famata, C. glabrata, C.guilliermondii, C. krusei были причиной онихомикоза кистей значительно реже.
Второе место по встречаемости в качестве возбудителя онихомикоза кистей занимают дерматомицеты, преимущественно T. rubrum (от 36% до 12%). Исключение составили результаты проведенного исследования в Иране, где на втором месте после Candida spp. были нитчатые недерматомицеты (15,6%) (таблица 2).
Методология оценки чувствительности возбудителей онихомикоза к антимикотическим препаратам
Лечение онихомикоза долгие годы (до появления системных антимикотиков) было трудоемким и малоэффективным. Эффективность местной терапии онихомикоза ограничена за счет низкой проникающей способности препаратов для наружной терапии в глубокие структуры и матрикс ногтя. Появление современных системных противогрибковых препаратов тербинафина, флуконазола, итраконазола в 90-х годах значительно повысило эффективность противогрибковой терапии онихомикоза. В настоящее время среди основных подходов к терапии онихомикоза можно выделить местную, системную терапию и комбинированную (комплексную) терапию [32, 33, 34, 43, 54, 55, 62, 63, 126].
Выбор метода антифунгальной терапии определяется площадью поражения ногтевой пластинки грибом и количеством пораженных ногтевых пластинок, а также вовлечением в патологический процесс матрикса ногтя и/или наличием противопоказаний к системной терапии.
Местную терапию назначают, как правило, при ограниченном поражении, не превышающем 50% от площади ногтя, дистально-латеральном или белом поверхностном онихомикозе и вовлечении в процесс не более 3 ногтевых пластинок. Эффективность топического лечения зависит от клинической формы онихомикоза, толщины ногтевой пластинки и вида гриба возбудителя [33, 63].
Для местной терапии онихомикоза, как правило, применяют лекарственные формы (лаки), которые позволяют фиксировать противогрибковое средство на 35 поверхности ногтевых пластинок, что обеспечивает хорошее проникновение его в зону поражения [60, 64, 65].
МПК аморолфина по отношению к дерматомицетам составляет от 0,01 до 0,08 мкг/мл, для Candida spp. – 0,5-16,0 мкг/мл, для плесневых микромицетов: Scopulariopsis spp. и Acremonium spp. – 0,5-4,0 и 2,0-8,0 мкг/мл, соответственно. После нанесения аморолфина на ногтевую пластинку создается концентрация, в десятки раз превышающая МПК [117]. Клинические исследования показали высокую эффективность аморолфина в терапии ограниченных онихомикозов кистей и стоп, обусловленных как дрожжами, так и дерматомицетами. Так, эффективность аморолфина при лечении онихомикоза, обусловленного дерматомицетами, с поражением кистей составила 80,0%, а стоп – 72,9% случаев. При терапии онихомикоза кистей, обусловленного Candida spp., эффективность аморолфина составила 82,2%, а онихомикоза стоп – 80,0% [172].
Аморолфин, как дериват морфолина, способен демонстрировать свой фунгицидный эффект на расстоянии до 10 мм без прямого контакта с грибами. Этот эффект относится к феномену сублимации – переходу вещества из твердого состояния сразу в газообразное, минуя жидкое. Аморолфин легко проникает в полости и канальца ногтевой пластинки и, благодаря способности к сублимации, достигает противоположной стороны полостей, сохраняя при этом фунгицидные свойства и вызывая гибель спор грибов [52].
Имеется и другой антимикотик, производимый в лекарственной форме в виде лака – циклопирокс. Показано, что циклопирокс обладает фунгицидным действием в отношении некоторых дерматомицетов (T. rubrum, Epidermophyton spp.), дрожжей Candida spp., и нитчатых недерматомицетов (Scopulariopsis brevicaulis), при ежедневном использовании в течение 48 недель [101].
Распространенное поражение ногтевых пластинок, вовлечение в процесс матрикса ногтя, наличие эндоникса и проксимального, тотального типов онихомикоза являются показанием для проведения системной терапии. Большинство зарубежных авторов считают, что системную терапию необходимо назначать, когда у пациента имеется не менее 3 пораженных ногтевых пластин 36 [67]. Сообщается, что даже при назначении больным онихомикозом системной терапии нет никакой гарантии, что будет достигнуто полное излечение. Проникновение препарата и накопление его в ногте может быть недостаточным в случаях: пожилого возраста больного; недостаточной всасываемости препарата (низкой биодоступности); наличии соматических заболеваний, приводящих к нарушению микроциркуляции (сахарного диабета, нарушения кровообращения и т.д.); выраженных морфологических изменений ногтевых пластинок [97]. В работах одних авторов приведены факторы плохого прогноза для лечения онихомикоза: поражение ногтя более чем на 50%; значительное латеральное поражение; подногтевой гиперкератоз; толщина ногтя более 2 мм; дерматофитомы и беловато-желтые, оранжево-коричневые полоски на ногте; тотальный дистрофический тип онихомикоза с вовлечением матрикса; сниженная периферическая циркуляция крови; иммуносупрессия; плесневой гриб как возбудитель [143]. Другие авторы дополняют этот список следующими факторами: ошибки при лабораторных исследованиях (невыделение в культуру плесневых и дрожжевых возбудителей при использовании сред с циклогексимидом, неправильная интерпретация полученных штаммов), неправильное назначение антимикотических препаратов без учета их спектра действия, например, гризеофульвина в отношении Candida spp. или нитчатых недерматомицетов [157].
Современные системные противогрибковые препараты для лечения онихомикоза представлены тремя антимикотиками: тербинафином, итраконазолом и флуконазолом [78, 88, 106, 112, 134, 135]. Однако в Российской Федерации в стандарте медицинской помощи больным с микозом ногтей предусмотрено назначение только двух препаратов, а именно тербинафина и итраконазола (Приказ №747 от 11.12.2007 Минздравсоцразвития Российской Федерации). Флуконазол в перечне рекомендуемых препаратов для системной терапии онихомикоза отсутствует, и это не смотря на то, что назначение флуконазола показано при онихомикозе, обусловленном
Этиология онихомикоза кистей у больных, получавших лечение
Исходя из данных, представленных в таблицах 21 а и 21 б, при комплексном лечении больных онихомикозом стоп, получавших тербинафин, было отмечено, что у больных I группы (n=143) с онихомикозом стоп, подтвержденном только микроскопически, микологическое излечение составило 87%, клиническое излечение – 79% и полное излечение – 67%. У больных II группы (n=80) с онихомикозом стоп, обусловленным дерматомицетами, лечение тербинафином было более эффективным: микологическое излечение составило 97,5% (p 0,05), клиническое излечение – 95% (p 0,01) и полное излечение – 92,5% (p 0,01).
У больных III группы (n=18) с онихомикозом стоп, обусловленным дрожжами, получавших флуконазол, на 24 неделе наблюдения микологическое излечение составило 88%, клиническое – 72% и полное – 55% [18]. На 72 неделе микологическое излечение составило 88%, клиническое и полное излечение – 83% (таблица 21 б). При оценке динамики полного излечения онихомикоза стоп, обусловленного дрожжами, между 24 и 72 неделями по критериям Вилкоксона и Фридмана выявлено достоверное улучшение излеченности (p 0,05).
У больных IV группы (n=13) с онихомикозом стоп, обусловленным нитчатыми недерматомицетами, получавших итраконазол, на 24 неделе наблюдения микологическое излечение составило 77%; клиническое излечение – 61% и полное излечение – 46%, на 72 неделе – микологическое, клиническое и полное излечение составило 85% (таблица 21 б). При оценке динамики полного излечения онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерматомицетами, между 24 и 72 неделями по принципу связных выборок выявлено достоверное улучшение излеченности (p 0,05). Результаты лечения в зависимости от вида недерматомицета представлены в таблице 22.
Таким образом, эффективность лечения была выше при использовании тербинафина у пациентов с онихомикозом стоп, обусловленным дерматомицетами, подтвержденным культурально. Эффективность лечения (полная) комплексной терапии у больных онихомикозом стоп, обусловленным дрожжами и нитчатыми недерматомицетами, была достоверно выше на 72 неделе наблюдения в сравнении с ранним сроком (24 неделя).
Исходя из данных таблиц 23 а и 23 б, при комплексном лечении 46 больных онихомикозом кистей, получавших различные системные антимикотики, было отмечено, что у больных V группы с онихомикозом кистей, подтвержденным только микроскопически, получавших тербинафин (n=24), микологическое излечение составило 96%, клиническое излечение – 71% и полное излечение – 67%. Для больных VI группы с онихомикозом кистей, обусловленным дерматомицетами, получавших тербинафин (n=6), микологическое излечение составило 100%, клиническое излечение – 83% и полное – 83%. Таким образом, эффективность лечения тербинафином (клиническая и полная) была достоверно выше для больных с культурально подтвержденным диагнозом онихомикоза кистей, обусловленного дерматомицетами (р 0,05).
Мы определили эффективность комплексной терапии для лечения онихомикоза, обусловленного дрожжами (флуконазол 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 месяцев – при онихомикозе кистей и 6 месяцев – при онихомикозе стоп + аморолфин + регулярная подчистка ногтей), через 1,5 года от начала лечения (таблицы 24, 25).
Не удалось получить полное излечение 5 пациентов с онихомикозом, обусловленным Candida spp. У трех из этих пациентов было аутоиммунное заболевание щитовидной железы и у двух – сахарный диабет. Отмечали медленное отрастание ногтей у всех 5 больных.
У больных VII группы (n=14) с онихомикозом кистей, обусловленным дрожжами, получавших флуконазол, на 24 неделе наблюдения микологическое излечение составило 93%, клиническое излечение – 64%, а полное излечение – 57%. На 72 неделе микологическое, клиническое и полное излечение составило 86%, причем полное излечение было достоверно выше по сравнению со сроком 24 недели (р 0,05) (критерий Вилкоксона-Фридмана).
VIII группа больных с онихомикозом кистей, обусловленным нитчатыми недерматомицетами, была малочисленна (n=2). После комплексной терапии итраконазолом через 24 недели и 72 недели полностью был вылечен лишь один пациент.
Клинический случай онихомикоза стоп, обусловленный Candida dubliniensis
Следует заметить, что вышеуказанные сведения об эффективности лечения онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерматомицетами, получены при применении комплексной терапии (пульс-терапия итраконазолом, аморолфином, регулярная обработка ногтевых пластинок) на 72 неделе от её начала (85%). На раннем сроке наблюдения (24 неделя) эффективность лечения (полное излечение) составляла 46%. Аналогичную тенденцию выявили и при комплексной терапии (флуконазол, аморолфин, регулярная обработка ногтевых пластин) онихомикоза, обусловленного дрожжами. На 72 неделе наблюдения эффективность лечения (полное излечение) составила 83% в сравнении с 55% на 24 неделе наблюдения. Улучшение показателей полной излеченности к 72 неделе было достигнуто за счет увеличения больных с клиническим выздоровлением в результате применения наружной терапии и аппаратной обработки ногтей.
Таким образом, применение стандартной схемы лечения системными антимикотиками (итраконазол, флуконазол) и длительного использования топических антимикотиков в сочетании с регулярной аппаратной обработкой позволило повысить эффективность антифунгальной терапии больных онихомикозом, обусловленным недерматомицетами. Имеются единичные сообщения зарубежных исследователей об успешном применении лака для ногтей циклопирокс при комплексном лечении онихомикоза, обусловленного Scopulariopsis brevicaulis (5/6) [160].
Несмотря на то, что таких сообщений немного, тем не менее, авторы полагают, что дополнение системной или топической терапии периодическими подчистками ногтя может привести к наилучшим результатам лечения онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами.
В нашем исследовании мы получили подтверждение этой точки зрения. К сожалению, работ по оценке эффективности онихомикоза, вызванного недерматомицетами, с использованием надежных критериев диагностики и излеченности, посвященных этой проблеме мало. Так Gupta et al., в обзоре в 2012 г. указывают только на три таких исследования [160].
Другие авторы тоже сообщают о неудачах лечения онихомикоза, обусловленного плесневыми грибами при использовании монотерапии системными антимикотиками. Эффективные схемы лечения таких случаев онихомикоза, а также онихомикоза, вызванного дрожжами, находятся на стадии разработки [99, 169]. В исследовании Warshav et al. сообщается о неэффективности лечения онихомикоза стоп, обусловленного Candida spp., при использовании системных антимикотиков итраконазола и тербинафина излечение не было достигнуто (0/9 и 0/7) [50]. В нашем исследовании установлено, что к флуконазолу были чувствительны выделенные изоляты Candida spp., тогда как редкие – Trichosporon spр. (1) и Geotrichum candidum (1) проявили умеренную чувствительность к флуконазолу.
Мы достигли полного излечения в случае комплексной терапии флуконазолом онихомикоза стоп (15/17) и кистей (11/13), обсуловленного Candida spp., и 1/1 пациента с онихомикозом кистей и стоп, обусловленного Trichosporon mucoides. Следует заметить, что продолжительность этого наблюдения (Warshav et al.) совпадала (72 недели) с нашим исследованием, что является дополнительным аргументом в пользу комплексной терапии и длительного (по крайней мере, до 1,5 лет) применения наружной терапии (5% аморолфин) и аппаратной подчистки ногтей. К сожалению, имеется лишь ограниченные данные о лечении онихомикоза, вызванного плесневыми грибами и Candida spp., в связи с чем нельзя сделать заключение о преимуществах терапии флуконазолом более 6 мес. [99].
Данные, полученные in vitro, указывают на потенциальный синергидный эффект аморолфина и флуконазола в отношении дрожжей и дерматомицетов, что является еще одним подтверждением рационального применения комбинированной терапии – системного и топического препаратов [108].
На основании полученных в нашей работе данных можно заключить, что независимо от локализации патологического процесса (стопы, кисти) эффективность терапии онихомикоза, обусловленного как дерматомицетами, так и недерматомицетами, с учетом этиологического фактора микотической патологии, достоверно выше, чем при эмпирической терапии.
В ситуациях, когда клиническое течение онихомикоза приобретает нетипичный характер (изменение цвета ногтя), стандартные методы терапии оказываются неэффективными, развиваются рецидивы, можно предположить, что онихомикоз обусловлен недерматомицетами (нитчатыми и дрожжами). Как следует из нашего исследования, путь к успешному лечению онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами – применение надежных критериев диагностики (микроскопия, повторные посевы патологического материала с выделением того же вида возбудителя, отсутствие роста дерматомицетов) и назначение лечения с учетом этиологии, применения комбинированных (комплексных) схем терапии, включающих длительное наружное лечение и систематическую аппаратную подчистку пораженных ногтей. Появление новых противогрибковых препаратов, активных в отношении широкого спектра возбудителей онихомикоза (вориконазола, каспофунгина), не решает проблему, несмотря на единичные сообщения о положительных результатах в терапии онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами (Fusarium spp., Alternaria spp.), нечувствительными к тербинафину, флуконазолу, итраконазолу [140, 157]. Высокая стоимость в настоящее время ограничивает их использование в повседневной клинической практике.
