Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Микозы кожи и ногтей у иммунокомпитентных лиц и пациентов с вич-инфекцией (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология ВИЧ-инфекции. Классификация ВИЧ-инфекции 10
1.2. Эпидемиология дерматомикозов у иммунокомпитентных пациентов и у больных ВИЧ-инфекцией 13
1.3. Факторы риска возникновения дерматомикозов 14
1.4. Этиология микозов кожи и ногтей 15
1.5. Демографические показатели .18
1.6. Клинические проявления микозов кожи и ногтей 19
1.7. Диагностика микозов кожи и ногтей 22
1.8. Лечение микозов кожи и ногтей 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .33
2.1. Общая характеристика исследования .33
2.2. Характеристика обследованных больных .33
2.3. Методы обследования больных 34
2.3.1. Клинические исследования .34
2.3.2. Инструментальные методы обследования .35
2.3.3. Иммунологическое исследование .35
2.3.4. Серологические исследования .35
2.3.5. Микологическое исследование .36
2.4. Статистические методы анализа результатов исследования .37
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .39
3.1. Характеристика обследованных больных .39
3.2. Фоновые заболевания у ВИЧ-инфицированных больных дерматомикозами .42
3.3. Факторы риска возникновения дерматомикозов у пациентов с ВИЧ- инфекцией 43
3.4. Особенности микологического обследования больных 44
3.5. Клинические варианты дерматомикозов 47
3.6. Клинические проявления микозов кожи и ногтей у ВИЧ- инфицированных больных 50
3.6.1. Клинические проявления онихомикоза стоп у ВИЧ-инфицированных пациентов 50
3.6.2. Клинические проявления микоза стоп у ВИЧ-инфицированных пациентов 55
3.6.3. Клинические проявления онихомикозп и микоза кистей у ВИЧ- инфицированных больных 58
3.6.4. Клинические проявления отрубевидного лишая у ВИЧ-инфицированных пациенов 64
3.6.5. Клинические проявления микоза гладкой кожи и крупных складок у ВИЧ-инфицированных пациентов 67
3.7. Лечение онихомикоза стоп у больных ВИЧ-инфекцией, обусловленного Trichophyton rubrum 69
3.8. Описание клинического случая 72
ГЛАВА 4. Заключение 78
Выводы .84
Практические рекомендации .85
Список сокращений 86
Список литературы
- Факторы риска возникновения дерматомикозов
- Методы обследования больных
- Факторы риска возникновения дерматомикозов у пациентов с ВИЧ- инфекцией
- Клинические проявления микоза гладкой кожи и крупных складок у ВИЧ-инфицированных пациентов
Факторы риска возникновения дерматомикозов
Первые случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы в 1981 году. Более 30 лет эпидемия ВИЧ-инфекции распространяется во всем мире и приобрела статус самой глобальной по своим масштабам и самой разрушительной пандемии в истории человечества [73, 174]. В последние годы наметилась тенденция к стабилизации эпидемии, хотя ее характер по-прежнему значительно различается между странами и регионами. Во всем мире в 2013 году было зарегистрировано 35 млн. [33,2 млн – 37,2 млн] человек, живущих с ВИЧ. С момента эпидемии ВИЧ заразилось примерно 78 [71 – 87] миллионов человек и 39 [35 – 43] миллионов человек умерли от болезней, связанных со СПИДом. Эпидемическая ситуация отличается в различных географических зонах. Наиболее тяжелая ситуация в Африке, южнее Сахары. После Африки к регионам, наиболее пострадавшим от эпидемии относятся страны Карибского бассейна, Восточной Европы и Центральной Азии.
Во всем мире число людей заразившихся ВИЧ продолжает падать и в 2013 году составляет 2,1млн [1,9 млн – 2,4 млн] случаев, что на 38% ниже, чем в 2001 году. Глобальное оценочное число смертей, обусловленных СПИДом, составило 1,5 млн [1,4 млн – 1,7 млн]. По сравнению с пиковым показателем в 2005 году число смертей снизилось на 35%. Самое большое снижение смертей, обусловленных СПИДом, наблюдается в Южной Африке, Зимбабве, Кении и Эфиопии [50, 66, 81]. По данным ВОЗ эпидемия в странах Восточной Европы и Центральной Азии продолжает нарастать [4, 15, 19, 41, 66, 81].
В Российской Федерации ситуация по распространенности ВИЧ-инфекции продолжает ухудшаться [47, 48, 54, 64]. По данным Федерального центра СПИД всего за период с 1987 по 2013 год количество зарегистрированных ВИЧ-позитивных лиц составило 843526. Число зарегистрированных новых случаев ВИЧ-инфекции среди российских граждан в 2013 году составило 79728, что на 11% больше, чем в предыдущем году (в 2012 г. было зарегистрировано 70744 случаев) [14].
В вопросе клинической классификации, оценке стадии заболевания до сих пор остается много спорных моментов. В настоящее время страны Европы, США и Россия используют разные классификации ВИЧ-инфекции [4, 15].
Первая классификация ВИЧ-инфекции была предложена ВОЗ еще в 1988 году и выделяла 4 стадии: 1. Начальная (острая) ВИЧ-инфекция. 2. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия 3. СПИД-ассоциированный комплекс – пре-СПИД 4. Развернутый СПИД В 2006 году эта классификация была существенно дополнена и опубликована для стран Европы 1 декабря 2006 г. в «Протоколах ВОЗ по лечению и предупреждению ВИЧ/СПИДа». Данная классификация основывается на клинических критериях, без учета оценки лабораторных показателей.
В США используется классификация, предложенная Центром по контролю за заболеваниями (CDC) в 1993 г. для взрослых и подростков и включает в себя клинические и лабораторные критерии для распределения основных категорий лиц, имеющих данное заболевание [4].
В Российской Федерации используется классификация, предложенная В.И. Покровским в 1989 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ был издан приказ от 17.03.2006 г. №166 «Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», в рамках которого опубликована дополненная клиническая классификация ВИЧ-инфекции [50]. 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: A. Бессимптомное Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Субклиническая стадия 4. Стадия вторичных заболеваний 4А. Потеря массы тела менее 10%, вирусные, бактериальные, грибковые, поражения кожи и слизистых, повторные синуситы, фарингиты, опоясывающий лишай. Фазы: прогрессирование c отсутствием антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии). 4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая лихорадка или диарея более месяца, повторные стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши. Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии). 4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, протозойные, микобактериальные, бактериальные, грибковые, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз бронхов, трахеи, легких, пищевода; пневмоцистная пневмония; поражения центральной нервной системы; злокачественные опухоли. Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии). 5. Терминальная стадия.
Методы обследования больных
Статистическая обработка результатов включала создание базы данных, автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0 А (А.Е. Платонов, 2000; В. Боровиков, 2003).
Результаты исследования были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия (кси-квадрат), критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и параметрические методы сравнения средних величин и относительных показателей с применением критерия Стьюдента (t). Во всех случаях определялись среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (), стандартная ошибка среднего значения (m).
В основе определения достоверности различий показателей заболеваемости в сравниваемых группах явилось вычисление критерия достоверности (t): t = (IR1 – IR2)//m12 + m22 , IR1, IR2 – коэффициент заболеваемости в сравниваемых группах; m1, m2 - средние ошибки показателей заболеваемости в сравниваемых группах. В большинстве медицинских исследований достаточно иметь значение критерия достоверности (t), равное или больше 2, что соответствует 95 % достоверности.
В качестве показателя, характеризующего различия в уровне заболеваемости между группами использовали величину показателя «относительного сравнения» - относительного риска (RR): RR = IRi/IRo, где IRi-коэффициент заболеваемости в основной группе; IRQ - коэффициент заболеваемости в контрольной группе.
Для характеристики точности полученных значений RR определяли 95% доверительные интервалы, с помощью которых интерпретировали различия между группами по формуле: eln(RR 1 9Wvar{ln(RR} , где знаком минус обозначалась нижняя граница, а знаком плюс - верхняя граница; е - основание натурального логарифма, приблизительно равное 2,718; In - логарифмическая функция по основанию е; var{lv(RR) = (N-A)/(NxA) + (N0 -AMNo ХAХ где N - численность основной группы наблюдения; N0 - численность контрольной группы наблюдения; А - число выявленных случаев заболевания в основной группе; А0 -число выявленных случаев заболевания в контрольной группе (по Albom А., 1990) (Гланц - 26).
Для устранения половых и возрастных различий в группах наряду с расчетом интенсивных коэффициентов заболеваемости (IR int) применялся метод прямой стандартизации с применением мирового стандарта населения и расчетом стандартизованных коэффициентов заболеваемости (IR st).
Для решения поставленных в работе задач, обследовано 888 пациентов с 2010 по 2014 годы, состоящие на диспансерном учете в Алтайском краевом центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (АКЦПБ со СПИДом) и в Алтайском краевом кожно-венерологическом диспансере.
Для определения распространенности микозов кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных пациентов в АКЦПБ со СПИДом обследовано 669 больных (медиана возраста – 35 ± 6,4 лет), мужчин – 63%, женщин – 37%.
На III стадии ВИЧ-инфекции находилось 476 (71%) пациентов, на IV стадии ВИЧ-инфекции – 193 (29%) пациента. 487 (73%) пациентов на момент осмотра не получали антиретровирусную терапию (АРТ) по поводу основного заболевания, 182 (27%) – получали АРТ.
В ходе исследования 669 ВИЧ-инфицированных больных, микозы кожи и ногтей выявили у 240 (36%) пациентов с ВИЧ-инфекцией (рисунок 1). 36% дерматомикоз нет дерматомикоза Рисунок 1 – Распространенность дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных в Алтайском крае Распространенность микозов кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных больных в Алтайском крае составила 36%.
Из этих больных была сформирована основная группа. Медиана возраста пациентов составила 34,01 ± 7,74 лет. Дерматомикозы регистрировали у 174 мужчин (73%) и 66 женщин (27%) (p 0,05).
Контрольную группу составили пациенты без ВИЧ-инфекции, с микозами кожи и ногтей, обратившиеся за амбулаторной помощью в Алтайский краевой кожно-венерологический диспансер – 219 больных. Медиана возраста 42,06 ± 8,6 лет. Среди пациентов без ВИЧ-инфекции лица женского пола составили 51% (111), мужского пола – 49% (108).
Более детальный анализ показал, что в основной группе средний возраст пациентов составил 34,01 ± 7,7 лет. Возрастной состав пациентов с ВИЧ-инфекцией варьирует от 18 до 73 лет. Наибольшее количество больных было в возрастной группе 30 – 39 лет (127 – 52,9%), от 20 до 29 лет – 71 (29,6%), 40 – 49 лет – 30 (12,5%), 50 – 59 лет – 10 (4,2%), в возрастных группах от 18 до 20 лет и 70 и старше – по 1 пациенту, что составило 0,4%. Таким образом, наибольшее число ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих клинические проявления микозов кожи и ногтей, были в возрасте от 20 до 39 лет (82,5%). В то время как средний возраст больных в контрольной группе был на 8 лет старше – 42,06 ± 18 лет (таб. 1). При анализе возрастного состава пациентов группы контроля установлено, что более половины больных (50,2%) находились в возрасте старше 40 лет (40 – 49 (29 – 13,2%), 50 – 59 (36 – 16,4%), 60 – 69 (25 – 11,4%) и 70 лет и старше (20 – 9,2%), 25,6% больных были в возрастном интервале 20 – 29 лет, 7,8% - 18 – 20 лет и 16,4% - 30 – 39 лет (таблица 1).
Таблица 1 – Распределение по полу и медиана возраста пациентов исследуемых групп Группы больных Пол Числобольных(абс) % Медиана возраста больных ВИЧ-инфицрованные больные (n=240) мужчины 174 73 33 женщины 66 27 32 Пациенты безВИЧ-инфекции(n=219) мужчины 108 49 36 женщины 111 51 44 ВИЧ-инфицированные больные (n=429) мужчины 256 60 35 женщины 173 40 34 Примечание: различия достоверны в сравнении с контрольной группой при p 0,05
Таким образом, проведенный анализ показал, что микозы кожи у ВИЧ-инфицированных пациентов регистрируются у каждого третьего пациента. Распространенность составила 36%. Дерматомикозы у пациентов с ВИЧ 42 инфекцией достоверно чаще диагностировали у мужчин (73% vs 27%), тогда как у больных контрольной группы микозы кожи и ногтей регистрировали одинаково часто и у мужчин и у женщин (49% vs 51%). Наряду с отличиями по полу были зафиксированы различия основной и контрольной групп по возрасту: у пациентов с ВИЧ-инфекцией дерматомикозы регистрировали в более молодом возрасте (34,01± 7,74 лет vs 42,06 ± 8,6 лет).
У ВИЧ-инфицированных больных дерматомикозами выявили следующие фоновые заболевания: кандидоз полости рта – 128 (53%), хронический вирусный гепатит С – 179 (75%), себорейный дерматит – 36 (15%), туберкулез легких – 27 (11%), саркома Капоши – 2 (1%) (таблица 2).
В качестве показателя, характеризующего различия в уровне заболеваемости между основной и контрольной групп исследования использовали величину показателя «относительного сравнения» - относительного риска (RR). Анализировали следующие показатели: пол, количество CD4+ клеток в периферической крови и влияние анитиретровирусной терапии.
Установили, что дерматомикозы у ВИЧ-инфицированных пациентов достоверно чаще развиваются у лиц мужского пола.
Анализируя уровень CD4+ клеток в периферической крови у ВИЧ-инфицированных больных дерматомикозами и у ВИЧ-инфицированных пациентов без дерматомикозов установили зависимость частоты возникновения микозов от уровня CD4+. Так у пациентов с уровнем CD4+ 100 клеток риск возникновения микозов кожи и ногтей в 2,5 раза выше. У больных ВИЧ-инфекцией с уровнем CD4+ 100 – 199 клеток – в 2,19 раза, при уровне CD 4+ 200 – 299 клеток – в 1,99 раза, при уровне CD4+ 300 – 399 клеток – в 1,76 раза выше (таблица 3).
Факторы риска возникновения дерматомикозов у пациентов с ВИЧ- инфекцией
У ВИЧ-инфицированных пациентов в III стадию при онихомикозе стоп преобладал гипертрофическии тип поражения, который регистрировали у 65,5% исследуемых, несколько реже идентифицировали нормотрофический тип, онихолизис не наблюдали. Более чем в половине случаев ногтевые пластины были поражены тотально, у трети больных отмечали дистально-латеральную локализацию поражения и лишь у одного пациента - проксимальную. Цвет ногтевых пластин варьировал от желтого до серо-желтого, околоногтевые валики были вовлечены в патологическии процесс у 30% больных. Степень гиперкератоза - 1-2 мм. Преобладало поражение первых пальцев стоп (65,5%). Сочетание онихомикоза кистеи и стоп выявили у 2 пациентов из 29. С одинаковоий частотоия наблюдали нормотрофический и гипертрофический типы онихомикоза кистеий, онихолизис не зарегистрировали. Степень гиперкератоза составляла до 1 мм. Околоногтевые валики в микотический процесс не вовлекались, у половины больных ногтевая пластина была поражена тотально. Микоз стоп представлен только сквамознои формой с глубокими поверхностными трещинами.
У ВИЧ-инфицированных пациентов находящихся на IV стадии основного заболевания в подавляющем большинстве случаев имели гипертрофический тип с тотальнои формой поражения (85%), нормотрофический тип и дистальная локализация грибковой инфекции - у 15%, онихолизис не зарегистрировали. Цвет ногтевых пластин - желтый или серо-желтый, околоногтевые валики вовлечены в патологическии процесс в 90% случаев. Преобладало поражение всех ногтевых пластин. Сочетание онихомикоза стоп и кистей обнаружили у 11 из 33 человек. Преобладал онихолитическии тип поражения ногтевых пластин кистеи, гипертрофическии тип - у 9% пациентов, нормотрофическии тип не зарегистрировали. В патологическии процесс вовлекались ногтевые валики у 9% больных. У всех пациентов ногти поражены тотально. Микоз стоп представлен несколькими клиническими вариантами - сквамозной, интертригинозной и дисгидротической. Только в эту стадию ВИЧ-инфекции зарегистрировали микоз кистей, представленный сквамозной формой.
Клинические проявления в группе ВИЧ-инфицированных больных характеризовались наличием депигментированных мелких пятен округлой формы, с четкими границами, склонных к слиянию. Патологический процесс локализовался на коже спины, груди, живота, плеч и предплечий (рисунок 21, 22). Рисунок 21 – Отрубевидный лишай, депигментированные пятна на плечах.
Также у больных ВИЧ-инфекцией были характерны распространенные формы отрубевидного лишая с локализацией в нетипичных местах (шея, подмышечная область, живот) (Отрубевидный лишай, распространенная форма 3.6.5. Клинические проявления микоза гладкой кожи и микоза крупных складок у ВИЧ-инфицированных больных
Микоз гладкой кожи и микоз крупных складок. У ВИЧ инфицированных пациентов высыпания локализовались на коже лица, шеи, декольте, бедер, в паховых складках, подмышечных областях и
Микоз гладкой кожи, локализация на лице характеризовались наличием очагов в виде плоских шелушащихся папул, у которых медленно развивается приподнятая граница, распространяющаяся с различной скоростью по всем направлениям. На прогрессирующей шелушащейся границе очага имеются красные приподнятые папулы. Центральный участок очага становится гипопигментированным и меньше шелушится по мере того как граница прогрессирует кнаружи. Кольцевидные очаги увеличиваются до достаточно крупных размеров. В крупных складках гиперемированные пятна с четкими границами и шелушением, с выраженной воспалительной реакцией. Высыпания носят распространенный характер (рисунок 25, 26, 27).
Микоз гладкой кожи, распространенный характер высыпаний, выраженная воспалительная реакция. У пациентов контрольной группы высыпания в основном располагались на коже ягодиц, бедер, лобка, туловища и в крупных складках (паховых и подмышечных, а также под молочными железами у женщин) и характеризовались наличием эритематозно-сквамозных очагов с четкими границами и шелушением. У некоторых пациентов очаги в виде колец. В паховых, подмышечных областях и под молочными железами имелись очаги гиперемии, шелушащиеся, покрытые белым налетом.
У больных ВИЧ-инфекцией не регистрировали такие клинические варианты поверхностных микозов кожи, как микроспорию гладкой кожи, микроспорию волосистой части головы и инфильтративно-нагноительную трихофитию области бороды и шеи. Таким образом, у ВИЧ-инфицированных пациентов клинические проявления микозов кожи и ногтей имеют нетипичную локализацию патологических высыпаний, распространенный характер сыпи. У пациентов с онихомикозом в патологический процесс вовлекаются 3 и более ногтевых пластины с тотальным поражением ногтя и ногтевых валиков.
Клинические проявления микоза гладкой кожи и крупных складок у ВИЧ-инфицированных пациентов
Микозы кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных пациентов на современном этапе изучены недостаточно. Настоящее исследование – это первая попытка проспективного исследования в России, в котором проанализированы эпидемиология, факторы риска, клинические варианты, спектр возбудителей, принципы антифунгальной терапии онихомикоза у больных с ВИЧ-инфекцией. С помощью полученных и изученных в ходе исследования данных, определен спектр основных микромицетов, являющихся возбудителями дерматомикозов у больных с ВИЧ-инфекцией в Алтайском крае, изучена распространенность микозов кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных пациентов, выявлены особенности структуры дерматомикозов и установлено ее изменение в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, выявлены особенности клиники поверхностных микозов у ВИЧ-инфицированных больных, оценена эффективность антимикотической терапии онихомикоза стоп, обусловленного Trichophyton rubrum у больных с ВИЧ-инфекцией.
Известно, что грибковые инфекции кожи и ногтей являются глобальной проблемой. Распространенность микозов кожи и ногтей в общей популяции составляет 20 – 25% [35, 60, 121]. В настоящий время во всех странах отмечается рост микозов кожи и ногтей, в том числе за счет увеличения доли иммуноскомпроментированных больных (ВИЧ-инфицированные пациенты, онкобольные и др.) [26, 27].
ВИЧ-инфицированные больные находятся в группе риска по возникновению микозов кожи и кандидоза полости рта. Нами впервые в России была исследована распространенность микозов кожи и ногтей у больных с ВИЧ-инфекцией. В результате установлено, что распространенность дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных жителей Алтайского края составила 36%. Полученные нами данные коррелируют с имеющимися на сегодняшний день сведениями зарубежных исследователей. Так, по данным немецких исследователей в отделении дерматологии и венерологии больницы Университета Гетте, Германия за период 1983-2004 гг. из 2149 ВИЧ-инфицированных у 502 (23%) был обнаружен дерматомикоз различной локализации. Распространенность грибковых заболеваний у ВИЧ инфицированных, обращавшихся в поликлиники в Кингстоне на Ямайке в 2000-2006 гг., составила 29% от общего числа кожных заболеваний. По данным индийских исследователей, доля грибковой инфекции кожи у этой категории пациентов составляет 8-40%; в Сенегале и на Тайване – 16%; в Канаде – 20%; в Бразилии – 24%; в Малайзии – 9,9% [119, 138, 151, 163, 165].
Мы провели исследование структуры и этиологии дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов, ранее не проводившиеся на территории России. В структуре дерматомикозов у данной категории больных преобладает онихомикоз стоп (47%), отрубевидный лишай (12%), микоз стоп (5%), при этом сочетания двух и более микозов (31%). Полученные нами результаты соотносятся с данными зарубежных исследователей.
Индийскими исследователями в 2007 году установлено, что одним из ранних проявлений ВИЧ-инфекции является онихомикоз. Surjushe A. и соавт. было осмотрено 250 ВИЧ-инфицированных лиц, из которых у 60 больных клинически заподозрили грибковую инфекцию: у 38 пациентов – онихомикоз стоп, у 12 – онихомикоз кистей, у 10 – сочетание онихомикоза кистей и стоп. У 19 больных диагностировали микоз стоп, у 5 – микоз кистей, у 10 – микоз туловища и у 7 – микоз нижних конечностей. В исследованиях, проведенных на Украине, наиболее распространенной формой дерматомикозов является микоз стоп (99,7%), далее следует онихомикоз стоп (77,8%). По данным мексиканских исследователей онихомикоз стоп из 446 больных с ВИЧ-инфекцией онихомикоз стоп также был самой распространенной формой микозов кожи. Его зарегистрировали у 221 (50%) пациентов, кандидоз – у 126 (28%), микоз туловища и конечностей – у 100 (25%), микоз кистей – у 5 (1%) отрубевидный лишай – у 3 (0,7%), себорейный дерматит – у 23 (5%) [163]. По данным других индийских исследователей самый распространенный клинический вариант поверхностных микозов – микоз туловища (53,7%), затем – микоз паховый (49,9%), микоз стоп (17,1%), микоз лица (14,7%), и у одного пациента был зарегистрирован микоз кистей [151].
Вместе с тем нами установлены изменение структуры микозов кожи и ногтей и клинические особенности течения онихомикоза и микоза стоп и кистей в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. В проанализированной нами литературе подобных исследований не найдено.
Определение количества CD4+ клеток является важным для оценки иммуносупрессии и прогрессирования ВИЧ-инфекции. Снижение уровня CD4+ часто сопровождается появлением определенных кожных заболеваний (таблица 8) [127].
И в Российской Федерации, и за рубежом основными возбудителями поверхностных микозов кожи являются дерматомицеты, являющиеся причиной 95% всех микозов стоп. Наиболее распространенными считают T. rubrum – 70-95%, T. interdigitale составляют от 7 до 34%, Epidermophyton floccosum – лишь 0,5-1,5%. Также возбудителями микозов могут выступать дрожжевые и плесневые грибы [4, 5].
Анализируя полученные нами данные мы установили, основным этиологическим фактором микозов кожи и ногтей были дерматомицеты (57%), однако у трети пациентов возбудителями дерматомикозов выступали плесни (23%) и дрожжи (20%). Наши данные коррелируют с зарубежными исследованиями. Так, по данным Surjushe A. et al., возбудителями поверхностных микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов выступают: около 40% дерматомицеты (T. rubrum – 84,6%, T. mentagrophytes – 15,4%) и 59,4% – недерматомицеты (Candida spp., Aspergillus niger, Cladosporium spp., Scytalidium hyalinum, Penicillium spp. и Gymnoascus dankaliensis) [163].
Украинские исследователи установили, что у 67,6% больных возбудителем дерматомикозов являлся T. rubrum, у 8,8% – T. mentagrophytes, у 5,9% – E. floccosum.У 87,3% пациентов с поражением кожи и слизистых оболочек обнаружили Candida spp. [51].
В исследованиях, проведенных в клиниках Канады и Бразилии, отмечали следующее соотношение этиологических факторов микозов стоп и онихомикоза: дерматомицеты/дрожжевые грибы/недерматомицеты – 73/2/2 соответственно, причем в Канаде дерматомицеты – 95,5% против 90,9% в Бразилии, дрожжевые виды – 3% против 0%, а недерматомице-ты – 1,5% против 9% [119]. Подобные исследования в России не проводили.
Онихомикоз стоп – в общей структуре поверхностных микозов наиболее часто регистрируемая патология у ВИЧ-инфицированных пациентов [119, 140]. Наличие у таких больных иммунодефицита разной степени влечет за собой выраженные клинические проявления, быстрое распространение патологического процесса и даже развитие более тяжелых осложнений, таких как инвазивные микозы [123]. Вследствие этого необходимо своевременное выявление данной патологии и назначение адекватной терапии.
При подборе антимикотических средств может возникнуть ряд трудностей, связанных с наличием у ВИЧ-инфицированных пациентов вирусных гепатитов, кандидоза полости рта, проведением антиретровирусной терапии. Масштабных исследований эффективности противогрибковых препаратов в лечении дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных в мире не проводилось. Ряд зарубежных авторов изучали эффективность флуконазола и тербинафина, однако группы пациентов были малочисленны, в России же не было ни одного такого исследования [148].
