Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние диагностики и лечения лямблиоза 8
Глава II. Материалы и методы исследования 23
Глава III. Клинико-статистическое и клинико-экономическое обоснование оптимальной кратности копропротозооскопического исследования, используемого для верификации лямблиоза 35
Глава IV. Изучение диагностической значимости ИФА при лямблиозе с позиций доказательной медицины 44
Глава V. Оценка антипаразитарной и фармакоэкономической эффективности использовавшихся методов этиотропного лечения лямблиоза 49
Заключение 62
Выводы 74
Практические рекомендации 75
Список литературы 76
- Современное состояние диагностики и лечения лямблиоза
- Клинико-статистическое и клинико-экономическое обоснование оптимальной кратности копропротозооскопического исследования, используемого для верификации лямблиоза
- Изучение диагностической значимости ИФА при лямблиозе с позиций доказательной медицины
- Оценка антипаразитарной и фармакоэкономической эффективности использовавшихся методов этиотропного лечения лямблиоза
Введение к работе
Актуальность темы
Продолжающаяся перестройка отечественного здравоохранения, связанная, в первую очередь, с переходом на систему медицинского страхования, неуклонный рост цен на медикаменты обусловливают необходимость проведения клинико-экономических исследований, направленных на оптимизацию диагностики и лечения различных заболеваний, характеризующихся в первую очередь значительной распространенностью. К числу таковых с полным основанием может быть отнесен и лямблиоз [4, 18, 31, 56].
Убиквитарность инвазии Lamblia intestinalis, широкое ее распространение у детей и лиц трудоспособного возраста, разнообразие клинических проявлений, выраженная контагиозность определяют медико-социальную и эпидемическую значимость этой патологии [18, 44, 75, 76]. Тем не менее, до настоящего времени в научной литературе отсутствуют какие-либо данные, касающиеся объективной оценки качества оказываемой больным лямблиозом лечебно-диагностической помощи.
Это и послужило побудительным мотивом для проведения настоящей работы, целью которой явилась оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при лямблиозе.
Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:
с помощью клинико-статистического и клинико-экономического анализов установить оптимальную кратность копропротозооскопического исследования при лямблиозе;
используя методы доказательной медицины, определить «чувствительность», «точность», «специфичность» и «прогностическую ценность положительных и отрицательных результатов» ИФА, используемого для верификации лямблиоза;
провести клинико-статистический и фармакоэкономический анализы эффективности различных схем этиотропного лечения лямблиоза;
разработать программу (протокол) обследования и лечения больных лямблиозом.
Научная новизна работы
Впервые на основе клинико-статистического и клинико-экономического анализов дана объективная оценка диагностической значимости паразитоскопического и иммунологического методов лабораторной верификации лямблиоза.
Определены наиболее оптимальные в клиническом и экономическом отношении схемы этиотропного лечения лямблиоза.
Практическая ценность работы
Разработаны и рекомендованы к практическому применению наиболее оптимальные с позиций доказательной медицины способы диагностики и лечения лямблиоза.
Использование клинико-статистического и клинико-экономического методов позволяет стандартизировать диагностику и лечение паразитарных болезней, в частности лямблиоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
Оптимальным с клинической и экономической точек зрения методом верификации лямблиоза является трехкратный копропротозооскопический анализ.
На основе использования методов доказательной медицины и фармакоэкономического анализа определена рациональная тактика этиотропного лечения лямблиоза в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.
Внедрение результатов работы: - в работу клиники паразитарных болезней Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии,
- 5-го инфекционного отделения МЛПУЗ «ГБ№1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону,
Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней - Ростов-на-Дону, 2007 г.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на заседаниях:
научно-практической Ассоциации инфекционистов Ростовской области (2005г.);
научных конференциях «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями» (Москва, 2004г., 2006г.);
II Южноросссийской научно - практической конференциии «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Майкоп, 2006г.);
III Южноросссийской научно - практической конференциии «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008г.);
IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. (Москва, 2007г.);
Кафедры паразитологии, паразитарных и тропических болезней МПФ ППО ММА им. И. М. Сеченова (Москва, 2004 - 2008 г.г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 94 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 98 отечественных и 102 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками.
Современное состояние диагностики и лечения лямблиоза
Лямблии, согласно международной классификации паразитических простейших [195], относятся к подцарству Protozoa, типу Sarcomastigopha, подтипу Mastigophora, классу Zoomastigororea, отряду Diplomonadida и роду Giardia (Lamblia).
Существующие противоречия в отношении номенклатуры возбудителя лямблиоза не преодолены до настоящего времени. После выделения в 1882г. Kunstler рода Giardia паразит получил обозначение Giardia lamblia, которого сегодня придерживаются англо-американские исследователи. В отечественной и европейской литературе закрепилось другое название -Lamblia intestinalis [178]. Лямблиоз (код МКБ А.07.1) - протозойная инвазия, вызываемая Lamblia intestinalis, характеризующаяся симптомами нарушения функции тонкой кишки, но чаще - бессимптомным течением [12, 33, 51, 112, 122, 138, 143]. Лямблии - это паразиты, широко распространенные у животных и человека. Они являются единственными из простейших, обитающих в полости тонкого кишечника позвоночных [86, 87, 122, 138, 146].
Установлено, что лямблии способны прикрепляться к поверхности кишечных ворсинок посредством специального органоида присасывательного диска, находясь в тесном контакте с клетками хозяина. Однако при определенных условиях они могут проявлять свой патогенный потенциал [6, 11, 26, 69, 92, 104, 184, 190, 197].
Как и у многих простейших, жизненный цикл лямблий включает вегетативную стадию (трофозоит) и стадию цисты.
Наиболее важна с биологической точки зрения первая из них. Лямблии в стадии трофозоита весьма подвижны. Особое значение имеет центральная пара жгутиков. По данным А.Е Карапетяна [29] и М.М. Соловьева [88], эти органоиды являются своеобразным насосом, откачивающим для своего жизнеобеспечения из промежутков микроворсинок щеточной каймы продукты мембранного пищеварения [29, 86, 88]. Это свидетельствует об узкой приспособленности лямблий к обитанию на поверхности щеточной каймы эпителиального слоя кишечника [86, 88].
Особенностью строения паразита является недостаточное развитие у трофозоита гранулированного эндоплазматического ретикулума, а также отсутствие у него аппарата Гольджи, что дает основание предполагать преимущественно эндогенное использование синтезированного белка [88, 153]. Это противоречит мнению [ПО, 143], что лямблии способны выделять во внешнюю среду высокомолекулярные соединения, в частности токсины.
Помимо аппарата Гольджи, у этого микроорганизма нет сократительных вакуолей и типичных митохондрий. Отсутствие последних позволяет предполагать, что энергетический обмен лямблий проходит по анаэробному типу, то есть так же, как и у многих простейших, являющихся паразитами кишечника [153].
Инцистирование лямблий связано со снижением интенсивности контактного пищеварения, изменениями осмотического давления и рН в дистальных отделах кишечника. При этом интенсивность выделения цист находится в прямой зависимости от массивности их образования [28, 37, 87]. Последние не переносят высушивание и устойчивы к дезинфицирующим хлорсодержащим веществам [2, 11, 36, 41, 42, 75, 78, 79].
Паразит индуцирует как системный, так и местный иммунный ответ [61, 62, 126, 128, 133, 137, 176, 186, 198]. Речь идет, в частности, об образовании аутоантител к щеточной кайме слизистой тонкой кишки, угнетении гуморального ответа на тимусзависимый антиген и другие [61].
Клинические проявления лямблиоза характеризуются рядом признаков, обусловленных воздействием на организм человека как самих паразитов, так и продуктов их метаболизма [6, 19, 21, 25, 38, 108, 122, 146, 169]. При этом выраженность клинических проявлений и изменений лабораторных показателей напрямую коррелирует с интенсивностью инвазии и состоянием организма хозяина [1, 11, 26, 37, 115, 137, 143, 163, 190].
По данным ряда отечественных и зарубежных исследователей [10, 11, 21, 24, 33, 38, 40, 64, 143, 177, 197], в клинике лямблиоза могут выявляться диспептический, аллергический и астено-невротический синдромы.
Первый из них характеризуется снижением аппетита, «избирательностью» в еде, тошнотой, рвотой, отрыжкой, сухостью во рту, изжогой, неприятным запахом изо рта, неустойчивым стулом со склонностью к запору или поносу, метеоризмом и урчанием в животе. Боли в животе, в правом подреберье или гастродуоденальной зоне отмечаются у 65% - 83% детей больных лямблиозом. Чаще всего они носят тупой, ноющий характер и появляются после погрешности в питании. Реже речь идет о приступообразных или колющих болях, возникающих нередко после физической нагрузки (до 25% - 30%).
Для больных лямблиозом характерна обложенность языка (77,9% -100%), болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной зон (до 87%) [2, 10, 21, 24]. В ряде случаев удается констатировать положительные пузырные симптомы, оцениваемые некоторыми авторами [21, 64] как проявления воспалительного процесса в желчном пузыре. Почти у 25% пациентов с наличием лямблий при пальпации живота отмечаются урчание и шум плеска.
По мнению ряда авторов [2, 10, 22, 24, 33, 64], аллергический синдром, проявляющийся в виде атопического дерматита, крапивницы, риноконъюнктивита и бронхоспазма, выявляется у 15% - 20% пациентов, инфицированных лямблиями. Некоторые исследователи [10, 113] регистрировали при лямблиозе эозинофильные инфильтраты в легких. Ряд пациентов могут беспокоить боли в суставах [33, 197]. У значительного числа больных указанные признаки исчезали после проведения противопаразитарной терапии.
Некоторые паразитологи отмечают также и изменения кожи (до 20% случаев) в виде изменений ее оттенка от кирпично-красного до оранжевого, сухости и шелушения, развития псевдопузырьков и псевдопустул, а также фолликулярного точечного кератоза. Рядом авторов [24, 64, 113, 118, 144] отмечается и поражение красной каймы губ от легкой сухости до хейлита с трещинами, заедами и шелушением периоральной зоны (до 20% - 25%).
Астено-невротический синдром, характеризующийся слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, головными болями, головокружением, плаксивостью, потливостью и нарушением сна, встречается у лиц с лямблиозной инвазией в 30% - 40% случаев [2, 10, 24, 40, 197].
Клинико-статистическое и клинико-экономическое обоснование оптимальной кратности копропротозооскопического исследования, используемого для верификации лямблиоза
Как уже отмечалось в обзоре литературы, единого мнения в отношении оптимальной частоты паразитоскопического исследования кала, используемого для выявления цист лямблий, пока не выработано. В связи с этим мы предприняли попытку решить этот вопрос, применив для установления оптимальной кратности копропротозооскопического исследования клинико-статистический и клинико-экономический анализ.
На первом этапе исследования были проанализированы результаты выделения цист лямблий у 164 пациентов с подтвержденным лямблиозом. С этой целью всех больных распределили на группы в зависимости от того, в каком по счету анализе впервые были выявлены цисты (табл. 3.1).
Как показали проведенные исследования, в первом анализе кала цисты лямблий обнаруживались у 54,3±3,9% пациентов. Проведение двукратного исследования для верификации диагноза увеличивало долю выявления на 25,6±3,4% (pi.2 0,001). Трехкратное обследование доводило удельный вес положительных результатов до 98,2±1,0%, т.е дополнительно было выявлено еще 18,3±3,0% больных (р2-з 0,05). Прирост числа пациентов с выявленными цистами лямблий составил при переходе от одно - к двукратному исследованию 25,6% (pi_2 0,001), а при переходе от двух - к трехкратному - 18,3% (рг-з 0,001) (табл.3.3). Увеличение числа лиц с выделенными цистами лямблий в четвертом и в пятом анализах оказалось статистически незначительным, составив соответственно 1,2% и 0,6%(рз_4 0,05;р4-5 0,05).
Проведя элементарные математические расчеты, мы установили, что для верификации лямблиоза наиболее оптимальным с клинической точки зрения является именно трехкратное копропротозооскопическое исследование. Свое заключение мы попытались подкрепить и с помощью клинико-экономических исследований.
С этой целью было использовано два метода клинико-экономического анализа: 1) определение величин показателя (CER) и коэффициента отношения приращения стоимости затрат к приращению эффективности (Кей) [31, 71, 119, 120, 124].
Проведенные исследования показали, что по мере нарастания числа анализов соотношение «затраты - эффективность» также увеличивалось. Но, если при переходе от однократного анализа к двукратному затраты, приходящиеся на единицу эффективности, увеличивались на 165 руб./ед., то при переходе от двукратного к трехкратному - всего лишь на 138 руб./ед. (табл. 3.4, рис. 3.1).
Таким образом, проведение трехкратного исследования совершенно оправдано и с экономической точки зрения, поскольку приводит к повышению эффективности и, вместе с тем, снижает затраты на приращение этой дополнительной эффективности. Анализируя показатели CER при переходе к дальнейшему увеличению кратности исследований (после трехкратного) получены иные данные. Соотношение «затраты-эффективность» при последних двух (четырехкратном и пятикратном анализах) прогрессивно увеличивалось, приращение CER (ACER) составило соответственно 242 и 250 руб./ед. При этом, прирост эффективности оказался незначительным - 0,012 у.е. при четырехкратном и 0,006 у.е. при пятикратном исследованиях.
Соотношение «затраты - эффективность» при различной кратности проводимых исследований также наглядно демонстрирует представленный на рис. 3.2 график, где тангенс угла (tg , образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую исследованию на диаграмме, с началом координат (затраты = 0, эффективность =0) и осью абсцисс (эффективность) представляет стоимость единицы эффекта, т.е. CER.
При переходе от однократного к двукратному и от последнего к трехкратному исследованию, т.е. при несущественном приросте стоимости единицы эффекта, эффективность самих исследований возрастает в значительной степени (от 0,543 до 0,799 и от 0,799 до 0,982). Иначе говоря, переход от однократного исследования к двукратному и далее к трехкратному представляется целесообразным как с клинической, так и с экономической точек зрения.
Изучение диагностической значимости ИФА при лямблиозе с позиций доказательной медицины
Для оценки диагностической значимости ИФА при лямблиозе методом сплошной выборки было проведено комплексное обследование 928 человек, направленных в клинику паразитарных болезней ФГУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора» с целью исключения паразитарной патологии.
Всем пациентам проводили многократное копропротозооскопическое исследование на цисты лямблий и параллельно - определение в крови специфических антител к лямблиозному антигену методом ИФА (с помощью коммерческой тест - системы «Лямблия — AT — стрип» D-3552, производства ЗАО «Вектор-Бест»).
Результаты обследования приведены в табл. 4.1. Опираясь на «золотой стандарт» верификации лямблиоза - выделение из кала цист лямблий, мы квалифицировали по данным выявления антител к лямблиозному антигену «истинно - положительные» результаты ИФА у 27 из 928 человек (2,9%), «ложно - отрицательные» - у 137 (14,8%), «ложно - положительные» - у 249 (26,8%) и «истинно - отрицательные» - у 515 (55,5%).
Полученный цифровой материал был распределен в ячейки четырехпольной таблицы (табл.2), что позволило рассчитать необходимые для объективной оценки диагностической значимости ИФА показатели. Речь идет о «распространенности», «чувствительности», «специфичности» и «прогностической ценности положительных и отрицательных результатов» и «точности» этого метода [93].
Как уже указывалось ранее, лямблии в кале были обнаружены у 164 из 928 обследованных (17,7%). У остальных были квалифицированы те, или иные заболевания, либо - отсутствие патологии. НЕТ с (137) d(515) Примечание: результаты: а - истинно - положительные; b - ложно - положительные; с - ложно -отрицательные; d - истинно - отрицательные. «Распространенность» наличия антител к лямблиям в популяции мы рассчитывали по формуле (a+b) /( a+b+c+d). Как показали исследования, эта величина оказалась равной (276 : 928)х 100%, т.е. 29,7%. «Чувствительность» ИФА, отражающую долю лиц с положительным результатом теста в популяции страдающих лямблиозом, определяли по другой формуле, а именно: а/(а+с). По нашим данным, она оказалась равной (27:164)х100%=16,5%, т.е. крайне низкой.
Важнейшим критерием диагностической значимости метода является и такой показатель как «специфичность», который отражает долю лиц с отрицательным результатом теста в популяции людей, у которых лямблии отсутствуют. «Специфичность» ИФА мы рассчитывали по формуле - d/(b+d). Она оказалась равной (515: (249+515)х100=67,4%, т.е. также довольно низкой.
Вероятность наличия заболевания при условии известного результата теста называется «прогностической ценностью». «Прогностическая ценность положительного результата» - это вероятность заболевания при положительном результате теста, «прогностическая ценность отрицательного результата» - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста.
Знание прогностической ценности теста позволяет врачу получить ответ на вопрос: «Каковы шансы, что данный пациент страдает или не страдает определенным заболеванием, если результаты теста у него положительны или отрицательны?»
Определение «прогностической ценности» положительных результатов мы провели по формуле - а/(а+Ь), а отрицательных - c/(c+d). Были получены цифровые данные, равные в первом случае 27/(27+249)х100% = 9,8 %, а втором случае 137/(137+515)х100% = 21,0%. Иными словами, вероятность дать врачу надежное заключение по результатам исследования крови на наличие антител к лямблиям методом ИФА ничтожно.
Для оценки эффективности диагностического теста в целом можно использовать и такой тест, как «точность». Он характеризует долю правильных результатов в общем количестве таковых как положительных, так и отрицательных, и рассчитывается по формуле — (a+d)/(a+b+c+d). «Точность» скринингуемого нами метода оказалась равной (27+515)/ (27+249+137+515)х100%=58,40%, т.е. слегка выше, чем при использовании фактора случайности.
Обращает на себя внимание, что при трехкратном исследовании кала на цисты лямблий этот же показатель составил 764 руб/у.е, т.е. почти в 2 раза ниже, что практически равно величине CER при пятикратном паразитоскопическом анализе кала (1250 руб/у.е.).
Проведенные клинико-статистические и клинико-экономические исследования позволяют придти к выводу, что использование ИФА в диагностике лямблиоза с позиций доказательной медицины не может быть рекомендовано в качестве альтернативного метода.
Оценка антипаразитарной и фармакоэкономической эффективности использовавшихся методов этиотропного лечения лямблиоза
Как уже отмечалось ранее, в настоящее время для этиотропного лечения лямблиоза используются как достаточно известные (фуразолидон, орнидазол, метронидазол), так и относительно новые противопаразитарные препараты (албендазол). Однако их сравнительная эффективность с позиций GCP и доказательной медицины ранее не оценивалась. В своей работе мы предприняли попытку устранить этот пробел.
С этой целью все больные с верифицированным лямблиозом распределялись с использованием метода рандомизации на четыре группы, которые по исходным клинико-лабораторным показателям оказались статистически идентичными (табл. 5.1). Указанным лицам назначались базисная терапия, десенсибилизирующие средства, сорбенты и поливитамины. Пациенты, вошедшие в первую группу (53 человека), дополнительно получали фуразолидон (взрослые - по 0,1г перорально четыре раза в день после еды в течение 7 дней; дети до 7 лет - по 0,05г перорально также четыре раза в день после еды в течение 7 дней); во вторую (48 человек) - орнидазол (взрослые и дети с массой тела свыше 35кг по 1,5г перорально 1 раз в сутки в течение 2 дней; дети по 40мг/кг в однократно в день в течение 2 дней); в третью (32 человека) - метронидазол (взрослые и дети старше 15 лет по 0,25x4 раза в день в течение 7 дней; дети из расчета 30-40мг/кг в сутки в четыре приема -также в течение 7 дней) и в четвертую (31 человек) - албендазол (взрослые и дети старше 12 лет по 0,2 два раза в день в течение 5 дней; дети из расчета 10-15мг/кг в сутки в два приема - также в течение 5 дней).
Эффективность проведенного лечения оценивали как по результатам паразитоскопического исследования кала через 7 дней после его завершения, так и по динамике клинических проявлений.
Так, в первой группе таковых было зарегистрировано 94,3± 3,2%, во второй - 95,8±2,9%, в третьей - 96,9±3,1% и в четвертой 90,3±5,3%. При статистической обработке все указанные показатели оказались практически идентичными (во всех случаях р 0,05).
На фоне проведенной терапии регресс клинических проявлений у тех больных, у которых они регистрировались, отмечался практически в равной степени во всех группах пациентов. Если до начала лечения диспепсические явления были отмечены у 60,4% пациентов, то по завершению - у 6,1%. В первой группе до лечения симптомы имели место у 60,4% до лечения, после лечения у 7,6%, во второй соответственно - у 56,3%, у 6,3% после окончания терапии; в третьей до лечения у 65,6% по завершении - у 6,3%, в четвертой -61,3%, после лечения симптомы не отмечались (рис. 5.1). Сходные данные мы наблюдали и со стороны симптомов аллергии.
В первой группе до начала терапии клинические признаки аллергии регистрировались у 22,6% больных, после курса - у 3,8%; во второй группе до лечения у 27,1% пациентов, по завершении - у 3,8%; в третьей - до лечения у 28,1%, после - у 6,3% больных и в четвертой частота выявления симптомов аллергии снизилась с 25,6% до 0% (рис. 5.2). Астено-невротический синдром регрессировал во всех группах больных с 17,1% до 2,4% (рис. 5.3). У восьми пациентов из 137 регресса клинических проявлений не отмечалось: в 1-й группе - у четверых пациентов, во 2-й - у трех, и в 3-й - у одного. Все эти больные имели сопутствующую гельминтную патологию. Следует отметить, что в четвертой группе лица, у которых имела место сопутствующая глистная инвазия, освободились не только от лямблий, но и от гельминтов. У больных лямблиозом при проведении этиотропного лечения в ряде случаев отмечались побочные явления в виде сыпи. Как видно на табл. 5.4, в 1-й группе таковые были зарегистрированы у одного пациента (1,9±1,9%); во второй и четвертой - у двух (соответственно 4,2±2,9% и 6,4±4,4%). У больных, получавших метронидазол, высыпания вообще отсутствовали (0+3,1%). Частота указанного явления во всех группах больных лямблиозом оказалась статистически идентичной (во всех случаях р 0,05).
Таким образом, проведенное клинико-статистическое исследование убедительно показало, что все использовавшиеся схемы этиотропного лечения больных лямблиозом характеризуются одинаково высоким антипаразитарным эффектом и практически одинаково невысокой частотой побочных явлений. В связи с этим, с клинической точки зрения врач может быть достаточно свободен в выборе схемы противопаразитарного лечения, руководствуясь возможно, лишь наличием сопутствующих заболеваний и противопоказаний, а также финансовым положением пациента.
Фармакоэкономическую эффективность сравниваемых схем терапии лямблиоза осуществляли, используя методы: 1) анализ «затраты -эффективность» (СЕА) и отношение коэффициента приращения стоимости к приращению эффективности (Ксп); 2) анализ «минимизации затрат» (СМА). Клинико-экономический анализ был проведен для оценки экономичности схем терапии отдельно для амбулаторно-поликлинических и стационарных условий. Так как это заболевание встречается и у детей, и у взрослых расчеты производились также с учетом возрастных дозировок. Как известно, наиболее эффективной является терапия с наименьшей величиной показателя «затраты - эффективность» CER. Если значения CER совпадают для двух или более методов лечения, то для выбора наиболее оптимального, необходимо проведение дополнительного анализа значений стоимости и эффективности. В основу выбора может быть положен поиск методов лечения с наименьшей стоимостью или наибольшей эффективностью. В тех случаях, когда для той или иной нозологической единицы определены ее минимальный допустимый уровень эффективности, (исходя из клинической целесообразности), и/или ее максимальная допустимая стоимость, (исходя из доступных финансовых ресурсов), то для вычисления CER следует отбросить из рассмотрения те виды терапии, которые не удовлетворяют хотя бы одному из этих двух условий.
В структуре СЕА используется также коэффициент отношения приращения затрат к приращению эффективности (Ксп), являющийся стоимостью единицы дополнительной эффективности. Для сравнения более двух методов выбирается референтная схема лечения, обладающая наименьшей эффективностью. Коэффициенты для всех остальных схем терапии рассчитываются относительно референтного. Оптимальным является вмешательство с наименьшим Кея, т.е. с наименьшей стоимостью единицы дополнительной эффективности. Если у нескольких вмешательств коэффициенты Kefi равны между собой, то для отрицательных коэффициентов выбирается вмешательство с наибольшей эффективностью, а для положительных — необходимо проанализировать готовность платить дополнительную стоимость за приращение эффективности. Равенство коэффициентов Kefi указывает на равноценную эффективность сравниваемых вмешательств.
