Введение к работе
Актуальность темы.
Псориаз является одним из наиболее распространенных, тяжело протекающих дерматозов [Мошкалов, Имянитов, 1995; Скрипкин, 1995]. Удельный вес больных псориазом в общей структуре заболеваемости кожными болезнями, по данным различных авторов, составляет 2%-10%, что позволяет отнести этот дерматоз к "болезням цивилизации" [Мошкалов, Имянитов, 1995; Скрипкин, 1995]. Это не случайно, так как заболевание чаще возникает в молодом и среднем возрасте [ТороповаН. П.,ХимкинаЛ. Н., 1991; ШараповаГ.Я., КороткийН. Г., Молоденков М. Н., 1989; Мордовцев В. Н., МушетГ. В., Апьбанова В. И., 1991; Довжанский С. И., Утц С. Р., 1992; Finzi А. Е., Yibelli Е., 1991], увеличивается число больных тяжелыми, инвалидизирующими формами болезни (артропатическая, эритродермическая формы, пустулезный псориаз, псориаз ладоней и подошв), резистентными к различным методам терапии [Бухарович AM., Дмитришин АА, 1990; Богомолец О.В. и др., 1992; КутасевичЯ.Ф. и др., 1992].
Псориаз составляет не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему, определяя несомненность дальнейшего изучения патогенеза этого заболевания, разработки новых и усовершенствование уже существующих методик диагностики, профилактики и лечения псориаза [Мордовцев В. Н. и др., Родионов АН., 1998; Christophers Е., 1997].
Согласно медико-географической классификации болезней кожи человека, псориаз относится к убиквитарным дерматозам [Клешня Д.Н., 1995], Последние достижения биологии и медицины выявили ряд эпидемиологических-признаков, которые в настоящее время влияют на течение псориаза, к ним отнесли климатогеографические особенности местности, этническую принадлежность населения данной местности и др. [Довжанский, Задорожный, Потоцкий 1995; Arzensek, 1998].
Эпидемиологические исследования псориаза в России немногочисленны, особенно учитывая огромную площадь территории, неоднородность географических, климатических и других условий в различных регионах [Довжанский СИ., Потоцкий 1995].
В настоящее время во многих областях России проведены работы по изучению региональных особенностей клинической картины псориаза, это такие регионы как Московская, Саратовская, Архангельская, Волгоградская области, западные и северные районы Казахстана [Довжанский СИ., Утц СР 1998; В. Н., Мушет Г. В., Апьбанова В. И., 1991; Довжанский С. И., Утц С Р., 1992; Скрипкин Ю. К., Кубанова А. А, Мордовцев В. Н. и др., 1995; Мордовцев В. Н., 1977, 1999; Якубович А. И., 2000; Федоров С. М., 2001 ]. Ведущее место занимает псориаз в структуре дерматозов Московской области - 10,1% [Мордовцев В.Н., 1988; Алиева П.М., 1997], в Саратовском регионе - 8,3% [Довжанский СИ., Утц СР 1998], относительно невысокий удельный вес регистрируется в Архангельской области - 4,8% [Хилков В.А, 1999], исследования же псориаза в Тюменской области единичны [Матусевич С.Л., 1987; Матусевич С.Л., Гольцов СВ., 2000], аисследавашій.лосвящешщ_
РОС. мл:ііі^!!і ', >,.,u.*j4 03 і-С'іУ.-кт^Ча
Северным и Южным территориям Тюменской области в доступной нам литературе не встретилось.
Представляет интерес изучение особенностей течения псориаза у больных, проживающих в Тюменской области, так как область по распространенности данной нозологии занимает одно из ведущих мест по Российской Федерации. Так надолго псориаза приходится 12,9% от общей заболеваемости по области [Устюжанин В.И., 2003].
По последним данным Тюменская область, является одним из крупнейших регионов России, её территория составляет свыше 1,4 млн.кв.км (8,4% площади России), с населением 3 млн. Возрастная структура населения отличается повышенной долей лиц трудоспособного возраста (67%) и пониженным удельным весом населения пенсионного возраста (12%), что является следствием высокого миграционного прироста населения в молодом возрасте. Средний возраст населения по области на начало 2002 года составляет 33,7 года (по РФ - 37,8). Тюменская область относится к числу регионов России с наиболее многонациональным составом населения, кроме русских, проживают украинцы (8.4%), татары (7.3%), белорусы (1.6%), башкиры (1.3%), чуваши (1%) общей численностью 519 тыс. человек (Алексеев В.П. "Очерки экологии человека". М., МНЭПУ, 1998, с. 82).
Интерес представляет деление области на Север и Юг.
В составе области находятся два автономных округа - Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий, образованные 10 декабря 1930 г. В Ханты-Мансийском округе проживает 1350 3 тыс. чел., территория его - 523.1 тыс. кв. км, окружной центр - г. Ханты-Мансийске населением 36 тыс. человек. Население Ямало-Ненецкого округа составляет 500.5 тыс. чел., территория - 750.3 тыс. кв. км, окружной центр -г.Салехард, в нем проживаетЗ 1.2 тыс. человек. На территории области расположено 28 городов, наиболее крупные из них Сургут (272.3 тыс лея.), Нижневартовск (238.7 тыс.чел.), Тобольск (117 тыс.чел.), Нефтеюганск (97.5 тыс.чел.), Ноябрьск (105 тыс.чел.), Новый Уренгой (101.7тыслел.), Иглим (63.1 тыслел.)(рис.1).
Рпс.1. Соотношение площадей широтных зон Тюменской области
Область отличается экстремальными природно-климатическими условиями, большей частью своей территории - 70% относящейся к районам Крайнего Севера, средняя температура воздуха в зимнее время в регионе -25С (Алексеев В.П., 1998). В связи с этим возникает ряд медико-экологических особенностей жизненной среды жителей Тюменской области в условиях Крайнего Севера и Южных территорий.
Продолжительность солнечного сияния в год на севере п-ва Ямал (1050 ч) почти в 2 раза меньше, чем в лесостепных районах (2000-2050 ч). Значительная повторяемость пасмурной погоды снижает солнечное сияние по отношению к возможному в летние месяцы на 40-60%.
Продолжительность периода со среднесуточной температурой воздуха выше О С в крайних северных районах области (105-110 дней) почти на три месяца меньше, чем в южных (190-200 дней).
Зима самый продолжительный климатический сезон в Тюменской области. На Юге бласти - 6 месяце, на Севере - 8.
Средняя январская температура у Нового Порта составляет - 24 С, на Тазовском и Гыданском п-овах - 27, в Березово и Сургуте - 22, в Тюмени -16,7 "С. Абсолютный минимум температуры в области достигает - 57о С (Новый Порт, Тазовский), а в Тюмени этот показатель - 50 "С.
Из-за трудной акклиматизации к Северным условиям Тюменской области новоселы чаще болеют вирусными, инфекционными заболеваниями, что не может не отразиться на особенностях клинической картины псориаза. На Севере Тюменской области общая заболеваемость пришлого населения в три раза выше, чем коренного [С.Н. Голубчиков, АН. Хименков, СВ. Ерохин, 2003].
Таким образом, Тюменская область (особенно районы Крайнего Севера) относясь к энергетически и экономически значимым районам России, характеризуется тяжелейшими условиями проживания, труда, социально-экономической значимостью ранней инвалидизации, коей сопровождается псориаз, превышающий общероссийский показатель заболеваемости. В этой связи, нам представляется чрезвычайно важным изучение климатогеографических особенностей клинической картины и состояния иммунитета у больных псориазом данной территории.
Общая инфекционная заболеваемость населения Севера Тюменской области выше в 1,2 раза, чем по России, в частности, в январе-октябре 2003 года число зарегистрированных случаев инфекционных заболеваний выросло по сравнению с аналогичным периодом 2002 года на 10%. Показатель инфекционной заболеваемости за 10 месяцев составил 18 тыс. 395 человек на 100 тыс. населения. Заболеваемость вирусной инфекцией - на 3 5 %, коклюшем - на 48 %, менингококковой инфекцией -на 5%, гриппом - в 3 раза; ОРЗ - на 3%. [Ю.С.Устюжанин, 2003].
В свою очередь на долю псориаза в структуре дерматологической заболеваемости по Северу Тюменской области приходится 12%, что выше, чем в целом по России в 1,3 раза. Очевидно, что параллелизм высокой заболеваемости псориазом и вирусными и инфекционными заболеваниями не случаен.
Наблюдения показывают, что воздействие многочисленных экзогенных и эндогенных факторов, в частности инфекционные и вирусные заболевания, которым
подвержены, жители Севера Тюменской области, провоцируют манифестацию псориаза [ТороповаН. П.,ХимкинаЛ.Н., 1991] и зачастую изменяют его типичное течение в сторону усиления тяжести процесса [Thestrup-Pedeisen К., 1997]. Изучению сопутствующих псориазу патологий посвящен ряд работ, в которых исследуется вопрос о взаимосвязи, взаимозависимости и взаимообусловленности их и явлений дерматоза. Но, вопрос клинико-иммунологических особенностей течения псориаза у больных с разным ареалом проживания в литературе представлен слабо, а исследование в этом направлении, как нам кажется, позволяют более полно определить понятие псориаза, глубже понять его патогенез и сформировать боле комплексный терапевтический подход [Скрипкин, 1995; Guilhouetal., 1984; Kaneko -etal., 1984; Weiss etal., 1982].
Генетические факторы
Средовые факторы
Психич
ее кал
травма
психоэм
оционал
Травмы
Беремен ность и
роды, эндокри
иные заболев
Климат огеогра фическ
особенн
ости6
Во сп ал ительны
ей инфекц ионные заболев
Антигенпреэентирующая функция9 /| ^S
Активация IL-1, IL-410 N.
Т-хелперная активация11
Гипсрпроіифе
рация кератиноинто»
Т
Пролиферация сос\лов
Цхтоки новое воспаление14
Воспалительный инфильтрат13
Комментарий к алгоритму:
1,2 Непосредственнее факторы, ведущие к развитию псориаза, остаются неидентифицированными, и по этой причине малоизвестны характер и механизм их действия на организм, а также механизм начальных этапов заболевания [Константинова Н. В., 1995], но по данным многочисленных авторов можно выделить пять основных средовых факторов.
3,4 Психическая травма и психоэмоциональные напряжения. Еще в прошлом столетии отечественные дерматологи подчеркивали значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза Реализация генетической программы, приводящей к манифестации псориатического процесса, осуществляется под контролем и при участии центральной нервной системы [Шахтмейстер И. Я., ШимановскийНЛ., 1998; Довжанский С. И.,УтцС. Р., 1992].
5.Беременность и роды. Влиянию беременности на течение псориаза посвящено сравнительно небольшое число работ, хотя эта проблема несомненно представляет интерес в аспекте изучения патогенеза [Мордовцев В. Н., Мушет Г. В., Альбанова В. И., 1991; Довжанский С. И., Утц С. Р., 1992]
Эндокринные заболевания. Важнейшим механизмом развития псориатического процесса является нарушение эндокринной регуляции тканей и систем организма, в частности кожи, но несмотря на большой фактический материал, еще не представляется возможным выделить непосредственную роль кого-либо гормона или железы в патогенезе псориаза [Полканов В. С, 1991; Шарапова Г. Я., EdsH. Н., RoenigkH.I., 1991;KorbeJ., 1997;Schmid-OttG.,JacobsR.,JagerB.etal., 1998; WeiglB. A., 1998].
б.Изменение климата Ряд исследователей говорят о роли разнообразных экологических факторов в манифестации псориаза Так, было показано, что в климатических зонах с преобладанием низких температур, распространенность псориаза выше [Короткий Н. Г., Молоденков М. Н., 1989; Baadsgaard О., FicherY., Voorhees J. J., 1998].
7. Воспалительные и инфекционные заболевания. Коцепция роли воспалительных и инфекционных заболеваний в этиологии псориаза возникла на базе клинических наблюдений. Хотя и поньше не описано достоверньж случаев заражения псориазом здоровьж лиц, ряд особенностей течения этого дерматоза и результаты исследований, полученные сторонниками этой теории, позволяют допустить, что в основе псориаза могут лежать воспалительные и инфекционные заболевания. [ГороповаН. П., ХимкинаЛ. Н., 1991; Шарапова Г. Я., 1989; FinziA. E.,YibelliE., 1991; Voorhees J. J., 1998].
8,9 Клетки Лангерганса Антигенпрезентирующая функция. Существует два варианта строения иммунного аппарата барьерных тканей, один из которьж характерен для кожи. В коже нет структурированной лимфоидной ткани. Антиген-презентирующими клетками кожи являются клетки Лангерганса, они и лимфоциты распределяются диффузно в пределах эпителиального пласта При этом эпидермальные лимфоциты представлены исключительно Т-клетками; В-клетки присутствуют лишь в дерме, которая вне иммунной атаки фактически не является компонентом иммунного аппарата кожи. Антигенпрезентирующая функция заключается в том, что именно клетки Лангерганса после контакта с чужеродным материалом, могут активировать Т-лимфоциты собственно кожи, что в свою очередь приводит к освобождению медиаторов воспаления - цитокинов [Dupont Во., 1997, Ismail A., Bousaflara R.,KazizGetal.,2002].
10. Активация IL-1; IL-4. Антиген-презентирующие клетки, в нашем случае клетки Лангерганса начинают секретировать ИЛ-1, который активирует Т-лимфоциты, в результате чего у последних появляется рецептор к комплексу HLA DR + антиген, именно эта реакция обеспечивает специфичность иммунного ответа, играет центральную роль в индукции воспалительных процессов. Согласно имеющимся данным, в псориатических кератиноцитах наблюдается более высокий уровень ИЛ-1-рецепторов, чем в нормальной коже.
Имеющиеся сведения о том, что местное применение стероидов снижает транскрипцию ИЛ-1 в кератиноцитах и уменьшает одновременно воспаление в исориатических бляшках позволяют высказать определенные заключения о роли ИЛ-1 в патогенезе псориаза [DebetsR, Hegmans J., CroughsP.,TroostR. etal., 2000]. ИЛ-4 относится к семейству лимфоцит-стимулирующих факторов, оказывает широкий спектр действия на 1J- п Т-лимфоциты, учавствует в подавлении процессов воспаления, стимулирует синтез иммуноглобулинов. ИЛ-4 является цитокином, который в первую очередь способствует развитию и преобладанию Th-2 клеток над цитокинами -индукторами дифференцировки Th-І клеток [Krane J.F., Murphy D.R, GottliebА.В., 2001].
11 .Т-хелперная активация. Т-хелперы являются основной популяцией лимфоцитов в
эпидермисе, при этом в коже преобладают CD4 клетки, а как известно, будучи
активированы, CD4+ клетки выделяют ряд цитокинов, спектр которых определяет направление развития иммунного ответа, в коже преобладает ихдифференцировка в хелперы Th 1, продуцирующие такие воспалительные цитокины как: интерферон - гамма, интерлейкин -2, фактор некроза опухоли, которые в свою очередь и являются маркерами ТЫ процессов. Напротив, для кожи дифференцировка Th-2 клеток в норме не является преимущественой и ее проявление возможно только при патологии кожи, возможно при формировании необычного комплекса условий, которые и приводят к развитию Th-2 клеток, а прежде всего ИЛ-4 [Kulke R, Todt-Pingel I., Rademacher D. et al, 1999].
-
Гиперпролиферация кератиноцитов. Характерной особенностью заболевания, определяющей его симптоматику (гиперпролиферация кератиноцитов) является подавление і юрмхчы юго процесса отмирания кератиноцитов вследствие ослабления апоптоза в сочетании с усилением пролиферации этих клеток. В усилении пролиферации эпидермальньж клеток пажиая роль принадлежит факторам микроокружения, в частности цитокинам [Holder J., LeeA,VekonyM. etal., 1995].
-
Пролиферация сосудов эндотелия. Король В.Н., ВасилишинАА, 1990, получили данные, подтверждающие то, что в коже больньж псориазом Т-клетки находятся в состоянии повышенной активизации и интенсивно продуцируют цитокины, интегрины- молекулы адгезии, обеспечивающие прикрепление к эндотелию сосудов и к клеткам микроокружения новые порции мигрирующих клеточных элементов, за счет чего и осуществляется пролиферация сосудов эндотелия.
-
Цитокиновое воспаление. Иммунные механизмы, в частности продукция цитокинов керлтиноцитами и Т-клетками при псориазе исследовались также HenselerT., Christophers Е., 1995. Оказалось, что они ответственны за распространение кожных поражений на ранее ни гактных участках кожи. Цитокины способствуют миграции в очаг воспаления лейкоцитов, которые продуцируют протеолитические ферменты, изменяющие структуру и функцию коллагеновьж белков. При псориазе концентрация некоторьж из цитокинов в частности 11Л-4 резко увеличивается, что говорит о разбалансировке нормальных взаимосвязей клеток кожи.
15. Воспалительный инфильтрат - при псориазе - только конечный результат
разыгрывающихся в организме процессов, хотя и не единственный. Патологическое состояние
эпидермиса играет роль источника постоянньж раздражений, стимулирующих деятельность
дру г их систем организма. Необычная реакция эпидермиса обусловлена совокупностью, по
крайней мере, двух факторов: раздражением клетки и срывом иммуно-регуляторньж
механизмов, контролирующих митоз клеток эпителия. Так, гиперпролиферацию эпидермиса
и норме следует отнести к защитным реакциям организма, но при псориазе она переходит в
свою противоположность, т.е. становится патологической [Цовжанский С. И., Утц С. R, 1992;
Ппсеев 11. Г., Короткий Н. Г. и др., 1980; Утц С. R, 1989; Barker! N.W.N., 1997].
16,17. Концепция мультифакториальной природы заболевания предусматривает 8
развитие псориаза как результат взаимодйествия некоторого числа генов и факторов окружающей среды, генетические факторы доминируют над средовыми, вместе с тем средовая компонента в последнее время играет немаловажную роль в возникновении дерматоза, оказывая значительное влияние на характер течения и прогноз уже развившейся болезни [Довжанский С. И., Утц С. Р., 1992; Мордовцев В. Н., 1977; Мордовцев В. Н.,1999, Федоров С. М., 2001].
Таким образом, представляет интерес изучение особенностей клинической картины, уровня и функциональной активности иммунных показателей крови, сопоставление явлений количественных и функциональных характеристик иммунитета на системном уровне больных псориазом проживающих в разных климато-географических зонах энергетически значимого региона России -Тюменской области.
Цель работы.
Дать сравнительную иммунофизиологическую и клиническую оценку контингенту больных распространенным псориазом, проживающих в районах Крайнего Севера и Юга Тюменской области.
Задачи исследования.
-
Обследовать контингент больных распространенным псориазом, проживающих на территории Тюменской области.
-
Дать характеристику иммунного статуса "условно здоровых" жителей Тюменской области.
-
Провести сравнительное изучение клинических особенностей течения псориаза у больных проживающих на территории Крайнего Севера и Юга Тюменской области.
-
Дать иммунофизиологическую характеристику обследованного контингента больных проживающих на территории Крайнего Севера и Юга Тюменской области.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Определены климатогеографические особенности состояния заболеваемости псориазом у жителей Тюменской области.
Получены новые данные о влиянии климатогеографических условий проживания на особенности клинического течения псориаза
Определены нормативные показатели состояния иммунитета по следующим параметрам иммунного статуса(СБЗ; CD8; CD4; CD16; CD22; CD71; CD25; CD38; CD95; HLA-DR изотипа IgG3; IL-4; IgA, М, G; крупномолекулярные ЦИК, низкомолекулярные ЦИК) у "условно здоровых" жителей г. Тюмени.
Установлены наиболее характерные отклонения исследованных иммунологических показателей при псориазе у жителей Юга и Севера Тюменской области (CD71, CD25, CD95, IgM, низкомолекулярные ЦИК), свидетельствующие об активации иммунных механизмов, сопряженных с пролиферативными процессами, в том числе и в коже.
Практическая значимость.
Практическая значимость работы заключается в получении дополнительных данных об иммунофизиологических особенностях течения псориаза у жителей
Севера и Юга Тюменской области.
Результаты исследований внедрены в работу Тюменского областного кожно-венерологического диспансера, Ханты-Мансийского окружного диспансера, Салехардского окружного диспансера.
Для врачей практического здравоохранения разработаны нормативы показателей системы иммунитета "условно здоровых" жителей Тюменской области.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Тюменской региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы дерматовенерологии", г. Тюмень, 27 февраля 2004 г.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Особенности клинического течения псориаза сопряжены с климатогеографическими условиями проживания пациента.
-
Клинические проявления псориаза у больных проживающих на Юге Тюменской области не отличаются от таковых других территорий Российской федерации.
-
Характерными клиническими проявлениями псориаза у больных проживающих на территории Крайнего Севера Тюменской области являются: непрерывно-рецидивирующее течение болезни, обострения псориаза независимо от времени года, поражение кожи волосистой части головы при первой атаке псориаза, мучительный зуд в местах псориатических высыпаний, артралгии в области мелких суставов.
-
При распространенном псориазе у больных проживающих на территории Крайнего Севера наблюдаются достоверно более высокие отклонения от нормы уровней активационно-пролиферативных маркеров, и более выраженные отклонения от показателей больных, проживающих в Южных районах Тюменской области CD25 (4,7±0,4-2,2±0,6;p<0,001),CD71 (1,8+0,1 - l,4±0,l;p<0,01),CD95(5,3±0,6-3,4±0,6; р<0,05) JgM (1,3+0,1 -1,2+0,14; р<0,001) соответственно, обуславливая характерные отличительные особенности клинической картины больных псориазом проживающих в условиях Крайнего Севера.
Объем и структура диссертации.
