Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке 13
1.2. Теории этиопатогенеза псориатической болезни на современном этапе 22
1.3. Значение бластоцистной инвазии в патологии человека 33
.ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Материалы исследований 43
2.1.1. Обследуемый контингент 43
2.1.2. Культура Blastocystis hominis 47
2.1.3. Среды для культивирования В. hominis 47
2.1.4. Среды для культивирования кишечной микробиоты 48
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Методы изучения микрофлоры кишечника 49
2.2.2. Методы диагностики и определения тяжести течения псориатической болезни 51
2.2.3. Получение культур В. hominis 52
2.2.4. Метод консервирования культур простейших 52
2.2.5. Метод обогащения культур В.hominis 53
2.2.6. Микроскопия препаратов 53
2.2.7. Методика проведения интестиноскопии 54
2.2.8. Методика взятия тонкокишечного содержимого 55
2.2.9. Методы морфологического-исследования биоптатов стенки тонкого отдела кишечника 55
2.2.10. Методы статистического анализа 56
ГЛАВА 3. Характеристика простейших blastocystis hominis как участников микробиоценоза кишечника 59
3.1. Результаты выделения Blastocystis hominis у больных псориазом 59
3.2. Морфологическая организация бластоцист 64
ГЛАВА 4. Состояние микробиоты тонкого отдела кишечника у больных псориазом 72
4.1. Общая характеристика микробиоценоза тонкого отдела кишечника у больных псориазом 72
4.2. Изучение микробиоты тонкого отдела кишечника в зависимости от формы псориаза 78
4.3. Изучение микробиоты тонкого отдела кишечника больных псориатической болезнью в зависимости от наличия инвазии простейшими В.hominis 83
4.4. Особенности микробиоты тонкого отдела кишечника в зависимости от возраста у пациентов с псориазом на фоне бластоцистной инвазии .90
4.4.1. Оценка тонкокишечной микробиоты, в возрастной группе 16-25 лет 91
4.4.2. Оценка тонкокишечной микробиоты в возрастной группе 26-40 лет 93
4.4.3.Оценка тонкокишечной микробиоты в возрастной группе 41-60 лет
96
4.4.4. Оценка тонкокишечной микробиоты в возрастной группе старше 60 лет 98
4.5. Характеристика тонкокишечной микробиоты в зависимости от длительности заболевания псориазом 101
4.5.1. Состояние тонкокишечной микробиоты больных псориазом при длительности заболевания до 1 года 101
4.5.2. Состояние тонкокишечной микробиоты при продолжительности заболевания от 1 до 5 лет 103
4.5.3. Состояние тонкокишечной микробиоты при продолжительности заболевания от 5 до 10 лет 105
4.5.4. Состояние тонкокишечной микробиоты при продолжительности заболевания псориазом от 10 до 20 лет 106
4 4.5.5. Состояние тонкокишечной микробиоты при продолжительности заболевания псориазом более 20 лет 107
4.6. Эндоскопическая и морфологическая характеристика биоптатов слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной кишки больных псориазом 109
ГЛАВА 5. Особенности толстокишечной микробиоты больных с псориазом при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке на фоне инвазии простейшими b.hominis 113
5.1. Оценка состояния толстокишечной микробиоты в зависимости от формы псориаза 115
5.2. Оценка состояния толстокишечной микробиоты в зависимости от возраста и наличия инвазии B.hominis 117
5.2.1. Состояние толстокишечной микробиоты в группе 16-25 лет 117
5.2.2. Состояние толстокишечной микробиоты в возрастной группе 26-40 лет 120
5.2.3. Состояние толстокишечной микробиоты в группе 41-60 лет 122
5.2.4. Состояние толстокишечной микробиоты в группе старше 60 лет. 123
5.3. Состояние толстокишечной микробиоты в зависимости от продолжительности заболевания псориазом 127
Обсуждение результатов 134
Список использованных литературных источников 148
- Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке
- Результаты выделения Blastocystis hominis у больных псориазом
- Общая характеристика микробиоценоза тонкого отдела кишечника у больных псориазом
- Состояние толстокишечной микробиоты в группе 16-25 лет
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нормальная микрофлора человека играет огромную роль в поддержании здоровья, однако в наше время создалась ситуация, когда довольно много внешних и внутренних факторов, вредно влияющих на организм человека, пагубно действуют на состояние микрофлоры. Это заставляет уделять больше внимания узучению изменений в составе микрофлоры, закономерностям, по которым развивается дисбиоз или дисбактериоз, а также совершенствованию способов выявления и коррекции нарушенной микрофлоры и стабилизации нормобиоценоза с целью восстановления здоровья человека и повышения качества жизни. Нарушение колонизиционной резистентности кишечника, связанной с изменением состава нормальной микрофлоры, способствует адгезии и колонизации слизистой оболочки патогенными и условно-патогенными бактериями (Билимова СИ., 2000; Комаров Ф., Рапопорт С, 2000; Белова Л.М. и соавт., 2004)
За последние годы значительно увеличилось количество больных хроническими кожными заболеваниями, при этом у таких пациентов очень часто определяются различные заболевания ЖКТ и сопутствующий дисбиоз кишеника. Однако, микробиологичское обследование кишечника таким пациентам назначается необоснованно редко. В медицинской практике прошлых лет активно изучался вопрос изменений микрофлоры толстого отдела кишечника. Сейчас все большее значение придают качественным и количественным нарушениям состава микрофлоры тонкой кишки, называя это состояние синдромом избыточного бактериального роста. Исследования последних лет показали, что избыточный бактериальный рост в тонкой кишке сопровождает большинство заболеваний пищеварительной системы (Циммерман Я.С., 2005; Шульпекова Ю.Ю., 2007). Избыточный рост микрофлоры в тонком отделе кишечника способен оказывать дезадаптивное действие на организм, как при манифестации синдрома, так и без клинических его проявлений (Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007). В литературе
7 активно обсуждается значение толстокишечного дисбиоза при различных заболеваниях (Торопова Н.П., 1998; Фалова О.Е., 2004; Глебова Н.С.,2007). Поскольку желудочно-кишечный тракт представляет целостную систему, нарушение даже одного ее звена неизбежно приводит к патологическим изменениям в других, поэтому изменения в микрофлоре толстого отдела кишечника сопровождаются нарушениями флоры тонкой кишки (Маев И.В., Самсонов А.А., 2007). Как показывают исследования последнего времени, нарушение микрофлоры тонкого отдела кишечника оказывает даже более выраженное влияние на состояние макроорганизма, чем дисбиоз толстой кишки (Парфенов А.И.,2002).
Показано, что нарушение биоценотических взаимоотношений между патогенными бактериями и нормальной кишечной микрофлорой является одним из важнейших факторо, влияющих на развитие многих заболеваний, особенно, имеющих хроническое течение. Известна роль дисбиоза толстой кишки в развитии хронических дерматозов, однако, значение изменений микробиоты тонкой кишки в течении хронических кожных заболеваний до сих пор не изучено.
Многочисленные эпидемиологические исследования указывают на увеличение распространения в современных условиях ряда хронических кожных заболеваний, таких как псориаз, атопический дерматит и др. (Соколовский В. Д., 1999). Псориаз рассматривают как хроническое генетически-детерминированное заболевание с многообразными клиническими проявлениями. Удельный вес псориаза в структуре кожных заболеваний человека значителен (12—15%), что' определяет его высокую социальную значимость (Фицпатрик Т., 1999; Молочков В.А., Бадокин В.В., 2007). Многими исследователями признается- роль патологии кишечника' в формировании псориаза (Пегано Д;,,2001; Парфенов А.И., 2002). Однако, до-сих пор механизмы развития дерматозов остаются недостаточно изученными.
ДЛегано (2001) и V.Ojetti, C.Simone et al. (2006) считают, что возникновение кожных заболеваний в определенной мере связано с
8 нарушением микроэкологического баланса кишечника. Парфенов А.И. (2002) значительную роль в патогенезе псориаза отводит состоянию тонкого отдела кишечника и нарушениям переваривания пищи. Однако ряд исследователей полагают, что основным этиологическим фактором развития дерматозов являются не бактериальные инфекции, а паразитозы (Marks J., Shuster S., 1970; Сенчукова СР., 2008). В литературе имеются данные о наличии кожных высыпаний у больных при выявлении у них кишечных паразитов. Так, работами С.А. Хардиковой (2005) показано наличие у больных дерматозами (экзема, псориаз, крапивница, нейродермит) протозойных и гельминтных инвазий.
В течение последних лет получены данные о значительной роли паразитарных инвазий кишечника (гельминтоз, лямблиоз, бластоцистоз) в патогенезе атопического дерматита, являющихся запускающим механизмом для иммунопатологических изменений кожи и поддерживающих его хроническое течение (Espinoza L.R., Soligen R., 1998). В связи с этим, особую актуальность приобретает широко распространенная «новая» протозойная инвазия - бластоцистоз, обусловленная паразитированием простейших Blastocysts hominis в толстом отделе кишечника (Чайка Н.А., 1992; Zierdt С.Н., 1988).
Интересным представляется факт высоких показателей инвазированности бластоцистами при аллергических заболеваниях, в частности, атопическом дерматите (Торопова Н.П., Сафронова Н.А., Гордеева Л.М., 1998). Это дает возможность предположить участие данных простейших в формировании системных нарушений, в частности, псориаза.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить нарушения микробиоты тонкой кишки, приводящие к формированию синдрома избыточного роста бактерий у больных псориазом на фоне инвазии простейших Blastocystis hominis.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Определить наличие бластоцистной инвазии у больных псориазом в зависимости от возраста пациентов, формы и длительности заболевания.
Выявить наличие синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке у больных псориазом.
Оценить состояние микрофлоры толстого отдела кишечника в зависимости от наличия синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке.
Установить корреляционные взаимосвязи между выраженностью синдрома избыточного роста бактерий, дисбиозом толстой кишки и наличием бластоцистной инвазии.
Оценить состояние слизистой оболочки тонкой кишки при наличии синдрома избыточного роста бактерий у больных псориазом на фоне бластоцистной инвазии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые у больных псориазом исследована микробиота тонкой кишки. Выявлен синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, проявляющийся в увеличении микробной обсемененности проксимальных отделов тонкой кишки от 105 КОЕ/мл и выше и появлении типичных представителей флоры толстой кишки (энтеробактерий, бактероидов, клостридий и др.). Полученные данные расширяют представления о дисбиозе ЖКТ у больных псориазом.
Показано, что СИБР тонкой кишки сопровождается дисбиотическими изменениями в толстом отделе кишечника, проявлявшиеся в уменьшении представителей индигенной микрофлоры, увеличении популяционного уровня условно-патогенных микроорганизмов и появлении представителей патогенной микрофлоры.
Установлена взаимосвязь между наличием СИБР в тонкой кишке и наличием бластоцистной инвазии у больных псориазом. У этих пациентов определена взаимосвязь между повышением микробной контаминации тонкой кишки и изменениями микробиоты толстой, изменения усугублялись при^ наличии бластоцистной инвазии.
Впервые при наличии СИБР у больных псориазом произведена эндоскопическая и морфологическая оценка состояния слизистой оболочки
10 тонкой кишки, что позволило выявить наличие воспалительных изменений стенки кишечника.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения в программу обследования больных псориазом проведения микробиологической диагностики для установления СИБР тонкой кишки с целью прогнозирования течения заболевания, выявления дополнительных факторов, отягощающих псориатическую болезнь.
Показана необходимость использования в клинической практике паразитологических исследований, выявляющих простейших В. hominis, способствующих нарушению нормофлоры кишечника.
По результатам исследования опубликованы методические рекомендации «Псориаз и дисбиозы кишечника» (2009г).
Материалы диссертации используются в учебных курсах медицинского факультета и факультета последипломного образования Ульяновского государственного университета; в работе амбулаторно-поликлиническои и стационарной службы, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ ОККВД г. Ульяновска и бактериологической лаборатории отделенческой больницы на ст. Ульяновск.
Основные положения, выносимые на защиту:
У 78,5% больных псориазом обнаружен синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, характеризующийся изменением качественного и количественного состава нормофлоры, а также транслокацией ее представителей из толстой кишки в несвойственный для них биотоп - тонкий отдел кишечника.
Степень выраженности синдрома избыточного роста бактерий у больных псориазом зависит от типа, степени тяжести дерматоза и его продолжительности.
При псориатической болезни часто выявляются простейшие Blastocystis hominis (76,9%), наличие которых коррелирует с выраженностью проявлений дисбиотических изменений в тонком и толстом отделах кишечника. 4. У 79,3% больных псориазом, протекающим на фоне синдрома избыточного роста бактерий, выявлено наличие гиперпластической гастропатии (24,8%) эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) у 14,9% больных, признаков дуоденогастрального рефлюкса (34,7%) и язвенной болезни ДПК в стадии рубцевания у 4,9% пациентов. Морфологические исследования биоптатов дистальных отделов двенадцатиперстной кишки обнаружили признаки хронического дуоденита. Апробация работы: Результаты исследований доложены на конференциях: XV ежегодной научно-практической конференции студентов и аспирантов, (Ульяновск, 2005); 7-й международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2006); 2-й Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005); международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения», (Санкт-Петербург, 2005); «I конференция ученых медико-биологической секции поволжской ассоциации государственных университетов» (Ульяновск, 2007); научно-практической конференции, посвященной 40-летию родильного дома МУЗ ЦК МСЧ «Репродуктивное здоровье женщин» (Ульяновск, 2008); 44-й межрегиональной научно-практической конференции врачей «Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2009).
Работа выполнена. Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы на медицинском факультете Ульяновского государственного университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
12 Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка используемой литературы. Диссертация изложена на 169 страницах, содержит 31 таблицу и 34 рисунка. Список литературы содержит 219 источников, из них 84 - зарубежных.
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке
Пищеварительная система человека является открытой биологической системой, колонизированной микроорганизмами, находящимися в состоянии динамического равновесия (Парфенов А.И., 2002; Маев И.В., Самсонов А.А., 2007). Согласно исследованиям последних десятилетий, все заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождаются развитем кишечного дисбиоза (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1998). Поскольку желудочно-кишечный тракт представляет анатомически целостную систему, нарушение даже одного ее звена неизбежно приводит к патологическим изменениям в других отделах (Парфенов А.И., 2002). В литературе активно обсуждается значение толстокишечного дисбиоза при различных заболеваниях (Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007), при этом, вопрос о состоянии микробиоты тонкого отдела кишечника остается малоизученным. Однако, как показывают исследования последнего времени (Курникова Г.Ю., Клеменова И.А. и соавт. 2002; Парфенов А.И., 2002), именно нарушения микробиоты тонкого отдела кишечника приводят к более выраженным сдвигам в состоянии макроорганизма. В практической медицине обычно исследуется микробиота толстой кишки, при этом, как отмечают Г.Ю. Курникова, И.А. Клеменова и соавт. (2002), явления эндогенной интоксикации при хронических заболеваниях, в том числе и дерматозах, наиболее выражены при дисбактериозе тонкой кишки. Однако, исследование состояния микробиоты тонкой кишки на практике проводится редко.
В. последние годы с нарушением микроценоза тонкой кишки все чаще связывают такое понятие, как «синдром избыточного роста бактерий» (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome — SIBOS или SIBO), в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки, преимущественно фекальной микробиотой (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2000; Toskes P.P., Kumar А., 1998). сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В12 (Маев И.В., Самсонов А.А., 2007).
Как показывают работы В.М. Бондаренко, Т.В. Мацулевич (2007), частота выявления избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта таких, как хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника и другие, колеблется от 70 до 97%. П.Я. Григорьев (1998) в своей работе показывает, что синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке является неотъемлемым компонентом клинической картины у больных с постхолецистэктомическим синдромом. Описаны случаи формирования синдрома избыточного роста бактерий в тонком отделе кишечника при циррозе печени и жировом гепатозе (Белоусов Ю.В., 2006). По данным R.E. Frye (1970), Н.С. Lin (2003), около 43% случаев хронической диареи у пациентов с диабетом ассоциировано с чрезмерным бактериальным ростом в тонкой кишке; они также утверждают, что избыточный бактериальный рост является причиной 50% случаев диареи у новорожденных. По данным П.Я. Григорьева и А.В. Яковенко (1997), у пациентов с синдромом раздраженного кишечника в 68,8% случаев имелась избыточная микробная контаминация тонкой кишки. А.С. Mancilla, S. A.M. Madrid et al., (2008) сообщают о, выявлении синдрома изыточного бактериального роста в 92% случаев в группе пациентов с хроническим панкреатитом. М. Carrara et al., (2008) ! в своем исследовании показывают, что избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике коррелирует с синдромом раздраженного толстого кишечника и имееет с ним схожие причины. В своих исследованиях A.M. Madrid, С.С. Defilippi et al., (2007) отмечают положительное влияние терапии избыточного бактериального роста в тонкой кишке на состояние пациентов с функциональными гастроинтестинальными заболеваниями. В работе A. Parodi, S. Paolino et al., (2008) представлены данные о положительном влиянии коррекции избыточного бактериального роста в тонкой кишке при розацеа, авторы отмечают более полный и быстрый регресс кожных проявлений розацеа после проведенной терапии. Также, ряд работ посвящен изучению влияния терапии избыточного бактериального роста в тонкой кишке при системной склеродермии. Так, А. Parodi, М. Sessarego (2008), отмечают, что склеродермия является фактором риска для развития синдрома избыточного бактериального роста, и говорят о положительном влиянии эрадикационной терапии избыточного роста на системный склеродермический процесс. В исследованиях R.E. Frye, М.А. Tamer (2006), показано, что фактором риска развития синдрома мальабсорбции на фоне избыточного бактерального роста в тонкой кишке является пожилой и ранний детский возраст. Ю.В. Белоусов (2004) в своих работах также указывает на пожилой и старческий возраст как на возможные факторы риска развития дисбиоза толстого отдела кишечника и синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. P.P. Toskes (2002) в своих работах отмечает, что синдром избыточного бактериального роста имеет место и при такой протозойной инвазии, как жиардиаз, и является одной из основных причин формирования мальабсорбции. V. Ojetti, С. Simone et аК, (2006), выявили высокую частоту встречаемости синдрома мальабсорбции у пациентов с псориатической болезнью, и в ряду наиболее вероятных причин развития синдрома мальабсорбции указали наличие у пациентов синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Эти сведения косвенно указывают на возможное наличие у пациентов с псориазом нарушений микропейзажа тонкого отдела кишечника. Однако, исследований в данной области недостаточно.
В норме в тонком кишечнике содержится значительно меньше бактерий, чем в толстом (Marks J., Shuster S., 1970). По данным этих исследователей, при синдроме избыточного бактериального роста колонии бактерий из толстого кишечника распространяются проксимально в тощую и подвздошную кишку.
По данным О. Zaidel, Н.С. Lin (2003), бактериальные образцы из тонкой кишки при SIBO напоминают таковые из нормальной толстой кишки, в которых присутствуют так называемые фекальные микроорганизмы, имеющие клиническое значение (кишечная палочка и штаммы облигатных анаэробов: бактероидов и клостридий).
Результаты выделения Blastocystis hominis у больных псориазом
Получение клинических изолятов бластоцист осуществляли из фекалий больных. Фекалии собирали в чисто вымытые флаконы, не содержащие следов химических реактивов, дезинфицирующих веществ и антибиотиков. Так как при доступе свободного кислорода бластоцисты гибнут в течение нескольких часов, материал для посева использовали сразу после его поступления. Пробы фекалий заливали равным объемом (1:1) физиологического раствора или кипяченой воды, суспензировали и фильтровали через один слой марли. Фильтрат в объеме 0,5-1,0 мл вносили в пробирку с питательной средой, засевали одновременно 5-6 пробирок и культивирование проводили в течение 3 суток при температуре 37С (Сахарова, Гордеева Л.М., Сергиев, 1997).
С целью сохранения1 вегетативных форм и цист простейших, 3 грамма", свежих фекалий помещали во флакон с консервирующей жидкостью в соотношении 1:3 и тщательно размешивали до получения гомогенной суспензии. В качестве консервирующей жидкости использовали консервант Турдыева, который включает 80 мл 0;2% водного раствора азотистокислого натрия, 10 мл концентрированного формалина, 8 мл концентрированного раствора Люголя, 2 мл глицерина (Генис, 1991). Затем полученную суспензию помещали во флакон и плотно его закрывали. Для повышения эффективности обнаружения простейших, фекалии, помещенные в консервант, концентрировали методом формалин-эфирного осаждения по Ритчи в модификации Аллена - Ридли (Сахарова, Гордеева Л.М., Сергиев, 1997). Для этого пипеткой 2-3 мл отстоявшейся суспензии переносили в центрифужную пробирку, доливали 10% раствор формалина до 6 -7 мл, затем 2-3 мл эфира. Далее пробирку закрывали резиновой пробкой, энергично встряхивали в течение 30 секунд и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 2-3 минут. После этого надосадочную жидкость и фекальную пробку удаляли, осадок использовали для микроскопии. Выявление бластоцист в препаратах проводили путем микроскопии нативных или окрашенных мазков. Размеры бластоцист определяли при помощи окуляр-микрометра. Для приготовления нативного препарата на предметное стекло пипеткой наносили каплю физиологического раствора (0,9% водного расвора натрия хлорида) или раствора Люголя, в котором эмульгировали биологический материал. Далее мазок накрывали покровным стеклом. При необходимости с целью предотвращения высыхания препарата покровное стекло окантовывали вазелиновым маслом. Приготовленные препараты микроскопировали (х10; х40) (Clark, Diamond, 2002).
При необходимости проводили дополнительное окрашивание препаратов по методу Романовского-Гимзе и железным гематоксилином по Гейденгайну (Аврех с соавт., 1973; Генис, 1991; MacPherson, MacQueen, 1994).
Микрофотографии сделаны на базе лаборатории научных исследований экспериментальной и клинической морфологии медицинского факультета Ульяновского государственного университета с использованием микроскопа «Биолам I», масляная иммерсия хЮОО.
Для визуальной оценки состояния стенки тонкой кишки осуществляли пероральную интестиноскопию с применением гастродуоденоскопа. Для пероральной интестиноскопии использовали неуправляемый эндоскоп типа зонда Миллера-Эбботта длиной Зм, с гибкой частью диаметром 6мм, с металлической оливой и резиновым баллончиком на дистальном конце. Аппарат имеет каналы для подачи воды и воздуха. При проведении интестиноскопии аппарат через рот пассивно- вводили в желудок в положении больного сидя. После этого больного укладывали на правый бок и контролировали продвижение эндоскопа, поскольку возожны его сворачивание и узлообразование. После прохождения аппарата в двенадцатиперстную кишку раздували баллон на его дистальном конце, и эндоскоп продвигали пассивно под влиянием моторной активности тонкой кишки. После преодоления связки Трейтца и попадания аппарата в тощую кишку контроль осущестляли через каждые 30-40 мин визуально- или на экране монитора. Для ускорения продвижения? апарата по тонкой кишке изменяли положение больного, степень наполнения баллона, производили легкое подтягивание эндоскопа. Перед извлечением аппарата больному внутривенно вводили спазмо л итики (Савельев, Исаков, 1985). После введения интестиноскопа до уровня проксимального отдела тощей кишки или дистального отдела двенадцатиперстной кишки осуществляли визуальный контроль положения аппарата. Затем в просвет интестиноскопа вводили стерильный тонкокишечный зонд, исключая его контакт с содержимым ротовой полости. После достижения оптимального уровня нахождения итестиноскопа производили забор аспирата тонкокишечного содержимого в количестве, не менее 1 мл, посев на питательные среды проводили немедленно после забора материала (Парфенов А.И., 2002).
После забора тонкокишечного содержимого проводили прицельную щипцовую биопсию путем введения в просвет эндоскопа специальных щипчиков для захвата тонкокишечной слизистой. После проведенной процедуры пациентам запрещали в течение часа употреблять пищу и напитки, а также, горячие продукты в течение суток.
Для гистологических исследований образцы тонкой кишки фиксировали в жидкости Карнуа, далее обрабатывали спиртами возрастающей концентрации. Парафиновую проводку проводили по следующей схеме (Комаров Ф.а, Цинзернин, 1999): 1) Промывка, просушка фильтровальной бумагой. 2) Проводка в марле: обезвоживание 80С спиртом (5-10 мин); затем 96С спирт в двух порциях по 20 мин, далее — просушка (фильтровальная бумага). 3) Просветление: а) бензол — 1-я порция 1-2 мин; б) бензол — 2-я порция 8-10 минут. 4) Заключение в парафин: а) бензол-парафин при температуре 37 С — 15 мин.; б) пропитывание парафином при 60 С — 20 мин. 5) Заливка. Срезы парафиновых блоков окрашивали гематоксилином и эозином, в ряде случаев использовали окрашивание пикрофуксином по методу Ван-Гизона, суданами на липиды, ШИК-реакцию (Волкова, Елецкий, 1982). Исследования выполняли на базе патологоанатомического отделения НУЗ ОБ на ст.Ульяновск.
Общая характеристика микробиоценоза тонкого отдела кишечника у больных псориазом
У больных с бластоцистной инвазией и псориазом выявлены достоверно более высокие показатели содержания бифидобактерий (увеличение в 1,5 раза) по сравнению с группой 2 (без бластоцистной инвазии (р 0,001). У здоровых, по сравнению с 1й и 2й группами, средние показатели количества бифидобактерий были меньше в 2,3 и 1,6 раза соответственно (р 0,001). Содержание Lactobacillus в первой группе в 1,32 раза было выше, чем во второй группе (pi 0,001;p2 0,05).
Содержание бактерий рода Bacteroides в обеих группах у больных псориазом и в группе сравнения у здоровых лиц достоверно не различалось. Достоверно различие между количеством типичных форм E.coli в первой и второй группах: (р 0,001) (рис.21). В группе больных псориазом на фоне бластоцистной инвазии бактерий E.coli было в 1,5 раза больше, чем при псориазе без инвазии простейшими B.hominis (р 0,001). Содержание E.coli у здоровых лиц составляло lg 2,94±0,55 КОЕ/мл (р 0,05), (р 0,001). В отношении нетипичных форм E.coli установлены следующие факты: лактозонегативные E.coli обнаружены только у представителей 1 группы, т.е. у больных псориазом с бластоцистной инвазией, в количестве lg 3,62±1,12 КОЕ/мл. Гемолитические формы E.coli выявлены в первой и второй группах больных псориазом (различия статистически не значимы р 0,05), у здоровых данные микроорганизмы выделены не были Следует отметить, что такие условно-патогенные микроорганизмы, как Klebsiella обнаруживались только у представителей первой группы в количестве lg 3,13±2,11 КОЕ/мл. S.epidermidis и представители рода Staphylococcus были выявлены при наличии бластоцистной инвазии достоверно чаще (р 0,01). Содержание S.epidermidis в первой и второй группах больных в 2,2 и 1,5 раза выше показателей здоровых людей (различия достоверны р 0,05). Также, из представителей рода Staphylococcus у пациентов с псориазом был выделен S.aureus в обеих группах больных. В первой группе содержание Enterococcus было несколько выше, чем во второй: lg 5.,38±1,86 КОЕ/мл и lg 4,56±1,16 КОЕ/мл соответственно (различия статистически не значимы р 0,05). У здоровых лиц группы сравнения в аспирате тонкокишечного содержимого фекальных стрептококков обнаружено не было. Среди представителей рода Sfreptococcus, у больных псориазом были выделены S.pyogenes и S.viridans. Содержание S.pyogenes и S.viridans в первой и второй группах отличалось незначительно: lg 4,83±0,74 КОЕ/мл и lg 4,60±0,00 КОЕ/мл (р 0,05) в первом случае; и lg 5,80±1,43 КОЕ/мл и lg 5,01±0,74 КОЕ/мл (р 0,05) во втором. Указанных микроорганизмов в группе сравнения выявлено не было. Выявляемость дрожжеподобных грибов» рода Candida среди больных с псориазом между первой и второй группами отличалась незначительно. Содержание Candida в» первой, второй группах и у здоровых людей - lg 4,90±1,61 КОЕ/мл; lg 3,64±0,99 КОЕ/мл и lg 2,43±0,50 КОЕ/мл ( различия между первой и второй группами недостоверны, р 0,05). Содержание грибов рода Candida повышено по сравнению с группой здоровых в 2 раза р 0,05). Из таблицы 12 видно, что при псориатической болезни, не зависимо от наличия 89 инвазии бластоцистами, в аспирате тонкокишечного содержимого содержание дрожжеподобных грибов повышено. Полученные результаты свидетельствуют о достоверно более глубоком нарушении тонкокишечной микробиоты у пациентов с псориатической болезнью на фоне инвазии простейшими B.hominis по сравнению с группой больных псориазом, не имеющих бластоцистной инвазии. Учитывая полученные результаты по определению степени микробной обсемененности тонкой кишки, все обследованные больные псориазом были разделены на 4 группы (табл.13). Распределение больных псориазом с учетом степени выраженности СИБР и наличия инвазированности простейшими B.hominis показало, что больные псориазом, протекающим на фоне инвазии бластоцистами, имеют более выраженные проявления синдрома избыточного бактериальногороста в тонкой кишке. Так, максимальное количество больных 1 группы имело 2 и 3 степень тяжести СИБР (48,4% и 25,8% соответственно). Во второй группе1 пациентов, без бластоцистной инвазии, частота встречаемости СИБР была значительно меньшей, проявления СИБР отсутствовали у 75 % обследованных. Таким образом, наиболее выраженные нарушения в составе микробиоты тонкой кишки обнаружены у группы больных с инвазией простейшими B.hominis.
Состояние толстокишечной микробиоты в группе 16-25 лет
Эндоскопическая картина при проведении фиброгастродуоденоскопии у больных псориазом показала отсутствие видимой патологии в 20,7% случаев (у 25 пациентов), наличие гиперпластической гастропатии у 24,8% обследованных (30 человек), эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) в острой стадии - у 14,9%) (18 больных). У 34,7% обследованных (42 больных) имели место признаки дуоденогастрального рефлюкса без видимых изменений слизистой желудка и ДПК, у 4,9% обследованных (6 больных) имела место картина язвенной болезни ДПК в рубцовой стадии (рис.28).
Эндоскопическое исследование при отсутствии патологии показало, что в полости желудка имеется умеренное количество светлого слизистого секрета. Рельеф слизистой желудка не изменен, слизистая оболочка кардиального отдела нежно-розового цвета, с невысокими продольными складками, через слизистую оболочку просвечивают мелкие кровеносные сосуды. Слизистая оболочка проксимального отдела и дна желудка розово-желтого цвета, бугристая, величина складок в области дна значительно больше. На большой кривизне складки резко выражены и имеют вид длинных, лежащих параллельно и тесно прилегающих друг к другу валиков. Слизистая оболочка антрального отдела ровная, блестящая, складки нежные, едва выраженные и имеют неправильную форму. При проведении исследования привратник постоянно меняет свой вид от точечного отверстия до розетки. Такой вид ему придают короткие утолщенные складки, сходящиеся к отверстию. Пилорический канал представляет собой цилиндр длиной до 5 мм, слизистая оболочка канала гладкая, блестящая, иногда собирается в широкие продольные складки. Слизистая двенадцатиперстной кишки розового цвета, с выраженной ворсинчатостью. В зоне луковицы ДПК слизистая гладкая, в дистальном отделе ДПК рельеф слизистой оболочки складчатый.
При гиперпластической гастропатии в выходном отделе желудка имели место утолщения складок слизистой оболочки желудка, складки извиты, слизистая оболочка умеренно отечная, слабо гиперемированная, между складками имеются скопления слизи, в ряде случаев имелись полипозные разрастания, количеством от 3 до 5, размером 3-4 мм, мягко-эластической консистенции, некоторые - в виде умбиликальных папул розового цвета, расположенные по большой кривизне желудка. Привратник - в форме розетки, в просвете желудка - небольшое количество слизистого секрета.
При эрозивном поражении луковицы ДПК эндоскопическая картина была представлена следующим образом: слизистая луковицы ДПК воспалена с единичными плоскими поверхностными эрозиями размером 3 3 мм, поверхность покрыта фибринозным налетом, края эрозий невысокие, слизистая оболочка в зоне эрозий гиперемирована, отечная, в виде небольшого узкого ободка.
Дуоденогастральный рефлюкс при визуальном осмотре характеризовался наличием следов желчи желтого цвета в полости желудка и в залуковичном отделе ДПК. У больных, которые страдали язвенной болезнью ДПК, эндоскопическая картина характеризовалась отсутствием изменений со стороны рельефа слизистой оболочки желудка, сужением полости луковицы рубцово-измененными складками, луковица ДПК была проходима, рубец белого цвета, в виде линейного втяжения, слизистая- оболочка по периферии рубца слегка гиперемирована. В полости желудка также имелось небольшое количество, слизистого секрета. У всех пациентов с патологией ЖЕСТ имели место признаки поверхностного дуоденита: слизистая ДПК неравномерно отечна, на участках выраженного отека видна интенсивная гиперемия. Проведенное у 20 больных морфологическое исследование показало, что во всех случаях в образцах тканей, взятых из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки, имели место признаки хронического дуоденита. При микроскопическом описании препаратов выявлены следующие признаки: имели место неравномерная толщина ворсинок, появление булавовидных утолщений дистальных отделов ворсинок, где отмечалась деструкция базальных мембран эпителиальной выстилки. Цитоплазма энтероцитов, выстилающих ворсинки вакуолизирована. Активность окислительно-восстановительных и гидролитических ферментов (ЩФ) цитоплазмы таких энтероцитов снижена, что свидетельствует о нарушении их сорбционной способности. Атрофия ворсин слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, диапедез лимфоцитарных и нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, наличие лимфогистиоплазмоцитарной инфильтрации стромы ворсин на уровне собственной пластинки, сдавление протоков бруннеровых желез, кистовидное расширение бруннеровых желез, зернистая дистрофия бруннеровых желез, атрофия микроворсин покровного эпителия на большом протяжении, значительная извитость ворсин слизистой, наличие в подслизистом слое гранулоцитов. Инфильтрат раздвигает крипты и доходит до мышечного слоя. При хроническом атрофическом дуодените имело место укорочение ворсинок, деформация ворсинок, появление большого количества сросшихся ворсинок. В укороченных ворсинках произошел коллапс аргирофильных волокон. Имелось большое количество бокаловидных клеток, кистозное расширение крипт, умеренная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами и замещение разрастаниями коллагеновых волокон.
