Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11-38
1.1. Этиопатогенез плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода 11-16
1.2. Система гемостаза в норме и при акушерской патологии 16-22
1.3. Факторы свертывания крови: их медико-биологические и молекулярно-генетические характеристики 22-3 2
1.4. Молекулярно-генетические исследования врожденных тромбофилий при хронической плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода 32-38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39-54
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 39-44
2.2. Молекулярно - генетические методы 44-51
2.3. Биометрические и генетико-статистические методы 51-54
ГЛАВА 3. Изучение роли наследственных тромбофилий в формировании плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода 55-102
3.1. Сравнительный анализ распределения генетических маркеров у беременных с плацентарной недостаточностью с синдромом задержки роста плода и в контрольной группе 55-58
3.2. Ассоциация генов-кандидатов со степенью тяжести СЗРП 59-64
3.3. Анализ вклада сочетании генов факторов коагуляции в генетическую предрасположенность к развитию плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода 64-68
3.4. Изучение роли материнских и плодовых факторов риска, наследственной отягощенности в формировании плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода 69-74
3.5. Исследование ассоциации генетических вариант с состоянием плацентарного комплекса и новорожденных при плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода 74-80
3.6. Ассоциации генетических полиморфизмов факторов коагуляции с клинико-лабораторными показателями у беременных 80-89
3.7. Разработка модели прогнозирования развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода в зависимости 90-101
от генетических вариантов факторов коагуляции
Обсуждение 102-113
Выводы 114-115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117-140
- Факторы свертывания крови: их медико-биологические и молекулярно-генетические характеристики
- Молекулярно-генетические исследования врожденных тромбофилий при хронической плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода
- Биометрические и генетико-статистические методы
- Изучение роли материнских и плодовых факторов риска, наследственной отягощенности в формировании плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода
Введение к работе
Актуальность проблемы. Плацентарная недостаточность это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается синдром задержки роста плода (СЗРП), нередко сочетающийся с гипоксией [Айламазян Э.К. и др., 2007; Zollner U. et al., 2011]. Плацентарная недостаточность (ПН) является одним из наиболее распространенных осложнений беременности: при невынашивании встречается в 50 - 77% случаев, при преэклампсии - в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией – в 25 - 45%, у перенесших вирусную и бактериальную инфекцию - более чем в 60% наблюдений [Савельева Г. М. и др., 2000; Айламазян Э.К. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2011]. Перинатальная смертность у женщин, перенесших плацентарную недостаточность, составляет среди доношенных новорожденных 10,3, среди недоношенных – 49 [Diamond F.B., 2001; Chatelain P., 2004; Айламазян Э. К. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2011]. В 60% случаев плацентарная недостаточность приводит к развитию СЗРП, который занимает третье место в структуре причин перинатальной заболеваемости [Айламазян Э. К. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2011]. В дальнейшем у детей с СЗРП отмечается отставание в физическом развитии (60%), его дисгармоничность (80%), задержка темпов психомоторного развития (42%) [Рыбкина Н.Л., 2000].
Плацентарная недостаточность имеет мультифакториальную природу [Макацария А.Д. и др., 2000; Радзинский В.Е. и др., 2001; Серов В.Н. и др., 2011; Zollner U. et al., 2011]. Одним из факторов, приводящих к развитию плацентарной недостаточности и СЗРП, является врожденная тромбофилия [Бицадзе В.О., 2003; Stella C.L. et al., 2006; Zotz R.B. et al., 2008; Facco F. et al., 2009; Nishizawa H. et al., 2011; Kosar A. et al., 2011]. Показана значимая роль генетических факторов врожденных тромбофилий (1691G/A фактора V, 20210G/A протромбина, 10976G/A проконвертина, -455 G/A фибриногена, 4G/5G ингибитора активатора плазминогена, 677С/T MTHFR и др.) в развитии таких акушерских осложнений, как привычное невынашивание беременности, преэклампсия, отслойка плаценты [Endler et al., 2003; Бицадзе В.О., 2003; Howley H.E. et al., 2005; Franchini M. et al., 2005; Stella C.L. et al., 2006; Zotz R.B. et al., 2008; Facco F. et al., 2009; Seremak-Mrozikiewicz A. Et al., 2009; Shanker J. et al., 2009; Близнецкая С.Л., 2009; Степанова А.А., 2009; Nishizawa H. et al., 2011; Kosar A. et al., 2011].
Работы, посвященные изучению вклада наследственных тромбофилий в формирование плацентарной недостаточности и СЗРП, немногочисленны и представлены исследованиями зарубежных авторов [Howley H.E. et al., 2005; Facco F. et al., 2009; Jamal A. et al., 2010; Larciprete G. et al., 2010]. В России роль врожденных тромбофилий в развитии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода не изучена, что диктует необходимость проведения данных исследований в Российской Федерации.
Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы "Научные и научно-педагогические кадры инновационной России" на 2009-2013 годы (гос. контракт № 02.740.11.0496 "Генетические факторы мультифакториальных заболеваний человека").
Цель: изучить роль наследственных тромбофилий в формировании плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода.
Задачи:
-
Исследовать распространенность генетических вариантов факторов коагуляции (1691G/A FV, 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI) у беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода и в контрольной группе.
-
Выявить ассоциации генетических полиморфизмов факторов коагуляции с формированием плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода, степенью его выраженности, состоянием новорожденных.
-
Оценить влияние комбинаций генов-кандидатов на развитие плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода.
-
Проанализировать связи генетических вариантов факторов коагуляции с клинико-лабораторными показателями у беременных.
-
Определить предикторы развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода и разработать математическую модель прогноза развития данного осложнения беременности с учетом генетических данных.
Научная новизна. Впервые установлено важное клиническое значение генетических полиморфизмов 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI, 1691G/A FV при плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода у женщин русской национальности, являющихся уроженками Центрального Черноземья РФ.
Определены молекулярно-генетические факторы риска развития плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода, рождения детей в асфиксии. Выявлены молекулярно-генетические маркеры плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода 2-3 ей степеней тяжести. Показаны ассоциации генетических вариант 10976G/A FVII, -455 G/A FI с клинико-лабораторными показателями у беременных. Разработаны математические модели прогноза развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода.
Научно-практическое значение. Результаты проведенных исследований расширяют представления о молекулярно-генетических детерминантах плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода. Генетические варианты - аллель 10976G FVII и генотип 10976GG FVII могут быть рекомендованы в качестве маркеров для выделения группы риска по формированию плацентарной недостаточности c синдромом задержки роста плода и развитию выраженных степеней его тяжести (II, III), а также рождения детей в асфиксии. Генетические варианты -455 GA FI, -455 AA FI и 10976GG FVII следует использовать в качестве предикторов развития гиперкоагуляции у беременных. Математическая модель, разработанная на основе выявленных предикторов плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода, позволяет прогнозировать развитие этого осложнения беременности при прегравидарной подготовке или на ранних сроках беременности.
Результаты исследования используются в учебном процессе в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», в практической работе акушеров-гинекологов перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа и женской консультации городской поликлиники №2.
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на: третьей международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения - 2010» (Белгород, 2010), VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2011), всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Репродуктология: новые технологии, проблемы, перспективы» (Белгород, 2010), VII международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012), XIII научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 25-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2012), 77-ой всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2012), X научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых, посвященной 10-летию института последипломного медицинского образования (Белгород, 2012), III международной научно-практической конференции «Посгеномные методы анализа в биологии, лабораторной и клинической медицине» (Казань, 2012), VII международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013), VI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием для врачей акушеров-гинекологов «Здоровье женщины – здоровье нации» (Белгород, 2013), VI международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2013).
Личный вклад автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, разработаны методические подходы для их решения, сформированы группы исследования, проведен сбор данных анамнеза, проведено клиническое обследование беременных. Автор лично принимал участие в выполнении молекулярно-генетических исследований, проводил обработку и обобщение полученных результатов, подготовку основных публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи, апробацию результатов исследования.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в журналах из списка ВАК.
Положения, выносимые на защиту:
1.Аллель 10976G FVII и генотип 10976GG FVII являются маркерами повышенного риска формирования плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода, его тяжелого течения и асфиксии новорожденного.
2.Комбинации генетических вариантов локусов 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455G/A FI, 1691G/A FV определяют подверженность к развитию плацентарной недостаточности с синдрома задержки роста плода.
3.Полиморфные варианты -455 GA FI, -455 AA FI и 10976GG FVII ассоциированы с клинико-лабораторными показателями у беременных.
4.Генетический полиморфизм 10976G/A FVII, отягощенный акушерский анамнез у матери пациентки, отягощенный тромботический анамнез у родственников пациентки, вес ребенка в предыдущих родах, наличие неразвившейся беременности и выкидышей в анамнезе, рост матери являются предикторами плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание использованных материалов и методов, результаты и их обсуждение, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Материалы диссертации изложены на 143 страницах машинописного текста и содержат 21 таблицу и 21 рисунок. Библиографический указатель содержит 208 наименований, из которых 79 иностранных.
Факторы свертывания крови: их медико-биологические и молекулярно-генетические характеристики
На 16-18 неделе беременности начинается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Происходит миграция клеток внутрисосудистого цитотрофобласта в глубь стенок миометральных отделов спиральных артерии, что сопровождается разрушением мышечных и эластических компонентов сосудистой стенки и замещением их фибриноидом. Одновременно с этими изменениями наблюдается проникновение интерстициального цитотрофобласта в миометрий с целью активации изменений в сосудистой стенке. В результате происходит практически полная деструкция мышечных элементов эндо- и миометральных сегментов спиральных артерии, сопровождающаяся значительным расширением их просвета и исчезновением реакции на воздействие вазопрессорных факторов. Такой комплекс сосудистых изменений обеспечивает дальнейший прирост маточно-плацентарного кровотока [Сидорова И.С, 2000; Dijk М., et al., 2012].
Пролиферация, миграция и инвазия клеток трофобласта и дальнейшее функционирование плаценты представляются многоступенчатыми процессами эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокрийно-паракрийной регуляцией [Макацария А.Д. и др., 2007; Shamshirsaz А.А., et al., 2011]. Структурная готовность маточно-плацентарного кровотока определяется степенью инвазии клеток вневорсинчатого цитотрофобласта в стенки спиральных артерий плацентарного ложа, т.е. в зону анатомического контакта межворсинчатого пространства плаценты и подлежащего эндометрия матки [Милованов А.П. и др., 1995; Fedorova L. et al., 2012]. Патология гестационной перестройки спиральных артерий плацентарного ложа объясняется неполной или недостаточной инвазией вневорсинчатого цитотрофобласта. Следовательно, имеются все основания выделять такой весомый патогенетический механизм развития плацентарной недостаточности, как недостаточность первой или второй волн инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта, и обусловленную этим редукцию маточно-плацентарного кровообращения, гипоплазию плаценты и задержку роста плода [Милованов А.П. и др., 1995; Valenzuela F.J. et al., 2011; Shamshirsaz A.A. et al., 2011; Dijk M. et al., 2012; Fedorova L. al., 2012].
Расстройство плацентарного кровотока характеризуется следующими факторами - нарушением артериального притока крови к межворсинчатому пространству; затруднением венозного оттока из межворсинчатого пространства; изменением реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода (гиперкоагуляция, гиперагрегация, повышение вязкости); снижением капиллярного кровотока в ворсинах хориона [Сидорова И.С., 2000; Goldman-Wohl D.S. et al., 2007; Shamshirsaz A.A. et al., 2011].
К числу наиболее важных патофизиологических изменений в организме беременной при хронической плацентарной недостаточности относятся гиповолемия и снижение перфузии органов. При этом чувствительность сосудистых элементов к циркулирующим прессорным агентам возрастает, а также происходит активация коагуляционного каскада. Описанные изменения приводят к дальнейшему снижению перфузии межворсинчатого пространства [Афанасьева Н.В. и др., 2004].
Особое место в нарушении гемодинамики плаценты принадлежит реокоагуляционным расстройствам. Известно, что гиперкоагуляция, занимает важное место в патогенезе плацентарной недостаточности. Исходная физиологическая гиперкоагуляция крови, достигающая максимального развития к концу III триместра, обеспечивает локальный гемостаз в матке после родов. В процессе беременности у здоровых беременных в организме развивается гиперволемия и снижается периферическое сосудистое сопротивление, что носит адаптационно-защитный характер. В случае же патологии, приводящей к активации системы гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют еще большему усугублению плацентарной недостаточности [Шаповаленко С.А., 2001; Shamshirsaz A.A. et al., 2011].
Особенно выраженные изменения реологических и коагуляционных свойств крови наблюдаются при гестозах и плацентарной недостаточности. Микроциркуляторные нарушения обнаруживаются рано, еще до появления клинических признаков гестоза и развития плацентарной недостаточности [Савельева Г. М., 2000; Kujovich J.L., 2004]. С 14 недели беременности у женщин, у которых в последующем развивался гестоз и синдром задержки роста плода, параметры гемостаза отличались от таковых у здоровых беременных. Выявляется достоверное усиление агрегации эритроцитов, гиперфибриногенемия, отмечается тенденция к уменьшению количества тромбоцитов и повышение их агрегации, гемоконцентрация, увеличение вязкости крови [Савельева Г. М., 2000; Kujovich J.L., 2004].
Большое значение в развитии плацентарной недостаточности имеет тромбофилия - повышенная склонность организма человека к образованию тромбов. На сегодня известно, что причиной развития акушерской патологии в 70-75% случаев являются наследственные и приобретенные аномалии гемостаза. Тенденция к развитию тромбозов у беременных при тромбофилиях касается всех жизненно важных органов, включая систему мать-плацента-плод [Patnaik М.М. et al., 2007; Pileri P. et al., 2010; Серов B.H и др., 2011].
В настоящее время взгляды на патогенетическую роль тромбофилии в развитии плацентарной недостаточности значительно расширились и рассматриваются не только с позиции развития микротромбирования сосудов плацентарного ложа [Макацария А.Д. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2011]. Активно изучаются нетромботические эффекты тромбофилии еще на этапах имплантации плодного яйца и инвазии трофобласта. Установлено, что компоненты системы гемостаза участвуют не только в регуляции свертывания крови, но и являются медиаторами воспаления. Активация свертывающей системы в ответ на воспаление служит защитным механизмом с целью ограничения участка повреждения тканей и предупреждения дальнейшего распространения патогенного фактора в организме. В случае системного воспаления этот механизм теряет свое адаптивное значение [Макацария А.Д. и др., 2007; Patnaik М.М. et al., 2007; Pileri P. et al., 2010].
Молекулярно-генетические исследования врожденных тромбофилий при хронической плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода
Среднее значение ИМТ в группе с плацентарной недостаточностью и СЗРП составил 23,37 ± 4,31, в группе контроля 23,90 ± 3,96 (р 0,05). Расчет индекса массы тела (ИМТ) проводился как МАССА ТЕЛА, кг / РОСТ2, м. Таким образом, группа контроля не отличалась от группы женщин с плацентарной недостаточностью и СЗРП по значениям ИМТ и находились в аналогичной весовой категории.
При формировании выборки (п=497) были определены критерии исключения: наличие патологии матки (аномалии развития внутренних половых органов, фибромиома матки), некоторые осложнения беременности (аномалии расположения и прикрепления плаценты, изосенсибилизация по резус фактору), а также плодовые причины (генетические болезни, врожденные пороки развития), наличие многоплодной беременности.
При осмотре пациенток осуществлялось измерение высоты стояния дна матки (ВДМ), окружности живота (ОЖ), изучение показателей центральной гемодинамики (артериальное давление, пульс) с вычислением пульсового давления и среднего артериального давления. Измерение артериального давления (АД, мм. рт. ст.) проводили в положении пациента сидя трехкратным измерением АД на обеих руках с интервалом не менее минуты, при этом за конечное АД принималось среднее из двух последних измерений. Расчет среднего артериального давления (САД, мм рт.ст.) производился по формуле Хикема: САД = (АД систол. + 2АД диастол.) /3. В норме оно составляет 80 - 95 ± 3-5 мм. рт. ст. (Савицкий Н.Н., 1974).
Лабораторное исследование включало в себя клинический анализ крови (с определением количества основных форменных элементов крови, показателя гематокрита); биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин, уровень печеночных аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, глюкозы); коагулограмму (протромбиновый индекс, АЧТВ, ТВ, фибриноген, MHO, этаноловый тест, Ь-нафтоноловый тест) и расширенное исследование системы гемостаза (определение РФМК, антитромбина- III, протеина С и протеина S, тесты агрегации тромбоцитов); определение группы крови и резус-фактора. Также проводились анализы, позволяющие исключить антифосфолипидный синдром (волчаночный антикоагулянт, кардиолипиновые антитела, антифосфолипидные антитела) и связанную с ним приобретенную тромбофилию.
Определение биохимических показателей (общий белок, креатинин, мочевина) проводилось колориметрическим фотометрическим тестом для количественного определения данных показателей в сыворотке или плазме человека на анализаторе OLYMPUS (Япония). Печеночные трансаминазы ACT и АЛТ определялись в соответствии с рекомендациями Международной федерации по клинической химии (IFCC) [Камышников В.Ф., 2007; Долгов В.В. и др., 2007]. Количественное определение Д-димера проводилось иммуннотурбидиметрическим методом в плазме человека на анализаторе OLYMPUS (Япония) [Долгов В.В. и др., 2007]. Определение антитромбина III проводилось кинетическим колориметрическим тестом на аппарате COBAS INTEGRA 800 (Германия-Щвейцария). Для определения протеина С использовались стандартные наборы «Технология стандарт» (Барнаул, Россия) [Мамаев А.Н. и др., 2002; Момот А.П. и др., 2002].
Диагностика синдрома внутриутробной задержки роста плода проводилась на основании клинических данных - соответствие высоты стояния дна матки (ВДМ) гестационному сроку беременности. Отставание размеров ВДМ на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие роста этого показателя в течение 2-3 недель при динамическом наблюдении позволяли заподозрить СЗРП [М.В. Медведев и др., 1998; Серов В.Н. и др., 2011]. Данные клинического обследования подтверждались результатами ультразвуковой фетометрии (с определением бипариетального размера головки плода, окружностей грудной клетки и живота, длины плечевой и бедренной костей) [М.В. Медведев, 2009]. Полученные при ультразвуковом исследовании фетометрические показатели сравнивались с номограммами F. Hadlock и гестационным сроком, что позволяло подтвердить наличие СЗРП, его степень выраженности и форму СЗРП [М.В. Медведев, 2009]. Ультразвуковая диагностика проводилась на аппарате TOSHIBA XARIO SSA-660A. При проведении ультразвукового исследования оценивались также наличие или отсутствие маловодия, многоводия, структурных изменений плаценты, толщина плаценты и другие признаки плацентарной недостаточности [Серов В.Н. и др., 2011].
На основании различий между полученными фетометрическими показателями и номограммами выделялись три степени синдрома задержки развития плода: при 1 степени отмечалось отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 недели, при 2 степени — на 3-4 недели, при 3 степени — более чем на 4 недели [Серов В.Н. и др., 2011].
В соответствии с данными ультразвуковой фетометрии выделяли следующие виды задержки развития плода: симметричная форма (по гармоничному типу) - равномерное отставание фетометрических показателей, то есть пропорциональное отставание массы тела и длины плода; ассиметричная форма (по дисгармоничному типу) — отставание массы тела при нормальной длине плода [Серов В.Н. и др., 2011].
Степень синдрома задержки роста плода подтверждалась росто-весовыми показателями после рождения плода.
Изучение внутриутробного состояния плода проводилось с помощью оценки теста двигательной активности плода (ТДП), кардиотокографии (КТГ), компьютерного анализа кардиотокографии с определением показателя коротковолновой вариабельности (STV) и показателей допплерометрии кровотока в маточных артериях и артериях пуповины [Серов В.Н. и др., 2011].
Биометрические и генетико-статистические методы
В данном разделе работы представлены результаты изучения роли комбинаций генетических вариантов факторов коагуляции 1691G/A FV, 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI в формирование хронической плацентарной недостаточности и СЗРП. Исследование проведено с помощью программного обеспечения APSarapler [http://sources.redhat.com/cygwin/], использующего метод Монте-Карло марковскими цепями и байесовскую непараметрическую статистику [Favorov А. V. et al., 2005].
В результате проведенного комплексного анализа носительства сочетаний аллелей и генотипов исследуемых локусов факторов коагуляции выявлен целый ряд достоверных различий между беременными с СЗРП и контрольной группой. Следует отметить, что, во-первых в формировании значимых комбинаций генетических вариантов, отличающих беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП от контрольной группы участвуют три рассмотренных генетических полиморфизма: 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI (табл. 6, 7), во-вторых, представленные в таблицах статистически значимые данные получены с использованием поправки Бонферрони, т.е. поправки, минимизирующей вероятность получения ложноположительных результатов.
Установлена ассоциация сочетания генотипа 10976GG FVII и аллеля -455G FI с формированием плацентарной недостаточности и СЗРП. У 74,46% беременных с СЗРП имеется данное сочетание генетических вариантов, тогда как в контрольной группе оно выявлено у 51,47% (р=0,00004, рсог=0,0002). Данная комбинация полиморфных вариантов факторов коагуляции является фактором риска развития плацентарной недостаточности с СЗРП (OR=2,75, 95%, СІ 1,84-4,12). Сочетание таких генетических маркеров как 20210G FII, 10976А FVII, -455 G FI, которое наблюдается у 19,82% беременных с СЗРП и у 44,51%) контрольной группы, является протективным фактором в отношении развития плацентарной недостаточности с СЗРП (р=0,000009, pcor=0,00007, OR=0,31, 95% СІ 0,20-0,48). Другим протективым фактором развития СЗРП является сочетание аллелей 20210G FII и 10976A FVII, которое встречается у 22,47% пациенток с СЗРП и у 47,40% беременных контрольной группы (р=0,00001, pcor=0,00004, OR=0,32, 95% СІ 0,21-0,50). Комбинация аллелей -455G FI и 10976А FVII, зарегистрированное у 19,91% беременных с СЗРП и у 42,16% контрольной группы также является протективным фактором развития ПН с СЗРП (р=0,00003, рсог=0,0001, OR=0,34, 95% СІ 0,22-0,52).
На следующем этапе нашей работы мы проанализировали распространенность сочетаний различных генетических маркеров факторов коагуляции у женщин с СЗРП различной степени тяжести. Установлен ряд протективных комбинации изучаемых генетических маркеров факторов коагуляции в отношении развития плацентарной недостаточности с СЗРП 2-3-ей степени тяжести. Так, сочетание генотипа 20210GG FII и аллеля 10976А FVII среди беременных с СЗРП средней и тяжелой степени встречается в 13,08%), по сравнению с 46,82% контрольной группы (р=0,0000001, pcor=0,0000006, OR=0,17, 95% СІ 0,09-0,32). Распространенность сочетания аллелей 202I0G FII, 10976Л FVII с генотипом 1691GG FV в группе беременных с СЗРП средней и тяжелой степени составляет 13,21% по сравнению с 46,99%о у беременных без СЗРП (р=0,0000002, рсог=0,0000024, OR=0,17, 95% СІ 0,09-0,33). Комбинация аллелей 20210G FII к 10976А FVII среди пациенток с СЗРП средней и тяжелой степени составила 14,02% тогда как в контрольной группе этот показатель равен 47,40%) (р=0,0000003, pcor=0,000012, OR=0,18, 95% СІ 0,10-0,33).
Таким образом, резюмируя полученные в данном разделе работы данные, можно сделать вывод о значимом вкладе комбинаций полиморфных вариантов факторов коагуляции (1691G/A FV, 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI) в формирование хронической плацентарной недостаточности с СЗРП различной степени тяжести. Следует отметить, что полученные с помощью биоинформатических подходов результаты согласуются с ранее полученными нами данными (представлены в предыдущем разделе работы) о важном патогенетическом значении отдельных генетических полиморфизмов (I0976G/A FVII) в формировании хронической плацентарной недостаточности с СЗРП. Таблица 6 Распространенность сочетаний некоторых аллелей/генотипов факторов коагуляции у беременных с
Согласно литературным данным факторы риска развития плацентарной недостаточности и СЗРП делятся на плодовые и материнские. К группе материнских факторов относятся соматическая патология, патология матки, осложнения данной беременности и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Плодовые причины включают генетические болезни, врожденные уродства, многоплодную беременность и инфекции [Hendrix N. et al., 2008; Baschat A.A. et al., 2008; Серов B.H. и др., 2011].
При формировании нашей выборки (п=497) наличие патологии матки (аномалии развития внутренних половых органов, фибромиома матки), некоторые осложнения беременности (аномалии расположения и прикрепления плаценты, изосенсибилизация по резус фактору), а также такие плодовые причины как генетические болезни, врожденные пороки развития и наличие многоплодной беременности являлись критериями исключения из исследования.
В этом разделе работы приведены материалы, посвященные изучению роли ряда материнских (соматическая патология, гестоз) и плодовых (внутриутробная инфекция) факторов риска, наследственной отягощенности в формировании плацентарной недостаточности и СЗРП.
Данные по сопутствующей экстрагенитальной патологии, акушерско-гинекологической патологии и семейному тромботическому и акушерско-гинекологическому анамнезу представлены в таблицах 8-10.
В обеих группах отмечена высокая распространенность соматической патологии: среди беременных с СЗРП экстрагенитальная патология встречалась в 60,00% случаев (п=150), в контрольной группе - 51,42% (п=127) (Х2=3,37; р=0,07). Как видно из данных таблицы, беременные с СЗРП и контрольная группа не отличаются по распространенности отдельных соматических заболеваний.
Изучение роли материнских и плодовых факторов риска, наследственной отягощенности в формировании плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода
Низкий вес при рождении является характерным признаком синдрома задержки роста плода и играет огромное значение для последующего развития и состояние здоровья новорожденного [Серов В.Н., 2011; Рыбкина Л.Н., 2000]. Дети, рожденные с низкой массой тела, больше подвержены акушерским осложнениям, у них чаще развиваются гипоксия и неврологические нарушения [Логвинова И.И., 2000]. С помощью регрессионного анализа нами выявлены факторы, влияющие на вес новорожденного. К статистически значимым (р 0,05) факторам, оказывающим влияние на формирование веса новорожденного относятся: генетический полиморфизм 10976G/A FVII, вес ребенка в предыдущих родах (только для повторнородящей), рост женщины. Сила влияния данных факторов на вес новорожденного при однофакторных моделях была на уровне 5-7%, тогда как при учете их комплексного действия сила влияния данных факторов возрастает в два-три раза, достигая 16% для повторнородящих и 10% - для первородящих.
На завершающем этапе нашего исследования с помощью методов математического моделирования (дискриминантный анализ) нами разработана модель прогнозирования риска развития плацентарной недостаточности с СЗРП. Для исследуемых групп беременных (с плацентарной недостаточностью с синдромом задержки роста плода и без плацентарной недостаточности и СЗРП) были получены две статистически значимые дискриминантные функции, включающие следующие предикторы: генетический вариант по локусу 10976G/A FVII, наличие отягощенного акушерского анамнеза у матери пациентки, отягощенного тромботического анамнеза у родственников пациентки, вес ребенка в предыдущих родах, наличие неразвившейся беременности и выкидышей в анамнезе, рост матери. Полученные нами при дискриминантном анализе данные полностью согласуются с ранее описанными результатами сравнительного анализа, согласно которым пациентки с плацентарной недостаточностью с СЗРП отличаются от контрольной группы максимальной концентрацией генотипа 10976GG FVII, более высокой распространенностью выкидышей в анамнезе и наличием отягощенного акушерского анамнеза у матерей пациенток и тромботических событий у родственников. Также предикторы плацентарной недостаточности с СЗРП, полученные в нашем исследовании, согласуются с данными литературы, согласно которым причиной развития акушерской патологии в 70-75% случаев являются наследственные и приобретенные аномалии гемостаза [Patnaik М.М. et al., 2007; Pileri P. et al, 2010; Серов B.H и др., 2011]. Группу риска тромбофилии составляют беременные с отягощенным акушерским анамнезом (тяжелые формы преэклампсии, HELLP - синдром, эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, привычное невынашивание беременности, преждевременные роды, антенатальная гибель плода, неудачные попытки ЭКО), пациентки с тромбозами, а также с отягощенным тромботическим семейным анамнезом [Kujovich J.L., 2004; Серов В.Н. и др., 2011]. Повышенное содержание VII фактора коагуляции связанное с генетическим вариантом 10976GG FVII, как известно может приводить к гиперкоагуляции и тромботическим осложнениям [Nour М. et al., 2005; Shanker J. et al., 2009; Seremak-Mrozikiewicz A. et al., 2009; Lopaciuk S. et al., 2010; Lopaciuk S. et al., 2010]. Полученная в нашей работе точность распознания индивидуумов, относящихся к группе женщин с плацентарной недостаточностью и СЗРП составила 77,48%, а без плацентарной недостаточности и СЗРП - 74,42%. В среднем процент правильных дискриминаций в группы пациенток с плацентарной недостаточностью с СЗРП и без нее составляет 76,14%. С помощью полученных дискриминантных функций, на основе данных о предикторах формирования плацентарной недостаточности с СЗРП у конкретной женщины можно определить ее вероятную принадлежать к группе индивидуумов с плацентарной недостаточностью с СЗРП или индивидуумов без плацентарной недостаточности и СЗРП. Раннее прогнозирование возможности развития данного осложнения беременности позволит своевременно реализовать необходимые патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия (назначение низкомолекулярных гепаринов) как на этапе прегравидарной подготовки, так и уже беременных пациенток, а также выбрать оптимальные срок и способ родоразрешения.
Резюмируя полученные в настоящей работе данные, следует отметить, что впервые на выборке из женщин русской национальности, являющихся уроженками Центрального Черноземья России, продемонстрированы значимые ассоциации полиморфных вариантов генов системы коагуляции с клиническими и клинико-лабораторными показателями у беременных, состоянием новорожденных, показано важное клиническое значение генетических полиморфизмов -455 G/A FI, 1691G/A FV, 20210G/A FII, 10976G/A FVII у беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода, разработана математическая модель прогноза риска развития данного осложнения беременности, которая позволит проводить патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия как на этапе прегравидарной подготовки, так и уже беременных пациенток.
