Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время демографические проблемы и задачи повышения рождаемости в России подняты до статуса национальной программы, включая охрану здоровья матери и ребенка. Ранние этапы развития плода и плаценты во многом определяют течение и исход беременности. Большое значение имеет становление маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в периоды эмбриогенеза, раннего фетогенеза и плацентации (А.Н. Стрижаков, В.Д. Новиков, 2004; А.П. Милованов, СВ. Савельева, 2006).
Частота задержки роста плода в России составляет 3,5-17,5% и занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (Г.М. Савельева, 2005). Репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей, рожденных с задержкой развития, причиняют значительный социальный и экономический ущерб (Н.В. Афанасьева, И.В. Игнатко, 2003).
Задержку роста плода диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда масса тела ниже 10 % центиля при данном сроке беременности матери и/или морфологический индекс зрелости отстает на 2 и более недель от истинного гестаци-онного возраста (Н.П. Шабалов, 2006). М.В. Эрман (2008) отмечает, что на симметричный вариант задержки роста плода приходится 25 % случаев, на асимметричный - 75 %.
В процессе плацентации постепенно образуется единая функциональная система: мать - плацента - эмбрион - плод (А.П. Милованов, 2006). Г.М. Савельева (2005) и Т.В. Сажина (2009) считают, что плацентарную недостаточность нельзя отождествлять с теми морфологическими изменениями в плаценте, которые наблюдаются при осложненном течении беременности и экстрагенитальных заболеваниях, без учета выраженности компенсаторно-приспособительных реакций в системе «мать - плацента - плод». Эти реакции развиваются не только на тканевом, но также на клеточном и субклеточном уровнях. Поэтому данные критерии могут быть морфологически изучены и использованы для выяснения причин как гибели эмбриона, плода и новорожденного, так и для рождения детей с низкой массой тела.
Важнейшим элементом плаценты являются терминальные ворсины хориона, обеспечивающие наиболее тесное взаимодействие тканей матки и плода. В настоящее время в научной литературе накоплен обширный материал по изучению плаценты млекопитающих и человека при физиологической и осложненной беременности (J.C. Challier, 2008), но тем не менее отсутствуют работы, касающиеся
структурно-функциональных изменений в фетоплацентарном комплексе при оценке рождения плодов с низкой массой тела (Т.В. Сажина, 2009). Поэтому, до сих пор данная проблема окончательно не решена, как с акушерской точки зрения, так и в аспектах фундаментальной эмбриологии и гистогенезов провизорных структур фетоплацентарного комплекса.
В настоящее время принято рассматривать недостаточность плаценты как синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в ней и характеризующийся неспособностью плаценты поддерживать адекватный обмен между организмом матери и плода (Е.П. Калашникова, М.В. Федорова, 1979, А.П. Мило-ванов, 2006).
С целью предупреждения или ослабления неблагоприятных воздействий на плод важно своевременно и правильно оценить морфофункциональное состояние плаценты (А.П. Милованов, 2006; А.Н. Стрижаков с соавт. 2004). Однако работ, посвященных оценке специфических особенностей тканевой и клеточной реорганизации фетоплацентарного комплекса при задержке роста плода, крайне недостаточно.
Между тем, перинатология является междисциплинарной областью медицины, и в ее дальнейшем развитии заинтересованы как клиницисты (акушеры, не-онатологи, педиатры), так и морфологи, которые решают общие задачи, и только при их совместных усилиях можно рассчитывать на серьезные успехи в охране здоровья матери и ребенка.
Поэтому представляется вполне мотивированным исследование структурных основ компенсаторно-приспособительных реакций клеточных и тканевых элементов фетоплацентарного комплекса в тех случаях, когда рождаются дети с низкой массой тела.
Цель исследования:
Установить общие и специфические закономерности реактивности и пластичности хориальных структур плацент человека при задержке роста плода в аспекте клинической оценки данного синдрома.
В соответствии с целью были поставлены и решены следующие задачи:
Установить диапазон морфофункциональных изменений хориальных компонентов плацент при симметричной и асимметричной формах задержки роста плода.
Провести ультраструктурный и молекулярно генетический анализ стро-мальных и трофобластических компонентов терминальных ворсин исследуемых плацент.
Провести ретроспективный анализ особенностей течения беременности и родов у родильниц при различных формах задержки роста плода.
Определить прогностическую ценность ультразвуковых маркеров антенатального состояния плодов с позиций их чувствительности с сопоставлением полученных данных с морфофункциональным состоянием хориальных структур исследуемых плацент.
Научная новизна исследования
Впервые выявлены общие и специфические тканевые и цитологические закономерности компенсаторных изменений структурных компонентов терминальных ворсин плацент человека при симметричной и асимметричной формах задержки роста плода.
Сформулированы морфологические критерии оценки рождения плодов с низкой массой тела, которые обосновывают клинический прогноз постнатального развития новорожденных (по морфологическим и ультраструктурным параметрам хориальных ворсин, процессам их васкуляризации, оценке синцитиокапиллярных мембран и активных симпластических почек, реорганизации стромальных компонентов терминальных ворсин, включая пул макрофагальных клеток Кащенко -Гофбауэра).
Впервые выявлены морфологические признаки лимитирования компенсаторных потенций плацентарных ворсин при задержке роста плода, особенно при симметричной форме по иммуногистохимическим критериям (возрастание апоп-тотической доминанты трофобластических элементов, возрастание численной плотности клеток Кащенко-Гофбауэра и показателей реорганизации синцитиаль-ной ткани терминальных ворсин матриксными металлопротеиназами).
Определена высокая чувствительность индекса резистентности в средней мозговой артерии плода у беременных с симметричной (94%) и асимметричной (100%) формами задержки роста плода по сравнению с индексом резистентности в маточных артериях и артериях пуповины.
Научно-практическое значение работы
В результате проведенного исследования установлены общие и специфические морфофункциональные закономерности эмбриоморфогенеза терминальных ворсин плаценты при различных формах задержки роста плода, что имеет существенное значение для эмбриологии и фетальной морфологии.
Установленные клинико-морфологические параллели структур фетоплацен-тарного комплекса и массы тела новорожденных позволят улучшить диагностику синдрома ЗРП, а также послужат основанием для понимания более углубленных
исследований в области перинатологии в рамках профилактических акушерских аспектов адаптационной медицины.
Основные положения, выносимые на защиту
Терминальный ворсинковый аппарат плаценты при развитии синдрома ЗРП характеризуется общими и специфическими структурными и компенсаторными механизмами, проявляющимися на разных иерархических уровнях (молекулярно-генетическом, ультраструктурном, тканевом, органном), что подтверждается соответствующими гисто- и цитофизиологическими критериальными параметрами.
Компенсаторные сдвиги, возникающие в плацентарных компартментах при различных формах ЗРП имеют общие черты (увеличение объемной плотности трофобласта, реорганизация плодных капилляров, экстрацеллюлярного матрикса, характер формирования синцитиокапиллярных мембран и симпла-стических почек).
Структурно-компенсаторные механизмы реорганизации терминальных ворсин при синдроме ЗРП (симметричная форма) имеют специфические особенности: угнетение ангиогенеза, дистрофические изменения трофобластиче-ских структур с формированием апоптозной доминанты, уменьшение численности клеток Кащенко-Гофбауэра, усиление коллагенового фибриллогенеза на фоне понижения экспрессии синтеза матриксной металлопротеиназы-9. Все это в совокупности ухудшает материнско-плодовый метаболизм.
Отставание фетометрических параметров при симметричной форме ЗРП происходит в первой половине беременности и сопровождается гемодинамиче-скими нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения (повышается сосудистая резистентность в маточных артериях, в артериях пуповины и снижается в средней мозговой артерии).
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии беременных №1 Муниципального городского клинического перинатального центра г. Оренбурга, а так же при обучении студентов, врачей - интернов, ординаторов, аспирантов на кафедрах: гистологии, цитологии и эмбриологии, акушерства и гинекологии, патологической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии.
Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на областной итоговой конференции акушеров-гинекологов "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" (Оренбург, 2010), Региональном научном форуме "Мать и ди-
тя" (Екатеринбург, 2010), Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2011), на совместном межкафедральном совещании сотрудников кафедр гистологии и акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии (2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 151страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 3 глав описания результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 142 работы отечественных и 138 иностранных авторов. Материалы, изложенные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.
