СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЛАЦЕНТЕ, ПЕЧЕНИ БЕРЕМЕННЫХ МЫШЕЙ, ИХ ПЛОДОВ ПРИ БЦЖ-ГРАНУЛЕМАТОЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ИЗОНИАЗИДОМ Черданцева Лилия Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 14

1.1. Патогенез хронического туберкулезного воспаления 14

1.1.1. Современные представления о системе мононуклеарных фагоцитов 15

1-.1.2. Формирование туберкулезной гранулемы и межклеточные взаимодействия в гранулеме 17

1.1.3. Механизмы клеточной смерти в туберкулезной гранулеме 22

1.1.4. «Инволюция» туберкулезной гранулемы и регуляция фиброгенеза в туберкулезной гранулеме 24

1.2 Влияние туберкулеза на развитие беременности, влияние беременности на развитие туберкулеза 27

1.2.1. Изменения состояния иммунной системы матери, связанные с беременностью 31

1.2.2. Состояние иммунной системы матери при сочетании беременности с туберкулезом 33

1.3. Патоморфологические изменения в печени у беременных больных туберкулезом 34

1.3.1. Особенности патоморфологических изменений в плаценте беременных женщин больных туберкулезом 37

1.3.2. Структурные изменения в печени плода и новорожденного при хроническом туберкулезном процессе у беременных 40

1.4. Регенераторные процессы в печени беременных и их плодов при туберкулезе 43

1.4.1. Компенсаторно-приспособительные процессы в плаценте беремен ных при туберкулезе 46

1.5. Влияние противотуберкулезной терапии на формирование осложне ний во время беременности 48

1.5.1. Особенности структурных изменений в печени беременных больных туберкулезом при лечении изониазидом 50

1.5.2. Особенности поражения печени плодов при лечении туберкулеза изониазидом в период беременности 52

1.5.3. Особенности поражения плаценты при лечении туберкулеза изониазидом 54

Глава 2. Материалы и объекты исследования, методы исследования 56

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 65

3.1. Патоморфологическая характеристика изменений в печени беременных мышей линии С57В1/6 при БЦЖ-гранулематозе, индуцированном во время беременности 65

3.1.1. Патоморфологическая характеристика изменений в печени беременных мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ во время беременности 67

3.1.2. Патоморфологическая характеристика изменений в печени беременных мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ до беременности 74

3.1.3. Патоморфологическая характеристика изменений в печени беременных мышей линии С 57В1/6 при БЦЖ-гранулематозе, индуцированном во время беременности на фоне противотуберкулезной терапии изониазидом 89

3.1.4. Патоморфологическая характеристика изменений в печени беременных мышей линии С57В1/6 при БЦЖ-гранулематозе, индуцированном до беременности на фоне противотуберкулезной терапии изониазидом 99

3. 2. Характеристика патоморфологических изменений и регенераторных процессов в плаценте беременных мышей линии С57В1/6 при БЦЖ- гранулематозе, индуцированном во время беременности 114

3.2. 1. Характеристика патоморфологических изменений и регенераторных процессов в плаценте беременных мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ до беременности 126

3.2.2. Характеристика патоморфологических изменений в плаценты беременных мышей линии С57В1/6, при БЦЖ-гранулематозе, индуцированном во время беременности на фоне противотуберкулезной терапии изониазидом 142

3.2.3. Характеристика патоморфологических изменений и регенераторных процессов в плаценте беременных мышей линии С57В1/6, при БЦЖ-гранулематозе индуцированном до беременности и, леченных изониазидом 154

3.3. Структурные изменения в печени плодов мышей линии С57В1/6, при БЦЖ-гранулематозе, с развитием во время беременности 171

3.3.1. Патоморфологическая характеристика изменений и регенераторных процессов в печени плодов мышей линии С57В1/6, при БЦЖ-гранулематозе, с развитием до беременности 180

3.3.2. Патоморфологическая характеристика изменений и регенераторных процессов в печени плодов мышей линии С57В1/6, инфицированных вак циной БЦЖ во время беременности, на фоне противотуберкулезной тера пии изониазидом 195

3.3.3. Патоморфологическая характеристика изменений в печени плодов от беременных мышей линии С57В1/6, при БЦЖ-гранулематозе с развитием до беременности, на фоне терапии изониазидом 208

4. Заключение 225

Выводы 233

Список литературы

• Формирование туберкулезной гранулемы и межклеточные взаимодействия в гранулеме
• Влияние туберкулеза на развитие беременности, влияние беременности на развитие туберкулеза
• Патоморфологическая характеристика изменений в печени беременных мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ во время беременности
• Характеристика патоморфологических изменений и регенераторных процессов в плаценте беременных мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ до беременности

Введение к работе

Актуальность проблемы. Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человеческого организма.

Туберкулез - одна из наиболее актуальных социальных и медицинских проблем. С каждым годом отмечают значительный рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, который приобретает черты эпидемии (Хоменко В. Г., 1997). В настоящее время в Российской Федерации отмечают равномерный рост показателей заболеваемости туберкулезом женщин репродуктивного возраста (в возрасте от 20 до 57 лет), в том числе беременных женщин, начавшийся после 1998 г. (Жученко О. Г., 2001; Бе-лиловский Е. М., Борисов С. Е., Дергачев А. В., 2003). С 1995 года отмечают смещение максимального показателя заболеваемости туберкулезом с 40 - 49 лет на более молодой возраст и в 1999 году максимальный показатель заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 25-29 лет (Сон И. М., Литвинов В. И., Сельцовский П. П., 2000). Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости туберкулезом была в Западно-Сибирском регионе - 15% от числа всех зарегистрированных случаев туберкулеза на территории Российской Федерации (Урсов И. Г., Краснов В. А., 2000).

Заболеваемость туберкулезом женщин по Западно-Сибирскому региону, в возрасте 18-30 лет, была в 2 раза выше, чем в других возрастных группах за период времени с 1991 по 1995 гг. (Кононенко В. Г. и др., 1995; Мурашкина Г. С. и др., 1997; Кононенко В. Т., Шкурупий В. А., 2002).

Проблема сочетания туберкулеза и материнства чрезвычайно актуальна, поскольку страдает не только репродуктивное здоровье женщин, но и формируются условия для рождения ослабленных, больных детей, что является одним из факторов отрицательного влияния на генофонд нации (Архипов В. В., Валиева Р. Ш., Махмутходжаев А. Ш., 2002). В по-

7 .

следние годы отмечают повышение заболеваемости туберкулезом у женщин репродуктивного возраста (Жученко О. Г., 2001).

Наиболее часто у беременных выявляют инфильтративную форму туберкулеза легких - 48 %, очаговый туберкулез - 24 % беременных и фиброзно-кавернозный туберкулез - у 27 % беременных женщин. Впервые во время беременности активный туберкулез выявляют у 6-й % беременных, обострение туберкулезного процесса наблюдают у 11 -и % беременных и у 22-х % женщин беременность формируется на фоне активного туберкулезного воспаления (Омарова X. М., 2000).

Существует прямая связь между тяжестью специфического туберкулезного процесса и тяжестью сформировавшихся осложнений развития беременности и родов, а также осложнений у плода (Омарова X. М., 2000; Каюкова С. И., Стаханов В. А., Макаров О. В., 2003; Pranevieius A. et al, 2003).

Внутриутробное развитие и состояние плода зависят от морфофунк-ционального состояния органов в системе «мать — плацента - плод» (Ми-лованов А. П., 1999; Cross J. С, 2006). При повреждении какого-либо из компонентов данной системы при развитии беременности на фоне туберкулеза легких существует риск формирования синдрома задержки развития плода, врожденных пороков развития, перинатальной смертности и мер-творождения (Майоров К. Б., Бочарова И. В. 1996; Милованов А. П., 1999; Stray - Pedersen В., 1993). Однако, механизмы развития этих осложнений, как факторов риска патологического развития беременности при туберкулезе у матери и плода, остаются недостаточно изученными (Майоров К. Б., Бочарова И. В. 1996). Учитывая рост заболеваемости и летальности при туберкулезе легких среди беременных женщин и необходимость сохранения плода и его здоровья, необходимо иметь представление о механизмах развития процессов, происходящих в печени и плаценте беременных больных туберкулезом - органах, определяющих трофику плода и его

развитие, а также о последствиях этих процессов, которые развиваются в печени плода и оказывают непосредственное влияние на его развитие.

В этой связи выбор плаценты, в качестве объекта для изучения, обусловлен тем, что данный провизорный орган жизненно значим для развивающегося плода, так как выполняет многообразные функции, обеспечивающие внутриутробную жизнедеятельность и нормальное развитие плода. Отклонения в любом элементе системы «мать - плацента - плод», неизбежно приводят к развитию ответной реакции во всех взаимодействующих компонентах системы, как функционального, так и структурного характера (Цирельников Н. И., 2005).

Выбор печени, как объекта исследования, обусловлен тем, что при генерализованном туберкулезном процессе печень поражается в 60-93% случаев (Логинов А. С, Аруин Л. И., 1985). К тому же в ней сосредоточено до 70% резидентных макрофагов СМФ (Маянский А. Н. , Маянский Д.Н., 1983; Козинец Г. И. и др., 2001). Печень определяет уровень энергетических процессов при формировании стресс-синдрома (Панин Л. Е., 1983), который является неспецифической адаптивной реакцией организма и проявляется при любом патологическом процессе. Помимо этого печень плода является первым органом на пути возбудителя при инфекционном поражении последа (Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф., 2002) и, вероятно, от ее морфофункционального состояния зависит выраженность и исход инфицирования плода.

Цель исследования.

Изучить влияние туберкулезного воспаления на структурные преобразования в печени, плаценте беременных мышей, инфицированных вакциной БЦЖ до беременности и во время беременности, а также в печени их плодов при лечении изониазидом. Задачи исследования.

1. Изучить структурную организацию печени беременных мышей линии С57В1/6 и их плодов в норме в разные сроки гестации.

2. Изучить структурную организацию плаценты мышей линии С57В1/6 в норме в разные сроки гестации.

3. Изучить структурную организацию печени плодов мышей линии С57В1/6 в норме в разные сроки гестации.

4. Изучить патоморфологические изменения в печени мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ до и во время беременности при различных сроках гестации.

5. Изучить патоморфологические изменения в плаценте мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ до и во время беременности при различных сроках гестации.

6. Изучить патоморфологические изменения в печени плодов мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ до и во время беременности при различных сроках гестации.

7. Изучить патоморфологические преобразования в печени мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ до и во время беременности при лечении изониазидом.

8. Изучить патоморфологические преобразования в пла
центе мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ
до и во время беременности при лечении изониазидом.

9. Изучить патоморфологические изменения в печени
плодов мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ

до и во время беременности при лечении изониазидом.

10. Исследовать структурные особенности проявлений
БЦЖ-гранулематоза различной продолжительности в печени и
плаценте беременных мышей линии С57В1/6, а также печени их
плодов.

Научная новизна исследования.

При исследовании структурной организации печени в норме у мышей линии С57В1/6 в различные периоды гестации выявлено, что состояние беременности сопряжено с повышенной активацией пластических процессов в печени мышей-самок при низком уровне деструктивных изменений.

При исследовании структурной организации плаценты в норме мышей линии С57В1/6 в различные периоды гестации установлено увеличение количества материнских и плодовых сосудов, уменьшение размеров островков гликогенсодержащих клеток и концентрации гигантских тро-фобластических клеток лабиринтного отдела плацент при увеличении срока гестации, что отражает естественные инволютивные изменения в плаценте.

При изучении структурной организации печени в норме у плодов мышей линии С57В1/6 при различных сроках гестации выявлено уменьшение концентрации очагов внекостномозгового кроветворения обратно пропорциональное увеличению продолжительности периода гестации.

При исследовании структурной организации печени беременных мышей линии С57В1/6 в различные сроки беременности и разной продолжительности БЦЖ-гранулематоза выявлено нарастание деструктивных процессов в печени и преобладание дистрофических изменений над некро-биотическими, с усилением процессов репаративной регенерации при уве-

личении продолжительности периода инфицированности и срока гестации и, особенно, при лечении изониазидом инфицированных вакциной БЦЖ беременных мышей.

При изучении структурной организации плаценты беременных мышей линии С57В1/6 в разные сроки периода гестации при разной продолжительности БЦЖ-индуцированного воспаления установлено преобладание дистрофических изменений над некробиотическими хориального эпителия лабиринтного отдела плацент, с незначительной степенью их нарастания, уменьшение концентрации сосудов в плаценте с формированием в них гемодинамических нарушений и стаза, что особенно выражено у мышей, инфицированных вакциной БЦЖ до беременности и при терапии изониазидом и сочетается с большим уровнем репаративных процессов.

При изучении влияния патоморфологических изменений в печени и плаценте беременных мышей линии С57В1/6 при различной продолжительности состояния инфицированности их вакциной БЦЖ на изменения массы тела плодов и развитие структурных изменений в их печени установлено, что увеличение продолжительности состояния инфицированности вакциной БЦЖ беременных мышей проявляется увеличением дефицита массы тела у плодов, нарастанием масштабов деструктивных изменений и формированием состояния персистенции внекостномозгового кроветворения в их печени, что в большей степени выражено у плодов мышей, инфицированных до беременности, не получавших терапии изониазидом.

При исследовании особенностей БЦЖ-гранулем (изменение количества и размеров гранулем) в печени беременных мышей при разной продолжительности состояния инфицированности вакциной БЦЖ, установлено их отсутствие в плаценте и печени плодов инфицированных мышей, независимо от продолжительности состояния инфицированности и проведения противотуберкулезной терапии изониазидом.

Практическое значение работы.

Полученные результаты исследования структурных изменений в печени и плаценте, развивающиеся при сочетании беременности с инфицированием M.tuberculosis до начала периода гестации во время беременности, позволяют прогнозировать формирование осложнений развития беременности и плода.

Полученные результаты исследования морфологических проявлений в печени, плаценте беременных мышей и их плодов при разной продолжительности состояния инфицированности вакциной БЦЖ и разной продолжительности лечения изониазидом могут служить обоснованием выбора сроков проведения патогенетической терапии туберкулеза и ее продолжительности.

Результаты исследования морфофункциональных изменений в печени беременных мышей и их плодов, при развитии БЦЖ-гранулематозного воспаления, в отношении процессов дистрофии и некробиоза, формирования гранулем и их инволютивных преобразований, компенсаторно-приспособительных реакций, а в плаценте в отношении процессов формирования деструктивных изменений, гемодинамических нарушений в сочетании с нарушением ангиогенеза и процессов репаративнои регенерации тканей плаценты, могут быть использованы в курсе общей и частной патологической анатомии в разделах «Дистрофии», «Некроз, апоптоз», «Продуктивное воспаление», «Компенсация. Адаптация», «Воспаление», «Перинатальные инфекции», в курсе гистологии, цитологии в разделе «Печень», «Плацента».

Положения выносимые на защиту:

8. Состояние беременности сопряжено с морфологическими проявлениями повышения уровня пластических процессов в печени, сопровождающиеся процессами незначительной деструкции. При этом, по мере увеличения сроков гестации в плаценте постепенно нарастали физиологические инволютивные процессы, тогда как в печени плодов доминировали пластические и процессы дифференцирования структуры органа, что указывает на становление печени плода, как его трофического центра.

9. Состояние беременности, генерализованного туберкулезного воспаления и лечения изониазидом сопровождалось развитием процесса деструкции (дистрофия и некроз гепатоцитов), масштабы которых были тем больше, чем продолжительнее был период гестации и период лечения. Интенсивность репаративных процессов была прямо пропорциональна масштабам повреждения. При этом, в печени у беременных инфицированных мышей наблюдали структурные проявления элиминации микобактерий, масштабы которых были большими, у леченных инфицированных беременных мышей.

3. Состояние беременности не было сопряжено с наличием гранулем
в плаценте и печени плодов. Состояние беременности, у не леченных бе
ременных мышей по мере увеличения сроков гестации, было сопряжено с
постепенным нарастанием структурных изменений, проявлявшихся реду
цированием сосудов плаценты, выраженных, в несколько меньшей степе
ни, в ее плодовой части, что детерминировано у леченных беременных
мышей, воздействием наряду с метаболитами микобактерий и метаболитов
изониазида, что обусловило структурные проявления в печени плодов и их
гипотрофию.

1. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО

ВОСПАЛЕНИЯ.

Туберкулез — гранулематозное воспаление, в основе его лежит кле-точно-опосредованная гиперчувствительность IV типа к M.tuberculosis. Туберкулезное гранулематозное воспаление - длительно протекающая реакция, развивающаяся в органах и тканях на персистирующии и медленно разрушающийся клетками системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) патогенный раздражитель (Boros D., 1981, 2003), что обусловлено недостаточностью клеточного иммунитета и приводит к прогрессирующим альте-ративным изменениям проявляющимся экссудативной реакцией со стороны тканей и казеозно-некротическими очагами без их отграничения (Orrell J.M. et al, 1992; Mitsos L.-M. et al., 2003).

Существенное влияние на современную эпидемиологию туберкулеза оказывают социальные факторы в сочетании с медико-биологическими (Визель А. А. и др., 1996; Кононенко В. Г., 1998; Кононенко В. Г., Шкуру-пий В.А., 2002; Авдеева В. Д. и др., 2000).

В 2000 году впервые выявленных больных туберкулезом в РФ было 90,4 на 100 000 населения, а смертность составила 20,4 на 100 000 населения (Карачунский М.А., 2001).

В Новосибирске в период с 1990 по 2001г. отмечено преобладание деструктивных форм впервые выявленного туберкулеза легких. Возросла доля диссеминированных форм туберкулеза (с 6,6% до 28%) и снизилась доля инфильтративной формы (с 66,06% до 55,3%). В 2001 г. бактериовы-деление отмечено у 87% больных, а процент абациллирования при лечении снизился с 91,7% до 48,5% (Петренко А.Б. и др., 2003).

Важнейшая роль в реализации гранулематозного туберкулезного воспаления принадлежит макрофагам, которые являются одной из основных клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ).

1.1.1.Современные представления о системе мононуклеарных фагоцитов

Система мононуклеарных фагоцитов представляет собой совокупность клеток объединенных на основании единства их происхождения, морфологии и функций. Клетки, входящие в систему мононуклеарных фагоцитов, составляют единую линию клеточной дифференцировки, источником происхождения которой является плюрипотентная кроветворная стволовая клетка костного мозга. Линия дифференцировки клеток СМФ состоит из следующих групп (по мере их созревания): 1 - костномозговые предшественники, монобласты, промоноциты, моноциты; 2 — моноциты крови (пул относительно менее дифференцированных клеток циркулирующих в крови); 3 — органо - и тканеспецифические макрофаги различной степени дифференцированности (van Furth R., 1989, 1991).

Моноциты минуют стадию созревания в костном мозге и поступают в кровь с последующей миграцией в ткани, где дифференцируются в ткане- и органоспецифические Мф, что сопровождается увеличением размеров, гипертрофией лизосомального аппарата клетки с увеличением активности, лизосомальных энзимов (Фрейдлин И.С., 1984; Snyderman P., Pike М.С., 1989). В процессе трансформации моноцитов в Мф изменяется структурно-функциональное состояние цитоплазматической мембраны клеток, что обеспечивает реализацию специфических функций Мф: миграция, адгезия, фагоцитоз, секреция, межклеточная кооперация и цитоток-сичность (Лукина Е.А., 1998; Лепеха Л.Н., 2000; Ерохин В.В., Земкова З.С., 2003). По мере нарастания степени дифференцированности клеток возрастает их чувствительность к эндотоксинам и другим агентам.

Наибольшее количество органо- и тканеспецифических макрофагов содержится в печени - 52-70% тогда как в селезенке — 25%, легких — 15% (Козинец Г.И. и др., 2001; van Furth R., 1989).

Макрофаги подразделяют на основании превалирования фагоцитоз-

ной или секреторной функции. К клеткам с фагоцитозной активностью относят Мф соединительной ткани, клетки Купфера в печени, фиксированные макрофаги селезенки, лимфатических узлов, альвеолярные Мф легких, микроглии центральной нервной системы и Мф костной системы. Они осуществляют фагоцитоз микроорганизмов, циркулирующих иммунных комплексов, объектов органической и неорганической природы, участвуют в "презентации" антигенов лимфоцитам (Foucar К., Foucar Е., 1990).

Макрофаги с выраженной секреторной активностью синтезируют различные ферменты, ингибиторы ферментов, компоненты системы комплемента, лизоцим, генерируют активные формы кислорода, с которыми связаны антимикробное и цитотоксическое действие, запускают свободно-радикальное биологическое окисление с образованием окислительных метаболитов, в том числе продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Маянский Д.Н., 1991).

Макрофаги способны секретировать факторы, стимулирующие или подавляющие клеточную пролиферацию, участвуют в регуляции процессов регенерации, влияют на различные процессы в организме, и сами подвергаются регуляторным влияниям различных клеточных систем организма, прежде всего - собственных цитокинов и лимфоцитов (Boros D.L., 1989, 2003; Andus Т. et al., 1991; Armstrong L. et al., 1996; Fulton S.A. et al., 1996; Tomioka H. et al., 1996).

Факторами, активирующими макрофаги, являются различного рода бактерии, вирусы и продукты деструкции органов и тканей, токсичные метаболиты. Наиболее мощный фактор активации макрофагов — IFN-y, который секретируют Т-лимфациты (СБ4-клетки-Т1і1) (Фрейдлин И.С., 1984; Orme I.M. et al., 1993; Akiri S., 2000; Barry R. Bloom, 2002). Воздействие указанных факторов приводит к повышению защитной функции клеток, что сопровождается развитием "метаболического взрыва" — увеличением интенсивности метаболических реакций, усилением экспрессии поверхно-

стных рецепторов и антигенов, возрастанием активности лизосомальных ферментов, увеличением синтеза и секреции цитокинов провоспалительно-го действия - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ -6, TNF-a (Филинюк О.В. и др., 2007; Denz Н. et аі., 1993; Foucar К., Foucar Е., 1990; Orme I.M. et al., 1993).

Стимуляция Мф происходит при проникновении микробного агента в организм в составе фагосомы, что сопряжено с активацией системы комплимента (происходит выработка компонентов СЗ, С5Ь67 и др.) Комплемент, опсонизирует микроорганизм, обеспечивая его присоединение к макрофагальному рецептору CR3, но при этом не происходит активация механизма "дыхательного взрыва", что способствует формированию незавершенного фагоцитоза, характеризующегося персистенцией возбудителя в фаголизосоме Мф, что поддерживает непрерывный процесс фагоцитоза и лежит в основе хронического волнообразного течения воспаления при туберкулезной инфекции (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983).

1.1.2. Формирование туберкулезной гранулемы и механизмы межклеточного взаимодействия в гранулеме

В организм человека M.tuberculosis проникает двумя основными путями: 1- аэрогенным и алиментарным (90-95% случаев), 2- контактным, через поврежденную кожу или слизистые оболочки (Чернух A.M., 1979; Хоменко А.Г., 1997).

Возможно внутриутробное заражение плода М. tuberculosis туберкулезом при их гематогенной диссеминации из инфицированной плаценты через вену пуповины, или при аспирации плодом, инфицированных околоплодных вод (Кочеткова СИ., Татаурова Т.Н., 2005; Ormerod L.P., 2001).

Первой защитной реакцией в ответ на проникновение возбудителя в организм является фагоцитоз с последующим формированием фаголизо-сомы (Хоменко А.Г., 1996; Шкурупий В.А. и др., 1999а). Возможно инги-бирование слияния фагосом с лизосомами клеток СМФ, что связано с сек-

рецией МБ уреазы (Goren М.В. et al., 1976, 1987; 1997; Gordon А.Н. et al., 1980; Barry R. Bloom, 2002; Boros D.L., 2002 ).

Завершение процесса фагоцитоза осуществляется при реализации кислородзависимых и кислороднезависимых механизмов. Кислородзави-симые механизмы основаны на продукции макрофагами эндогенного Н₂0₂, гидроксильного радикала, супероксиданиона, обладающих микроби-цидными свойствами. К кислороднезависимым механизмам микробицид-ности относят кислые гидролазы лизосом (Nathan С, Hibbs J., 1991).

М. tuberculosis, являются факультативными внутриклеточными паразитами и способны персистировать в фагоцитировавших их клетках, что связано со свойствами компонентов микробной стенки (Хоменко А.Г., 1998; Imaeda et al., 1968; Draper F., 1982; McNeil, Brennan P.J., 1991; Barry R. Bloom, 2002). Один из компонентов микробной стенки — корд-фактор -поверхностный гликолипид, препятствующий фагоцитозу МБ путем блокирования окислительного фосфорилирования в митохондриях Мф, способный тормозить миграцию лейкоцитов и являющийся основным фактором вирулентности (Хоменко А.Г., 1997; Goren М.В. et al., 1974; Brennan P.J., 1989; Tsyuyugychi J. et al., 1991; Barry R. Bloom, 2002).

Важным фактором вирулентности является LAM — липоарабиноман-нан - гетерополисахарид клеточной стенки МБ, характеризующийся способностью стимулировать выработку мононуклеарными фагоцитами большого числа цитокинов, например TNF-a, стимулировать формирование колоний гранулоцитов и макрофагов, ингибировать активацию Мф интерфероном (IFN-y) и нейтрализовать свободные радикалы кислорода, способствовать высвобождению ИЛ-1а, ИЛ-lb, ИЛ-6, а также ИЛ-10, который подавляет пролиферацию Т-клеток, развивающуюся в ответ на воздействие МБ (Moreno С. et al., 1988; Barnes P.F. et al., 1992; Chatterjee D. et al., 1992; Orme I.M. et al., 1993; Roach T.I. et al., 1993; Dahl K.E. et al., 1996). He ис-

ключено участие LAM в формировании "внешнего утолщения" плазматической мембраны МБ (Barry R. Bloom, 2002).

Гликолипиды и гликопептидолипиды клеточной стенки МБ формируют электронно-прозрачную зону вокруг внутриклеточно расположенных бактерий, защищающую их от действия лизосомальных гидролаз (Barrow W.W., Brennan P.J., 1982; McDonough К.А. et al., 1993).

В цитоплазме M.tuberculosis происходит синтез протеинов, часть из которых обладают выраженной способностью генерировать клеточные иммунные реакции при инфицировании МБ (выработка Мф цитокинов -ИЛ-1, TNF-a и др., привлечение большого количества лимфоцитов, моноцитов и Мф в район туберкулезного воспаления, где они осуществляют процессинг и презентацию антигена Т-лимфоцитам совместно с молекулами главного комплекса гистосовместимости), а другие могут способствовать развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа, вызывать бласттрансформацию, индуцировать клеточный и гуморальный ответ, (Перельман М.И. и др., 2004; Abou-Zeid С. et аі., 1988; Алсієгбєп P. et al., 1991b, 1991c; Dahl K.E. etal., 1996; Saunders B.M., Cooper A.M., 2000).

Главным условием развития гранулематозного воспаления является стойкость раздражителя по отношению к макрофагам повышение локальной концентрации этих веществ, что вызывает их трансформацию в гигантские клетки, характеризующиеся низкой фагоцитозной активностью, что способствует формированию персистенции возбудителя в клетках гранулемы (Чернух A.M., 1979; Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989; Wawryk К. et al., 1991; Takahashi К. et al., 1994).

Гранулемы подразделяются на различные виды в зависимости от этиологического фактора, патогенеза, и морфологии (Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989). Туберкулезная гранулема является инфекционной, иммунной с развитием Т-клеточно-опосредованной гиперчувствительности

IV типа к M.tuberculosis, эпителиоидноклеточной с казеозным некрозом (Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989).

Туберкулезная гранулема представляет совокупность клеток: преимущественно зрелые Мф и /или эпителиоидные клетки, возможна инфильтрация другими клетками - лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, плазмоциты, эозинофилы, фибробласты.

Главным компонентом зрелой туберкулезной гранулемы являются эпителиоидные клетки, которые формируются при постепенной трансформации Мф (Toossi Z. et al., 1995). По мнению С.А. Архипова (1995, 1997), существует отдельный эпителиоидноклеточный росток кроветворения, из которого дифференцируются все типы эпителиоидных клеток. Эпителиоидные клетки в гранулеме являются источником трансформирующего фактора роста - цитокин способный угнетать Т-клеточные воспалительные функции, уменьшать антимикробный эффект и инициировать развитие внутригранулематозного фиброза (Boros D. L., 2003).

В гранулеме встречаются эпителиоидные клетки типа А — плазмоци-тоидные - по структуре ядра и развитию зернистой эндоплазматической сети они напоминают плазматические клетки, чаще встречаются на ранних стадиях гранулемогенеза и типа - В - везикулированные - с большим количеством секреторных гранул и набором ферментов (лизоцим, эстераза, кислая фосфатаза), что свидетельствует о их выраженной секреторной и синтетической функции, обнаруживаются на более поздних стадиях формирования гранулемы (Струков А. И., Кауфман О. Я., 1989; Чернова Т. Г., 1993; Шкурупий В.А. и др., 1991, 1993, 1994, 1996; Архипов С. А., Шкуру-пий В.А., 2004; Williams G. Т., Williams S. J., 1983; Shefield Е.А. et al., 1990). Однако, В.А. Шкурупий и др. (1993), обнаружил в гранулемах эпителиоидные клетки типа В на ранних стадиях их формирования. Эпителиоидные клетки способны синтезировать ряд цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, TNF-a, обладают ангиотензинконвертирующим ферментом,

который ингибирует миграцию макрофагов и Т-лимфоцитов в очаг воспаления, факторами, способными влиять на активность фибробластов и кол-лагенообразование (van Furth R., 1976; Turk J. L., Narayanan R. В., 1982, 1989; Marino M., 1995).

В сравнении с Мф эпителиоидные клетки обладают более низкой фа-гоцитозной активностью. Это подтверждается наличием в цитоплазме эпи-телиоидных клеток липидов — остатки МБ, кристаллоидные структуры, образования типа фагосом и мультивезикулярные тельца (Струков А. И., Кауфман О. Я., 1989; Чернова Т.Г., 1993; Ерохин В.В., 1996; Филимонов П.Н., 1996; Epstein W.L., 1991). По данным других исследователей эпителиоидные клетки не способны к фагоцитозу, но обладают более высокой, в сравнении с Мф, секреторной и бактерицидной активностью (Струков А. И., Кауфман О. Я., 1989; Серов В.В, Пауков B.C., 1995; Архипов С.А., 1997; Turk J.L., 1989; Monotani Е. et al., 1993; Shoura S.M. et al., 1995; Toossi Z. et al., 1995).

Формирование гранулемы начинается с поглощения неактивированными резидентными макрофагами трудноперивариваемых частиц с последующим осуществлением, незавершенного фагоцитоза. Основным типом лимфоцитов, участвующих в формировании клеточно-опосредованного иммунного ответа являются С04+-клетки (Boom W. Н. et al., 1991; Ellner J. J., 1997; Barry R. Bloom, 2002; Boros D. L., 2003) которые дифференцируются в ТЫ-клетки при распознавании пептидов МБ. В дальнейшем активированные Т-лимфоциты взаимодействуют с Мф. СБ4+-Т-хелперы секре-тируют IFN-y, активирующий Мф, которые вырабатывают TNF-a и приобретают способность к "киллингу" внутриклеточных форм МБ посредством азотистых медиаторов, в том числе NO, NO2, HNO3, что приводит к уменьшению количества МБ (Стерлис А. К. и др., 2006) .

CD4- CDS-T-клетки лизируют Мф путем Fas- зависимого механизма, не убивая МБ, или Fas-независимой реакции, уничтожая и лизируя МБ с

формированием казеозного некроза в центре гранулем (Ladel С. H.et al., 1995; Kunkel S. L., 1996; Ellner J. J., 1997; Lazarevic V., Flynn J., 2002). Установлено, чем больше сенсибилизированных лимфоцитов входит в состав гранулемы, чем выше концентрация лимфокинов, тем интенсивнее миграция мононуклеарных фагоцитов в очаг воспаления (Маянский А. Н., Маян-ский Д. Н., 1983). Под влиянием лимфокинов происходит активация Мф, которые выделяют большое количество ИЛ-1, ИЛ-6, что стимулирует созревание Т-лимфоцитов (секреция цитокинов, обеспечивающих поступление в очаг воспаления новых Мф), продуцируют тромбогенные факторы (PAF), обусловливающие развитие тромбоза капилляров с формированием гипоксии клеток и их некроз, а также активацию ПОЛ (McCuskey R. S., et al., 1983; Wallace J. L. et al., 1987; Boros D. L., 1980, 2003).

В очаге туберкулезного воспаления формируется взаимосвязь Мф, эпителиоидных клеток и Т-лимфоцитов с формированием, в некоторых случаях, симпластов, что определяет развитие данного воспаления по типу гранулематоза (Архипов С. А., 1997).

1.1.3. Механизмы клеточной гибели в туберкулезной гранулеме

Выделяют два механизма клеточной гибели в туберкулезной гранулеме. Во-первых, казеозный некроз в центре гранулемы - пассивное неуправляемое разрушение клеток, в формировании которого непосредственную роль играют М. tuberculosis, оказывающие прямое (за счет липидо-содержащих структур - гликолипиды и гликопептидолипиды) и иммуно-опосредованное воздействие на клетки гранулемы (Струков А. И., Кауфман О. Я., 1989; Ерохин В. В., 1996). При этом в них происходит разрыв цитолеммы перекисью водорода или перфоринами, что приводит к развитию нарушений осмотической регуляции. Разрушение клеточной мембраны клеток гранулемы сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов с последующим лизисом цитоплазматических структур клеток

гранулемы и их ядер. В результате некротического повреждения клеток развивается экссудация с полиморфноядерной реакцией различной степени выраженности (Новожилова А. П. и др., 1996; Ерохин В. В. и др., 2000).

Во-вторых - апоптоз — активный процесс, требующий больших энергетических затрат, характеризующийся повышением синтеза РНК и белка, усилением активности внутриклеточных ферментов, что приводит к изменениям ядерной ДНК с ее фрагментацией (Агол В. И., 1996; Самуилов В. Д., 2001; Wyllie А. Н. et al., 1984; Oberhammller F. et al., 1993).

Апоптоз в туберкулезной гранулеме реализуется путем нескольких механизмов: 1) TNF-a — зависимый механизм - реализуется путем инициации прокаспазы - 8, потенцирующую аутокаталитическую активацию клеточной гибели (Самуилов В. Д., 2001; Matsunaga К., Ito М., 2000); 2) Fas-Fas-лигандиндуцированный апоптоз - осуществляется путем экспрессии Fas-рецепторов воспалительных клеток-мишеней, в тканях поврежденных М. tuberculosis, при взаимодействии с Fas-лигандом цитолитиче-ских Т-лимфоцитов, что вызывает гибель этих клеток и тем самым предотвращает развитие воспаления (Самуилов В. Д., 2001; Nagata S.,1997); 3) осуществляется с помощью перфоринов, образующих поры в клетках-мишенях с последующим экзоцитозом протеазы гранзима В, которая активирует клеточные каспазы инициирующие и эффекторные. На этапе активации инициирующих каспаз возможно сохранение структуры и функциональной активности клетки (Самуилов В. Д., 2001; Williams М. S., Henkart Р. А., 1994; Mustafa Т. et al., 1999).

Инициаторами апоптоза Мф могу г явиться сами М. tuberculosis, путем нарушения экспрессии фактора ингибиции апоптоза (протеинов семейства bcl-2) (Самуилов В. Д., 2001; Reed J. С, 1994; Klingler К. et al., 1997). Апоптоз макрофагов, вероятно, является причиной гибели М. tuberculosis и лежит в основе длительного хронического течения воспаления (Бойчук С. В. и др., 2003; Mustafa Т. et al., 1999; Fairbairn I. P., 2004).

При хроническом течении туберкулезного воспаления в гранулемах в зоне казеозного некроза обнаруживают большое количество апоптотиче-ски измененных Мф, а в гранулемах без казеозного некроза - только единичные апоптотические тельца (Fayyazi A. et al. 2000). Процессы некроза и апоптоза могут быть вызваны одними и теми же факторами воздействия, что определяется их дозой, длительностью воздействия, а для инфекционных агентов еще и различной вирулентностью штаммов (Аруин Л. И., 1998; Самуилов В. Д., 2001; Бойко С. В., 2003; Mendez-Samperio P. et al., 2000; Fairbairn I. P., 2004).

1.1.4. «Инволюция» туберкулезной гранулемы и регуляция фиброге-неза в туберкулезной гранулеме

Исходами и осложнениями хронического гранулематозного воспаления могут стать: 1) полное «рассасывание» клеточного инфильтрата; 2) сухой (казеозный) или влажный некроз с образованием дефекта ткани; 3) нагноение в гранулеме с образованием абсцесса в ее центре; 4) фиброзное превращение гранулемы с образованием рубца или фиброзного узелка; 5) рост гранулемы (Струков А. И., Кауфман О. Я., 1989).

Основной механизм уменьшения количества и диаметра гранулем в тканях - «диссоциация» ее клеток, которая может быть связана со снижением градиента хематтрактантов и факторов, детерминирующих удержание клеток в гранулеме (Чернова Т. Г., 1993; Филимонов П. Н., 1996; Шку-рупий В. А., 1998), что более характерно для БЦЖ-гранулем.

Наиболее частый и относительно благоприятный исход гранулематозного воспаления - склерозирование гранулемы.

Фиброгенез — процесс, заключающийся в избыточном отложении протеинов внеклеточного матрикса, молекулы которого группируют в несколько классов: коллагены (I, И, III, IV,V,VI типов), гликозаминогликаны, протеогликаны, гликопротеины, эластин (Галимова С. Ф., и др., 2001). Ос-

нову внеклеточного матрикса большинства органов составляют коллаген I, III, IV типа (коллаген базальных мембран) (Детлеф Ш, 2001).

Фиброгенез в гранулеме контролируется "триадой" клеток - лимфоцит - Мф (ведущая роль) - фибробласт. Фиброгенеза в гранулеме инициируют монокины, реактивные метаболиты кислорода, секретируемые Мф и эпителиоидными клетками, а также лимфокины и сам патогенный фактор.

Мф могут усиливать синтез коллагена в фибробластах путем выработки фибронектина, который стимулирует хемотаксис фибробластов в зону воспаления и их пролиферацию наряду с другими факторами роста -PDGF (Whal S. М., 1985; Sarih М. et al, 1993; Boros D. L., 2003), приводят к пролиферации фибробластов через лизосомальные ферменты (протеазы, коллагеназу, эластазу), которые способствуют расщеплению компонентов внеклеточного матрикса и разуплотнению межклеточных контактов (Ма-ЯНСКИЙД.Н., 1992).

Лимфокины мононуклеаров регулируют пролиферацию и активацию фибробластов, повышают чувствительность фибробластов к ростовым факторам Мф и эпителиоидных клеток, которые являются пусковым фактором их пролиферации (Маянский Д. Н. и др., 1991; Маянский Д. Н. и др., 1992; Lammie P. et al., 1986; Burt A. D., 1993; Armstrong L. et al. 1996). INF-y, напротив, тормозит выработку коллагена и снижает стимулирующее влияние других цитокинов на фибробласты (Duncan R., Berman В., 1985).

Фибробласты при формировании гранулемы определяются в основном по периферии, что сопровождается накоплением компонентов соединительнотканного матрикса внеклеточного происхождения на поздних стадиях процесса (Thiele J. et al., 1993; Boros D., 2002).

Под влиянием ИЛ-1, ИЛ-4 происходит пролиферация клеток фиброгенеза, синтез коллагена I типа - при рубцевании и III типа (незрелые ар-гирофильные волокна) — характерен для ранних периодов склерозирования

гранулемы (Шехтер А. Б., 1990; Филимонов П. Н., 1996; Надеев А. П., 1998; Salmon- Ehr V. et al., 1994).

Формирование коллагеновых волокон в центральных отделах гранулемы, выражено в меньшей степени, чем по ее периферии, что может быть обусловлено отсутствием формирующихся зон некроза в центральной части гранулемы и сниженной интенсивностью фиброгенеза, в результате повышенной секреции в центральной части гранулемы различных цитоки-нов, а их комбинация вызывает подавление синтеза коллагена. По периферии гранулемы отмечается преобладание отдельных видов медиаторов, которые обладают стимулирующим влиянием на синтез коллагеновых волокон (Elias J.A., Kotloff R., 1991).

Основным источником фиброгенстимулирующих цитокинов, фиб-робластов и факторов роста клеток Ито в печени являются активированные клетки Купфера (Шехтер А. Б., 1990; Callea F., Desmet V.,1985; Shiina S. et al., 1989; Matsuoka M., Tsukamoto H., 1990; Salmon-Her V. et al., 1994), которые стимулируют пролиферацию клеток Ито, высвобождение хемоат-рактантов лейкоцитов и продукцию коллагена I типа (Галимова С. Ф. и др., 2001; ДетлефШ., 2001).

Несмотря на то, что склерозирование гранулемы, в клиническом понимании, соответствует ремиссии гранулематозного воспаления, при прогрессирующем разрастании соединительной ткани развиваются нарушения функций систем организма вследствие фиброза печени или пневмофибро-за, что может послужить причиной гибели больных даже при полном излечении туберкулезного процесса (Borden W. A., Rusolahti Е. R., 1992).

1.2. Влияние туберкулеза на развитие беременности, влияние беременности на развитие туберкулеза

Сочетание туберкулеза с беременностью ставит ряд нерешенных проблем, важное место среди которых отводится отрицательному влиянию туберкулеза на развитие беременности и родов, здоровье плода и новорожденного (Омарова Х.М., 2000; Каюкова С. И., и др., 2003; Espinal М.А. et al., 1996; Khilnani G.C., 2004).

У женщин, инфицированных M.tuberculosis в период беременности, туберкулез чаще имеет острое начало, с формированием тяжелых форм поражения легких в сравнении с впервые заболевшими туберкулезом небеременными женщинами (Фишер Ю. Я., 1994; Стаханов В.А., Макаров О.В. и др., 2004). Этому способствует ряд факторов: во время беременности происходит мобилизация всех систем организма, формируется состояние иммуносупрессии сопряженное с гормональной перестройкой в организме беременной, что связано с формированием плаценты. Это мощная эндокринная железа, которая обусловливает повышение уровня содержания в крови гормонов беременности и глюкокортикостероидов и обладает выраженной белоксинтезирующей функцией (Каюкова С. И. и др., 2003; Harries A.D. et al., 1997; Gasparetto EX. et al., 2003).

Среди истинных гормонов плаценты выделяют: 1) хорионический гонадотропин человека (hGC) — синтезируется поверхностным слоем тро-фобласта, появляется в плазме крови с 1-й недели беременности ((З-hGC), в более поздние сроки определяется a-hGC. Он оказывает широкий спектр влияний на организм беременной, в том числе стимулирует стероидогенез в яичниках, синтез предшественников эстрогенов в плаценте и их окончательную сборку в коре надпочечников плода, влияет на лимфопоэз, замедляя его, и ингибирует бласттрансформацию лимфоцитов. (Цирельников Н.И., 1980; Милованов А.П., Свельева СВ., 2006). 2) плацентарный лакто-ген (hLP) - обладает свойствами гормона роста. Концентрация данного гормона максимальна на 35-36-й неделях периода гестации и постепенно

снижается к концу беременности. hLP активизирует обменные процессы в организме матери, усиливает транспорт аминокислот через плацентарный барьер к плоду.

3) кортикотропный релизинг-гормон (CRH) - синтезируется синци-тиотрофобластом ворсин с 20-й недели периода гестации. Активно стимулирует гипофизарную и адреналовую системы организма беременной.

Одним из белков беременности, синтезируемых плацентой, является рМВР (pregnancy-associated major basic protein). Его секреция возрастает с 5-21-ю неделю беременности. Обладает детоксицирующей и противомик-робной активностью (Милованов А.П., Савельев СВ., 2006).

Часть синтезируемых плацентой растворимых белков принимает участие в развитии воспалительного процесса, при этом наиболее значимыми являются: 1) РР4 - выявлен в синцитиотрофобласте, синцитиальных узелках, интерстициальном цитотрофобласте, и мезенхимальных клетках Вартонова студня пуповины - ингибирует коагуляцию крови, обеспечивает проточность материнской крови в интервиллезном пространстве; 2) РР15 — гликопротеин с иммуносупрессорными свойствами (Посисеева Л.В. и др., 1997; Краснопольский В.И. и др., 2004; Милованов А.П., Савельев СВ., 2006) . Другие белки плаценты являются факторами роста: 1) HGF (hepatocyte growth factor) - фактор роста гепатоцитов - мультифунк-циональный активатор цитокинов. Обладает свойствами митогенов, регулирует концентрацию нормальных гепатоцитов и стромальных элементов печени в эмбриогенезе; 2) TGF-P (transforming growth factor (3) - трансформирующий фактор роста р - регулирует степень пролиферации и инвазии цитотрофобласта в маточно-плацентарной области, стимулирует пролиферацию клеток Ито и синтез коллагена (Милованов А.П., 1999; Милованов А.П., Савельев СВ., 2006; Bachem М. et al., 1991), способен потенцировать влияние других ростовых факторов и тем самым усиливается пролиферация фибробластов (Postlethwaite А. Е., Keski-Oja J., 1987); 3) VEGF (vascu-

lar endothelial growth factor) - сосудистый эндотелиальный фактор роста — локально экспрессируется в цито - и синцитиотрофобласте, стромальных клетках ворсин, децидуальных клетках и играет важную роль в росте сосудистой системы в строме ворсин и базальной пластинке плаценты; 4) IGF-I (инсулиноподобный фактор роста) - синтезируется в тканях плаценты и развивающихся тканях плода. Реализует гепатопротективные и антифиб-ротические свойства и стимулирует синтез предшественников стероидов, является фактором роста для развивающихся тканей эмбриона и плода.

Многочисленные плацентарные белки имеют разнонаправленную секрецию (многие ориентированы на кровоток матери, другие на плацен-тарно-плодовый кровоток) и являют мощные связующие биохимические звенья единой функциональной системы мать - плацента - плод (Милова-нов А.П., Савельева СВ., 2006).

Гормоны беременности оказывают влияние на функциональную активность клеток СМФ: 1) эстрогены — стимулируют образование моноцитов костного мозга, усиливают их миграцию в кровь и в ткани с последующей трансформацией в макрофаги (Warr G. W., Sljivic V. S., 1974). Реализация данных эффектов возможна благодаря наличию у моноцитов и Мф рецепторов к эстрогенам (Klebanoff S., 1977); 2) прогестерон - тормозит фагоцитарную активность макрофагов и их секреторную функцию, с ранних этапов внутриутробного развития плода оказывает влияние на организм беременной.

В период беременности в крови отмечается значительное увеличение уровня глюкокортикостероидов, которые тормозят образование моноцитов в костном мозге, замедляют их выход из костного мозга в кровь, а оттуда — в ткани, прежде всего в зону воспаления (Ван Фюрц Р., 1977, 1991; Са-landra Т. et al., 1997). Путем прямого влияния на клетки, участвующие в воспалительной реакции, вызывают модифицирование фагоцитозной и секреторной функции макрофагов, что приводит к торможению ГЗТ (Са-

landra Т. et al., 1995, 1997; Макарова О. П., 2002). ГКС способны тормозить синтез ДНК и тем вызывать снижение пролиферативных реакций в печени (Кириллов О.О., 1977). Weigent D. A., Blalock J. Е. (1995), Savino W. et al. (1999), выявили наличие у клеток нейроэндокринной системы рецепторов для цитокинов, которые, как отмечал J.W. Hadden (1998), способны активировать гипоталамо - гипофизароно — надпочечниковую систему. При влиянии ИЛ-1 усиливается выработка кортикотропинрелизинг-фактора в гипоталамусе, тем самым увеличивая концентрацию ГКС (Dijkhuis F. et al., 1989).

Как ответная реакция на формирование стресса, при развитии беременности в сочетании с воздействие M.tuberculosis на организм женщины, в крови происходит повышение уровня катехоламинов, что тормозит экспрессию Fc-рецепторов и СЗ-рецепторов в зрелых печеночных макрофагах, угнетая поглощение опсонизированных микробов, иммунных комплексов, эритроцитов (Loegering D. J., 1988). Через {3-адренорецепторы мембраны макрофага катехоламины тормозят образование периферических макрофагов с последующим включением АМФ-циклазы, что ведет к торможению фагоцитарной и секреторной функции макрофагов через гиперпродукцию цАМФ (Cornell R. P., Saba Т. М., 1975; Higgins Т. J., David J. R., 1976).

Гормональная перестройка в организме женщины может способствовать активации туберкулезного процесса за счет ингибирующего влияния беременности на иммунную систему беременной (Цирельников Н.И., 1980; Harries A.D., Parry С. et al.,1997).

Выраженность патологических изменений при туберкулезном процессе в легких во время беременности зависит от формы специфического процесса, от анатомо-физиологических особенностей (увеличение матки, поднятие диафрагмы, ограничение экскурсии грудной клетки, изменение соотношения давления в брюшной и грудной полостях) и характеризуются

стертой картиной развития, что осложняет диагностику и лечение данного процесса и приводить к формированию осложнений беременности и родов (Валиев Р. Ш., Гилязутдинова 3. Ш., 2000; Каюкова С. И. и др., 2003; Med-chill М. Т. et al., 1989; Kothari A. et al., 2006) таких как гестоз, невынашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, развитие внутриутробной гипоксии плода, мертворождение и неонатальная смертность, а также формирование врожденных пороков развития у плода (Каюкова СИ., Стаханов В. А., Макаров О. В., 2003; Ковганко П. А., Степанов С. В., 2003; Ковганко П. А., 2004).

1.2.1. Изменения состояния иммунной системы матери, связанные с

беременностью

При имплантации эмбриона и в течение беременности, формируется состояние транзиторной иммуносупрессии связанное со сдвигом цитоки-нового баланса в сторону преобладания факторов с иммуносупрессорной активностью (Хонина Н. А. и др., 2006). Транзиторная иммуносупрессия обусловливает снижение защитных сил организма и предрасполагает к развитию бактериальной и вирусной инфекции (Сухих Г. Т. и др., 1997; Сидорова И. С. и др., 2007).

В основе цитокинового дисбаланса при развитии беременности лежит изменение соотношения Т-хелперных клеток 1-го (ТЫ) и 2-го (Th2) типа с преобладанием Th2, как на системном уровне - в периферической крови, так и на местном уровне - в децидуальной ткани плаценты (Хонина Н. А. и др., 2006; Benyo D. F. et al., 1997, 2001; Entrican G., 2002). Интер-лейкины, продуцируемые Тп2-клетками (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13), обладают высокой иммуносупрессивной активностью и снижают уровень продукции цитокинов ТЫ (IFN-y) и ИЛ-2.

В формировании иммуносупрессии на «местном» уровне принимают участие локализованные в хориальнои ткани плацентарные макрофаги и NKT-клетки - продуцирующие ИЛ-10, а также TGF-p (трансформирующий фактор роста (3). Помимо этого иммуносупрессивные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10, G-CSF) в плаценте способны вырабатывать клетки трофобласта (Mosmann Т. R. et al., 1996). Плацентарные макрофаги являются активированными клетками, имеют черты натуральных киллеров, осуществляющих непосредственно продукцию иммуносупрессорных цитокинов, а также детерминирует дифференцировку клеток - предшесвенников в сторону ТЪ2 (Buhner J. et al., 1988; Goerdt S. et al., 1999).

Супрессорная направленность иммунной системы при беременности отмечается на «системном» уровне - повышение уровня концентрации ИЛ-10 в сыворотке крови беременных, продукция ИЛ-10 и ИЛ-4 в культурах мононуклеарных клеток периферической крови стимулированных экстрактом трофобласта, усиление продукции ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 в культурах ФГА-стимулированных мононуклеарных клеток и на «местном» уровне - усиление спонтанной продукции ИЛ-4 и ИЛ-10 лимфоцитами в децидуальной ткани плаценты (Jones В. М. et al., 2000; Ekerfelt С. et al., 2002).

Состояние иммуносупрессии проявляется общей лимфопенией, снижением, как абсолютного, так и относительного количества Т-клеток при повышение значения соотношения Т-супрессоры-Т-хелперы, что может способствовать развитию, прогрессированию или реактивации туберкулеза у беременных (Цвелев Ю. В. и др., 1994; Аленова А. X., 1995; Берлев И. В., 1995; Аутеншлюс А. И. и др., 1998).

1.2.2. Состояние иммунной системы матери при сочетании беременности

с туберкулезом

У беременных женщин с ограниченными формами туберкулеза легких установлены незначительные изменения со стороны иммунной системы с нарушением Т-звена, как в виде снижения общего числа иммунокомпетентных клеток, так и в виде уменьшения их функционального потенциала (Омарова X. М., 2000; Aleman М. et al., 2002; Lazarevic V. et al., 2002). Указанные нарушения только частично компенсируются повышением активности гуморального звена иммунной системы, что обусловлено уменьшением количества В-лимфоцитов (Цвелев Ю. В. и др., 1994; Аутеншлюс А. И. и др., 1998).

При развитии беременности на фоне инфекционного процесса в организме беременной женщины, плода и в плаценте происходит индукция провоспалительных цитокинов, способных, при попадании в кровоток, инициировать активацию сосудистого эндотелия и индуцировать запуск системной воспалительной реакции (Conrad К. P. et al., 1998). Ключевыми медиаторами данного процесса являются TNF-a и ИЛ-6 (Leszczy A. et al., 2000). Повышение уровня содержания провоспалительных цитокинов сопровождается увеличением уровня продукции ТЫ-цитокинов на «местном» уровне - в плаценте и на «системном» уровне - в плазме крови, что сопровождается внутриклеточной экспрессией IFN-y и ИЛ-2 в CD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитах и снижением количества Th2 (Хонина Н. А. и др., 2006; Кашпа S. et al., 2002; Retn D. Т. et al., 2002).

При сочетании беременности и инфекционного процесса бактериальной этиологии, в частности туберкулез, отмечают уменьшение числа лимфоцитов с внутриклеточной экспрессией ИЛ-10 (Darmochwal-Kolarz D. et al., 1998; Hennessy A. et al., 1999; Orange S. et al., 2003), снижение продукции других цитокинов с иммуносупрессорными свойствами - ИЛ-4, TGF-p.

Для иммунного статуса беременных с инфекционной патологией характерна дисиммуноглобулинемия: снижение содержания IgG, повышение уровня IgM и IgA, незначительное повышение циркулирующих иммунных комплексов (Струнина И. Г., 1993; Цвелев Ю. В. и др., 1994; Сухих Г. Т. и др., 1997; Ковганко П. А., Тютикова Т. И., 2003; Good J. Т., et al., 1981).

Для беременных женщин с инфильтративной формой туберкулеза характерны признаки высокой активности нейтрофилов крови (повышенная адгезивная способность и усиленный индуцированный "метаболический взрыв"), а для больных с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза характерна недостаточность функций нейтрофилов (ослабленный фагоцитоз и пониженный уровень спонтанного "метаболического взрыва"), что обусловливает у них выраженные клинические проявления туберкулезного воспаления различной локализации (Кисина Т. Е. и др., 2003).

Исследование иммунного статуса беременных женщин в условиях туберкулезного воспаления во время беременности способствует оценке состояния противомикробной защиты и пониманию формирования возможных причин частых перинатальных осложнений, как у беременной, так и у плода.

1.3. Патоморфологические изменения в печени беременных женщин

больных туберкулезом

Печень является центральным органом химического гомеостаза, участвует в клиренсе чужеродного материала эндогенного и экзогенного происхождения органической и неорганической природы (Панин Л. Е., 1983).

В печени сосредоточено около 90% клеток РЭС (Bradfield J. W. В., 1984), на долю резидентных Мф приходится 70% СМФ (Маянский А. Н., Маянский Д. Н., 1983; Козинец Г. И. и др., 2001; Jones А. Е. et al., 1982; Wisse К, 1987).

При развитии генерализованной туберкулезной инфекции пораже-

ниє печени у больных связано с гематогенной диссеминацией и развивается в нескольких формах: милиарный туберкулез, туберкулезный грануле-матоз печени, очаговый туберкулез печени (Белоусов А. С, 1984; Подымо-ва С. Д., 1993, 1998). Независимо от формы туберкулезного гранулематоз-ного поражения печени, патоморфологические изменения в данном органе представлены специфическими и неспецифическими проявлениями. Неспецифические изменения представлены некрозом гепатоцитов и, преимущественно, очагами вакуолярной, реже — баллонной дистрофии (Шку-рупий В. А., 1994, 1999а, 2002), патогенез которых связывают с туберкулезной интоксикацией и напряженностью иммунологических процессов. Однако, механизм действия туберкулезной интоксикации на печень довольно сложен и заключается в прямом действии эндотоксинов, а также связан с нарушением тесного взаимодействия гепатоцитов и непаренхиматозных клеток печени (НІЖ), формирующие единую функциональную систему, которая обеспечивает эффективный антимикробный барьер. При туберкулезной интоксикации, особенно длительной, у больных туберкулезом легких, происходит угнетение активности ферментативной системы печени и гликогенообразования, что проявляется жировой дистрофией печени (Логинов А. С, Аруин Л. И., 1985; Эргешов А., 1989; Dossing М. et al., 1996).

Специфические признаки гранулематозного воспаления в печени определяются особенностью структурной организации органа. Первичные БЦЖ-гранулемы интенсивно формируются со 2-й недели, что сопряжено с пиком клеточной инфильтрации и активной дифференцировкой макрофагов в эпителиоидные клетки и располагаются в местах скопления активированных клеток Купфера, мононуклеарных клеток, где происходит накопление биологически активных веществ (цитокины TNF-a, ИЛ-1, ИЛ-6, простагландины PGE2, PGJ2, тромбоксаны лейкотриены), вызывающих повреждение гепатоцитов (Dieter P. et аі., 1986; McCuskey R. S. et al., 1989;

Busam К. et al., 1990; Hagman W. et al., 1991; Kawada N. et al., 1991; Persoon J. N., 1995). Стимулированные клетки Купфера вырабатывают окислы азота - NO, NO2, NO3, количество которых, заметно увеличивается в присутствии гепатоцитов, что создает эффективный антимикробный барьер (Bil-liar Т. R. et al., 1990; Denis M., 1991; Nathan С. F., 1991; Persoon J. N. et al., 1995). K. Funatzu et al. (1991), отмечал повреждение мембран гепатоцитов вблизи активированных клеток Купфера.

По данным Д. Д. Цырендоржиева (1997), важная роль в повреждении паренхимы печени в фазу активного роста гранулем, помимо цитоки-нов, играют активные формы кислорода (АФК) и лизосомальные ферменты Мф. В результате образования продуктов деструкции гепатоцитов, повышается чувствительность клеток Купфера к липополисахаридам МБ, при этом гепатоциты начинают экспрессировать адгезивные молекулы и выделять провоспалительные цитокины, что в свою очередь усугубляет имеющиеся нарушения и способствует формированию "порочного" круга (Ивашкин В. Т., 1998; Shiratory Y., 1990).

При БЦЖ-индуцированном гранулематозном воспалении, формирующиеся в печени гранулемы лишены зон казеозного некроза (Чернова Т. Г., 1993, 1996; Филимонов П. Н., 1996, 1998; Надеев А. П., 1998, 2002; Козяев М. А. и соавт., 1996, 1999; Шкурупий В. А. и др., 1993, 1995,1996, 1998; Потапова О. В., Шкурупий В. А., 2002, 2003).

Формирование гранулем в интерстициальной ткани, можно рассматривать как фактор способствующий нарушению газообмена и других видов метаболизма между паренхимой и лимфо- и гемоциркуляторными системами печени. Увеличение размеров и числа мононуклеарных инфильтратов, приводит к механическому оттеснению гепатоцитов с микроцирку-ляторными нарушениями. Это обусловливает нарастание деструктивных изменений, что, в конечном счете, проявляется выраженными нарушениями функций печени.

1.3.1. Особенности патоморфологических изменений в плаценте беременных женщин больных туберкулезом

Плацента является полноправным компонентом системы мать — плацента - плод и выполняет многочисленные функции важные как для жизнеобеспечения матери (гормонсинтезирующая и белоксинтезирующая функция, иммунодепрессивная, регуляция гемостаза в интервиллезном пространстве и системе кровообращения матери других веществ), так и для жизнеобеспечения плода (трофическая и транспортная функции, газообменная, защитная, регуляция водно-солевого обмена, влияние на развитие и функции отдельных органов плода) (Цирельников Н. И., 1980. 2005; Ми-лованов А. П., 1999). Ее роль чрезвычайно велика при физиологически протекающей беременности и имеет особое значение при неблагоприятных условиях внутриутробного развития плода, связанных с осложнениями беременности и родов, а также с заболеваниями матери (Надеев А. П. и др., 2002; Benirschke К., Kaufmann Р., 1990), которые могут явиться причиной развития внутриутробной инфекции (ВУИ), сопровождающейся внутриутробной гипоксией (ВУГ) плода (Давыдов В. В. и др., 1971; Цхай В. Б., 2000; Петерсон В. Д., 2004; Goldenberg R. L. et al., 2003). ВУГ и ВУИ формируют высокий процент летальности и являются причиной глубокой инвалидности связанной с врожденными пороками развития и хроническими заболеваниями (Begun Н. A. et al., 2006). Менее изученным является внутриутробное гематогенное инфицирование плода (Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф., 2002), механизмы его трансформации в генерализованную ВУИ на фоне формирования плацентарной недостаточности (ПН). При вирусной и бактериальной инфекции в организме матери ее частота достигает 50-60% (Тютюнник В. Л., 1998; Топу D. S. et al., 1998) и приводит к угрозе прерывания беременности, остановке роста и развития плода, либо к его гибели (Грибань А. Н., 1990; Пауков С. В., 1992; Глуховец Б. И., Глу-ховец Н. Г., 1997, 1999, 2002; Милованов А. П., 1999).

Гематогенная диссеминация М. tuberculosis приводит к проникновению возбудителя в плаценту с током крови матери, из очага туберкулезного воспаления и, по мнению ряда авторов (Oliviera L. et al., 1992; Vince D. S. et al, 1996), «входными воротами» и накопителями для возбудителя могут служить плацентарные макрофаги (клетки Кащенко-Гофбауэра). Морфологические изменения в плаценте при этом носят неспецифический и специфический характер.

Изменения неспецифического характера складываются из воспалительных, дистрофических и дисциркуляторных изменений в сочетании с признаками незрелости (Черниенко И. Н., Сидорова И. С, 1999; Надеев А. П., 2002) и начинаются с поражения эндотелия сосудов d.basalis с формированием гиалиновых тромбов (базальный децидуит). В пределах материнской части d.parietalis и d.basalis, выявлена воспалительная реакция (Милованов А. П., 1999; Цинзерлинг А. В., Шабанов Н. П., 1992) в виде многочисленных скоплений макрофагов (Vince D. S. et al., 1996), преобладание очагов микронекроза децидуальных клеток без выраженного эксуда-тивного компонента и клеточной инфильтрации (Милованов А. П., 1999). Возможно распространение воспалительного процесса в интервиллезное пространство (интервиллезит), а затем в ворсины хориона (виллузит) с последующим поражением сосудов хориальной пластинки (Надеев А. П. и др., 2002) и пуповины, по которым происходит дальнейшее распространение инфекции с первоначальным инфицированием печени плода (Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф., 1988, 2002; Милованов А. П., 1999).

При формировании гемодинамических изменений в плаценте (отек, полнокровие сосудов, кровоизлияния в строму ворсин) при воспалительных реакциях (Волкова Л. Т., Быстрицкая Т. С, 1988; Савельева Г. М. и др., 1991; Robechi Е., Aimone V., 1965) происходит увеличение относительного количества соединительнотканных клеток, в том числе, клеток Кащенко — Гофбауэра, изменение межклеточного вещества в строме вор-

син (Martinoli С. et al., 1984), выражающиеся в превращении рыхлой стро-мы ворсин в плотную волокнистую соединительную ткань, происходит утолщение стенок сосудов за счет разрастания в них коллагеновых волокон (Железнов Б. И. с соавт., 1988; Macara L. et al., 1996), что регулируется активным участием фермента - гиалуронидаза (Цирельников Н. И., 1980). Уровень выраженности склеротических процессов определяется степенью выраженности деструктивных изменений в ворсинах (Fox Н., 1968, 1986; Исакова М. Н. с соавт., 1990).

Специфические изменения последа при туберкулезе выявили и описали Schmorl G. (1894), Warthin A. S. (1907), Flamm Н. (1959), В.А. Цин-зерлинг и В. Ф. Мельникова (2002), в виде очагов поражения в децидуаль-ной оболочки, интервиллезного пространства и ворсин, реже в хориальной пластинки, причем они сочетались с неспецифическими инфильтратами и тромбозом сосудов. Выявляют вторичный некроз трофобласта, а в прилежащих к участкам некроза ворсинах — формирование эпителиоиднокле-точных туберкулезных гранулем с более крупными очагами творожистого некроза, окруженными клеточным валом из эпителиоидных клеток, макрофагов/моноцитов, лимфоцитов, фибробластов с примесью единичных нейтрофилов и эозинофилов. При поражении хориальной пластинки и де-цидуальной оболочки, возможно инфицирование амниона. В интервиллез-ном пространстве выявляются скопления полиморфных клеток и фибрина, которые местами подвергаются творожистому некрозу. В прилегающих к таким участкам ворсинах возникает диффузное разрастание специфической грануляционной ткани и туберкулезные бугорки. Такое поражение, видимо, может возникнуть из очага инфекции в эндометрии.

При туберкулезе изменения в плаценте обнаруживаются и при макроскопическом исследовании в виде крупных очагов творожистого некроза или множественных милиарных бугорков на плодовой, и материнской поверхностях плаценты, и в оболочках.

При наличии значительного количества источников информации, предоставляющих новые и подробные данные о патоморфологических изменениях в плаценте при развитии патологических процессов различного генеза, за последние годы не появилось новых данных об особенностях структурных изменений в плаценте при туберкулезе. Имеющаяся на настоящий момент их характеристика не дает полного представления о морфологических проявлениях, из которых складывается картина туберкулезного воспаления в плаценте, составляющая основу для развития осложнений, как со стороны беременной женщины, так и со стороны плода. Отсутствует подробное, исчерпывающее объяснение преобладания неспецифических морфологических проявлений в плаценте и уменьшения частоты специфических проявлений при сочетании туберкулезного процесса у женщины с беременностью, как при "естественном" развитии патологических изменений, так и на фоне различных способов противотуберкулезной терапии.

1.3.2. Структурные изменения в печени плода и новорожденного при хроническом туберкулезном процессе у беременных

Туберкулез у беременной опасен не только для нее самой, но и для внутриутробно развивающегося плода, а впоследствии и для новорожденного (Омарова X. М., 2000).

По данным мировой литературы врожденный туберкулез встречается редко, имеются сведения об одной тысячи случаев внутриутробного заражения туберкулезом плода (Янченко Е. Н., Греймер Н. С, 1999; Кочет-кова Е. Н., Татаурова Н. С, 2005).

Для формирования внутриутробного поражения плода, помимо трансплацентарного пути инфицирования, возможен гематогенный путь инфицирования - M.tuberculosis проникает через пупочную вену, или через ductus venosus Auranzii и поступает в печень плода (Хлыстова В. С, 1987;

Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф., 2002; Кочеткова С. И., Татаурова Т. Н., 2005). Важной предпосылкой для формирования данного пути инфицирования является поражение микобактериями плаценты, однако сосуды плаценты у беременных большей частью тромбируются и плод оказывается незараженным.

Важными условиями для развития внутриутробного воспалительного процесса в паренхиме печени плода при туберкулезе беременной является морфофункциональное состояние печени самого плода и морфофункцио-нальная целостность плацентарного барьера (Хлыстова В. С, 1987; Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф., 2002; Надеев А. П., Шкурупий В. А., 2006).

Известно, что внутриутробное инфицирование плода на ранних сроках гестации может привести к формированию осложнений беременности: невынашивание, задержка внутриутробного развития плода с гипотрофией, преждевременные роды и антенатальная гибель (Грибань А. Н., 1990; Владимирская Е. Б. и др., 1997; Серов В, Н. и др., 1997; Кочеткова С. И., Татаурова Т. Н., 2005; РШау Т. et al., 2004).

У плода, наряду с острым течением инфекции, может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием латентного хронического инфекционного процесса (Цинзерлинг А. В., Шабалов Н. П., 1992; Евсюкова И. И., 1997; Сидорова И. С. и др., 1998, 2007). Это обусловлено иммунодепрессивным действием плацентарных факторов при патологических изменениях в системе мать - плацента — плод, нарушением плацентарного кровообращения, ведущего к формированию хронической внутриутробной гипоксии плода, функциональной характеристики тканей и органов иммунокомпетентной системы плода. (Кузьмина И. Ю., 2001; Селье Г., 1997,1998; Пшенникова М. Г., 2000).

У плода при хронической внутриутробной инфекции (в частности туберкулезной) повышение уровня интерлейкинов или IFN-y в крови при-

водит к подавлению эритропоэза (Павлов А. Д. и др., 2001; Яцык Г. В., Одинаева Н. Д., 2002).

По данным Ф. Дж. Миллер (1984), Серова В. В., Паукова В. С. (1995), возможны специфические патоморфологические изменения внутренних органов плода при туберкулезном поражении в виде очагов казеоз-ного некроза, с обилием в них М. tuberculosis, ограниченные клеточным инфильтратом, состоящим из мононуклеарных клеток, выраженные мик-роциркуляторные нарушения. В гранулемах снижается количество эпите-лиоидных клеток и отсутствуют гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

Развитию структурно-функциональных нарушений в печени плода, при туберкулезе у беременной, способствуют изменения в иммунном статусе беременной женщины и самого плода, а также формирование хронической плацентарной недостаточности, а сформировавшиеся нарушения в печени плода, вероятно, оказывают влияние на исход внутриутробного инфицирования (Цирельников Н. И., 1980; Анастасьева В. Г., 1997).

На сегодняшний день наиболее хорошо изучены и освящены в научной литературе вопросы, касающиеся состояния иммунного статуса плода, способствующие его внутриутробному поражению при хронической внутриутробной инфекции различной этиологии и изменения, формирующиеся при внутриутробном инфицировании плода и способствующие формированию осложнений беременности. В частности, при сочетании туберкулезного процесса в организме женщины с беременностью описаны пути передачи М. tuberculosis плоду, имеются немногочисленные данные мировой литературы о случаях врожденного туберкулеза, с более подробной характеристикой клинических и параклинических проявлений. Изучение морфологических проявлений туберкулезного воспаления у плода и новорожденного, в частности в печени, представляет ряд определенных затруднений, но необходимо для понимания, нарушений, формирующихся со

стороны многих систем органов в постнатальном периоде и в отдаленные периоды жизни.

1.4. Регенераторные процессы в печени беременных и их плодов

при туберкулезе

Работы Черновой Т. Г., 1993; Филимонова П. Н., 1996; Козяева М. А., 1999, выполненных под руководством академика РАМН, профессора Шкурупия В. А., показывают, что дистрофические изменения гепатоци-тов не находятся в прямой зависимости от степени выраженности некротических изменений, так как часть гепатоцитов выходит из состояния дистрофии, не "входя" в некроз, что указывает на наличие механизмов, не только препятствующих развитию некробиотических процессов, но и стимулирующих внутриклеточную репаративную регенерацию (Саркисов Д. С, 1977; Шкурупий В. А. и др., 2001).

В процессе регенерации ткани печени активно участвуют гепатоци-ты, клетки Купфера, клетки Ито и эндотелиальные клетки. Первыми в процесс репарации включаются гепатоциты. При этом наблюдают гиперплазию сохранившихся гепатоцитов, восстановление стромы и гипертрофию оставшейся части печени (Орлова И. И., 1969; Цирельников Н. И., 1980; Гарбузенко Д. В., Попов Г. К., 2001; Hope J., 1970). В гепатоцитах увеличивается количество прикрепленных рибосом, концентрация мембран внутриклеточных органелл, что свидетельствует об активации пластических процессов (Шкурупий В. А., 1988). Пролиферация гепатоцитов начинается в перипортальных зонах и распространяется в парацентраль-ную область (Michalopoulos G. К., De Frances М. С, 1997). Отмечают увеличение количества двуядерных гепатоцитов, которые являются результатом ацитокинетических митозов и достаточно адекватно показывают ин-

тенсивность митотических процессов в печени (Бродский В. Я., Урываева И. В., 1981).

Клетки Купфера участвуют в деградации остатков поврежденных ге-патоцитов, что способствует увеличению в крови концентрации продуктов протеолиза - аминокислот, коротких пептидов, которые способны активировать процессы регенерации печени (Конышев В. А., 1974). При нарушение выработки клетками Купфера простагландинов формируется продолжительный острофазовый ответ с угнетением синтеза белка гепатоцитами, нарушение митохондриального дыхания, а также индуцируется гепатоцел-люлярный апоптоз (Equchi S. et al., 1997).

При беременности клетки Купфера, гепатоциты печени беременной, а также плацента выделяют многочисленные факторы роста, необходимые для активации репаративной регенерации в печени самой беременной и плода. Наиболее изучены эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий (TGF), тромбоцитарный (PDGF), инсулиноподобный (IGF), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и HGF - фактор роста ге-патоцитов, наиболее значим для регенерации печени (Гарбузенко Д. В., Попов Г. К., 2001; Милованов А. П., 1999; Милованов А. П., Савельев С. В., 2006; Gao С. et al., 1999). В печени HGF синтезируется клетками Ито и клетками Купфера и оказывает аутокринное, паракринное, эндокринное действие — является мультифункциональным активатором цитокинов или митогеном для обширного спектра клеточных типов, особенно в эмбриогенезе (регулирует соотношение мезенхимальных элементов и нормальных гепатоцитов в развивающейся печени), подавляет активность коллагеназы IV (Милованов А. П., 1999; Милованов А. П., Савельев С. В., 2006; Lala Р. К., Graham С. Н., 1990; Schumacher P. et al., 1992).

Сочетание стимулирующих влияний цитокинов клеток Купфера на эндотелиальные клетки и другие НПК индуцирует усиление апоптоза и некроза печени, что приводит к усилению синтеза ДНК в гепатоцитах под

влиянием HGF (Kimura F., 1996; Pagliara P. et al., 2003).

EGF является активным стимулятором синтеза предшественников стероидов и, возможно, прогестерона, ростового фактора для развивающихся тканей плода (Милованов А. П., 1999; Hill J. A. et al., 1995).

Взаимодействие факторов роста с соматостатином может явиться причиной угнетения митотическую активность клеток (Lindroos Р. М. et al., 1991).

В реализации репаративной регенерации поврежденных тканей, в частности печени, у плода, важная роль принадлежит группе плацентарных растворимых белков (РР1, РР7, РР8, РР9, РР19, РР21) отражающих пластическую функцию плаценты, направленную на ткани и органы плода (Милованов А. П., 1999; Милованов А. П., Савельев С. В., 2006; Bohn Н. et al., 1981).

При инфекционном поражении в печени плода, возрастает выраженность экстрамедуллярного кроветворения, которое может быть эритроид-ного характера, а также проявляться преобладанием моноцитопоэза и гра-нулоцитопоэа, что отражает нарушения гемопоэза, регулируемого эритро-поэтином, гликопротеиновыми гормонами и паракринными пептидами (тромбопоэтин, миелоидные колониестимулирующие факторы - Г-КСФ, ГМ-КСФ и М-КСФ в гранулоцитарно-моноцитарной линии) и интерлей-кинами - активируют лимфоидную систему и модулируют скорость пролиферации эритроидных и миелоидных предшественников (Глузман Д. Ф., 1988; Яцык Г. В., Одинаева Н. Д., 2002; Милованов А. П., Савельев С. В., 2006; Kelemen Е. et al., 1979).

При гранулематозном туберкулезном воспалении в печени у беременной, формируются очаги дистрофии и некроза, при этом степень выраженности компенсаторно-приспособительных реакций со стороны поврежденной ткани может быть неадекватна выраженности деструктивного компонента, что в сочетании с морфофункциональными изменениями в

плаценте может способствовать изменению активности репаративных процессов в печени плода. Имеющиеся данные о регуляции компенсаторно-приспособительных реакций при различных патологических процессах, протекающих в организме беременной и плода, позволяют предположить характер и степень выраженности морфологических проявлений компенсаторно-приспособительных реакций, развивающихся печени беременной и печени плода при беременности на фоне туберкулезного процесса. Однако данные предположения нуждаются в подтверждении и дальнейшем изучении.

1.4.1. Компенсаторно-приспособительные процессы в плаценте беременных при туберкулезе

Хроническая плацентарная недостаточность, формирующаяся при поражении плаценты М. tuberculosis, не всегда приводит к развитию осложнений в течение беременности и родов, так как в плаценте происходит активация компенсаторно-приспособительные реакций.

Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте характеризуются определенной общностью изменений при различных видах патологии, в том числе и при инфекционных процессах во время беременности (Судакова Н. М., 2004) и проявляются: 1) увеличением количества терминальных ворсин; 2) гиперплазией и периферическим расположением капилляров; 3) уменьшением толщины плацентарного барьера с истончением синцития; 4) формированием синцитиокапиллярных мембран в терминальных ворсинах; 5) образованием и гиперплазией синцитиальных узелков (Милованов А. П., 1999; Милованов А. П., Савельев С. В., 2006; Boyd J. D., Hamilton W. J., 1964; Kuestermann W., 1981; Kaufmann P., 1981; Bener-schke K., Kaufmann P., 1990).

Гиперпластические процессы в плаценте, развиваются на уровне трофобласта и тесно связаны с ростом большого количества новых мелких

богато васкуляризрованных терминальных ворсин, в ответ на общее стимулирующее влияние внутриутробной гипоксии, при снижении парциального давления кислорода по обе стороны плацентарного барьера-плодовый кровоток, интервиллезное пространство, при инфекционных поражениях плаценты различной этиологии (Брусиловский А. И., Георгиевская Л. С, 1965; Милованов А. П., 1999; Kaufmann P. et al., 1985; Cantles S. et al., 1987; Kreczy A. et al., 1995). Происходит активация процесса регенерации синцитиотрофобласта ворсинчатого аппарата плаценты, активация митозов в клетках цитотрофобласта, пролиферация клеток и рост капиллярных петель в направлении цитотрофобласта, что и обусловливает рост мелких ворсин.

На клеточном уровне компенсация в плаценте выражается в формировании синцитиальных узелков (симпластические узелки) - гормонпро-дуцирующих структур и симпластотрофобласта ворсин (Ротару М., 1981; Милованов А. П. и др., 1995; Машак С. В., 1998; Судакова Н. М., 2004). Симпластические узелки имеют высокой уровень активности ферментов, их количество увеличивается при патологических состояниях, сопровождающихся внутриутробной гипоксией плода (Цирельников Н. И., 1989; Савельева Г. М. с соавт., 1991). Изменения в плаценте на ультраструктурном уровне проявляются при активации компенсаторно-приспособительных процессов увеличением числа рибосом, гипертрофией органелл, повышением ферментативной активности и усилением пиноцитоза.

При туберкулезе легких во время беременности происходит нарушение компенсаторно-приспобительных и регенераторных возможностей плаценты, характерные особенности морфологических проявлений и факторы, обусловливающие характер и степень их выраженности при этом, не до конца установлены и нуждаются в дальнейшем изучении с целью уточнения.

1.5. Влияние противотуберкулезной терапии и ее осложнений на течение беременности

Лечение туберкулеза во время беременности аналогично таковому вне беременности, с некоторыми ограничениями (Holdiness М. R.,1984).

В качестве базового противотуберкулезного препарата при лечении туберкулеза во время беременности используют изониазид. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, плаценту и в грудное молоко, по данным зарубежных авторов, эффективен в 98 % случаев (Robinson С. A., Rose N. С, 1996). Его метаболизм осуществляется в печени, при участии цитохрома 450, в результате чего образуется промежуточный продукт метаболизма — моноацетилгидразин, оказывающий прямое токсическое влияние на паренхиматозные клетки печени, а так же способный индуцировать развитие клеточного иммунного ответа, который в свою очередь, приводит к повреждению гепатоцитов аутоантителами направленными против определенных изоферментов (Буеверов А. О., 2001; Liu Z. X., Kaplowitz N., 2000). В организме терапевтическая эффективность изониа-зида снижается в виду того, что M.tuberculosis имеют внутриклеточную локализацию, а изониазид имеет низкую молекулярную массу и диффундирует из макрофагов, в виду чего не удается создать в них эффективную концентрацию препарата (Шкурупий В. А., 2002).

Изониазид обладает выраженным гепатотоксическим действием (Мишин В. Ю., Степанян И. Э., 2002; Кононенко В. Г., Шкурупий В. А., 2002; Sulkowski М. S., 2003; Thiim М., Friedman L. S., 2003). Частота гепа-тотоксических реакций (наиболее значимой является развитие токсического гепатит), составляет от 1:100 (Franks A. L. et al., 1989; Biour М., Jaillon P., 1999; Teschke R., 2000; Barbare J. C. et al., 2001; Teoh N. C, Farrell G. C, 2003). Однако, изониазид — препарат первого ряда, используемый для лечении туберкулеза при беременности, не повышает риск возникновения

пороков развития у плода (Чуканов В. И., 1998; Potworowski М. et al., 1966; Hammond Е. С. et al., 1967; Gastol-Lewinska L., 1971; Nebel L., et al., 1974; Sanders B. M., Draper G. J., 1979; Dluzniewski A. et al, 1981; Schardein J. L., 1993; Briggs G. G. et al., 1994; Robinson C. A., Rose N. C., 1996; Brost B. S., Newman R. В., 1997; Starke J. R., 1997, 1999; Ismailov S. S. et al., 2001).

Для снижения гепатотоксического эффекта изониазида и увеличения терапевтической эффективности в отношении внутриклеточно расположенных M.tuberculosis используют различные пути введения, исключая первый пассаж через печень, а так же новые модификации данного препарата. Положительный эффект в экспериментах достигнут при лечении комплексным препаратом изониазида на декстрановой матрице с молекулярной массой 40 и 70 кД диссеминированного туберкулеза, за счет внутриклеточной пролонгации бактерицидного и бактериостатического эффектов изониазида, а также стимуляции пластических процессов, в макрофагах гранулем и ускорения их дифференцировки в эпителиоидные клетки (Шкурупий В. А. и др., 1991; Чернова Т. Г., 1993; Филимонов П. Н., 1996; Козяев М. А. с соавт., 1993, 1999; Потапова О. В., Шкурупий В. А., 2002, 2003). Данный препарат обладает меньшей, в сравнении с изониазидом, гепатотоксичностью (Шкурупий В. А. и др., 1991, 2002, 2003).

В настоящее время при лечении туберкулеза у небеременных женщин используется метод лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов, что основано на повышение терапевтической эффективности противотуберкулезных препаратов при данном способе их введения (Пан-ченков Р. Т. и др., 1981, 1984; Буянов В. М. и др. 1991; Ситникова В. М. и др. 2004). Накопление препарата при данном пути введения происходит в регионарных к месту введения лимфатических узлах, а по мере удаления от места инъекции, концентрация антибиотика после лимфотропного введения снижается, что возможно не позволит достигнуть желаемого положительного эффекта от терапии у беременных женщин и у плода (Буянов В. М. и др., 1991). Сведений о применении лимфотропного пути введения противотуберкулезных препаратов у беременных женщин обнаружено не

было, однако, ввиду положительных результатов, полученных при данном пути введения противотуберкулезных препаратов у небеременных женщин, представляет интерес исследование терапевтического эффекта и степени выраженности морфологических проявлений осложнений данного метода лечения, что требует дальнейшего изучения.

1.5.1. Особенности структурных изменений в печени беременных больных туберкулезом при лечении изониазидом

Динамические физиологические изменения, происходящие в организме беременной женщины, могут оказывать влияние на фармакокинети-ческие свойства лекарственных препаратов (Loebstein R., Lalkin A., Koren G., 1997). Метаболизм лекарственных препаратов (ЛП) изменяется в зависимости от сроков беременности, изменений уровня стероидных гормонов: в середине беременности наблюдается угнетение метаболизма ЛП, обусловленное высоким уровнем прогестерона и его метаболитов, а в конце — активация при увеличении активности системы микросомального окисления в печени вследствие повышения уровня 6-Ь-гидрокортизола (Ушкало-ваЕ. А.,2007).

Лекарственный гепатит, при лечении противотуберкулезными препаратами, встречается у 1-2% пациентов и имеет схожие морфологические признаки с хроническим гепатитом, может приводить к формированию цирроза печени, что является свидетельством выраженного профибротиче-ского эффекта препаратов данной фармокологической группы (Пузик В. И., 1977; Сапожник К. Г., и др., 1993; Филимонов П. Н., 1996; Liu Z. X., Kaplowitz N., 2002).

Риск развития токсического гепатита при проведении противотуберкулезной терапии изониазидом повышается у женщин в 3 триместре беременности (Franks A. L. et al., 1989). Изониазид способен вызывать повре-

ждения печени от незначительного, обычно транзиторного повышения уровня аминотрансфераз, до умеренного жирового гепатоза или фульми-нантного гепатита, механизм которого, в частности, связан с повреждением митохондриальной и микросомальной систем окисления (Mitchell J. R. et al., 1975, 1976; Franks A. L. et al. , 1989; Dossing M., Sonne J., 1993). По данным В. В. Ерохина с соавт. (1991 г), повреждение митохондриальной системы проявляется увеличением размеров митохондрий и появлением митохондрий с вакуолизированным матриксом, на ультраструктурном уровне - гиперплазия гладкого цитоплазматического ретикулюма гепато-цитов, что может приводить к очаговому некрозу гепатоцитов. Гепатоз, при лечении изониазидом, проявляется жировой и белковой дистрофией гепатоцитов (Соколова Г. Б. и др., 1985,1989), субтотальными и тотальными некрозами гепатоцитов, может сопровождаться холестазом в период беременности (Ушкалова Е. П., 2004; Halpern М., Meyers В. et al., 1993). В микроциркуляторном русле выявляют набухание и отек эндотелиальных клеток синусоидов, деструкция внутриклеточных структур, обнаруживаются звездчатые ретикулоциты. Репаративная регенерация в печени характеризуется появлением двуядерных гепатоцитов и клеток с крупными ги-перхромными ядрами. (Ерохин В. В. и др., 1991).

Риск развития гепатоза при лечении противотуберкулезными препаратами в значительной степени определяется генным полиморфизмом изофермента CYP2El(Nagayama N. et al., 2003).

1.5.2. Особенности поражения печени плодов при лечении туберкулеза изониазидом в период беременности

Развитие лекарственного гепатита у плода при лечении туберкулеза легких у беременной женщины изониазидом связывают с особенностью кровообращения плода - (60-80%) лекарственного препарата (ЛП) попа-

дющего в печень при прохождении через пупочную вену с током крови, молекулярной массой проникающего в печень ЛП, степенью его растворимости в жирах, временем воздействия на организм беременной, зависимостью от дозы препарата, а также со стадией развития плода (Ушкалова Е. А., 2004, 2007).

Выделяют три критических периода развития плода, когда воздействие лекарственного препарата может вызвать формировании порока развития или гибель эмбриона/плода: 1-й - на первой неделе беременности неблагоприятные факторы могут вызывать гибель зародыша и прерывание беременности, так как происходит дифференциация клеток, повышается интенсивность обмена веществ, снижается регенераторная способность в тканях эмбриона (Милованов А. П., 1999; Милованов А. П., Савельев С. В., 2006; Белоусов Ю. Б., Леонова М. Н., 2004; Ушалкова Е. А., 2004); 2-й -период органогенеза, завершается к третьему-четвертому месяцу внутриутробной жизни - наиболее часто формируются пороки развития гибель плода при воздействии ЛС с 6-го по 16-й день беременности (Дыбан А. П., Баранов В. С, 1978; Цирельников Н. И., 1980; Каюкова С. И. и др., 2003; Moore К. L., Persaud Т. V. N., 1998); 3-й - плодный (фетальный) период развития - продолжающийся до 40-й недели внутриутробного развития. Воздействие ЛС в данный период обычно не вызывают серьезных врожденных дефектов, но могут нарушать рост и функционирование нормально сформированных органов и тканей (Цирельников Н. И., 1980; Милованов А. П., 1999; Ушалкова Е. А., 2004; Милованов А. П., Савельев С. В., 2006; Moore К. L., Persaud T.V.N., 1998) .

Основное повреждающее действие на плод оказывает моноацетил-гидразин, что связано с замедленным метаболизмом ЛС в печени плода -низкая окислительная способность ферментов в отношении лекарственных средств, что обусловлено низким уровнем отдельных ферментов или их отсутствием (Белоусов Ю. Б., Леонова М. Н., 2004; Ушалкова Е. А., 2004).

Изменения в печени плода проявляются белковой дистрофией гепа-тоцитов, наличием единичных клеток в состоянии гидропической баллонной дистрофии, за счет нарушений водно-электролитного обмена, зон микронекрозов, окруженные клеточными инфильтратами, состоящими, преимущественно из лимфоидных, плазматических клеток и нейтрофилов по ходу портальных трактов, повреждением митохондриальной системы в виде увеличения размеров митохондрий и появления митохондрий с ва-куолизированным матриксом, расширения и вакуолизации цистерн гладкой эндоплазматической сети, что является следствием интоксикации, приводящей к уменьшению образования АТФ и снижению окислительного фосфорилирования. Регенераторные процессы, при токсическом (медикаментозном) гепатите развиты незначительно и выражаются слабой гипертрофией ядер гепатоцитов (Садовников И. В. и др., 2003).

Таким образом, применение во время беременности противотуберкулезных препаратов (изониазид), даже в терапевтических дозах, приводит к формированию в печени плода морфологических изменений аналогичных таковым в печени беременных женщин, проявляющихся преобладанием деструктивного компонента в сочетании со снижением репаративной регенерации, видимо, в связи с его малой молекулярной массой, что сопровождается нарушением функциональной активности печени плода и, по-видимому, определяет формирование задержки его внутриутробного развития.

1.5.3. Особенности поражения плаценты при лечении изониазидом

Проникновение изониазида через плаценту зависит от морфофункцио-нального состояния плаценты и плацентарного кровотока (Ушкалова Е. А., 2004).

Изменение метаболизма лекарственных веществ во время беременности определяется изменением гормонального статуса беременной. Про-

гестерон в последнем триместре беременности блокируют глюкуронил-трансферазу, ослабляя процесс конъюгации лекарственных веществ (Ушкалова Е. А., 2007).

Более легко проникают через плацентарный барьер в ткани плода низкомолекулярные вещества, проникновение веществ, имеющих большую молекулярную массу, определяется их липидорастворимостью, бел-ковосвязывающей способностью (Белоусов Ю. Б., Леонова М. Н., 2004; Ушкалова Е. А., 2004). Изониазид проникает через плаценту путем диффузии, активного транспорта и пиноцитоза.

Дезинтоксикационная функция плаценты (хориального эпителия) проявляется неодинаково в различные периоды эмбрионального развития: в последнюю неделю беременности метаболизм токсических веществ может уменьшается, что связано с дифференцировкой и функциональным созреванием печени плода (Цирельников Н. И., 1980).

При воздействии ЛП на плаценту в органе обнаруживают деструктивные и некробиотические изменения в виде очагов дистрофии и некроза хориального эпителия с, преимущественно, лимфоцитарой инфильтрацией ворсин, запустевание капилляров, артериол, венул, что является важным признаком нарушений материнского и плодового кровотока, способствующих формированию тромбов в интервиллезном пространстве и нарастанием тканевой гипоксии, что активирует фиброгенез в стенках сосудов, а это, в еще большей степени, способствует формированию гемодинамиче-ских расстройств и формируется "порочный круг" (Стыгар А. М., Медведев М. В., 1996; Стрижаков А. Н., Игнатко И. В., 1997; Милованов А.П., 1999; Ferrazi Е. at al., 1994; Laurini R. et al., 1994; Schiffman F., 2000).

Проблема сочетания туберкулеза и беременности не утратила своей актуальности в связи с ухудшением ситуации в России и в мире в целом и остается недостаточно изученной. Вопрос о механизмах формирования морфофункциональных нарушений в органах беременной женщины и плода при туберкулезной инфекции, перенесенной как до беременности, так и

во время беременности остается нерешенным. В настоящее время прослеживается тенденция поражения туберкулезным процессом органов плода идентичных органам беременной женщины, что сопровождается формированием морфологических нарушений в виде неспецифических и/или специфических реакций со стороны тканей. В дальнейшем в более глубоком изучении нуждаются механизмы формирования плацентарной недостаточности при туберкулезе, так как морфофункциональная целостность состояния плацентарного барьера играет определенную роль в развитии туберкулезного поражения органов плода при туберкулезе матери. На сегодняшний день имеется большое количество публикаций, посвященных общим вопросам туберкулеза, однако "удельный вес" исследований морфологических изменений в органах беременных женщин и плодов при туберкулезе и их взаимосвязь между собой, остается низким. Нуждаются в дальнейшем изучении вопросы профилактики осложнений беременности при туберкулезе, снижения риска формирования осложнений противотуберкулезных препаратов у больных туберкулезом беременных и плодов. Данные вопросы и их не полная разрешенность послужили основанием для дальнейшего изучения путем проведения экспериментального исследования.

Формирование туберкулезной гранулемы и межклеточные взаимодействия в гранулеме

В организм человека M.tuberculosis проникает двумя основными путями: 1- аэрогенным и алиментарным (90-95% случаев), 2- контактным, через поврежденную кожу или слизистые оболочки (Чернух A.M., 1979; Хоменко А.Г., 1997).

Возможно внутриутробное заражение плода М. tuberculosis туберкулезом при их гематогенной диссеминации из инфицированной плаценты через вену пуповины, или при аспирации плодом, инфицированных околоплодных вод (Кочеткова СИ., Татаурова Т.Н., 2005; Ormerod L.P., 2001).

Первой защитной реакцией в ответ на проникновение возбудителя в организм является фагоцитоз с последующим формированием фаголизо-сомы (Хоменко А.Г., 1996; Шкурупий В.А. и др., 1999а). Возможно инги-бирование слияния фагосом с лизосомами клеток СМФ, что связано с сек 18 рецией МБ уреазы (Goren М.В. et al., 1976, 1987; 1997; Gordon А.Н. et al., 1980; Barry R. Bloom, 2002; Boros D.L., 2002 ).

Завершение процесса фагоцитоза осуществляется при реализации кислородзависимых и кислороднезависимых механизмов. Кислородзави-симые механизмы основаны на продукции макрофагами эндогенного Н202, гидроксильного радикала, супероксиданиона, обладающих микроби-цидными свойствами. К кислороднезависимым механизмам микробицид-ности относят кислые гидролазы лизосом (Nathan С, Hibbs J., 1991).

М. tuberculosis, являются факультативными внутриклеточными паразитами и способны персистировать в фагоцитировавших их клетках, что связано со свойствами компонентов микробной стенки (Хоменко А.Г., 1998; Imaeda et al., 1968; Draper F., 1982; McNeil, Brennan P.J., 1991; Barry R. Bloom, 2002). Один из компонентов микробной стенки — корд-фактор -поверхностный гликолипид, препятствующий фагоцитозу МБ путем блокирования окислительного фосфорилирования в митохондриях Мф, способный тормозить миграцию лейкоцитов и являющийся основным фактором вирулентности (Хоменко А.Г., 1997; Goren М.В. et al., 1974; Brennan P.J., 1989; Tsyuyugychi J. et al., 1991; Barry R. Bloom, 2002).

Важным фактором вирулентности является LAM — липоарабиноман-нан - гетерополисахарид клеточной стенки МБ, характеризующийся способностью стимулировать выработку мононуклеарными фагоцитами большого числа цитокинов, например TNF-a, стимулировать формирование колоний гранулоцитов и макрофагов, ингибировать активацию Мф интерфероном (IFN-y) и нейтрализовать свободные радикалы кислорода, способствовать высвобождению ИЛ-1а, ИЛ-lb, ИЛ-6, а также ИЛ-10, который подавляет пролиферацию Т-клеток, развивающуюся в ответ на воздействие МБ (Moreno С. et al., 1988; Barnes P.F. et al., 1992; Chatterjee D. et al., 1992; Orme I.M. et al., 1993; Roach T.I. et al., 1993; Dahl K.E. et al., 1996). He исключено участие LAM в формировании "внешнего утолщения" плазматической мембраны МБ (Barry R. Bloom, 2002).

Гликолипиды и гликопептидолипиды клеточной стенки МБ формируют электронно-прозрачную зону вокруг внутриклеточно расположенных бактерий, защищающую их от действия лизосомальных гидролаз (Barrow W.W., Brennan P.J., 1982; McDonough К.А. et al., 1993).

В цитоплазме M.tuberculosis происходит синтез протеинов, часть из которых обладают выраженной способностью генерировать клеточные иммунные реакции при инфицировании МБ (выработка Мф цитокинов -ИЛ-1, TNF-a и др., привлечение большого количества лимфоцитов, моноцитов и Мф в район туберкулезного воспаления, где они осуществляют процессинг и презентацию антигена Т-лимфоцитам совместно с молекулами главного комплекса гистосовместимости), а другие могут способствовать развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа, вызывать бласттрансформацию, индуцировать клеточный и гуморальный ответ, (Перельман М.И. и др., 2004; Abou-Zeid С. et аі., 1988; АЛСІЄГБЄП P. et al., 1991b, 1991c; Dahl K.E. etal., 1996; Saunders B.M., Cooper A.M., 2000).

Главным условием развития гранулематозного воспаления является стойкость раздражителя по отношению к макрофагам повышение локальной концентрации этих веществ, что вызывает их трансформацию в гигантские клетки, характеризующиеся низкой фагоцитозной активностью, что способствует формированию персистенции возбудителя в клетках гранулемы (Чернух A.M., 1979; Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989; Wawryk К. et al., 1991; Takahashi К. et al., 1994).

Влияние туберкулеза на развитие беременности, влияние беременности на развитие туберкулеза

Сочетание туберкулеза с беременностью ставит ряд нерешенных проблем, важное место среди которых отводится отрицательному влиянию туберкулеза на развитие беременности и родов, здоровье плода и новорожденного (Омарова Х.М., 2000; Каюкова С. И., и др., 2003; Espinal М.А. et al., 1996; Khilnani G.C., 2004).

У женщин, инфицированных M.tuberculosis в период беременности, туберкулез чаще имеет острое начало, с формированием тяжелых форм поражения легких в сравнении с впервые заболевшими туберкулезом небеременными женщинами (Фишер Ю. Я., 1994; Стаханов В.А., Макаров О.В. и др., 2004). Этому способствует ряд факторов: во время беременности происходит мобилизация всех систем организма, формируется состояние иммуносупрессии сопряженное с гормональной перестройкой в организме беременной, что связано с формированием плаценты. Это мощная эндокринная железа, которая обусловливает повышение уровня содержания в крови гормонов беременности и глюкокортикостероидов и обладает выраженной белоксинтезирующей функцией (Каюкова С. И. и др., 2003; Harries A.D. et al., 1997; Gasparetto EX. et al., 2003).

Среди истинных гормонов плаценты выделяют: 1) хорионический гонадотропин человека (hGC) — синтезируется поверхностным слоем тро-фобласта, появляется в плазме крови с 1-й недели беременности ((З-hGC), в более поздние сроки определяется a-hGC. Он оказывает широкий спектр влияний на организм беременной, в том числе стимулирует стероидогенез в яичниках, синтез предшественников эстрогенов в плаценте и их окончательную сборку в коре надпочечников плода, влияет на лимфопоэз, замедляя его, и ингибирует бласттрансформацию лимфоцитов. (Цирельников Н.И., 1980; Милованов А.П., Свельева СВ., 2006). 2) плацентарный лакто-ген (hLP) - обладает свойствами гормона роста. Концентрация данного гормона максимальна на 35-36-й неделях периода гестации и постепенно снижается к концу беременности. hLP активизирует обменные процессы в организме матери, усиливает транспорт аминокислот через плацентарный барьер к плоду.

3) кортикотропный релизинг-гормон (CRH) - синтезируется синци-тиотрофобластом ворсин с 20-й недели периода гестации. Активно стимулирует гипофизарную и адреналовую системы организма беременной.

Одним из белков беременности, синтезируемых плацентой, является рМВР (pregnancy-associated major basic protein). Его секреция возрастает с 5-21-ю неделю беременности. Обладает детоксицирующей и противомик-робной активностью (Милованов А.П., Савельев СВ., 2006).

Часть синтезируемых плацентой растворимых белков принимает участие в развитии воспалительного процесса, при этом наиболее значимыми являются: 1) РР4 - выявлен в синцитиотрофобласте, синцитиальных узелках, интерстициальном цитотрофобласте, и мезенхимальных клетках Вартонова студня пуповины - ингибирует коагуляцию крови, обеспечивает проточность материнской крови в интервиллезном пространстве; 2) РР15 — гликопротеин с иммуносупрессорными свойствами (Посисеева Л.В. и др., 1997; Краснопольский В.И. и др., 2004; Милованов А.П., Савельев СВ., 2006) . Другие белки плаценты являются факторами роста: 1) HGF (hepatocyte growth factor) - фактор роста гепатоцитов - мультифунк-циональный активатор цитокинов. Обладает свойствами митогенов, регулирует концентрацию нормальных гепатоцитов и стромальных элементов печени в эмбриогенезе; 2) TGF-P (transforming growth factor (3) - трансформирующий фактор роста р - регулирует степень пролиферации и инвазии цитотрофобласта в маточно-плацентарной области, стимулирует пролиферацию клеток Ито и синтез коллагена (Милованов А.П., 1999; Милованов А.П., Савельев СВ., 2006; Bachem М. et al., 1991), способен потенцировать влияние других ростовых факторов и тем самым усиливается пролиферация фибробластов (Postlethwaite А. Е., Keski-Oja J., 1987); 3) VEGF (vascu lar endothelial growth factor) - сосудистый эндотелиальный фактор роста — локально экспрессируется в цито - и синцитиотрофобласте, стромальных клетках ворсин, децидуальных клетках и играет важную роль в росте сосудистой системы в строме ворсин и базальной пластинке плаценты; 4) IGF-I (инсулиноподобный фактор роста) - синтезируется в тканях плаценты и развивающихся тканях плода. Реализует гепатопротективные и антифиб-ротические свойства и стимулирует синтез предшественников стероидов, является фактором роста для развивающихся тканей эмбриона и плода.

Многочисленные плацентарные белки имеют разнонаправленную секрецию (многие ориентированы на кровоток матери, другие на плацен-тарно-плодовый кровоток) и являют мощные связующие биохимические звенья единой функциональной системы мать - плацента - плод (Милова-нов А.П., Савельева СВ., 2006).

Гормоны беременности оказывают влияние на функциональную активность клеток СМФ: 1) эстрогены — стимулируют образование моноцитов костного мозга, усиливают их миграцию в кровь и в ткани с последующей трансформацией в макрофаги (Warr G. W., Sljivic V. S., 1974). Реализация данных эффектов возможна благодаря наличию у моноцитов и Мф рецепторов к эстрогенам (Klebanoff S., 1977); 2) прогестерон - тормозит фагоцитарную активность макрофагов и их секреторную функцию, с ранних этапов внутриутробного развития плода оказывает влияние на организм беременной.

Патоморфологическая характеристика изменений в печени беременных мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ во время беременности

В печени беременных мышей линии С57В1/6 (4 группа) на 8-е сутки БЦЖ-гранулематозного воспаления (инфицирование вакциной БЦЖ на 13 день беременности, срок гестации 21 день) наблюдали меньшую численность БЦЖ-гранулем (в 2,2 раза), в сравнении с показателем у животных 3-й группы (небеременные мыши-самки линии С57В1/6 на 8-е сутки развития БЦЖ-гранулематоза) (таб. 2, рис. 2). Данные изменения сопровождались у беременных мышей 4 группы уменьшением диаметра БЦЖ-гранулем в печени в 1,2 раза, в сравнении с величиной аналогичного показателя у животных 3-й группы (таб. 2, рис. 3). Выявленные изменения в печени беременных мышей, инфицированных вакциной БЦЖ, во время беременности, очевидно, обусловлены повышением, во время беременности, в крови уровня прогестерона и плацентарных гормонов (Фишер Ю.Я.,1994). Прогестерон тормозит фагоцитозную активность макрофагов и их секреторную функцию с ранних этапов внутриутробного развития плода. Помимо этого, в период беременности в крови отмечается значительное увеличение уровня содержания глюкокортикостероидов, которые тормозят образование моноцитов в костном мозге, замедляют их выход из костного мозга в ткани, прежде всего в зону воспаления (Ван Фюрц Р., 1977, 1991; Calandra Т. et al., 1997). ГКС гормоны вызывают утрату чувствительности макрофагов к продуктам Т-лимфоцитов (Balow J., Rosenthal А., 1973), тормозят фагосомолизосомальное слияние, экзоцитоз и секрецию лизосомальных ферментов, выработку TNF-a, ИЛ-1 и других флогогенов (Corell R. P., Saba Т.М., 1975; Bwen D. L., Fauci A. S., 1988) и тем вызывают уменьшение микробицидных свойств макрофагов, а так же торможение ГЗТ (Calandra Т. et al., 1995, 1997; Макарова О. П., 2002).

В печени животных 4 группы (беременные мыши, при сроке геста-ции 21 день и на 13-е сутки инфицирования вакциной БЦЖ), на 8-е сутки развития БЦЖ-гранулематозного воспаления, наблюдали макрофагальные гранулемы, с содержанием макрофагов в БЦЖ-гранулемах - 83,98%, что на 10% меньше, чем у животных 3 группы (таб. 3, 4, рис. 4). Формирование в печени беременных мышей линии С57В1/6, 4 группы макрофагальных (молодых) гранулем, в меньшем количестве, чем у небеременных мышей, вероятно, обусловлено тем, что интенсивное формирование БЦЖ-гранулем начинается со 2-й недели БЦЖ-гранулематозного воспаления и проявляется максимальным содержанием макрофагов в гранулемах. Помимо этого, в крови у мышей при сроке гестации 13 суток (что соответствует периоду инфицирования вакциной БЦЖ) отмечается высокий уровень содержания прогестерона и происходит повышение концентрации ГКС гормонов (Ци-рельников Н. И., 1980), что, возможно, обусловливает угнетение реакции ГЗТ (Цирельников Н. И., 1980; Макарова О. П., 2002; Calandra Т. et al., 1995, 1996, 1997).

Деструктивные изменения гепатоцитов у беременных мышей 4 группы были представлены очагами вакуольной дистрофии и зонами некрозов гепатоцитов. Объемная плотность гепатоцитов в состоянии дистрофии в 4 группе животных была большей, в 1,2 раза, в сравнении с величиной аналогичного показателя в Згрупп животных и большей (в 2,5 раза), чем в 1 группе (беременные здоровые мыши, срок гестации 21-н день) (таб.5, рис. 5). При этом, объемная плотность зон некрозов гепатоцитов в печени беременных мышей 4 группы была большей в 1,2 раза, в сравнении с величиной аналогичного показателя в 3 группе животных и большей, чем во 1 группе животных в 7,48 раза (таб.5, рис. 6). Выявленное увеличение деструктивных изменений в паренхиме печени беременных мышей 4 группы соответствует периоду формирования макрофагальных гранулем (Маянский Д. Н., 1991) в печени, что сопровождается деструкцией гепато-цитов. Вероятно, это является результатом сочетания прямого повреждающего воздействия M.tuberculosis на гепатоциты и повреждающего воздействия биологически активных веществ в очаге воспаления, простоглан-динов (PGE2, PGJ2) (Rodriquez de Turko E., Spitzer J., 1990), цитокинов TNF-a (McCuskey R. S. et al., 1989; Persoon J. N. et al., 1995), ИЛ-6 (Busam K. et al., 1990; Persoon J. N. et al., 1995). ИЛ-6 и TNF-a способны стимулировать выработку окислов азота, которые обладают повреждающим эффектом (Nathan С. С, 1991; Persoon J. N. et al., 1995), активных форм кислорода, продуктов ПОЛ, что обусловливает угнетение активности ферментов тканевого "дыхания" в клетках печени и способствует развитию острой гипоксии, которая, в свою очередь, является фактором формирования очагов некроза, увеличивая выраженность деструктивного компонента БЦЖ-гранулематозного воспаления.

Уровень клеточной репаративной регенерации оценивали по количеству двуядерных гепатоцитов, которые являются результатом ацитокине-тических митозов и адекватно отражают интенсивность митотических процессов в печени (Бродский В. Я., Урываева И. В.,1981). Показатель численной плотности двуядерных гепатоцитов в печени беременных мышей 4 группы при развитии БЦЖ-гранулематозного воспаления был большим (в 1,2 раза), в сравнении с величиной аналогичного показателя в 3 группе животных и большим (в 1,56 раза), чем в 1 группе (таб. 6, рис. 7)

Характеристика патоморфологических изменений и регенераторных процессов в плаценте беременных мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ до беременности

При гистологическом исследовании плацент беременных мышей линии С57В1/6, инфицированных вакциной БЦЖ до беременности (4 группа), выявили патоморфологические признаки хронической плацентарной недостаточности, которые проявились уменьшением содержания материнских и плодовых сосудов плаценты в сочетании с васкулитами, преимущественно материнских сосудов, стазом в них и очаговым тромбозом (рис. 49, 50). Уменьшалась объемная плотность островков гликоген-содержащих клеток, наблюдали очаги средне- и крупновакуольной дистрофии и зоны некроза хориального эпителия лабиринтного отдела плаценты, в сочетании с признаками нарушения репаративной регенерации тканей плаценты (рис. 51). Выявленные морфологические изменения локализовались, как в лабиринтном отделе плаценты, так и в ее материнской части. Признаков гранулемообразования выявлено не было.

Деструктивные изменения, в большей степени, были выражены на 51-е сутки БЦЖ-индуцированного воспаления в плацентах беременных мышей 4 группы. У беременных мышей 4 группы объемная плотность дистрофических изменений хориального эпителия лабиринтного отдела плацент, была в 5,4 раза большей, а объемная плотность зон некрозов хориального эпителия лабиринтного отдела в 7,6 раза большей, в сравнении с величинами аналогичных показателей у животных 1 группы (таб. 9, 10, рис. 52, 53). В 4 группе животных, от 40 суток к 51 суткам развития БЦЖ-индуцированного воспаления отмечали увеличение показателей объемной плотности очагов дистрофии (на 5,2%) и зон некрозов (на 6,2%) хориального эпителия лабиринтного отдела плацент. Вероятно, увеличение показателей дистрофических и некротических изменений хориального эпителия лабиринтного отдела плацент сопряжено с формированием плаценты на фоне индуцированного до периода гестации БЦЖ-гранулематоза, что сопровождается нарушением дезинтоксикационной функции печени беременных. При этом происходит повреждение эндотелиальных клеток, преимущественно материнских сосудов плаценты, циркулирующими в ма-точно-плацентарном кровотоке М. tuberculosis и ее метаболитов, что, видимо, вызывает активацию плацентарных макрофагов, которые, в свою очередь, инициируют процессы свободно-радикального окисления (Gha-bour M.S. et al., 1995; Kato H. et al., 1997; Gubel C.A., 1998; Lorentzen В., Henriksen Т., 1998) в тканях плаценты. Помимо этого, повреждение эндотелия сосудов плаценты сопровождается увеличением выработки вазоак-тивных веществ (гистамина, серотонина, ангиотензина, тромбоксана, обусловливающих вазоконстрикцию сосудов и снижение уровня каллик-реина, брадикинина, простациклина, способных вызывать вазодилатацию), что в сочетании с высоким уровнем содержания в крови во время беременности ГКС (Аржанова О. Н., 1997; Manyonda I. Т. et al., 1998) способствует формированию продолжительной вазоконстрикции (Стрижова Н. В., 1989; During P., Schneider Н., 1991; Diss К М et al., 1992; Peterseim Н. et al., 1994; Brown M. A., 1995; Walsh S. W., 1998) и развитию застойногополнокровия и очагового тромбоза, преимущественно материнского отдела сосудистого русла плаценты. Это обусловливает формирование длительной ишемии и гипоксии тканей плаценты. Гипоксия может способствовать образованию в тканях плаценты фактора миграции макрофагов (MIF), который обладает способностью усиливать фагоцитозную и секреторную активность плацентарных макрофагов (Ietta F., et al., 2007), что сопровождается увеличением уровня провоспалительных цитокинов, обладающих повреждающей способностью (TNF-a, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.) (Leszczy A.et аі., 2000) в отношении клеток хориального эпителия плаценты.

При исследовании плацент беременных мышей 4 группы во все периоды исследования БЦЖ-индуцированного воспаления (40-е сутки и 51-е сутки), выявили патоморфологические изменения, свидетельствующие об ограничении функционального потенциала плацентарного барьера, что проявилось уменьшением показателей численной и объемной плотностей материнских и плодовых сосудов лабиринтного отдела плаценты.

На 40-е сутки развития БЦЖ-индуцированного воспаления выявили уменьшение численной (в 2,48 раза) и объемной (в 1,63раза) плотности плодовых сосудов, в сравнении с величинами аналогичных показателей у беременных мышей 1 группы (таб. 8, рис. 54, 55). При этом, в 4группе животных на 51-е сутки развития БЦЖ-индуцированного воспаления численная плотность плодовых сосудов была меньшей в 3,15 раза, а объемная плотность - на 23,7%, в сравнении с величинами аналогичных показателей в 1 группе животных. При увеличении продолжительности БЦЖ-индуцированного воспаления от 40 суток к 51 суткам в плацентах животных 4группы отмечали увеличение численной плотности плодовых сосудов на 37,6%, а объемной плотности - на 11,2%, (таб. 8, рис. 54, 55).

Похожие диссертации на СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЛАЦЕНТЕ, ПЕЧЕНИ БЕРЕМЕННЫХ МЫШЕЙ, ИХ ПЛОДОВ ПРИ БЦЖ-ГРАНУЛЕМАТОЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ИЗОНИАЗИДОМ

Ультраструктурные изменения лейкоцитов периферической крови при лечении рожи с использованием метода внутрисосудистой фотомодификации кровиФилина Елена Ивановна

Изучение возрастных изменений сальных желез для обоснования морфогенетического подхода к лечению себорейного дерматитаКалинина Олеся Владимировна

Структурные изменения почек мышей линий СВА и С57Вl/6g при системном кандидозе и лечении композицией амфотерицина В с окисленным декстраномПриставка, Анатолий Анатольевич

Структурные изменения в головном мозге у мышей при кандидозном менингоэнцефалите и их лечении композицией амфотерицина В с окисленным декстраномГусева, Екатерина Васильевна

Изучение ядерных протеогликанов клеток печени мышейГригорьева, Эльвира Витальевна

Морфофункциональная характеристика органов иммунной системы, периферической крови и печени мышей после имплантации криоконсервированных фетальных тканей человекаРябчиков, Олег Павлович

Морфофункциональная характеристика печени мышей до и после перелома костей голениОчеретина Руфина Юрьевна

Генетическая детерминация морфофункциональных особенностей системы мононуклеарных фагоцитов и паренхимы печени у мышей линий СВА и С57В1/6 при хроническом гранулематозном туберкулезном воспаленииУварова Татьяна Александровна

Влияние внутриутробной гипоксии на систему мононуклеарных фагоцитов и проявления туберкулезного воспаления в печени в отдаленном постнатальном периоде у мышей оппозитных линийКузнецова Ирина Владимировна

Анатомо-функциональная характеристика лицевого черепа и его изменения при лечении сужения верхней челюсти у пациентов первого периода зрелого возрастаСальников Владимир Николаевич