Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Микрофлора ЖКТ и ее роль в возникновении гнойно-воспалительных осложнений 7
1.2. Понятие и значение дисбактериоза в представлении современных ученых 10
1.3. Качественный и полу количественный состав микрофлоры ЖКТ и ее основные функции 13
1.4. Селективная деконтаминация ЖКТ 17
1.5. Пробиотики их функции и место в коррекции микробиоценоза кишечника при СД ЖКТ антибиотиками 25
Глава 2. Материалы и методы обследованя .
2.1. Микробиологические методы 35
2.2. Характеристика контингента пациентов, наблюдавшихся в отделениях Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова 41
2.3. Схемы применения СД с применением пробиотиков 42
2.4. Методы статистической обработки данных бактериологических исследований 52
Глава 3. Анализ результатов родового и видового состава возбудителей гнойно септических процессов в стационаре цито за период с 1991 по 2005 гг 54
Глава 4. Антибиотикочу4вствительность возбудителей гнойных инфекций у травматолого -ортопедических пациентов в стационаре цито 61
Глава 5. Анализ результатов исследования микробиоцено за кишечника и его пробиотическая коррекция .
5.1. Результаты микробиологического исследования фекалий у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата при поступлении в стационар ЦИТО 66
5.2. Режим и результаты применения пробиотиков у травматолого-ортопедических пациентов 71
5.3. Эффективность пробиотиков в ликвидации диспептических нарушений и коррекции дисбактериоза кишечника 80
5.4. Схемы исследования микробиоценоза кишечника разработанные на основании бактериологических анализов и коррекционных мероприятий 90
Глава б. CLASS Заключение CLASS 93
глава 7. Выводы 97
- Качественный и полу количественный состав микрофлоры ЖКТ и ее основные функции
- Характеристика контингента пациентов, наблюдавшихся в отделениях Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова
- Результаты микробиологического исследования фекалий у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата при поступлении в стационар ЦИТО
- Эффективность пробиотиков в ликвидации диспептических нарушений и коррекции дисбактериоза кишечника
Введение к работе
1. Актуальность темы.
Прогресс медицины на современном этапе ее развития характеризуется несомненными достижениями в совершенствовании методов диагностики и лечения тяжелых заболеваний, развития оперативной техники, использовании в клинической практике и различных медицинских препаратов, среди которых видное место занимают антибиотики. Неадекватное назначение последних, особенно часто приводит к нарушению экологического равновесия между организмом человека и его естественной микрофлорой, а также в самой аутофлоре, что значительно изменяет неспецифическую резистентность микроорганизма.
В связи с этим перед медициной, в частности перед клинической микробиологией, возник ряд новых сложных задач. Среди них важное место занимает проблема диагностики гнойно-септических осложнений в хирургической практике, вызванных условно-патогенными и сапрофитными аэробными, а также облигатными анаэробными микроорганизмами, которые доминируют в естественной микрофлоре человека, особенно в микрофлоре толстой кишки. Остро встает проблема дисбактериоза кишечника, который существенно осложняет течение основного заболевания. [53]
На патогенетическое значение изменений в нормальной микрофлоре на фоне острых и хронических заболеваний кишечной локализации указывают многие исследователи [106,107,108]. Эти изменения приводят к тяжелым нарушениям общего состояния больного. Примером может служить острая диарея у хирургических больных, вызванная применением антибиотиков, ведущая к редукции нормофлоры и пролиферации антибиотоко-резистентных условно-патогенных микробов служащих причиной эндогенной инфекции.
В связи с этим для уменьшения возможности возникновения гнойно-септических осложнений разработана программа селективной деконтами-нации кишечника. Однако, применение антибактериальных препаратов в схеме СД в свою очередь усугубляет дисбиоз, замыкая порочный круг. Такая ситуация требует разрешения другими способами. Поэтому предложение ввести в схему СД пробиотики является, несомненно, важным.
Изучение изменений микрофлоры ЖКТ и разработка различных схем для профилактики и лечения дисбактериозов кишечника у хирургических пациентов при применении СД совместно с пробиотиками является очень актуальным на сегодняшний день.
2. Цель исследований:
изучение микрофлоры воспалительного очага и микробиоценоза кишечника у травматолого-ортопедических больных и пациентов с костной патологией для обоснования проведения селективной деконтаминации кишечника и терапии пробиотиками.
3. Задачи:
Реализация цели предусматривала решение следующих задач:
Изучить микробный пейзаж кишечника и определить частоту и характер нарушений микрофлоры кишечника у травматолого - ортопедических больных и пациентов с костной патологией в 3-х отделениях ЦИТО
Определить приоритетные патогены гнойно-септических осложнений в ОКТ, ОЭП и ОРИТ.
Провести мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-септических заболеваний у пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов и с онкопатологией в стационаре ЦИТО за 15 лет.
Разработать схемы применения пробиотиков в программе селективной деконтаминации у травматолого-ортопедических больных.
5. Сравнить эффективность схем селективной деконтаминации с примене -
ниєм пробиотиков со стандартной схемой проведения селективной деконтаминации антибиотиками. 6. Оценить эффективность применения селективной деконтаминации с использованием пробиотиков у «чистых» травмотологических больных (отделение эндопротезирования), множественная и сочетанная травма (отделение реанимации), костная онкопатология. 7. Оптимизировать схемы бактериологического контроля нарушений микробиоценоза кишечника у больных травматолого-ортопедического профиля.
4. Научная новизна работы.
Впервые в травматолого-ортопедическом стационаре установлена связь микроэкологических нарушений кишечника с характером травмы у пациентов (тяжести состояния и объема оперативного вмешательства).
Впервые в РФ проведен микробиологический мониторинг возбудителей гнойно-воспалительных осложнений у пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов и с онкопатологией за 15 лет.
Определены приоритетные патогены гнойно-септических осложнений у пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов и с онкопатологией. Показано, что патогенами высокого уровня приоритетности являются коагулазонегативные стафилококки, энтеробактерии - пато -
гены среднего уровня приоритетности. 3. Впервые проведенный мониторинг антибиотикорезистентности приоритетных патогенов в 3-х отделениях ЦИТО за 15 лет показал, что возросло количество резистентных штаммов к аминогликозидам и цефа-
лоспоринам 2-го поколения, а к фторхиналонам и цефалоспоринам 3-го
поколения чувствительность остается стабильной.
5. Впервые научно обосновано применение методики селективной декон
таминации с включением пробиотиков в хирургическом стационаре ор-
топедической клиники.
5. Практическое значение:
1. Показано что:
- своевременное применение пробиотиков в схеме СД снижает риск возникновения и декомпенсации дисбактериоза ЖКТ.
своевременное и правильное применение СД с применением пробиотиков предотвращает возможны послеоперационные осложнения, что сокращает количество койко-дней проведенных пациентом в стационаре.
рациональная антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика входящая в программу СД с применением пробиотиков существенно снижает количество назначаемых антибактериальных препаратов.
2. Разработана схема проведения бактериологического обследования
микробиоциноза кишечника больных как вновь поступивших в трав
матологе - ортопедический стационар, так и переведенных из других
клиник.
7. Положения выносимые на защиту.
1. Включение современных пробиотиков в схемы селективной де контаминации для травматолого-ортопедических пациентов более эффективно по сравнению со стандартной схемой проведения селективной деконтаминации антибиотиками.
2. Приоритетными патогенами гнойно-септических ложнений в после
операционный период у травматолого-ортопедических пациентов
на протяжении 15 лет являются стафилококки.
Установлены изменения этиологической структуры патогенов гнойно-септических осложнений у травматолого-ортопедических пациентов, характеризующиеся увеличением роли коагулазо-негативных стафилококков и клинического значения энтерококков и снижением роли коагулазо-положительных стафилококков и эн-теробактерий.
Мониторинг антибиотикочувствительности приоритетных патогенов
гнойно-септических осложнений показал увеличение резистентно-
сти выделяемых микроорганизмов к аминогликозидам и стабильный уровень чувствительности к фторхинолонам и цефалоспори-нам 3-го поколения. 5. Результаты мониторинга антибиотикорезистентности определяют назначение фторхинолонов и цефалоспоринов 3-го поколения в антибиотикотерапии и СД гнойных осложнений.
Качественный и полу количественный состав микрофлоры ЖКТ и ее основные функции
Пищевод и желудок обычно контаминированы микроорганизмами, попавшими сюда с пищей и из полости рта. У здоровых людей в желудке выявляются незначительное количество микроорганизмов (менее 103 КОЕ/мл), что связывают с кислым значением рН содержимого желудочного сока. В этой области преимущественно встречаются стрептококки, лактобацилы, грибы. У отдельных лиц при исследовании желудочного сока выявляются анаэробные Гр+ кокки. Эти бактерии присутствуют и в толще слизистого слоя, покрывающего внутреннюю поверхность желудка. В 1983 г. были опубликованы данные о том, что у здоровых взрослых людей в небольшом количестве в мукозном слое желудка присутствуют Helycobacter pilori [69]. Эти бактерии поселяются под слоем слизи в микроворсинках и окружают себя облачком аммиака, который они получают из мочевины с помощью аутогенного клеточного высококонцентрированного энзима уреазы.
Содержимое двенадцатиперстной, тощей и верхнего отдела подвздошной кишки содержит незначительное количество (около 104 КОЕ/мл) микроорганизмов, представленных преимущественно Гр+ бактериями [8].
По мере приближения к слепой кишке количество микроорганизмов в подвздошной кишке увеличивается. При этом преимущественно Гр+ флора сменяется Гр -. Облигатные анаэробы начинают преобладать над аэробами. Обнаружение в верхних отделах тонкой кишки более 105 КОЕ/мл микроорганизмов рассматривают как нарушение микроэкологии этой области.
Толстый кишечник наиболее колонизирован микроорганизмами. Количество бактерий в фекалиях может достигать 1014 КОЕ/мл микроорганизмов. Бактерии покрывают толстым слоем всю поверхность толстой кишки. Для сравнения: число аутогенных клеток составляет где-то 1013 всего организма [69].
Основные функции нормальной микрофлоры весьма разнообразны. Положительные функции микрофлоры кишечника представлены в следующей Под колонизационной резистентностью (КР) понимают механизмы, обеспечивающие постоянство и стабильность нормофлоры в определенных биотипах, защищающие этот биотоп от заселения несвойственной ему условно-патогенной или патогенной флорой. Представители нормофлоры продуцируют органические кислоты, перекись водорода, бактерицины, ли-зоцим, и другие бактерицидные вещества, обуславливающие антагонистическую активность этих бактерий. Учитывая эту роль, нормофлора является первым барьером на пути проникновения в организм чужеродных субстанций. Микрофлора кишечника совместно с ферментативной и иммунной системой участвует в активации или инактивации лекарственных препаратов.
Иммуностимулирующий эффект под воздействием нормофлоры кишечника проявляется в:
-усилении фагоцитарной активности макрофагов, моноцитов и гранулоци-тов;
-стимуляции пролиферации плазматических клеток; -увеличение уровня специфического IgA; -индукции синтеза цитокинов; -стимуляция клеточных иммунных механизмов защиты [3,68].
Детоксикационная и пищеварительная функция нормофлоры выражается в защите организма от токсического эффекта экзогенного происхождения и эндогенных субстратов и метаболитов. Микрофлора кишечника принимает активное участие в метаболизации разнообразных субстратов растительного, животного и микробного происхождения. Прежде всего это ферментация глюкозы, лактозы, фруктозы и других углеводов, а также более сложных соединений, содержащих углеводы (крахмал, пектины и др.). Необходимо добавить, что бактерии нормофлоры кишечника принимают участие в гидролизе белков до пептидов, а последние под действием пеп-тидаз, синтезируемых бактероидами и фузобактериями, гидролизуются до аминокислот и пептидных остатков. Так же бактерии нормофлоры кишечника принимают участие в рециркуляции желчных кислот и активно влияют на метаболизм билирубина и холестерина (то же).
Синтетические функции нормофлоры ЖКТ проявляются в продуцировании анаэробными микроорганизмами биологически активных органических соединений - летучих жирных кислот, которые принимают участие в регуляции абсорбции ионов натрия, калия, хлора кальция, магния и воды, поддерживая водный, электролитный и кислотно-щелочной баланс в организме. Известно, что бактерии ЖКТ синтезируют витамины группы В, никотиновую кислоту, витамин К (см. выше).
Характеристика контингента пациентов, наблюдавшихся в отделениях Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова
В исследование были включены пациенты травматолого-ортопедического стационара из наиболее проблемных отделений по развитию гнойно септических процессов и осложненного течения послеоперационного периода. Характеристика больных представлена в таблице 5.
Всего в исследовании приняло участие 196 больных: 49 пациентов 1 группы, получавших пробифор:
- 27- из отделения костной патологии (ОКП)
- 22-из ОРИТ, 89 пациентов 2 группы, получавших бифилиз или бифилиз в сочетании с энтеролом:
- 31 - из отделения костной патологии
- 32 - из ОРИТ -26- изОЭП, 58 пациентов 3- контрольной группы, получавших базисное лечение без пробиотиков
- 20 - из отделения костной патологии
-16-из ОРИТ
-22- изОЭП. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, нозологическим формам заболевания и тяжести состояния. Примеры типичных выписок из историй болезни приведены в приложении №1.
У всех пациентов проводили изучение нормофлоры ЖКТ и ротоглотки, а так же микрофлоры патологических очагов послеоперационных осложнений (раневого отделяяемого, пунктатов, биоптатов, секвестры, гнойные грануляции, фрвгменты костных тканей, взятых во время операций).
Селективная деконтаминация антибиотиками осуществлялась следующим образом.
В качестве антибактериальных средств применяли цефапоспорины 3-го поколения, в частности цефотаксим или цефтриаксон, аминогликозиды, полимиксин Е, амфотерицин или нистатин, а так же фторхинолоны (ципроф-локсацин, пефлоксацин, норфлоксацин). Дозы введения препаратов соответствовали общепринятым разовым и суточным дозировкам.
Пациентам поступавшим в ОЭП и ОКП в плановом порядке, в качестве предоперационной профилактики назначали цефалоспорины 3-го поколения, цефотаксим или цефтриаксон по схеме:
1. за 30-40 минут до операции;
2. следующее введение цефотаксима - через 8 часов,
в случае назначения цефтриаксона - на следующий после операции день; 3. при массивных или длительных операциях антибактериальную терапию продливали до 3-4 (но не более 5) суток с добавлением противогрибковых препаратов.
4. в послеоперационном периоде проводили постоянный микробиологический мониторинг операционных ран (в зависимости от частоты перевязок, ноне реже 2-х раз в неделю), и в зависимости от чистоты ран, проводили коррекцию антибиотикотерапии.
К пациентам ОРИТ применяли различные алгоритмы ведения СД ЖКТ, в зависимости от их состояния.
1-пациентам со свежей травмой перорально вводились (автотравма):
- тобрамицин/ гентамицин + полимиксин Е
+ амфотерицин В Энтерально препараты вводили 4 раза в сутки в назогастральный или назо-интестинальный зонды. При восстановлении функции ЖКТ больные принимали препараты per os. Естественным путем. Ротоглотку и ротовую полость обрабатывали гелями или пастами, содержащими 2% комплекс этих антибактериальных препаратов. Длительность СД ЖКТ варьировалась от 3 суток - 7 суток и более, что определялось индивидуально в соответствии с тяжестью состояния больного, длительностью ИВЛ, интубации трахеи и катетеризации полых органов, результатами микробиологических исследований в динамике заболевания [45 - Статья ЦИТО].
При массивных, сочетанных травмах энтеральное введение аминогликози-дов могло быть заменено внутривенным введением фторхиналонов (ципрофлоксацин - 1000 мг/сутки). 2 - пациенты переводимые из других клиник рассматривались особо. Ан тибиотикотерапию им назначали в соответствии с анализом ранее проводимой терапии, если по какой - то причине таковая не проводилась или была сочтена не адекватной, пациента переводили на СД ЖКТ описанную выше, до получения результатов микробиологического обследования и определения антибиотикорезистентности выделенных штаммов.
По результатам бактериологического обследования пациентам обоих групп ОРИТ проводилаи коррекцию назначенных антибактериальных препаратов.
Наряду с основным режимом СД 3 основные группы пациентов получали пробиотические препараты.
Результаты микробиологического исследования фекалий у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата при поступлении в стационар ЦИТО
На основании данных, отраженных в таблицах № 7-14, можно сделать вывод о том, что за последние 15 лет наблюдается тенденция к увеличению резистентности Гр «+» и Гр «- » микроорганизмов к гентамицину, а резистентность к фторхинолонам (ципрофлоксацину) практически не изменилась.
Среди цефалоспоринов высокая чувствительность, остается к цефтриаксону (цефалоспорину 3-го поколения), что и определяет его как препарат выбора для предоперационной профилактики гнойных осложнений.
Ципрофлоксацин, наряду с цефтриаксоном, применяется с лечебной целью, особенно в ОРИТ, но для профилактики этот антибиотик применять не целесообразно так как к нему быстро вырабатывается устойчивость. Результаты микробиологического исследования фекалий у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата при поступлении в стационар ЦИТО.
Пациентам, поступившим в стационар или до поступления в поликлинике ЦИТО назначали анализ на дисбактериоз, позволявший оценить состояние микробиоциноза кишечника больного на момент поступления. Образцы забирали до назначения антибактериальной терапии и оперативного вмешательства.
Всего было обследовано 196 человек:
- 70 пациентов с политравмой из ОРИТ, 42 из которых переведены из других клиник;
- 78 пациентов отделения костной патологии;
- 48 пациентов отделения эндопротезирования тазобедренных суставов. Результаты обследования представлены в таблице № 15.
Проведя статистическую обработку данных приведенных в таблице № 15 можно сделать вывод, что среди пациентов отделения костной патологии статистически значимо сниженные показатели бифидобактерий ( р 0.02) и лактобактерий (ф 0.05) встречались чаще чем у пациентов ОРИТ и пациентов отделения эндопротезирования (таблица № 15, диаграмма № 3). Это вполне объяснимо тем, что многие больные этого отделения ранее получали длительные курсы химио- и антибиотикотерапии по поводу основного заболевания. Значительное преобладание бактерий семейства Enterobacteriacae в количестве более чем 104 КОЕ/г у пациентов ОРИТ (таблица № 14, диаграмма № 4), главным образом у переведенных из других клиник, по-видимому, связано с эмпирическим назначением этим пострадавшим антибиотиков в первые 10 дней пребывания их в стационаре до перевода в ЦИТО.
Отделении эндопротезирования, которое является изначально «чистым» (пациенты туда поступают планово, с благоприятным общим фоном) выявление Гр «-» условно патогенной флоры (протеев, псевдоманад, клебсиелл) позволяет своевременно провести курс коррегирующей терапии, что в последствии предотвращает возникновение послеоперационных нагноений, вызываемых этими микроорганизмами. Пробиотики назначались 196 пациентам, из них 86 мужчин и 110 женщин в возрасте от 20 до 65 лет, из 3-х отделений ЦИТО - ОРИТ, ОЭП и ОКП. Режим назначения пробиотиков.
Пробиотики назначались либо для профилактики дисбактериоза кишечника, профилактики развития антибиотикоассоциированной диареи и послеоперационных осложнений (профилактическое средство), либо для коррекции развившегося дисбактериоза и для лечения диареи (лечебное средство), либо в виде комбинации профилактики и лечения, применяемых в динамике наблюдения (таблица № 15).
В зависимости от назначаемых препаратов пациенты равспределились на три группы:
1 группа - Сд+ пробифор;
2 группа - СД + бифилиз- в случае профилактики ( бифилиз с подключением энтерола в случае коррекции микрофлоры кишечника)
3 группа (контрольная) - СД без пробиотиков
Эффективность пробиотиков в ликвидации диспептических нарушений и коррекции дисбактериоза кишечника
Применение пробиотиков в ОКП в профилактическом режиме (перед операцией 2-3 дня, после операции 2-3 дня в 1-й группе и 10 дней во 2 -й группе ) было эффективным при назначении пробифора в 73%, бифилиза - в 58%. У этих больных не развивался диспептический синдром, не было диареи, запора, сохранялся оформленный стул. В ОРИТ такой положительный результат при профилактическом назначении пробиотиков был у заметно меньшего числа больных: у 23% при применении пробифора, у 19% при назначении бифилиза. Эффективность профилактического режима в ОРИТ отмечалась только у пострадавших со свежей травмой 83% в 1-й группе и 56% во 2 -й группе. У больных, переведенных из других стационаров, у пациентов с дисбактериозом кишечника (получавших антибиотики, химиотерапию, страдающих гастроэнтерологическими заболеваниями) профилактический режим не давал должного результата. У них в постоперационном периоде развивались диспептиче-ские нарушения и диарейный синдром, поэтому такие пациенты получали сразу или переводились после профилактического на лечебный режим приема пробиотиков. Количество пациентов и частота встречаемости различных режимов пробиотической коррекции приведены выше в таблице № 17.
Данные микробиоценоза у всех наблюдаемых пациентов в раннем послеоперационном периоде (3-4 день после операции) представлены в таблице № 19. У большинства больных наблюдалось сниженное содержание нормальной кишечной палочки менее 1(F"5 КОЕ/г, лактобацилл менее 10 "" КОЕ/г, бифидо бактерий менее 10е КОЕ/г фекалий. При этом у пациентов ОКП 1-й группы (на прбифоре) и 2-й группы (на бифилизе) не было различий в этих показателях, а в ОРИТ снижение бифидобактерий отмечалось у большего числа больных при назначении бифилиза (30 пострадавших, 94%), чем пробифора (17 пострадавших, 77%) (р 0,05). И в ОРИТ, и в ОКП на 3-4 день после операции имело место различие в количестве пациентов с повышенным содержанием условнопатогенных бактерий: золотистого и коагулазонегативного гемолизи-рующего стафилококков, псевдомонад, протея, клебсиеллы. В 1-й группе таких больных было значительно меньше, чем во 2 -й группе (р 0,01). При этом некоторые условнопатогенные бактерии (протей, псевдомонада) при назначении пробифора элиминировались из кишечника, тогда как другие (клебсиелла) нарастали. В 3-ей (контрольной) группе в раннем послеоперационном периоде количество больных из ОКП или ОРИТ, имевших снижение лактобацилл, большее количество условнопатогенных бактерий, сниженную нормальную и повышенную измененную кишечную палочку преобладало (как относительно 1 группы, так и 3 группы ). Но в ОРИТ было больше пациентов с нормальным содержанием бифидобактерий из 1-ой группы (по сравнению с контрольной). Тогда как между 2-ой группой и контрольной различий в количестве пациентов со снижением бифидобактерий в кишечнике не было (таблицы № 16 и 17).
Назначение пробиотиков по лечебным схемам, как в 1-й группе, так и во 2-й группе позволило добиться значительного улучшения функций ЖКТ: купирования диареи, появления аппетита и самостоятельного оформленного стула, ликвидации диспептических нарушений (тошноты, отрыжки, вздутия живота), уменьшения и исчезновению абдоминальных болей. Нормализация клинической картины дисбактериоза кишечника в группах происходила уже на 2-3-й день от начала приема пробиотиков как в 1-ой группе, так и во 2-ой группе (таблица №21).Исчезновение симптомов со стороны ЖКТ сопровождалось улучшением общего состояния. В более поздние сроки наблюдали положительную бактериологическую динамику изменений кишечной микрофлоры. Через неделю от начала курса биотерапии пробиотиками возросло количество бифидо- и лак-тобактерий, увеличилось количество полноценной кишечной палочки; содержание условнопатогенных бактерий в основной группе уменьшалось к 7-Ю дню, в группе сравнения - на 2-4 дня позже. На 14-й день происходила элиминация клебсиелл и снижение уровня эшерихии с измененными ферментными свойствами. Нормализация всех показателей в 1 -ой группе происходила к концу 2-ой - началу 3-ей недели после операции, во 11-ой группе эти сроки не превышали 3-х недель (таблица № 21). У всех больных после 2-х - 3-х недельного курса применения пробиотиков на фоне традиционного лечения состав кишечной микрофлоры практически нормализовался. У пациентов контрольной группы такой динамики не было. Результаты представлены в таблице № 22.
