Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Helicobacter pylori в этиологии гастродуоденальной патологии 15
1.1 Роль Helicobacter pylori в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта
1.2 Микробиологические аспекты дисбактериоза кишечника больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori
1.3 Метаболическая активность анаэробной микрофлоры желудочно-кишечного тракта при дисбактериозе кишечника
Глава 2. Современные методы комплексной диагностики гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori
Глава 3. Основные принципы коррекции микробиоценоза кишечника у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori
3.1 Эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori 49
3.2 Микроэкологические подходы к коррекции дисбактериоза кишечника Собственные исследования 53
Глава 4. Материалы и методы исследований 57
4.1 Материалы исследований 57
4.2 Методы исследований 64
Глава 5. Изучение влияния лакто- и бифидосодержащих пробиотиков в составе комплексной эрадикационной терапии на микробиоценоз кишечника больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 67
5.1 Исследование микрофлоры толстого кишечника у больных с хеликобактер-ассоциированной язвенной болезнью 67
5.2 Сравнительная оценка действия лакто- и бифидосодержащих пробиотиков в составе комплексной эрадикационной терапии на структурные и микроэкологические показатели микробиоценоза кишечника 76
5.3 Изучение влияния пробиотиков на состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных с хеликобактерассоциированной патологией желудочно-кишечного тракта - 90
Глава 6 Влияние поликомпонентного пробиотика в составе комплексной эрадикационной терапии на микрофлору кишечника детей с гаст-родуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori - 97
6.1 Исследование качественного и количественного состава микрофлоры содержимого толстой кишки у детей с хеликобактерас-социированными гастродуденитами - 97
6.2 Сравнительное изучение фекального микробиоценоза больных на фоне эрадикационной терапии и применения линекса - 103
Глава 7 Изучение метаболической активности микрофлоры для характеристики дисбиотических состояний кишечника у детей с гастродуо-денальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori - 109
7.1 Изучение качественного и количественного содержания летучих жирных кислот в фекалиях - 109
7.2 Анализ метаболических и копрологических изменений кишечника у детей с хеликобактерассоциированной и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта - 116
7.3 Изучение содержания летучих жирных кислот (Сг-Сб) в кишечнике на фоне применения пробиотиков в составе комплексной эрадикационной терапии - 122
Заключение 131
Выводы 136
Список литературы 139
- Роль Helicobacter pylori в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта
- Микроэкологические подходы к коррекции дисбактериоза кишечника Собственные исследования
- Исследование микрофлоры толстого кишечника у больных с хеликобактер-ассоциированной язвенной болезнью
- Исследование качественного и количественного состава микрофлоры содержимого толстой кишки у детей с хеликобактерас-социированными гастродуденитами
Введение к работе
В современной гастроэнтерологии существуют стандартизированные методы диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ассоциированных с Helicobacter pylori (Нр). Известно, что Нр является возбудителем или участвует в патогенезе целого ряда заболеваний, однако далеко не все они являются показаниями к проведению антихеликобактерной эрадикационной терапии [66, 67,72]. Лечение заболеваний, ассоциированных с Нр, регламентируется рядом национальных и международных рекомендаций, которые формируются на основе:
данных о распространенности в популяции штаммов Нр, резистентных к антибиотикам - компонентам лечения;
результатов крупных мультицентровых исследований;
длительных наблюдений за больными, получивших курс антихеликобактерной терапии (анти-Нр-терапии) [46].
В настоящее время «стандартом» анти-Нр-терапии являются тройные схемы эрадикации продолжительностью не менее 7-Ю дней на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП) и двух антибиотиков, рекомендованные группой европейских гастроэнтерологов во главе с P. Malfertheiner и получившие известность как Маастрихтский консенсус (1996, 2000, 2005). Но при реализации стратегии тотальной эрадикации Нр на основе Маастрихтского консенсуса исследователи столкнулись со стремительно нарастающей вторичной резистентностью Нр к используемым антибактериальным препаратам и, как следствие, с развитием частых и клинически значимых осложнений в виде дисбактериозов кишечника и/или антибиотико-ассоциированных диарей [6,30,33, 39,56, 73,110,125,127,162,205,207].
Анализ результатов исследований не позволяет со всей очевидностью судить о первичности или вторичности дисбактериоза в генезе гастродуоде-нальной патологии, ассоциированной с Нр. По данным некоторых авторов, хеликобактериоз сам по себе можно рассматривать как дисбиоз слизистой
оболочки желудка (СОЖ) [127]. Заболевания ЖКТ, такие как острые кишечные инфекции (ОКИ), хронические гастриты (ХГ), гепатиты, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), холецисто-панкреатиты, дискинезии желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника и др., сопровождаются синдромом дисбактериоза кишечника в 100 % случаев. Установлено, что в период обострения гастрита и рецидива язвенной болезни происходит развитие дисбактериоза с активацией ферментов патогенности не только у Нр, но и у других представителей условно-патогенной микрофлоры [64, 71, 114, 120, 121,122].
Успешная эрадикация Нр позволяет снизить процент рецидивов заболевания [44, 45, 66, 67, 72, 143], однако частота побочных эффектов при проведении антихеликобактерной терапии достигает 63 % [208], а у 3-Ю % больных служит причиной преждевременного прекращения лечения [143, 145, 175]. Среди больных, которым был проведен курс эрадикации Нр, на 63,4 % увеличилась частота дисбактериоза II степени и на 90,7 % - частота дисбактериоза III степени [127].
Все вышеизложенное указывает на необходимость разработки современной концепции диагностики и лечения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Нр, и дает основания для поиска новых подходов к решению проблемы хеликобактериоза. Одним из направлений является внедрение в широкую практику ускоренных и информативных методов диагностики рассматриваемых во взаимной связи функциональных и микроэкологических нарушений ЖКТ [3, 5, 19, 28, 46, 50, 51, 52]. Оценка микробиоценоза кишечника должна содержать достаточно полную характеристику микроэкологического статуса, структуру основных в функциональном плане пристеночных популяций, а также отражать интегральную метаболическую активность микрофлоры [21,22,78, 81, 85, 88,90,112,114,155].
С этих позиций современные приемы микробиологического исследования в виде общепринятого анализа "на дисбактериоз" недостаточно информативны [52]. Большое диагностическое и прогностическое значение имеет
выявление разнонаправленных отклонений от физиологической нормы уровней и спектров микробных метаболитов, являющихся биохимическими маркерами структурных и функциональных нарушений кишечного микробиоценоза. Анализ абсолютных и относительных показателей содержания летучих жирных кислот (ЛЖК) в фекалиях в совокупности с данными копрологиче-ского анализа с известным набором признаков (физические параметры, степень гидролиза поступающих в толстую кишку нутриентов, желчеотделение, всасывательная способность слизистых, скорость транзита и др.) даст более полное представление о процессе микробного пищеварения в толстом кишечнике и его нарушениях [4, 5,51,52, 82].
Результаты исследований метаболитов анаэробной микрофлоры при синдроме раздраженного кишечника и желчекаменной болезни позволили ввести параметры метаболической активности в качестве критериев эффективности лечебной коррекции и адекватного выбора фармакологического препарата [3, 4, 82]. Но в литературе отсутствуют данные о степени структурного метаболического дисбаланса микрофлоры кишечника у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр, так как изучение этой стороны патогенеза хеликобактерассоциированных заболеваний ранее было лимитировано ограниченностью и сложностью лабораторных методов.
Отсутствие систематизированных данных по обоснованию адекватной диагностики и терапии заболеваний позволило акцентировать наше внимание на изучении микроэкологического и метаболического статуса кишечника у больных с гастродуоденальной патологией ЖКТ, ассоциированной с Нр, и проблеме комплаентности антихеликобактерной терапии, так как в известной мере несоблюдение схемы лечения определяется побочными действиями средств анти-Нр-терапии.
Разработка современных схем лечения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Нр, также предусматривает поиск новых подходов к решению проблемы хеликобактериоза. К настоящему времени предложено значительное количество препаратов и множество способов лечения ХГ, ЯБ
желудка и/или ЯБ ДПК, а также дисбактериоза кишечника/антибиотико-ассоциированной диареи, являющихся одними из наиболее частых осложнений антибиотикотерапии [8, 46, 95, 119, 162, 179]. Продолжающаяся экспансия резистентных штаммов Нр в популяции требует создания все новых и новых, как правило, более дорогах фармпрепаратов с антихеликобактерной активностью, которые обычно вызывают больше побочных эффектов [30, 115]. Это свидетельствует о том, что эта проблема все еще далека от своего разрешения и требует поиска принципиально новых подходов.
Одним из перспективных путей решения проблемы нивелирования микроэкологических нарушений является дополнительное назначение пробиоти-ков, предупреждающих побочные эффекты антибиотикотерапии [12, 15, 24, 25, 111, 162, 165, 179, 195, 203]. В целом ряде экспериментальных исследований было показано, что культура или препараты, изготовленные из микроор-ганизмов-пробионтов, могут подавлять жизнедеятельность Нр, так как известно, что механизм терапевтического действия штаммов - пробионтов связан с конкурентной адгезивностью, иммуностимулирующими свойствами, образованием антимикробных веществ и т. д. [32, 111,123, 124,162, 164,165, 195,201,202].
По данным рандомизированных контролируемых испытаний было высказано предположение, что некоторые штаммы могут помочь в снижении численности Нр и в ослаблении воспалительных процессов в желудке [169, 209]. Уже первые опыты на гнотобиотических мышах линии Balb/c, моно-контаминированных Lactobacillus salivarius и впоследствии зараженных Нр, дали весьма обнадеживающие результаты. Данные лактобактерии не только ингибировали адгезию и колонизацию Нр, но при пероральном введении животным, ранее инфицированным Нр, способствовали исчезновению их из желудка. Но вклад пробиотиков в уничтожение микроорганизма Нр, ответственного за развитие и рецидивы гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни, пока еще полностью не доказан.
Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терапию хеликобактерассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта биопрепаратов, в частности, лакто- и бифидосодержащих, что позволяет уменьшить частоту развития и глубину выраженности дисбиотических изменений и, как следствие, уменьшить выраженность и длительность сохранения болевого абдоминального и диспепсического синдромов у детей [56,58,59,95,119,193].
Следует отметить, что подобные антихеликобактерные средства находятся только в самом начале их клинической разработки, и поэтому результаты их использования нередко противоречивы [46]. В некоторых клинических исследованиях был показан положительный эффект, в то время как другие испытания не дали однозначного ответа. Поэтому пока сложно высказать определенное мнение и в связи с этим, по рекомендациям отечественных и зарубежных исследователей, клинические испытания в этом направлении должны быть продолжены [111].
Цель исследования
Изучение структурного, микроэкологического и метаболического статуса кишечника у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori, на фоне эрадикационной терапии и применения пробио-тиков.
Задачи исследования
Изучить особенности количественного и качественного состава микробиоценоза кишечника у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori.
Определить метаболическую активность микрофлоры кишечника по содержанию летучих жирных кислот (Сг-Сб) у больных с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Изучить влияние сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта на количественное и качественное содержание летучих жирных ки-
слот (Сг-Сб) в фекалиях пациентов с хеликобактер-ассоциированными гаст-родуденитами.
Оценить динамику микроэкологических, метаболических и копрологи-ческих изменений микробиоценоза кишечника у больных на фоне эрадика-ционной терапии и применения пробиотиков.
Изучить влияние пробиотиков на состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных с хеликобактер-ассоциированной патологией желу-дочно - кишечного тракта.
Оценить возможность применения моно- и поликомпонентных пробиотиков для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника при эради-кации Helicobacter pylori.
Научная новизна
Впервые изучена метаболическая активность микрофлоры толстого кишечника по содержанию летучих жирных кислот (Сг-Сб) в фекалиях больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori.
Впервые проведен сравнительный анализ спектра метаболитов бактерий кишечника (летучих жирных кислот Сг-Сб) у детей с неосложненными хроническими хеликобактерассоциированными гастродуоденитами и у детей с хроническими гастродуоденитами и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (дискинезией желчевыводящих путей, патологией поджелудочной железы, нарушениями моторно-эвакуаторной функции).
На основании результатов бактериологических, биохимических, копро-логических и эндоскопических исследований проведена оценка состояния микробиоценоза у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori. Подобраны критерии комплексного изучения микробиоценоза кишечника у больных с хеликобактер- и/или антибиотикоассо-циированным дисбиозом.
При эрадикации Helicobacter pylori обоснована целесообразность применения монокомпонентных и комбинированных пробиотиков для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника. Включение в схему терапии гастро-
дуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, поликомпонентного пробиотика линекс на основе антибиотикорезистентных штаммов-пробионтов, снижает риск развития антибиотик-ассоциированных дисбакте-риозов кишечника и/или диарей.
Научная новизна
Впервые изучена метаболическая активность микрофлоры толстого кишечника по содержанию летучих жирных кислот (Сг-Сб) в фекалиях больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori.
Впервые проведен сравнительный анализ содержания летучих жирных кислот (Сг-Сб) у детей с хроническими хеликобактер-ассоциированными га-стродуоденитами и у детей с хроническими гастродуоденитами и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (дискинезией желчевыво-дящих путей, патологией поджелудочной железы, нарушениями моторно-эвакуаторной функции кишечника).
На основании результатов бактериологических, биохимических, копро-логических и эндоскопических исследований проведена оценка состояния микробиоценоза у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori. Подобраны критерии комплексного изучения микробиоценоза кишечника у больных с хеликобактер- и/или антибиотик-ассоциированным дисбиозом.
При эрадикации Helicobacter pylori обоснована целесообразность применения поликомпонентных пробиотиков для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника. Включение в схему терапии гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, трехкомпонентного пробиотика линекс на основе антибиотикорезистентных штаммов-пробионтов Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium, снижает риск развития антибиотик-ассоциированных дисбактерио-зов кишечника и/или диарей.
Научно-практическая значимость работы
Полученные данные о структуре микроэкологических и метаболических изменений микрофлоры кишечника при заболеваниях гастродуоденальной зоны у взрослых и детей, ассоциированных с Helicobacter pylori, ориентируют врачей на проведение направленных адекватных мероприятий для профилактики побочных эффектов эрадикационной терапии.
Метаболический фактор регламентирован как один из критериев оценки микроэкологических нарушений и эффективности проводимой терапии у больных с патологией желудочно-кишечного тракта, ассоциированной с Helicobacter pylori. На основании результатов количественного и качественного изучения метаболитов анаэробных бактерий (летучих жирных кислот) появилась возможность интегральной оценки состояния микрофлоры кишечника у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori, в режиме реального времени.
Эрадикация Helicobacter pylori антибиотиками широкого спектра действия (курс не менее 7 дней) рассматривается как первый этап коррекции дис-бактериоза и направлена на селективную деконтаминацию кишечника
Предложены способы коррекции микробиоценоза кишечника человека в составе эрадикационной терапии, обеспечивающие снижение частоты дис-биотических осложнений. При коррекции хеликобактер- и/или антибиотик-ассоциированных дисбиозов доказана эффективность трехкомпонентного пробиотика линекс в сравнении с монокомпонентными препаратами.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации использованы в разделе «Коррекция микроэкологических нарушений» монографии «Микрофлора пищеварительного тракта» (под ред. А.И. Хавкина) - М.: Фонд социальной педиатрии, 2006.
Монография предназначена для педиатров, терапевтов, гастроэнтерологов и семейных врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
1 Патология желудочно-кишечного тракта, ассоциированная с
Helicobacter pylori, вызывает количественные и качественные изменения
микроэкологии толстой кишки. Параметры микробных компонент биотопа
толстого кишечника обладают довольно свободным варьированием, но для
кишечного микробиоценоза при хеликобактер-ассоциированной патологии
выявлен определенный принцип формирования с превалированием роста ус
ловно-патогенных микроорганизмов определенных родов и семейств.
Определение метаболической активности анаэробной микрофлоры по содержанию летучих жирных кислот (Сг-Сб) в кале является биохимическим маркером, позволяющим охарактеризовать структурные и функциональные нарушения кишечного микробиоценоза в режиме реального времени.
Параметры биохимических изменений в кишечнике при гастродуоде-нальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, могут быть введены в качестве критериев своевременной диагностики, назначения и оценки эффективности лечебной коррекции хеликобактер- и/или антибиотик-ассоциированных дисбактериозов.
Эрадикационная терапия способствует селективной деконтаминации кишечника и может рассматриваться как первый этап коррекции дисбактериоза кишечника, обусловленного инфекцией Helicobacter pylori.
Назначение моно- и поликомпонентных пробиотиков в составе комплексной эрадикационной терапии препятствует усугублению дисбактериоза кишечника, значительно снижает побочные действия в виде антибиотик-ассоциированных дисбактериозов и/или диарей.
Бактерийный поликомпонентный препарат линекс, содержащий анти-биотикорезистентные штаммы Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium, рекомендован для включения в схемы эрадикационной терапии.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на ряде научных форумов: 13-м конгрессе детских гастроэнтерологов России "Детская гастроэнтерология 2006" (Москва, 2006), 5-м конгрессе детских инфекционистов России "Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики" (Москва, 2006), 9-м международном СлавяноБалтийском научном форуме "Санкт - Петербург - Гастро - 2007" (Санкт -Петербург, 2007), юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина (Санкт - Петербург, 2007).
Основные положения диссертации обсуждены на заседании клинического отделения детей ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (г. Москва, март 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано семь научных работ, из них одна в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах, содержит 29 таблиц и 15 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы (три главы), собственных исследований (четыре главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 210 источников (134 отечественных и 76 зарубежных).
Обзор литературы
Роль Helicobacter pylori в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта
После открытия австралийскими учеными J.R. Warren и B.J. Marshall Helicobacter pylori (Нр) прошло более 20 лет. Открытие бактерии и изучение ее этиопатогенетической роли в развитии эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) явилось одним из наиболее значительных событий медицины XX века [9]. Инфекция Нр широко распространена среди жителей планеты: около 60 % населения земного шара инфицированы этим микроорганизмом [115].
К настоящему времени установлено, что существуют два варианта инфицирования населения Нр. Первый вариант характерен для развивающихся стран Африки, Азии, Латинской Америки, где Нр выявляется с высокой частотой (до 90 %) уже в детском возрасте, а к 30 годам им инфицировано почти все население. При другом варианте происходит постепенное нарастание инфицированное Нр с возрастом человека: у детей Нр выявляется в 5-15 % случаев, а у взрослых в зависимости от возраста - в 20-65 %. Этот вариант характерен для развитых стран [126,129, 192].
При проведении эпидемиологических исследований в крупных городах и регионах нашей страны установлено, что 44-53 % детей и 73-91 % взрослых инфицированы Нр [126,128,176]. Несмотря на высокий процент заражения населения Нр, большинство инфицированных не имеют клинических проявлений на момент диагностики, но они представляют группу риска: с течением времени у них развивается хронический гастрит (ХГ), язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДНК), рак желудка (РЖ) [11, 20, 36, 65, 74, 80]. По данным мультицентровых исследований в разных странах, с персистированием Нр связано 70-80 % случаев хронических гаст ритов типа В и дуоденитов, более 70 % случаев ЯБЖ, около 100 % случаев ЯБ ДПК, а хеликобактериоз большинством авторов признается одной из самых распространенных инфекций человека [73, 126, 133]. Успешная ликвидация бактерий снижает риск рецидива ЯБ до 2%, тогда как средняя частота рецидивов при персистирующей инфекции составляет 51% [22, 194]. В последние годы отмечается явная тенденция к «омоложению» этих заболеваний: хронический гастродуоденит определяется у 53 % детей старше 10 лет, а язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдают до 28 % детей [104, 118,127].
Также доказано, что рак [98, 116, 170] и мальтома желудка [17, 46, 146] связаны с инфицированием хеликобактериями, причем эрадикация последних приводит к регрессии MALT-лимфомы. Более того, в 1994 г. специалисты Международного агентства по изучению рака ВОЗ (IARC) пришли к заключению, что инфекция Нр канцерогенна для человека, бактерия признана канцерогеном I класса [10]. Согласно выводам Европейской исследовательской группы EUROGAST, риск возникновения рака желудка в популяциях со 100 % инфицированием Нр в 6 раз выше, чем у неинфицированных, поэтому есть все основания рассматривать Нр в качестве кофактора в генезе рака желудка [154].
Круг заболеваний, ассоциированных с Нр, расширился. В последнее десятилетие наличие в ЖКТ Нр рассматривается как фактор, способствующий развитию некоторых «идиопатических» заболеваний (патологии сосудов, соединительной ткани, кожи и ряда других). Кроме того, остается открытым вопрос о значении Нр в развитии неязвенной диспепсии, ишемической болезни сердца и возможной роли бактерии в задержке роста у детей [37, 72, 167,185].
«В мире черного и белого Helicobacter pylori — серый», — так М. Blaser [147] назвал свою статью, имея в виду, что хеликобактериоз перестал быть «темной лошадкой» и его этиологическая роль в поражениях гастродуоде-нальной области теперь уже ни у кого не вызывает сомнений. М. Blaser счи тает, что Нр, колонизируя слизистую оболочку желудка (СОЖ) человека на протяжении миллионов лет, сумели приспособиться к жизни в кислой среде желудка [146, 148, 149]. К такому же выводу приходит и П.Л. Щербаков, изучающий эпидемиологические аспекты Нр-инфекции. Колонизировав СОЖ в незапамятные времена, Нр приспособились к длительному существованию в желудке, сумев выжить благодаря устойчивости к различным агрессивным воздействиям, что дает основание рассматривать их взаимодействие с человеческим организмом как симбиоз, имеющий характер бактерионосительства [128]. Считается, что Нр — это особый патоген, эволюционировавший вместе с человеком и приспособившийся регулировать ответную реакцию иммунной системы макроорганизма таким образом, что она становится безопасной для них обоих. Этого удается достичь благодаря обмену информацией между бактерией и соответствующими клетками макроорганизма (molecular crossalk), причем «переговоры» на молекулярном уровне включают up- и down-регуляторные процессы, вызванные про- и противовоспалительными молекулами. Предполагается, что человек является удобной экологической нишей для хеликобактерий, которые эволюционно не заинтересованы в гибели макроорганизма [8,161,168].
Но в то же время необходимо признать, что наши знания о роли Нр-инфекции в гастродуоденальной патологии в настоящее время фрагментарны [207]. Несмотря на то, что развитие ЯБ в значительной части случаев ассоциируется со штаммами Нр, содержащими CagA-, VacAsl- и 1сеА2-антигены, механизм их влияния на этот процесс требует дальнейших фармакологических, электрофизиологических и клеточно-микробиологических исследований [46, 101, 120, 131, 154]. Причины, по которым одни и те же условно-патогенные штаммы в одних случаях не вредят «хозяину», а в других распространяют сферу влияния на заболевания типа ЯБ или РЖ, до сих пор остаются неизвестными.
Микроэкологические подходы к коррекции дисбактериоза кишечника Собственные исследования
В этом плане особенно актуальны исследования, где использовались препараты из группы пробиотиков, среди которых наиболее изучены молочнокислые бактерии.
Как известно, представители рода Lactobacillus наряду с Нр способны вегетировать на слизистой пилорического отдела желудка и ДПК. По данным рандомизированных контролируемых испытаний было высказано предположение, что некоторые пробиотики могут помочь в снижении численности Нр и в ослаблении воспалительных процессов в желудке [40, 111], быть весьма перспективными для разработки высокоэффективных препаратов пробиотиков, необходимых для комплексной терапии хеликобактерассоции-рованных гастритов.
Изучение in vitro антагонистического действия лактобактерий на Нр с помощью оригинального метода кольцевых блоков позволило установить антагонистическую активность 9 штаммов рода Lactobacillus в отношении 25 клинических культур Нр, изолированных из желудочного сока и биоптатов СОЖ больных ЯБЖ и ЯБ ДПК. В исследовании использовали штаммы лактобактерий из коллекций ГИСК им. Л.А. Тарасевича, НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Института микробиологии АН Узбекистана. Установлена высокая антагонистическая активность штаммов Lactobacillus casei 925 ag и Lactobacillus fermentum BL-96, подавляющих рост всех тест-культур Нр (чувствительность Нр к вышеперечисленным штаммам составила 100 %), а также штамма Lactobacillus plantarum 8Р-АЗ, являющегося основой отечественного пробиотика лактобактерин (чувствительность культур Нр к штамму Lactobacillus plantarum 8Р-АЗ составила 72,2 %) [15].
Представитель молочнокислых бактерий — Lactobacillus acidophilus (johnsonii) Lai, ингибировал рост Нр in vitro, а в группе из 20 добровольцев (8 женщин и 12 мужчин, средний возраст 33,1 года), накануне инфицированных Нр и получавших только омепразол и супернатант лактобацилл, заметно снижал значения дыхательного теста [69]. Однако в гастробиоптатах, взятых спустя 6 недель после лечения, Нр обнаруживался.
Лиофилизированная и инактивированная культура Lactobacillus acidophilus (3 раза в день), внесенная в стандартную схему эрадикационной терапии (рабепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 250 мг 3 раза в день и амоксициллин 500 мг 3 раза в день), повышала эффективность 7-дневной тройной терапии по значениям per protocol и intentionoreat до 88 % и 87 %, соответственно. Исключение лактобактерий из приводимой схемы уменьшало упомянутые значения до 72 % и 70 % соответственно.
Доказана антагонистическая роль лактобактерий к Нр, обусловленная конкуренцией за прикрепление к рецепторам желудочного эпителия [25, 120]. Включение в схему терапии хеликобактерассоциированного гастрита биопрепарата, содержащего Bifidobacterium bifidum № 1 и Lactobacillus buchneri, повышает эффективность лечения и снижает риск реинфекции у детей [111]. В литературе имеются данные по применению бифидумбакте-рина в комплексной терапии у больных с хроническими гастродуоденитами, синдромом мальабсорбции [118, 121]. Клиническая эффективность пробио-тика выражалась в уменьшении болевого синдрома и других диспепсических явлений, нормализации микроэкологии пищеварительного тракта в значительно более короткие сроки.
Продвигаясь по пищеварительному тракту, микроорганизмы-пробионты сохраняют свою жизнеспособность и обеспечивают полезное воздействие на микрофлору ЖКТ, модифицируя ее состав и метаболическую активность [77, 78, 80, 81, 94]. Установлено, что многие из бактерий-пробионтов осуществляют защиту организма двумя основными путями: образовывая барьер, препятствующий прикреплению патогенных микроорганизмов к слизистой оболочке кишечника, и путем модуляции защитных сил организма [42].
Выбор пробиотика для коррекции дисбактериоза - довольно сложная задача в амбулаторной практике. Наиболее часто назначаемыми и изученными являются пробиотики, изготовленные на основе бифидобактерий и лактобактерий. В настоящее время изучено большое количество микроорганизмов, которые могли бы найти применение в повседневной медицинской практике в составе фармакологических препаратов, однако лишь немногие из них на сегодня официально признаются таковыми. Основным критерием при этом является пробиотический эффект, доказанный в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Такие достоверные сведения получены в отношении Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto(Entero)coccus faecium SF68, Streptococcus termophilus, Saccharomyces boulardii. Перечисленные микроорганизмы входят в состав многочисленных препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, которые имеют разные формы выпуска: таблетки, ректальные и вагинальные свечи, мази, кремы, инъекционные формы про-биотиков [12,24,25,28, 31, 32].
По данным Е.А. Лыковой [71] лактобактерин содержит резистентные к антибиотикам штаммы и может считаться препаратом выбора для сохранения и восстановления микробиоценозов при антибиотикотерапии. Доказано, что при острых инфекционных заболеваниях респираторного тракта и острых и хронических инфекционных и смешанных заболеваниях ЖКТ необходимо назначать лактобактерин и другие лактосодержащие препараты, способные эффективно подавлять патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и восстанавливать недостающее звено лактобактерий в проксимальных и дистальных отделах ЖКТ. Очевидно, что комбинация нескольких специальным образом подобранных штаммов микроорганизмов будет более эффективной, по сравнению с монокомпонентным препаратом.
Исследование микрофлоры толстого кишечника у больных с хеликобактер-ассоциированной язвенной болезнью
Как отмечалось ранее, человеческий организм является экологической нишей для множества разнообразных микробов. Уже стало общеизвестным, что состав микрофлоры различен у взрослых людей и у детей разных возрастов [23, 60]. Микробиоценоз детей зависит от условий, в которых находится ребенок, многофакторного влияния на ее становление, поэтому принято проводить оценку результатов анализа фекальной микрофлоры детей по отдельным критериям. С учетом вариабельности критериев нормы микрофлоры различных возрастных категорий, мы сочли целесообразным разобщенный анализ результатов микро-экологических, метаболических и копрологических (эндоскопических) исследований у пациентов разного возраста.
Для определения стадий дисбактериоза кишечника используется множество классификаций [16, 32, 64, 77, 102]. В данной работе нами для удобства и объективизации результатов использовано разделение больных в зависимости от степени нарушений кишечной микрофлоры [102]. I степень - преобладание анаэробов (бифидобактерж 107 - 1и КОЕ/г, ус ловно-патогенные микробы (не менее 2 видов) -1(? -1& КОЕ/г). II степень - уравнивание соотношения аэробов и анаэробов (условно-патогенные микробы 10 - 10 КОЕ/г, полноценные кишечные палочки заменяются атипичными лактозонегативными и гемолизирующими). III степень - преобладание аэробов (вплоть до исчезновения лакто- и бифидобактерж, резкое увеличение условно-патогенных микробов).
По нашим данным, дисбиотические нарушения до проведения эрадикаци-онной терапии выявлены у 122 (93,85 %) из 130 обследованных пациентов. У 35,26 % отмечались признаки дисбактериоза кишечника III степени. Дисбакте-риоз I степени установлен у 18,5 % больных, дисбактериоз кишечника II степени - у 39,91 % больного. Степень выраженности дисбактериоза, как правило, соответствовала тяжести течения основного заболевания. Жалобы на метеоризм, ощущение переливания или урчания в животе предъявляли 98 пациентов (75,4 %), запоры и чувство неполного опорожнения кишечника выявлены 56 больных (43,08 %), жидкий стул более 3 раз в сутки - у 24 больных (18,46 %), неустойчивый стул - у 74 пациентов (56,92 %). У 13 (10 %) пациентов не было ни запоров, ни диареи.
На первом этапе исследования мы провели оценку состояния микроэкологии содержимого толстой кишки (СТК) у больных с ЯБЖ и ЯБ ДПК, ассоциированной с Нр, в сравнении с микробным пейзажем практически здоровых лиц
[103]. Задача состояла в получении общей характеристики состояния микробиоценоза СТК у больных ЯБЖ и ЯБ ДПК. Как оказалось, только в 8 случаях из 130 больных в облигатной части микробиоценоза имело место соответствие с нормой, однако даже в этих случаях были обнаружены следующие микроорганизмы: 5". epidermidis и дрожжеподобные грибы, что свидетельствовало о нарушении нормального биоценоза.
В результате проведенных исследований установлено, что больные с гаст-родуоденальной патологией, ассоциированной с Нр, имели значительные изменения в фекальной микрофлоре: отличались меньшим удельным весом проб, обсемененных лакто- и бифидобактериями, бактероидами, энтерококками и, наоборот, значительным увеличением частоты встречаемости проб, обсемененных гемолизирующими кишечными палочками, бактериями рода Proteus, цит-ратассимилирующими энтеробактериями, клебсиеллами, стафилококками и грибами рода Candida (таблица 12).
Коэффициент общности по количественному содержанию с нормофлорой составил 11,1 %. Такой показатель свидетельствует о том, что практически у 100 % пациентов с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями гастродуо-денальной зоны наблюдается дисбаланс микрофлоры СТК по качественному и количественному критерию. В первую очередь наблюдались изменения количественного содержания представителей анаэробной ассоциации: среднепопуля-ционная концентрация бифидобактерий в СТК составляла (6,0±0,1) lg КОЕ/г (р 0,01) при частоте встречаемости (30,8±2,1) %, у больных наблюдалось резкое снижение частоты встречаемости бактероидов - (20,6±2,0) % при норме (90,0±3,0) % и сульфитредуцирующих клостридий - (12,5±1,0) % при норме (60,0±4,0)%(р 0,01).
Исследование качественного и количественного состава микрофлоры содержимого толстой кишки у детей с хеликобактерас-социированными гастродуденитами
Коэффициент общности по количественному содержанию с нормофлорой составил 13,1 %. Такой показатель свидетельствует о том, что практически у 100 % пациентов с гастродуоденитом, ассоциированным с Нр, наблюдается дисбаланс микрофлоры СТК по качественному и количественному критерию. У детей в составе нормальной микрофлоры кишечника доминирующее положение занимают анаэробные микроорганизмы, качественный состав которых разнообразен. Ключевое положение среди анаэробов должны занимать бактероиды и бифидобактерии. Но при проведении исследований установлено, что у больных детей в первую очередь наблюдались изменения количественного содержания представителей анаэробной ассоциации: среднепопуляционная концентрация бифидобактерии в СТК составляла (6,5±0,1) lg КОЕ/г (р 0,01) при частоте встречаемости (52,8±2,6) %, у больных наблюдалось резкое снижение частоты встречаемости бактероидов - (31,6±2,0) % при норме (98,0±2,0) % и сульфитре-дуцирующих клостридий - (15,9±2,4) % при норме (30,0±3,5) % (р 0,05). Дети с гастродуоденитом, ассоциированным с Нр, отличались меньшим удельным весом проб, обсемененных лакто- и бифидобактериями, бактероидами, энтерококками и, наоборот, значительным увеличением частоты встречаемости проб, обсемененных кишечными палочками с измененными биологическими свойствами (кишечными палочками с замедленным гидролизом лактозы, гемолизирую-щими), бактериями рода Proteus, цитратассимилирующими энтеробактериями, клебсиеллами, стафилококками и грибами рода Candida.
Всего из 104 проб фекалий выделены 530 штаммов (St.) микроорганизмов, из них анаэробов Bifidobacterium sp. и Lactobacillus sp. - 106 (20,1 %) St., представителей аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры - 382 (72 %) St., а также дрожжеподобных (с учетом рода Candida) и плесневых грибов - 42 (7,9 %) St. Следует отметить, что у больных достаточно стабильно высевалась Е. coli гемолизирующая - в (31,3±4,0) %. Удельный вес рода Enterobacter составил 8,2 % от всех выделенных культур (43 St.) и 29,5 % от семейства Enterobacteriaceae. Другие условно-патогенные виды семейства Enterobacteriaceae выделялись существенно реже - в 1,5-14,5 % случаев.
В общем количестве изолятов равный или практически равный удельный вес приходится на долю Е. coli, Е. faecalis и других микроорганизмов - представителей семейства Enterobacteriaceae, а также дрожжеподобных и плесневых грибов. На долю Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp. приходится на 30-50 % меньше изолятов. Это свидетельствует о значении бактерий семейства Enterobacteriaceae в развитии нарушений микробиоценоза СТК у больных с га-стродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр. Среднепопуляционная концентрация клебсиелл в СТК составляла (5,4±0,5) lg КОЕ/г (р 0,05) при частоте встречаемости (64,3±3,3) %,
Среди представителей семейства Enterobacteriaceae наибольшая частота встречаемости отмечена для рода Klebsiella: 7,5 % от всех изолированных St. с преобладанием Klebsiella pneumoniae -28 (5,3 %) St. Среднепопуляционная концентрация клебсиелл в СТК составляла (5,4±0,5) lg КОЕ/г (р 0,05) при частоте встречаемости (64,3±3,3) %. Изоляты рода Klebsiella составили 44,5 % от общего количества бактерий семейства Enterobacteriaceae.
В целом, у 72-90 % больных пробы были обсеменены Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., E. coli, Enterococcus sp., однако количественное содержание этих микроорганизмов колебалось от 0 до 10 КОЕ/г.
Анализ данных показал, что в группе больных, высевающих представителей индигенной микрофлоры, концентрация Bifidobacterium sp. в СТК чаще (92,3 % случаев) составляла 106 и менее КОЕ/г, снижение Lactobacillus sp. менее 106 КОЕ/г отмечалось у 92,3 % больных. Общее количество кишечной палочки колебалось в широких пределах - от полного отсутствия у 7 (6,7 %) больных до 109 КОЕ/г у 2,1 % больных. Вместе с тем, только у 8,8 % пациентов содержание Е. coli оказалось в границах принятой нормы (10 - 10 КОЕ/г), а пониженное (106 и менее КОЕ/г) - у 83,4 %. Рассматривая атипичные формы Е. coli, необхо димо отметить, что лактозонегативная Е. coli в количестве, превышающем 10 % от содержания общего уровня кишечной палочки, была обнаружена у 100 % пациентов, Е. coli гемолизирующая - у (31,3±4,0) % в концентрации 104 КОЕ/г и более.
Дрожжеподобные, плесневые грибы и грибы рода Candida были обнаруже-ны у 62,5 % пациентов, из них у 50,8 % - в концентрации 10-10 КОЕ/г, а у 15,3 % высевали ассоциации дрожжеподобных и плесневых грибов. Грибы рода Candida выделены у 42,2 % больных, в том числе у 35,5 % - в концентрации выше 105 КОЕ/г.
Энтерококки дифференцировались по видам Е. faecium, Е. faecalis, Е. faecalis гемолитический. Их удельный вес в общем количестве выделенных St. составил соответственно 22,1; 18,6 и 7,6 %, а количественное содержание коле о бал ось от 0 до 10 КОЕ/г. Так, Е. faecalis в концентрации, принятой за норму (105-106 КОЕ/г) выявили у 17,3 %, ниже нормы - у 3,2 %, выше нормы - у 74,4 %. Содержание Е. faecium выше нормы было у 75 % больных. Гемолитическая форма Е. faecalis обнаружена у 7,6 % больных в концентрации выше 105 КОЕ/г.
Всего было выделено 28 штамма микроорганизмов рода Staphylococcus, что составило 5,2 % от всех выделенных штаммов. Из них у 36,4 % пациентов обнаружили S. aureus в концентрации 104-105 КОЕ/г, у остальных - группу коа-гулазонегативных стафилококков, преимущественно S. epidermidis - в концентрации 102-105 КОЕ/г у 35,9 % больных.
