Микроэкология кишечника человека, коррекция микрофлоры при дисбиотических состояниях Ефимов Борис Алексеевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 .Обзор литературы 17-79

Введение 17

1.1. Нормальная микрофлора кишечника человека 19

1.2. Нарушения нормальной микрофлоры кишечника 44

1.3. Методы коррекции нарушений микрофлоры кишечника 47

1.4. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника при острой

лучевой болезни и их коррекция при помощи антибактериальной

терапии и препаратами пробиотиками

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 80-119

2.1 Результаты собственных исследований 120-226

ГЛАВА 3. Закономерности становления микрофлоры кишечника у людей 120-156

3.1. Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у здоровых детей в различные периоды раннего возраста 120

3.2 Качественный состав молочнокислой флоры кишечника у здоровых детей раннего возраста

3.3. Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у детей и взрослых людей из групп риска по развитию дпсбактериоза кишечника

3.4. Сравнительная оценка влияния пищевых продуктов с пробиотической и пребиотической активностью на кишечную микрофлору здоровых детей раннего возраста

ГЛАВА 4 . Применение препаратов пробиотиков для коррекции микрофлоры кишечника у новорожденных детей 157-180

4.1. Влияние комплексного бактерийного препарата «Прнмадофилюс» на качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у детей раннего возраста из групп риска по развитию дисбактериоза кишечника

4.2. Регуляция микрофлоры кишечника у недоношенных детей с помощью донорского грудного молока, обогащенного бифидобакте -риями 165

ГЛАВА 5. Применение препаратов пробиотиков при ле чении дисбактериозов кишечника у взрослых людей 180"196

5.1. Изучение состава микрофлоры кишечника у людей, имеющих в процессе производственной деятельности контакт с антибактериальными препаратами различного спектра действия

5.2. Влияние кисломолочного бифидумбактерина на нормализацию микрофлоры кишечника у рабочих и служащих фармацевтического предприятия, контактирующих с антибактериальными препаратами

5.3. Терапевтическое использование препарата из антибиотико-резистентных бифидобактерий у людей подвергшихся высокой дозе облучения у-квантами 189

5.4. Оценка эффективности применения аутоштаммов лактобактерий у людей облученных в результате чернобыльской трагедии для коррекции микрофлоры кишечника

ГЛАВА 6 . Коррекция дисбактериозов кишечника в эксперименте 197-226

6.1. Изучение некоторых биологических свойств у штаммов бактерий родов Lactobacillus и Bifidobacterium кишечного происхождения, с целью создания на их основе лекарственных препаратов с пробиотической активностью

6.2. Эффект антибиотиков и биотерапевтических препаратов приготовленных из штаммов лактобактерий и бифидобактерий кишечного происхождения в комбинации с общей гнотобиологической изоляцией на выживаемость облученных мышей

6.3. Эффект совместного применения ломефлоксацина и Lactobacillus acidophilus 5/4 на выживаемость, микрофлору кишечника и печеночную транслокацию микроорганизмов у облученных мышей, находящихся в условиях общей гнотобиологической изоляции и в конвенциональных условиях 216

Заключение 227-285

Выводы 286

Практические рекомендации 288

Список литературы 292

Приложение 333

• Нормальная микрофлора кишечника человека
• Методы коррекции нарушений микрофлоры кишечника
• Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у здоровых детей в различные периоды раннего возраста
• Влияние комплексного бактерийного препарата «Прнмадофилюс» на качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у детей раннего возраста из групп риска по развитию дисбактериоза кишечника

Введение к работе

Установлено, что нормальная микрофлора кишечника выполняет несколько чрезвычайно важных для организма хозяина функций. Первая функция связана с формированием колонизационной резистентности в кишечнике, предотвращающей его заселение экзогенными микроорганизмами и их избыточное размножение. Это в конечном итоге обеспечивает устойчивость человека к инфекционным заболеваниям, вызываемым различными патогенными микроорганизмами /Van der Waaij, 1983; Edlund С и Nord С. Е, 1991/. Представители нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта обеспечивают его защиту от экзогенных инфекционных агентов за счет синтеза различных веществ, подавляющих рост и размножение этих микроорганизмов, а также при помощи успешной конкуренции с ними за места прикрепления на поверхности слизистой оболочки кишечника и за источники питания /Коршунов В. М. и соавт., 1996/. Другой механизм обеспечения колонизационной резистентности представителей нормальной микрофлоры кишечника связан с их способностью вызывать значимую несиецифическую стимуляцию гуморального и клеточного иммунитета /Elmer G.W. et al., 1999/. Вторая важная для организма хозяина функция микрофлоры кишечника обусловлена ее высокой метаболической активностью, сопоставимой с уровнем метаболической активности печени. Микрофлора кишечника взаимодействует с не переваренными компонентами пищи и различного рода ксенобиотиками, достигающими толстой кишки как в неизмененной форме, так и в форме коныогатов, содержащихся в желчи, и обезвреживает их. Активность некоторых бактериальных ферментов может способствовать развитию онкологических заболеваний у человека. В то же время существует много экспериментальных данных, указывающих на то, что некоторые представители нормальной микрофлоры кишечника способны нейтрализовывать вещества, индуцирующие канцерогенез, и значительно снижать вероятность развития рака /Rowland I. R. and Grasso P., 1975; Challa A. et al., 1997; Sekine K. et al., 1994/.

При самых разнообразных внешних воздействиях на организм человека (техногенные загрязнения окружающей среды, повышенный радиационный фон, магнитные возмущения и др.), экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, гиподинамии, в случаях снижения иммунного статуса, погрешностях в питании, развитии в желудочно-кишечном тракте патологических состояний и воспалительных процессов как инфекционной, так и неинфекционной этиологии, в пищеварительном тракте происходят качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры.

Нарушения баланса нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта ведут к снижению колонизационной резистентности и изменению метаболической активности микрофлоры.

Развитие дисбактериозов кишечника различной этиологии отягощает течение основного заболевания, ухудшает его прогноз. В ряде случаев дисбактериозы становятся в последующем определяющим фактором в формировании патологического состояния организма, приводят к выраженным функциональным нарушениям в пищеварительном тракте и могут привести к возникновению инфекционного заболевания.

Следует особо отметить, что антибактериальная терапия, с успехом используемая для профилактики и лечения ряда заболеваний (инфекционных заболеваний дыхательной, мочеполовой, пищеварительной систем, онкологических и послеоперационных осложнений, при ожогах, лучевой болезни, лейкозах, трансплантации органов и тканей), может явиться причиной развития дисбактериозов кишечника. В случае же применения антибиотиков на фоне развившегося дисбактериоза кишечного тракта, антибактериальная терапия может усиливать степень его выраженности. Кроме того, снижая колонизационную резистентность кишечника, антимикробная терапия может привести к увеличению проницаемости кишечной стенки, способствуя тем самым проникновению условно-патогенных микроорганизмов в кровяное русло, внутренние органы и развитию вторичного очага инфекции.

Сформировавшиеся дисбактериозы кишечника трудно поддаются коррекции и для полной нормализации микрофлоры кишечника и восстановления эубиоза,

требуется длительное время. Учитывая, что число факторов, способствующих развитию заболеваний, сопровождающихся дисбактериозами кишечника у людей, велико и спектр их возрастает, разработка и внедрение эффективных методов бактериологического анализа состояния микрофлоры, предупреждения нарушений нормальной микрофлоры и ее коррекции при дисбактериозах кишечника различной этиологии является одной из важных проблем современной медицины.

1. Нормальная микрофлора кишечника человека

Пищеварительный тракт макроорганизма представляет собой открытую систему, посредством которой осуществляется его контакт с внешней средой и заселяющим его миром микробов. Площадь поверхности слизистой оболочки кишечника, контактирующей с микроорганизмами, достаточно велика: так например, только площадь внутренней поверхности тонкого кишечника составляет около 120 м^.

Биомасса микроорганизмов, заселяющих пищеварительный тракт взрослого человека, составляет 2.5 - 3 кг и включает в себя до 450-500 различных видов бактерий (Б.В. Пинегин и др., 1984).

Представители нормальной микрофлоры кишечника присутствуют как в просвете кишечного тракта, так и на слизистой оболочке внутренней поверхности кишки, покрывая ее в виде бактериального дерна.

Нормальная микрофлора на 92-95% состоит из строго анаэробных видов, а все аэробы и факультативные анаэробы составляют 1-5%. Количественные соотношения между различным микробными популяциями характеризуются определенной стабильностью.

Вся микрофлора пищеварительного тракта здорового индивидуума в данный конкретный момент времени называется аутомикрофлорой. Она включает в себя нормальную микрофлору и случайно попавшие в макроорганизм из окружающей среды патогенные, условно-патогенные и непатогенные микробы, которые в норме присутствуют только в просвете пищеварительного тракта. Случайно попавшие в желудочно-кишечный тракт здорового человека микробы не способны к длительному пребыванию в нем и не вызывают формирование патологического синдрома до тех пор пока иммунные и не иммунные защитные системы организма хозяина, включая и его нормальную микрофлору, обеспечивают наличие хороших

барьерных механизмов, препятствующих избыточному размножению патогенных бактерий, внедрению их в слизистую оболочку стенки кишечника и транслокацию в стенку кишечника и другие внутренние органы и ткани.

В свою очередь нормальная микрофлора кишечника подразделяется на следующие составные части: облигатпую микрофлору (синонимы: аутохтонная-коренная; индигенная-местная; резидентная-постоянная) и факультативную микрофлору (синоним: транзиторная). К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормофлоры и играющие важную роль в метаболизме организма-хозяина и в защите его от возбудителей инфекционных заболеваний. Представители факультативной части микрофлоры достаточно часто встречаются у здоровых людей, но они не постоянны и время от времени меняются. Возможны межвидовые замещения.

1.1. Формирование нормальной микрофлоры

Нормальная микрофлора кишечника формируется на самых первых этапах жизни. Уже во время родов у ребенка, проходящего через родовые пути и заглатывающего их содержимое, происходит колонизация пищеварительного тракта вагинальной микрофлорой матери /Tannock G.W. et. al., 1990/. Сразу же после родов новорожденный продолжает колонизироваться микробами от матери, персонала и из окружающей внешней среды. Первыми микроорганизмами, заселяющими организм новорожденного являются аэробные и факультативно-анаэробные бактерии. В ротовой полости новорожденных обычно выявляются бактерии рода Lactobacillus и Streptococcus salivarius. Оральные анаэробные микроорганизмы заселяются при прорезывании зубов. В меконии у новорожденных микроорганизмы отсутствуют. На 4-й день жизни в микрофлоре толстой кишки у новорожденных

о п

присутствуют лактобактерии (10 КОЕ/г испражнений), кишечные палочки (10 КОЕ/г), стафилококки и стрептококки (10^б КОЕ/г). Эшерихии и срептококки создают пониженный окислительно-восстановительный потенциал в окружающей среде, которая становится благоприятной для последующего появления строгих анаэробов. К кошгу первой недели бифидобактерии достигают в кишечнике уровня 10⁸-10⁹ КОЕ/г, лактобактерии 10⁹ КОЕ/г, кишечные палочки 10⁸ КОЕ/г. В этот период начинают выявляться в больших количествах клостридии, бактероиды,

анаэробные кокки. После отнятия от груди микрофлора кишечника у детей становится похожей на микрофлору кишечника у взрослых /Edlund С and Nord С. Е., 1999/.

1.2. Микрофлора верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Размножение большинства микроорганизмов в желудке происходит медленно из-за

кислой среды его содержимого. Количество бактерий составляет менее 10³ КОЕ/мл желудочного сока. Число бактерий регулируется секретируемой соляной кислотой. Большинство микробов, выявляемых в желудке поступают из ротовой полости и глотки /Marsh P., Martin М.,1995/. Наиболее часто выделяются лактобактерии, поскольку они обладают высокой устойчивостью к кислой среде. В желудке могут присутствовать и другие грамположительные бактерии: стрептококки, микрококки и бифидобактерии /Nord СЕ. and Kager L ., 1984/.

В проксимальных отделах тонкой кишки у здоровых взрослых людей обычно содержится небольшое количество микроорганизмов, в пределах 10³-1О⁵ КОЕ/мл кишечного содержимого. Преобладают лактобактерии и стрептококки. Наличие перистальтики в тонкой кишке предотвращает чрезмерный рост микроорганизмов. По мере продвижения к дисталыюй части подвздошной кишки уровень микроорганизмов достигает 10⁷-10⁸ КОЕ/мл, а качественный состав становится сходным с качественным составом микрофлоры толстой кишки. Соотношение анаэробных бактерий к аэробным составляет 100:1 /Evaldson G. at al, 1982; Hill M.J., 1995/.

1.3. Микрофлора нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
Количество бактерий в просвете дистального отдела толстой кишки резко

19 1Ч

увеличивается, достигая 10 -10 КОЕ/г исследуемого материала /Stephen A. and
Cummings G., 1980/. Наиболее разнообразен и качественный состав микрофлоры,
которая представлена в толстой кишке 450-500 различными видами
микроорганизмов, не считая тех, которые до настоящего времени еще не удалось
выделить и изучить in vitro. Соотношение строго анаэробных микроорганизмов к
аэробным бактериям составляет 1000:1 /Nord СЕ. and Kager L., 1984/. Анаэробная
микрофлора в основном представлена бифидобактериями, бактероидами,
лактобактериями, фузобактериями, нропионобактериями, вейлонеллами,

пеитококками, пеитострептококками, клостридиями /Hill M.J., 1995; Nord СЕ. and

Kager L., 1984/. Одним из характерных свойств строго анаэробных микроорганизмов, определяющих образ их жизни, является высокая чувствительность к кислороду. При наличии в окружающей среде даже незначительного количества кислорода (до 0,5%) строго анаэробные бактерии быстро погибают. Токсичность кислорода связана с тем, что кислород внутри клеток быстро восстанавливается до супероксидного аниона и перекиси водорода, оказывающих на клетки строго анаэробных микроорганизмов токсическое действие, так как у этой группы бактерии, в отличие от аэробных микроорганизмов, отсутствуют ферменты супероксиддисмутаза и каталаза, нейтрализующие эти токсичные производные кислорода /Engelkirk P.G., 1992/.

Факультативно-анаэробные и аэробные микроорганизмы микрофлоры толстой кишки представлены энтерококками, стрептококками, стафилококками, эшерихиями и дрожжеподобными грибами рода Candida. Эшерихии и энтерококки занимают среди них доминирующее положение /Hill M.J., 1995/. В толстой кишке могут эпизодически присутствовать в незначительных количествах гемолизин-продуцирующие штаммы Escherichia coli и другие представители семейства Enterobacteriaceac, а таїоке бациллы /Nord СЕ. and Kager L., 1984/. Общая масса бактерий составляет до 35-50% от общего объема содержимого толстой кишки /Stephen A. and Cummings G., 1980/. Количественные показатели уровней микроорганизмов-представителей нормальной микрофлоры кишечника изменяются в процессе жизни организма хозяина (Таблица 1).

1.4. Представители нормальной микрофлоры кишечника человека, их значение в норме и патологии.

Микроорганизмы, относящиеся к нормальной микрофлоре кишечника, колонизируют как просвет кишечного тракта, так и поверхность слизистой оболочки кишки, формируя при этом пристеночігую или мукозігую микрофлору (М-микрофлору) и полостную микрофлору (П- микрофлору).

1.4.1. Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии

Бифидобактсрии - грамположительные палочки, строгие анаэробы. Представители облигатной микрофлоры, присутствующие в кишечнике на протяжении всей жизни здорового человека /Gavini F. et al., 1990; Kagermeier-Callaway A.S., 2000/. В толстой кишке у детей бифидобактерии являются основной

Таблица 1

Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у здоровых людей

Лактозонегативные и гемолизинпродуцирующие Е.соИ, а также другие представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Morganella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia и др.)

24 группой сахаролитических бактерий и составляют до 95% от общей популяции микробов /Kavvase К. et al, 1981/. Доминирующее положение бифидобактерий в кишечнике обеспечивает защиту организма от патогенной микрофлоры, особенно у детей на протяжении 1-го года жизни. Обладая высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам и выделяя большое количество кислых продуктов, лизоцима, бактериоцинов, спиртов, бифидобактерий препятствуют проникновению микробов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта и другие внутренние органы /Rasic J.L. and Kurman J.A., 1982/. Молочная и уксусная кислоты, продуцируемые бифидобактериями, способствуют усилению процессов всасывания в стенке кишечника ионов кальция, железа, витамина Д. Бифидобактерий синтезируют аминокислоты и белки, витамины группы В, К, тиамин, рибофлавин, никотиновую, нантотеновую, фолиевую кислоты, ииридоксин, цианкобаламин, которые всасываются в кишечнике. Бифидобактерий могут быть резистентны к пенициллину, стрептомицину, рифампицину /Ilata D. et al., 1988; Matteuzzi D. et al., 1983/. Бифидобактерий участвуют в ращенлении солеи желчных кислот /Tanaka II. et al., 2000/. Бифидобактерий оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника /De Simon С. et al., 1992; Gill U.S., 2000/. В норме количество бифидобактерий у детей

составляет от 10І0 до 10¹¹ КОЕ/г, у взрослых - от 10⁹ до 10¹⁰ КОЕ /г. В зависимости от возраста видовой состав бифидобактерий претерпевает ряд изменений. Так, если у детей, находящихся на естественном вскармливании, бифидобактерий представлены прежде всего видами В. bifidum биовар b и В. breve, то у детей, вскармливающихся искусственно, доминирующим видом является В. longum. У детей старше одного года основными видами бифидобактерий являются В. breve, В. adolesccntis, В. longum, В. infantis. У взрослых чаще изолируются виды В. bifidum биовар а, В. adolesccntis, В. longum.

Лактобактсрии- грамположительиые бактерии, микроаэрофилы. Относятся к облигатной флоре кишечника. Род лактобактерий включает 44 віща. Типичными представителями лактофлоры являются L. acidophilus, L. casei, L. plantarum и L. fermentum. Присутствуя практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта, лактобациллы вступают в сложные взаимодействия с другими микроорганизмами. Результат этих взаимодействий проявляется в подавлении гнилостных и

25 гноеродных бактерий. Антибактериальная активность лактобактерии связана с выработкой ими в процессе сбраживания углеводов молочной кислоты, спирта, лизоцнма. С другой стороны, многие штаммы лактобактерии, обитающие в кишечнике человека, способны синтезировать лактацины, позволяющие им конкурировать за места обитания с другими лактацинчувствительными штаммами лактобактерии /Смеянов В.В., 1993; Klaenhammer T.R., 1988; Vogel R.F. et al., 1993; Fremaux C. et al., 1993/. Вступая в тесный контакт со слизистой оболочкой кишечника, лактобактерии предохраняют ее от возможного внедрения патогенных микробов /Conway P.L. et al., 1987; Goldin B.R. et al., 1992; Woolverton C.J. et al. 1992/. Лактобактерии часто обладают резистентностью к пенициллину и ванкомицину /Patel R. et al., 1994; Griffiths J.K. et al. 1992/.

Лактобактерии можно выделить из кишечника новорожденных уже в первые дни после рождения. У здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании,

лактобактерии обнаруживаются в количестве 10⁶-10⁷ КОЕ/г исследуемого материала. С другой стороны, у детей, находящихся на искусственном вскармливании, уровень лактобактерии часто бывает более высоким, достигая

1()8 КОЕ/г исследуемого материала. У взрослых людей придерживающихся

Западной диеты лактобактерии выявлены у 73% обследованных в количестве 109 КОЕ/г исследуемого материала, а у лиц, использующих строгую вегетарианскую

диету, лактобактерии определялись в 95% случаях в количестве 10^ КОЕ/г исследуемого материала/Finegold S.M. et al., 1977/.

Обнаружено, что лактобактерии как и бифидобактерии обладают выраженной иммуностимулирующей активностью /Smeyanov V.V. et al., 1993; Maltseva N. N. et al., 1990; Kaila M. et al., 1992; Marteau P. et al., 1993, 1997; Chiffrin E.J. et al., 1995/.

Эубактерии - грамположительные, неспорообразующие, полиморфные палочковидные бактерии. Строгие анаэробы. Эти микроорганизмы редко встречаются у детей в период грудного вскармливания. Однако, у детей, находящихся на искусственном вскармливании, бактерии, принадлежащие к этому роду, могут выявляться в большом проценте случаев в количествах,

достигающих 10¹⁰ КОЕ/г исследуемого материала и более, характерных для взрослых здоровых людей /Mackowiak Р.А., 1982/. Роль этих бактерий до

настоящего времени недостаточно ясна, но установлено, что Е. lentum участвует в реакциях трансформации холестерола в копростанол. Другие виды эубактерий принимают участие в деконыогации желчных кислот.

Среди анаэробных грамположительных неспорообразующих бактерий виды, принадлежащие к роду Eiibacterium, наиболее часто выделяются из патологического материала при илевро-пульмональных гнойных осложнениях, воспалительных заболеваниях ротовой полости, инфекционных эндокардитах.

Пептострептококки - грамположительные кокки, строгие анаэробы. Принадлежат к облигатной микрофлоре кишечника. Так же, как и эубактерий, они редко встречаются у детей в период грудного вскармливания, но у детей,

получающих искусственное питание, их количество может достигать 10^ КОЕ/г исследуемого материала. В микрофлоре кишечника взрослых здоровых людей их численный уровень равен 109-1010 КОЕ/г исследуемого материала.

Попадая, в результате транслокации, в несвойственные им места обитания, они могут становится этиологическим фактором различных инфекций. Часто они высеваются при септицемии, остеомиелитах, гнойных артритах, аппендицитах и других глубоких абсцессах, занимая, по разным оценкам, второе место в группе анаэробных бактерий по частоте обнаружения в патологическом материале. Наряду с другими анаэробами, они выявляются при гингивитах и парадонтозах.

Клостридии - грамположительные, спорообразующие, часто подвижные, палочковидные бактерии. Строгие анаэробы. Они относятся к факультативной части нормальной микрофлоры кишечника. Эти бактерии принимают участие в деконыогации желчных кислот. Кроме того, многие лецитиназонегативные клостридии участвуют в поддержании колонизационной резистентности, подавляя размножение в кишечнике патогенных клостридии /Boureau II. et al., 1994/. С другой стороны, некоторые клостридии при расщеплении белков могут образовывать токсические продукты обмена. При снижении резистентности организма клостридии могут становиться причиной эндогенной инфекции.

В кишечнике новорожденных эти бактерии появляются к 6-7 дню жизни и

могут достигать уровня 10⁶ -107 КОЕ/г исследуемого материала. В последующем, у детей, находящихся на естественном вскармливании, лецитиназонегативные клостридии выявляются лишь у 50% детей, и их уровень в

норме не превышает 10⁶ КОЕ/г исследуемого материала. У детей, вскармливающихся искусственно, количество этих микроорганизмов часто превышает норму и доходит до 107-1()8 КОЕ/г исследуемого материала, при этом у них нередко можно обнаружить Clostridium difficile и С. perfringens, способные вырабатывать энтеротоксины. Кроме того, С. difficile являются этиологическим фактором нсевдомембранозного колита, заболевания которое часто возникает на фоне лечения антибиотиками. Антибиотики, подавляя нормальную микрофлору кишечника, в том числе снижают и уровень нетоксигенных клостридий, приводя к избыточному размножению С. difficile.

У взрослых уровень клостридий может составлять 10^-10^ КОЕ/г

исследуемого материала для лепитиназонегативных клостридий и менее 104 -10^ КОЕ/г исследуемого материала для ленитиназопозитивных. Однако, это равновесие изменяется у людей пожилого возраста. После 65-70 лет часто обнаруживается увеличение количества клостридий на фоне снижения уровня бифидобактерий. Кроме того, повышение уровня клостридий происходит при несбалансированной диете с преобладанием в пищевом рационе мясной пищи. 1.4.2. Гра j\i отрицательны с облигатно-анаэробные бактерии К бактериям, входящим в эту группу и относящимся к эндогенной флоре кишечника человека, прежде всего, относятся бактероиды, фузобактерии и вейлонеллы /Lambe D.W. et al., 1980/. Необходимо отметить, что бактерии, относящиеся к родам Porphyromonas и Prevotella, которые часто изолируются из ротовой полости человека, также могут быть выделены из кишечника здорового человека.

Бактероиды - грамотрипательные, неснорообразующие, полиморфные палочки. Строгие анаэробы. Наравне с бифидобактериями колонизируют кишечник новорожденных к 6-7 дню жизни. Во время грудного вскармливания они выделяются приблизительно у 50% детей, и их уровень, уступая уровню

бифидобактерий, не превышает в норме 10^ КОЕ/г исследуемого материала. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, бактероиды высеваются в

большем проценте случаев в количестве 1010 КОЕ/г. У взрослых в норме уровень

бактероидов достигает 10^ -10 Ю КОЕ/г исследуемого материала. Роль

28 бактероидов до конца не выяснена, но установлено, что они принимают участие в пищеварении, а также в расщеплении желчных кислот /Moor W.E.C. et al., 1978/. Доминирующим в кишечнике человека являются бактероиды, относящиеся к группе Bacteroides fragilis. Это прежде всего В. vidgatus, В. thetaiotaomicron и В. distasonis. Сами В. fragilis, давший название этой группе бактерий, тоже часто выделяется из кишечника здорового человека, но их количество в норме не превышает 3% по отношению к другим видам бактероидов. В. fragilis обладают рядом факторов патогенності!, к которым относятся полисахаридная капсула, препятствующая его опсонизации и фагоцитозу, кроме того, эти микроорганизмы способны секретировать гиалуронидазу, генариназу, нейраминидазу, фибринолизин и очень часто р-лактамазу /Sebald М, 1990; Beytout J. et al., 1996/. Некоторые штаммы данного вида способны синтезировать энтеротоксин. По разным оценкам, от 5 до 10% диарей вызываются энтеротоксигенными штаммами В. fragilis. Причем, дети от 1 года и до 5 лет наиболее часто страдают диарейными состояниями, провоцирующимися этим видом бактероидов /Dublanchet A. and Breuil J., 1996/. С этим связана важность регистрации этого вида при обследовании микрофлоры кишечника. У пожилых людей В. fragilis могут явиться причиной рака толстой кишки.

Фузобактерии - грамотрицательные, неспорообразующие, полиморфные палочковидные бактерии. Строгие анаэробы. Они характерны для микрофлоры кишечника взрослых людей, у которых эти микроорганизмы обнаруживаются в

концентрации 108 -10⁹ КОЕ/г исследуемого материала. К наиболее часто встречающимся видам относятся F. mortiferum, F. russii, F. variwn. Другие виды фузобактерии (F. necrophoram и F. micleatum) выделяются редко, что, как правило, связано с их присутствием в незначительных количествах в кишечнике здорового человека по сравнению с другими вышеперечисленными видами этого рода.

Фузобактерии нередко выделяются из патологического материала при гнойных осложнениях различной локализации /Chanzy В. et al., 1990/. При этом вид F. necrophorum наиболее часто встречающийся. Бактерии этого вида обладают гемагглютининами, гемолизинами, способны секретировать лейкотоксин и

фактор агрегации тромбоцитов, ответственный за тромбоэмболии при тяжелых септицемиях.

Вейлонсллы - грамотрицательные облигатно-анаэробные кокки. Их уровень в норме у детей первого года жизни не превышает 10^ КОЕ/г исследуемого материата, причем они выделяются менее чем у 50% детей. С другой стороны, у детей, получающих искусственное питание, их находят значительно чаще в концентрациях нередко превышающих, 10^ КОЕ/г исследуемого материала. У взрослых людей бактерии этого рода определяются на уровне 10^ -\Ф КОЕ/г исследуемого материала. Род Vcillonella включает единственный вид V. parvula. Эти бактерии, слабо сбраживающие сахара и способные к редукции нитрата, обладают сложными пищевыми потребностями. Их отличительной чертой является способность к продукции газа, часто в больших количествах, что при их избыточном размножении в кишечнике может вызывать диспепсические расстройства.

1.4.3. Факультативно-анаэробные микроорганизмов

Эшсрихгш- грамотрицательные, подвижные палочки, входящие в семейство Enterobacteriaceae. Относятся к представителям облигатной микрофлоры кишечника. Количество их незначительно но сравнению с доминирующими, неспорообразующими анаэробами (бифидобактериями, лактобактериями, бактероидами). Количественный уровень Escherichia coli в норме у здорового человека составляет менее 0,01% от общего числа наиболее важшлх представителей нормальной микрофлоры. В кишечнике человека эшерихии появляются в первые дни после рождения, сохраняясь в течении жизни человека

на уровне 10^ -10^ КОЕ/г исследуемого материала.

Некоторые штаммы эшерихии могут продуцировать колицнны, которые тормозят рост энтеропатогенных штаммов этого вида бактерий. Вызывая постоянное антигенное раздражение системы местного иммунитета, Е. coli поддерживают его в физиологически активном состоянии: они инициируют в кишечнике синтез секреторных иммуноглобулинов, способных за счет перекрестных реакций взаимодействовать с патогенными микроорганизмами, относящимися к семейству энтеробактерий, и препятствовать их проникновению в слизистую оболочку стенки кишки.

Бактерии этого вида принимают участие в процессах витаминообразования, например, в синтезе витамина К.

Наряду с полезными свойствами многие штаммы эшерихий обладают целым рядом патогенных свойств. Процент эптеропатогенных штаммов Е. coli в испражнениях здоровых людей составляет от 9,1% до 32,4%. Патогенные варианты могут вызывать колиэнтериты, холероподобные и дизентериеподобные заболевания. Нередки случаи, когда кишечные палочки в ассоциации со стафилококками или другими условно-патогенными микроорганизмами являются причиной внутрибольничных инфекций в хирургических, гинекологических клиниках и в отделениях для новорожденных. При этом госпитальные штаммы часто обладают множественной резистентностью к антибиотикам. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, более восприимчивы к колиэнтеритам, которые могут быть обусловлены эндогенными эшерихиями. Важным диагностическим критерием для оценки степени тяжести дисбактериоза кишечника является определение количества гемолизинпродуцирующих и лактозонегативпых штаммов кишечных палочек. В норме Escherichia coli с такими свойствами выявляются только у 2% обследуемых в количестве, не

превышающем 1()4 КОЕ/г. При дисбактериозе кишечника они могут выделяться с частотой выше 40-50%, причем их уровень нередко значительно превосходит уровень нормальных лактозопозитивных, негемолизинпродуцирующих кишечных палочек. С другой стороны резкое уменьшение количества

нормальных Е. coli (ниже 10^ КОЕ/г), возникающее в некоторых случаях при дизентерии должно расцениваться как состояние микрофлоры, требующее ее коррекции.

Другие представители семейства Enterobacteriaceae: клебсиеллы, протеи, морганеллы, энтеробактеры, гщтробактеры, серрации и др. являются условно-патогенными микроорганизмами. Они могут входить в состав факультативной

микрофлоры кишечника в количестве, не превышающем 10^ КОЕ/г. Снижение резистентности организма человека, обусловленное различными факторами, как например, антибиотикотерапией, гормональной терапией, применением цитостатиков способствуют реализации патогенных свойств этих

31 микроорганизмов, что приводит, в свою очередь, к развитию диарейных и других синдромов, связанных с нарушением микрофлоры.

Стафилококки - грам положительные кокки, относящиеся к семейству Micrococcaceae. Они колонизируют кишечник с первых дней жизни новорожденного и в последующем присутствуют практически во всех отделах желудочно-кишечного тракта. На первом году жизни их уровень как у детей, вскармливающихся грудью, так и у детей, находящихся на искусственном вскармливании, в норме колеблется от 10^ до 10^ КОЕ/г. Причем эти показатели относятся исключительно к неиатогенным видам стафилококков и прежде всего к Staphylococcus epidermidis, который наиболее часто встречается в кишечнике человека. В последующем их количество понижается, и у детей более старшего возраста, как и у взрослых, их уровень в норме не превышает 1()3 - 1()4 КОЕ/г. В кишечнике здорового человека также могут обнаруживаться стафилококки,

относящиеся к виду S. aureus, но их количество в норме не должно быть выше 1()2 КОЕ/г исследуемого материала. Присутствуя в кишечнике в небольших концентрациях, стафилококки, обладающие патогенными свойствами, не вызывают формирования патологических процессов до тех пор, пока в результате каких-либо неблагоприятных воздействий не снижается резистентность макроорганизма. Развитие стафилококковых инфекций возможно и в случае передачи этих бактерий от здоровых "носителей" людям со сниженной резистеїггностью: от персонала медицинских учреждений пациентам, от матери к ребенку, например, при грудном вскармливании. Во многих случаях патогенные стафилококки, относящиеся к госпитальным штаммам, являются устойчивыми к действию антибиотиков, чем часто объясняется отсутствие положительного эффекта от проводимой антибактериальной терапии. S. aureus можгут быть причиной воспалительных заболеваний пищеварительного тракта, пищевых отравлений, септических процессов.

Стрептококки - грамиоложительные кокки. Наряду со стафилококками входят в состав факультативной микрофлоры. Основными представителями этого рода являются энтерококки: Enterococcus faecalis и Е. faecium. У новорожденных они высеваются уже с первых дней жизни, и в последующем на первом году, у детей, находящихся на грудном вскармливании, их уровень, оставаясь стабильным,

колеблется от 10" до 1()7 КОЕ/г. С другой стороны, в том случае, когда ребенок получает искусственное вскармливание, количество этих микроорганизмов может значительно превышать норму и доходить до 10⁸ - Ю⁹ КОЕ/г исследуемого материала. В кишечнике взрослых здоровых людей их количество составляет 10^ -1()8 КОЕ/г /Jett B.D., 1994; Vollard E.J. and Clasner H.A.L., 1994/. Колонизируя полость кишечника и вырабатывая в процессе сбраживания углеводов молочную кислоту, кишечные стрептококки закисляют среду обитания и таким образом участвуют в поддержании колонизационной резистентности на оптимальном уровне. Однако, их излишнее размножение, сопряженное со снижением уровней облигатных представителей микрофлоры кишечника при дисбактериозах различной этиологии, может приводить к развитию эндогенных инфекционных процессов.

Бациллы - грамположительные, палочковидные, спорообразующие бактерии. Благодаря своим спорам, сообщающим им высокую степень резистентность ко внешней среде, эти микроорганизмы распространены практически повсюду. Их основная экологическая ниша - это почва. Часто бациллы обнаруживают в воде и в продуктах питания, через которые они попадают в пищеварительный тракт человека. Основным видом, обнаруживаемым при изучении микрофлоры кишечника, является Bacillus subtilis, иногда можно выделить В. cereus. Однако, при попадании в кишечник в больших концентрациях бациллы, в том числе и В. subtilis, способны вызывать пищевые токсикоинфекции /Velasco Е. et al., 1992; Kiss Т. et al., 1988; Wallet F. et al., 1996; Oggioni M.R. et al., 1998/. Они редко высеваются у здоровых детей, находящихся на естественном вскармливании, в

количествах, не превышающих 10^-10^ КОЕ/г исследуемого материала. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, бациллы могут быть обнаружены

в 50% случаев в количестве, достигающем 10⁸ - 10⁹ КОЕ/г исследуемого материала. У взрослых здоровых людей уровень бацилл в норме не должен

превышать 10⁴ КОЕ/г исследуемого материала.

Дрожжеподобные грибы рода Candida редко обнаруживаются у здоровых детей и взрослых. Их уровень в норме не должен превышать 104 КОЕ/г испражнений. Однако, в каждом конкретном случае, обнаружение

дрожжеподобных грибов даже в небольшом количестве, особенно у детей младшего возраста и у больных со сниженной иммунной резистентностью, должно сопровождаться клиническим обследованием с целью исключения кандидозов. Основными видами, которые наиболее часто обнаруживаются при обследовании микрофлоры кишечника, являются С. albicans и С. tropicalis.

1.5. Иммунорегуляция в системе микрофлора-интсстинальныи тракт

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) макроорганизма это открытая биологическая система, которая находится в постоянном контакте с микромиром. Основной принцип действия протективных механизмов осуществляющих контроль за колонизацией ЖКТ состоит в способности отличать непатогенные элементы (бактерии-комменсалы, нища) от энтеропатогенов. В норме существует регуляция и избирательность механизмов зашиты, которые в конечном итоге определяют иммунологическую толерантность относительно индигенной микрофлоры или иммунный ответ на патогены. Утрата «оральной» толерантности к комменсалам нормальной микрофлоры может привести к аллергии, развитию аутоиммунных расстройств и воспалительных заболеваний кишечника [Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1997; Хаитов Р.М.,2001; Mayer L, 2000].

Анализ результатов большого количества исследований проведенных в последнее десятилетие позволяет считать, что ЖКТ это часть иммунной системы человека. В реализации иммунных механизмов на уровне интестиналыюго тракта принимают участие три ключевых и одновременно взаимосвязанных компонента: I - нормальная микрофлора, II — лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой кишечника, III- цитокины как факторы межклеточного взаимодействия, продукты секреции иммунокомпетентных и фагоцитарных клеток.

I. Нормальная микрофлора кишечника и иммунорегуляция. Качественные (видовые) и количественные соотношения между разными группами микроорганизмов характеризуются определенной стабильностью, что важно для реализации разнообразных функций нормальной микрофлоры, таких как поддержание колонизационной резистентности, участие в процессах пищеварения, синтеза витаминов и бактериоцинов. Наряду с этим, нормальная микрофлора вовлекается в иммунные механизмы: способствует становлению

иммунной системы ЖКТ, выполняет иммуномодулирующие функции, проявляет активность адыованта. В этом плане привлекает внимание период ранней микробной колонизации кишечника.

Известно, что иммунный статус детей раннего возраста рассматривают как функциональный иммунодефицит /Wilson CD. и др., 1996/. Становление собственного иммунитета, начиная с «иммунодефицита новорожденных» и до развития иммунологической компетенции, происходит на фоне микробной колонизации кишечника. Именно нормальной микрофлоре принадлежит существенная роль в этом процессе.

А) Микрофлора кишечника в качестве адыовантов и иммуномодуляторов.

Для микрофлоры кишечника здоровых детей первого года жизни характерен высокий популяционпый уровень бифидобактерий. В целом, в этот период бифидобактерий могут составлять до 95% всего биоценоза толстой кишки. Наряду с поддержанием баланса микробной экологии и предупреждением бактериальной транслокации, бактерии этого рода проявляют адъювантную активность. Так, было показано, что при добавлении штамма Bifidobacterium breve в клеточную культуру Пейеровых бляшек вместе с различными антигенами (rotavirus, poliovirus или irifluenzavirus) продукция антиген-специфичных IgA была выше, чем при введении только антигена; у детей, получающих этот препарат, были высокими титры анти-ротавирусных IgA-антител и снижена частота выделения вируса; наряду с этим была отмечена дополнительная продукция атіі-injluenza IgG антител / Ilisako Y., ShidaK., 1999/.

Также как и бифидобактерий, лактобактерии относятся к облигатной микрофлоре кишечника человека. Однако, частота их обнаружения у детей на ранних этапах физиологической адаптации уступает этому показателю для бифидобактерий, кроме того, количественный уровень этой группы бактерий, менее стабилен чем уровень бифидобактерий и подвержен значительным флуктуациям. В то же время недавно было показано, что бактерии рода Lactobacillus способны активировать клеточный иммунитет и подавлять IgE продукцию. Так, штамм Lactobacillus casei Shirota (LcS) in vitro и in vivo активировал антигенпрезентирующие клетки, повышал секрецию IL-12 и IFN-y, и ингибировал секрецию 1L-4 и IL-5, 1L-6 и значительно суперссировал секрецию

IgE. Авторы делают заключение, что такие модулирующие свойства штамма LcS вели к изменению направления дифференцировки Т хелперов (ThO) от неонаталыю предоминированных Th2, участвующих в реакциях гуморального иммунитета, на ТЫ, участвующих в клеточном иммунитете / Hisako Y., Shida К., 1999]. Полагают, что для реализации терапевтического эффекта при аллергических состояниях необходима стимуляция ТЫ- направленного ответа, характерного для неатопиков /Holt P.G., 1998/.

Иммунные эффекты индигенной молочнокислой микрофлоры тесно связаны с составом и биоактивностыо грудного молока. Этой проблеме посвящен ряд научных публикаций последнего времени /Duffi L.C.,2000; Goldman A.S., 2000, Yasui Hisako, Kan Shida, 1999/. К факторам грудного молока активно влияющим на модуляцию разнообразных функций ЖКТ относят такие биоактивные агенты как различные гормоны, уже упоминавшиеся факторы роста для бифидобактерий, нейропептиды, вещества с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Среди факторов, способных модулировать иммунную систему, выделяют ігуклеотидьі, гормон пролактин, воздействующий также на кишечный эпителий, sIgA-антитела. К факторам с антивоспалптельным действием может быть отнесен цитокин IL-10. Кроме того, в процесс иммуномодуляции вовлекаются такие факторы грудного молока как трансформирующий фактор роста (TGF), лактоферрин, вазоактивные пептиды (например, вазоактивный интестинальный пептид) и соматостатин. Созреванию и росту эпителия потенциально могут способствовать эпителиальный и инсулин-подобный факторы роста, цитокины, которые также присутствуют в грудном молоке.

В последние несколько лет рядом исследователей была обнаружена тесная связь между интестиналыюй колонизацией бактероидами и созреванием местной иммунной системы слизистой ЖКТ. Так, было показано, что бактероиды вида В. fragilis были способны индуцировать развитие гуморального иммунного ответа /Gronlung М.М., Arvilommi Н., Кего Р., 2000/. В частности было показано, что колонизация бактероидами сопровождалась повышением уровня IgA- и IgM-секретируюших клеток в периферической крови детей раннего возраста.

Кроме того, недавно было показано, что соматические гипермутации кластера генов иммуноглобулинов в В лимфоцитах солитарных лимфоидных фоликулов

слизистой кишечника и переключение класса антител на slgA, индуцируются колонизацией кишечника бактероидами и другими облигатноанаэробными бактериями и в целом играют критическую роль в регуляции кишечной микрофлоры /Fagarasan S. и др., 2002/.

2. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой ЖКТ.

Гистологически в пищеварительной трубке выделяют слизистую оболочку (tunica mucosa), подслизистую оболочку (tunica submucosa), мышечную оболочку (tunica muscularis) и новерхностігую серозную оболочку (tunica serosa). В составе слизистой оболочки выделяют эпителий, собственную пластинку слизистой оболочки (lamina propria, 1р) и мышечную пластинку слизистой (lamina muscularis). Верхние отделы пищеварительного тракта от ротовой полости до кардиалыюго сфинктера желудка, а также дистальные отделы прямой кишки выстланы многослойным плоским эпителием. Производные средней и задней кишки к которым относятся желудок, тонкая и толстая кишки выстланы однослойным призматическим эпителием. Собственная пластинка расположена под эпителием и отделена от него базалыюй мембраной. Лимфоидная ткань кишечника (GALT, gut-associated limphoid tissue), представлена различными клетками и скоплениями клеток, расположенными как в эпителии, собственной пластинке слизистой, так и в подслнзистои основе. Необходимо отметить, что суммарное количество зрелых ираймированных антитело-продуцирующих В-клеток в собственной пластинке превышает их содержание в других органах и тканях иммунной системы, таких как красный костный мозг, селезенка и лимфатические узлы. Иммунокомпетентные клетки, обладающие различной функциональной активностью, располагаются или диффузно в толще слизистой или в виде скоплений - солитарных лимфоидных фолликулов. Присутствие лимфоидных фолликулов объединенных в крупные кластеры (пейеровы бляшки), является характерным признаком GALT тонкой кишки. Лимфоидные образования толстой кишки преимущественно представлены солитарными фолликулами.

Иммунологически в лимфоидной ткани кишечника выделяют индуктивную и зффекторігую зоны. Для индуктивной зоны характерны такие этапы иммунного ответа как антиген (Аг)- презентация, распознавание Аг и формирование Аг -специфических клонов лимфоидных клеток. Для эффекторной зоны характерны -

37 синтез иммуноглобулинов В-клетками, проявление клеточной цитотоксичности Т-кнллерами, продукция цитокинов Т-лимфоцитами, макрофагами и NK-клетками (естественные киллеры).

А) В индуктивной зоне кишечника находятся Пейровы бляшки, солитарные фолликулы, фолликулярные образования червеобразного отростка. В различных зонах фолликулов содержатся зрелые лимфоциты, находящиеся на разных этапах дифференцировки, а также макрофаги, фолликулярные дендритные клетки, интердигитатные дендритные клетки. Т - клетки имеют в основном CD4+ фенотип с функцией усиления IgA-синтеза и в меньшей степени CD8+ фенотип, опосредующие цитотоксичность /Хаитов P.M., Пинепш Б.В., 1997; Хаитов P.M., 2001; Blum S., Alvares S., Haller D., 1999; Neutra M.R., Kraehenbuhl J-P., 2002/. В В-клеточных зонах фолликулов присутствуют клетки с маркерами CD 19, CD20, CD21, MlgM и MlgD, в том числе и предшественники продуцентов IgA. Функция пейровых бляшек направлена на «праймирование» наивных Т - и В - лимфоцитов, во время их активации, иролифирации и определения направления дифференцировки, например, в сторону синтеза IgA в случае В лимфоцитов. Необходимый в процессе примирования контакт с антигеном осуществляется при участии эпителия, которым окружены фолликулы (FAE, follicle-associated epithelium). Характерным признаком FAE служат М-клетки, которые осуществляют доставку чужеродного материала путем трансэпителиалыюго транспорта из просвета кишечника в лимфоидную ткань /Хаитов P.M., Пинепш Б.В., 1997; Хаитов P.M., 2001; Neutra M.R., Kraehenbuhl J-P., 2002; Sallusto F. и др., 1998/. Цитоплазматические отростки М-клеток образуют внутриэпителиальный «карман», где присутствуют макрофаги, дендритные клетки, лимфоциты и где возможна презентация АГ Т-клеткам. В результате контакта с антигеном происходит запуск механизма индукции иммунного ответа на уровне интестиналыюго тракта.

Б) Эффекторная зона представлена двумя отделами - 1) lamina propria и 2) эпителий слизистой оболочки.

На lamina propria присутствуют CD3+ Т клетки, несущие сф-ТКР, CD4+, CD8+, NK клетки, В1 лимфоциты, участвующие в синтезе низкоаффинных антител, а также В-клеточные субпопуляции CD1 lb+, CD5+, sIgM+, макрофаги и дендритные клетки (Dc). Синтез IgA составляет одну из основных функций этого отдела.

Именно на lamina propria содержатся преимущественно IgA- продуцирующие клетки, хотя могут встречаться и IgG - синтезирующие лимфоциты.

Эпителиальный слой слизистой оболочки рассматривают как еще один отдел эффекторной зоны. В иммунные механизмы вовлекаются два основных компонента этой области: внутриэпителиальные лимфоциты (IEL) и эпителиальные клетки кишечника (энтероциты, IEC) /Хаитов P.M., Пинепш Б.В., 1997; Хаитов P.M., 2001; Яріїлин А.А., 1999; Blum S. и др., 1999/. IEL расположены внутри эпителиального отдела и в контакте с базолатералыюй мембраной IEC. Возможные эффекты в системе IEC-IEL могут быть опосредованы как взаимодействием аЕ[ї7-шггегріша на поверхности IEL с его лигандом Е-кадгерином, экспресспрованным на ІЕС, так и через секрецию цитокинов, подобных IFNy. Известно, что хоминг лимфоцитов в область эпителия зависит от экспрессии этого интегрина, обнаруженного на всех IEL. Большинство IEL это CD8+ Т клетки с гомомерной формой молекул (CD8aa) как признак их внетимической природы созревания в отличие от гетеродимеров CD8a[} перефирической крови. IEL олигоклональны и способны распознавать только ограниченный репертуар консервативных антигенов. IEL показали выраженные цитолитичские свойства in vitro, что предполагает их функцию in vivo -способность элиминировать инфицированные или дефектные клетки с помощью цнтолитнчески активных нерфоринов и гранзимов -активаторов каспаз.

IEC рассматривают как врожденный компонент защиты ЖКТ и как Аг ирезентирующие клетки /Хаитов P.M., Пинепш Б.В., 1997; Хаитов P.M., 2001; Ярилин А.А., 1999; Blum S. и др., 1999/. При стимуляции IEC могут продуцировать широкий спектр хемокинов и иммунорегуляторных цитокинов. Роль IEC состоит в регуляции клеточного микроокружения как во внутриэпитиелиальных участках, так и на Lp, в адаптации реактивности ткани хозяина к вариабельному содержимому ЖКТ.

Анализ состава лимфоидных клеток, ассоциированных с кишечником, показал, что в их репертуаре могут быть выделены эволюционно ранние и поздние компоненты иммунной системы. Ранние компоненты это расположенные внутриэнителиалыю Т-клетки с уб-рецепторами и расположенные на Зр В1 лимфоциты, реагирующие с низкой аффиностыо с микробными антигенами; их

развитие идет независимо от центральных органов иммунной системы - тимуса и костного мозга. К поздним компонентам иммунной системы ЖКТ относят Т-клеткн с сф-рецепторамн и В-клетки; эти клетки отличаются высоким уровнем специфичности и аффинности при взаимодействии с антигенами.

3. Цитокины н регуляция иммунного ответа в ЖКТ.

Клетки, вовлекаемые в иммунный ответ на микробные антигены, секретируют растворимые медиаторы. Это цитокины, регуляторные факторы естественного и приобретенного иммунитета: интерлейкины (IL), интерфероны (IFN), факторы некроза опухоли (TNF), хемокины, факторы роста (GF), колоннестимулирующие факторы (CSF). Нарушение регуляции цитокннов, например, их избыточность, может привести к неконтролируемой активации иммунного ответа. Из этого следует, что биологический эффект цитокннов реализуется в форме иммунного ответа, толерантности или иммунопатологии. Рассмотрим современные концепции о роли цитокннов в иммунном ответе на патогены и их участии в регуляции про - и противовоспалительных стимулов.

а) Участие цитокннов в воспалительном/иммунном ответе на патогены.

Контакт с микроорганизмами сопровождается сигналом "иммунологическая тревога", при котором биохимические структуры патогенов (патоген-ассоциированные молекулярные паттерны - РАМР) служат стимуляторами цитокннов; к ним относят лииополисахариды (ЛПС), капсульные полисахариды (зимозан), тейхоевые кислоты, нентидоглпкаиы, лнпопротеины, липиды, поверхностные белки (флагеллины), одноцепочечные молекулы ДНК, неметилированные CpG повторы /Хавкші А.И., 2003/. Рецепторы распознающие этн структуры объединяют в большую группу, получившую название PRR (паттерн-раснознающие рецепторы). Представители этой группы были обнаружены на мембранах большого количества различных клеток. К числу PRR-реценторов идентифицированных на антиген-презентирующих клетках (в том числе на интестинальных эпителиальных клетках (IEC)) относят семейство scavenger-рецепторов, NOD-рецепторы, отвечающие за распознавание внутриклеточных патогенов, Toll-like рецепторы (TLR), ответственные, например, за распознавание ЛПС грамнегативных бактерий (TLR4) или поверхностных структур грибов и грампозитпвных бактерий (TLR2) и большое количество различных рецепторов

для полисахаридов (включая макросиалин (CD68) и маннозо-фукозный рецептор), а также молекулы CD 14, связывающие ЛПС-содержащие липопротеиды. Помимо группы молекул PRR на поверхности АПК и фагоцитов эксирессируются рецепторы для иммуноглобулинов G (FcyR) и комплемента (CR) /Neutra M.R., Kraehenbuhl J-P., 2002/.

Активация макрофагов в ответ на чужеродный стимул сопровождается продукцией таких цитокииов как IL-la, IL-lp\ IL-6, IL-10, IL-12, TNFa, фактор роста фибробластов. В антимикробный иммунитет вовлекаются и продуцируемые макрофагами энзимы, в том числе эластаза, коллагеназа, лизоцим, ферменты лизосом.

Дендритные клетки (DC), как н макрофаги, способны поглощать и процессировать микробный антиген (незрелая стадия) и представлять антиген (зрелые DC) лимфоцитам. Основной атрибут DC - миграционная способность; кроме того, они продуцируют хемокины - аттрактанты для других клеток, включая макрофаги, нейтрофилы, NK-клетки.

Активация наивных Т-клеток является, с одной стороны, результатом распознавания презентированных антигенных пептидов в комплексе с молекулами МНС класса II на поверхности макрофагов, дендритных клеток, энтероцитов и других АПК, а с другой стороны наличия «второго сигнала» транслируемого через мембранные молекулы АПК В7.1 и В7.2 и секретируемые ими цитокины (IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, TNFa). В свою очередь экспрессия костимулирующих сигналов на поверхности АПК запускается только при активации последних через паттери-расиознающие рецепторы. Наличие двух активирующих сигналов является обязательным условием активации наивных лимфоцитов. В том случае когда непраймированный Т-лимфоцит получает лишь «первый активационный сигнал» (пептид в комплексе с МНС II), он претерпевает активационный апоптоз или же входит в состояние клоналыюй анергии. Данный механизм по видимому принимает участие в формировании периферической толерантности к непатогенным элементам, попадающим в просвет ЖКТ /Neutra M.R., Kraehenbuhl J-Р., 2002/.

Лимфоидная ткань, ассоциированная с ЖКТ, коммитирована в основном на продукцию IgA. Активированные Т-хелперы (CD4+), локализуются в зародышевом

центре фоликулов где происходит процесс Т-В - межклеточной кооперации. В последующем специфические Т и В лимфоциты, транспортируются в эффекторную зону через кровоток и лимфоток. Хоминг нраймированных лимфоцитов слизистой оболочки кишки осуществляется при помощи экспрессии ими молекул интегрина а₄^, которые в свою очередь участвуют в распознавании адресатов эндотелия кровеносных сосудов слизистой оболочки кишечника (MAdCAM-1) /Blum S., Alvares S., Haller, 1999/.

С другой стороны, при расмотрении механизмов продукции IgA вызывают интерес данные демонстрирующие существование путей примитивного независимого от Т-клеток IgA- ответа на бактерии-коменсалы ЖКТ /Macpherson A.J., Gatto D., Saihsbury E., 2000/. Так, было показано, что антигены клеточной стенки и белки эшерихий способны у мышей индуцировать Т-независимый синтез IgA В-клетками (в основном В1), диффузно локализованными на lamina propria.

Необходимо подчеркнуть, что в механизмах иммунорегуляции на уровне желудочно-кишечного тракта принимают участие Т-хелперы двух фенотипов ТЫ и Th2 /Holt P.G., 1998; Neutra M.R., Kraehenbuhl J-P., 2002/. Клетки ТЫ участвую в регуляции клеточного иммунитета, a Th2 гуморального. При этом экспансия одной популяции влечет за собой супрессию экспансии другой популяции лимфоцитов.

б) Регуляция цитокинами про- и противовоспалительных стимулов. Выше были изложены современные представления о возможном механизме влияния микрофлоры на имунный фенотип интестинальных эпителиальных клеток и потенциальные пути индукции периферической толерантности к немикробным элементам в просвете кишечника. Однако, на сегодняшний день не существует единой концепции объясняющей селективное аттенюирование иммунного ответа на компоненты облигатной части нормальной микрофлоры кишечника.

В то же время на моделях in vitro было показано, что на уровне ЖКТ возможно селективное распознавание сигналов, исходящих от разных видов бактерий. Так, при обработке энтероцитов человека линии ПТ-29 грам-отрицательными бактериями отмечали синтез провосиалительных цитокинов TNFa, IL-8, МСР-1, GM-CSF и эта индукция усиливалась при комбинации Escherishia coli с IFNy, с другой стороны кисломолочные бактерии подобный эффект не вызывали. В другом исследовании при изучении взаимодействия лакто- и бифидобактерий с лейкоци-

тами крови человека с помощью проточной цитометрии было установлено, что штамм Lactobacillus johnsonii Lai, высоко адгезивный к IEC, стимулировал иммунокомиетентные клетки (время иреинкубации составляло 3, 5 дней) как в направлении пролиферации, так и продукции цитокинов IL-12 и IFNy; этот эффект не наблюдали при использовании штамма E.coli. Наконец, было показано, что при совместном культивировании клеток линии СаСо2 с мононуклеарами и стимуляции штаммами E.coli К-12 и Lactobacillus kasei 681 была индуцирована продукция провоспалительных цитокинов TNFoc, IL-8 и МСР-1. Другой вид лактобацилл (Ljohnsonii), не стимулировал продукцию этих цитокинов, но усиливал синтез мРНК TGFp /Blum S., Alvares S., Haller D., 1999/.

Таким образом, другой концепцией позволяющей оъбяснить механизм оральной иммунологической толерантности явялется проявление активности сунрессирующего фактора TGFfi (трансформирующий фактор роста). Полагают что его функция связана с супрессией провоспалительных стимулов индуцируемых условно-патогенной или патогенной микрофлорой. Клетками-продуцентами TGFf} служат CD4+ Т клетки и макрофаги. Причем, считается что этот цитокин продуцируется ТпЗ-клетками при стимулирующем действии IL-4, IL-5 и IL-10, синтезируемых Th2 клетками. Эти факторы и клетки продуцируются в пейеровых бляшках.

Определение уровня про- и противовоспалительных цитокинов в ответ на соответствующие стимулы интестиналыюй микрофлоры было использовано для оценки иммунного статуса, в частности, детей с воспалительными процессами толстой кишки /Бельмер С.В.и др., 2003/.

Отмечены особенности продукции цитокинов у детей с выраженными воспалительными процессами (неонатальная пневмония) [Дегтярева М.В. и др., 2000]. При изучении постнаталыюй адаптации иммунной системы новорожденных было выявлено преобладание провоспалительных цитокинов на фоне снижения потенциала противовоспалительных факторов. Авторы считают, что развитию системной воспалительной реакции у здоровых детей в ранний постнатальный период на фоне массивной стимуляции пищевыми антигенами и антигенами микробного происхождения, по-видимому, препятствует увеличение синтеза

лимфоцитами противовоспалительных дитокинов 1L-4 и TGF0 и запускаемые ими механизмы обратной связи /Володин Н.Н, Дегтярева М.В., Ковальчук Л.В., 2000/.

Относительно недавно была предложена еще одна концепция, объясняющая механизм ограничения или предупреждения иммунного/воспалительного ответа на интестинальную микрофлору. Центральная роль в этом процессе принадлежит клеткам эпителия кишечника, которые способны регулировать синтез эффекторных молекул воспаления при разных провоспалительных стимулах. Показано, что экспрессия дитокинов эпителиоцитами происходит при участии фактора транскрипции NF-кВ, являющегося компонентом эволюционно древнего сигнал-трансдукторного пути начинающегося с первичного распознавания консервативных микробных структур (РАМР) рецепторами группы PRR /Neish A.S., Gewirtz А.Т., 2000; Xavier R.J., Podolsky O.K., 2000/. NF-кВ являясь ДНК-связывающим белком и эффектором транскрипции активируется множеством провоспалительных стимулов и участвует в синтезе de novo провоспалительных дитокинов, хемокинов, белков адгезии, необходимых для реализации иммуновоспалительной функции. Провоспалительные стимулы активируют NF-kB через регулируемое фосфорилирование, убиквитинадию и протеолиз его ингибитора (ІкВ). В покое NF-кВ связан со своим ингибитором (IkB), так что его сигнальная аминокислотная последовательность, отвечающая за транспорт в ядро, маскируется и NF-кВ остается в цитоплазме. Фосфорилирование ІкВ с помощью ІкВ киназ (ІкКсс и ІкКР) приводит его к деградации, что позволяет NF-kB транслоцироваться в ядро, связываться с энхансерными последовательностями и активировать транскрипцию генов мишеней, кодирующих синтез медиаторов воспаления, например IL-1, IL-8, TNFa. Было установлено, что целый ряд патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (LPS, пептидогликаны, флагеллины, одноцепочечные молекулы ДНК, бактериальные и грибковые липопротеиды) запускают TLR опосредованную активацию NF-kB.

Данная гипотеза позволила ответить на вопросы: 1) если провоспалительные энтеронатогены активируют NF-кВ то соответственно способны лн ненатогенные микроорганизмы селективно аттенюировать этот путь и индуцировать иммунологическую толерантность? Положительный ответ был получен в опытах in vitro, при взаимодействии авирулентпого штамма Salmonella sp с

экспериментальной моделью эпителия человека, что не приводило к индукции синтеза эффекторных молекул воспаления /Neish A.S., Gewirtz А.Т., 2000/; 2) как сосуществуют «дружественные» микробы с макроорганизмом? Авторы представляют слизистый эпителии кишечника как иммунологический и анатомический барьер, клетки которого экспрессируют на поверхности молекулы семейств TLR и МПС I и II классов, что позволяет им участвовать в процессе распознавания и презентации антигенов микробного происхождения [Xavier R.J., Podolsky O.K., 2000].

Таким образом, если энтеропатогены активируют NF-кВ, то взаимодействие с энтероцитами комменсалов может привести к подавлению активности NF-кВ его ингибитором и супрессии синтеза провоспалительных цитокинов. Это предполагает, что использование в качестве пробиотиков непатогенной индигенной микрофлоры может оказаться эффективным в лечении больных с воспалительным процессом кишечника: эти виды бактерий потенциально способны отменить NF-кВ-активацию и подавить воспалительный ответ макроорганизма.

В заключеним следует подчеркнуть, что механизмам иммунорегуляции принадлежит ключевая роль в формировании иммунной системы ЖКТ и поддержании оптимального баланса при взаимодействии микрофлоры с этой полифункционалыюй жизненно важной системой организма.

2. Нарушения нормальной микрофлоры кишечника

При самых разнообразных неблагоприятных воздействиях на организм хозяина: при стрессах, экстремальных ситуациях, продолжительных физических, психоэмоциональных нагрузках, проживании в экологически неблагополучных местах, общем или локальном облучении, профессиональных контактах с антибиотиками, цитостатиками, гормонами, применении антибиотиков с лечебной целью, резком изменении диеты, при патологических состояниях и процессах в кишечнике или при анатомо-физиологических изменениях в пищеварительном тракте, понижении иммунного статуса и других причинах происходят количественные и качественные нарушения нормальной микрофлоры кишечника /Смирнова О.В. и др., 1987; Грачева Н.М., 1991, Кафарская Л.И. и др., 1992; Heimdahl A. and Nord С.Е., 1985; Knothe П. et al., 1985; Sakata II. et al., 1986; Iwata S. et al., 1991, 1997/. Эти изменения могут быть кратковременными и исчезать

после устранения фактора, оказывающего неблагоприятное воздействие на организм человека. Кратковременные изменения микрофлоры кишечника называют "дисбактериальными реакциями". Более стойкие и выраженные качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры обозначают как "дисбактерия". Однако, дисбактерия микрофлоры кишечника не обозначает наличие дисбиоза экосистемы, компонентами которой являются организм человека, его микрофлора и окружающая среда, и, соответственно, развития заболевания у человека.

Дисбиоз представляет собой состояние экосистемы, при котором происходят нарушения функционирования ее составных частей и механизмов их взаимодействия. Результатом этого является развитие заболевания /Ван-дер-Ваай Д., 1992/.

Микрофлора кишечника называется "дисбиотпческой" в том случае если выраженные и стабильные качественные и количественные изменения в ее составе сопровождаются появлением ряда клинических симптомов болезни. Дисбактериоз кишечника отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры при ее существенных и стойких изменениях. Дисбактериоз кишечника следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание.

Формирование дисбактериозов кишечника различной этиологии проявляется резким снижением, часто вплоть до полного исчезновения, бифидобактерий и лактобактерии и выраженным увеличением условно-патогенных микроорганизмов, относящихся к семейству Enterobacteriaceae (клебсиелл, цитробактеров и энтсробактеров, протеев, лактозонегативных и гемолизин-продуцирующих эшерихий), псевдомонад. Эти бактерии становятся доминирующими в микрофлоре кишечника. Выражено повышаются уровни энтерококков и других стрептококков, коагулазопозитивных стафилококков, дрожжеподобных грибов рода Candida, лецитиназопозитивных клостридий, бацилл, происходят качественные и количественные изменения среди бактероидов, фузобактерий и анаэробных кокков, проявляющиеся в увеличении тех видов, которые в норме не являются доминирующими. Параллельно с этим происходит контаминация тонкой кишки "фекальными" микроорганизмами, обладающими патогенными свойствами и распространение их за пределы кишечника (транслокация), с последующим

заселением внутренних органов и других не характерных для них ниш, в которых даже безвредные микробы, такие как лактобактерий, могут иногда, вызывать формирование патологических процессов. Бактериальная контаминация тонкой кишки способствует развитию различных патологических состояний, проявляющихся в виде таких синдромов как мальабсорбция, стеаторея и другие.

Нарушения нормальной микрофлоры кишечного тракта при дисбактериозах приводят к функциональным изменениям и соматическим нарушениям в кишечнике. В результате снижения уровня бифидобактерий нарушаются процессы пищеварения: всасывания питательных веществ, усвоения железа, кальция, синтеза эндогенных витаминов; утрачивается способность к активации различных ферментов и их субстратов в кишечном содержимом, развивается гшюпротеинемия и бактериемия. Элиминация молочнокислых бактерий приводит к сдвигу рІІ в кишечнике в щелочную сторону и снижению уровня ферментативной активности этих микроорганизмов в кишечнике, что ведет к торможению процессов утилизации организмом человека биологически активных соединений. Уменьшение количеств бифидобактерий и лактобактерий понижает в значительной степени устойчивость кишечника к заселению его условно-патогенными микроорганизмами, присутствующими в норме в небольших количествах в толстой кишке. Условно-патогенные бактерии, в свою очередь, вызывают нарушения всасывания углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота, витаминов, успешно конкурируют с организмом хозяина за утилизацию и усвоение питательных веществ, поступающих с пищей. Продукты метаболизма и токсины условно-патогенных бактерий снижают дезинтоксикационную способность печени, нарушают проницаемость кишечной стенки, подавляют регенерацию слизистого слоя кишки, тормозят перистальтику и приводят к развитию диспепсического синдрома, диареи /Bergogne-Berezin Е., 1995/.

Динамика развития патологического процесса в кишечнике, обусловленного нарушением нормальной микрофлоры, может быть представлена следующим образом:

Схема 1.

Экзогенный фактор

^(Радиация, антибактериальная терапия и т.д.)

47 Нормальная микрофлора кишечника -» Дисбактериоз кишечника -» Нарушение проницаемости кишечника —» Диарея.

3. Методы коррекции микрофлоры кишечника.

Хотя смеси микроорганизмов использовались еще с античных времен для

приготовления сквашенного молока и хлеба, первое описание биотерапевтического эффекта бактерийного препарата при коррекции микрофлоры кишечника и лечении инфекций было сделано в начале нашего столетия русским ученым И.И. Мечниковым (1908).

В настоящее время биологически активные вещества применяющиеся для улучшения функционирования пищеварительного тракта, регуляции микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, профилактики и лечения некоторых специфических инфекционных заболеваний подразделяются на диетические добавки, функциональное питание, пробиотики, пребиотики, синбиотики, биотерапевтические агенты и бактериофаги (Грачева Н.М. и др., 2000; Поспелова В.В. и др., 1990, 2000; Доронин А.Ф., Шендеров Б.А., 2002; Оншценко Г.Г., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др., 2002; Бондаренко В.М., Воробьев А.А., 2004).

Диетические добавки.

Представляют собой естественные питательные вещества: витамины, минералы, протеины, ферменты, растительные продукты (мелатонин, дегидроепиандростерон и другие). Сейчас в эту категорию включены н микроорганизмы, в том числе и пробиотики. Препараты микроорганизмов, используемые в качестве диетических добавок включают в себя лиофилизированные порошки, содержащие бифидобактерии, лактобактерии или их комбинации /Elmer G.W., et al., 1999/.

Диетические добавки должны отвечать следующим требованиям: 1) они должны содержать один или несколько питательных компонентов: витамины, минералы, травы или другие растения, аминокислоты; 2) они не предназначены для применения в качестве основной обычной нищи или единственного источника питания и должны использоваться в качестве дополнения к основной пище с целью повышения ежедневного потребления определенных питательных компонентов; 3) для приема внутрь диетические добавки используют в формах пилюль, капсул, жидких форм.

Они способствуют улучшению функционирования различных систем макроорганизма. Применение диетических добавок способствует поддержанию общего хорошего самочувствия. Показания для применения диетических добавок могут быть следующими: "Для улучшения функционирования кишечного тракта" -на пробиотических препаратах, "Для поддержания нормальной структуры и функции костей" - добавки кальция и т.д. Диетические добавки не рекомендуются для профилактики и лечения специфических заболеваний.

Функциональное питание.

Под функциональным питанием следует понимать готовые для продажи пищевые продукты, в которые добавляют биопрепараты. Функциональное питание определяется как любой модифицированный продукт питания, который может обеспечивать улучшение здоровья человека более оптимально по сравнению с исходным продуктом питания, содержащем традиционные для него компоненты.

Функциональное питание может включать в себя антиокспданты, каратиноиды, пищеварительные ферменты, йогурты, молочные продукты с добавлением в них L. acidophilus, L. rhamnosiis. В качестве примера функционального питания, производящегося в Москве можно назвать бифидокефир, представляющий собой кефир с добавленными в него бифидобактериями.

Функциональное питание не относится к категории лекарственных препаратов, а используется для улучшения функционирования систем макроорганизма и здоровья человека в целом /Elmer G.W. et al., 1999/.

Пробиотики.

Термин "probiosis" означает симбиоз, сообщество двух организмов, способствующее жизнедеятельности обоих партнеров. "Probiotic" организм, участвующий в симбиозе. К пробиотикам относятся живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, бифидобактерии, иногда дрожжи), которые как следует из термина "иробиотик", относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека /Roberfroid М.В., 2000; Zhou J.S. et al., 2000/. Препараты пробиотики на основе этих микроорганизмов широко используются в западноевронеГіских странах, Канаде и США в качестве питательных добавок, а также в йогуртах и других молочных продуктах /Gionchetti P. et al., 2000; Heyman М, 2000/. Микроорганизмы, входящие в состав иробиотиков не патогенны, не

токсигенны, сохраняют жизнеспособность при хранении /Fuller R., 1989/. Продвигаясь но пищеварительному тракту микроорганизмы сохраняют свою жизнеспособность и обеспечивают временное полезное воздействие на микрофлору кишечника, модифицируя ее состав и метаболическую активность, а также могут обладать иммуностимулирующим действием /Moreau М.С., 2000/. В вышеуказанных странах, где пробиотики были разработаны и широко используются, они не считаются лекарственными препаратами для профилактики и лечения специфических заболеваний, а рассматриваются как средства, оказывающие полезное влияние на состояние здоровья у людей и животных. Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде лиофплнзированных порошков, содержащих бифпдобактерии, лактобактсрии и их комбинации /Hirayama К. end Rafter J., 2000; Kailasapathy К. and Chin J., 2000/. Пробиотики используются без назначения врача "Для восстановления здоровья кишечника", "Для поддержания хорошего состояния здоровья". Они рассматриваются не как лечебные препараты, а как препараты для диетического питания. В связи с этим разрешений на производство и применение пробиотиков в качестве диетических добавок от государственных структур, контролирующих создание лекарственных препаратов, не требуется (США, Food and Drug Adminisration :FDA) /Elmer G.W. et al., 1999/, в России, Фармакологический комитет и Комитет МИБП.

Пребиотики.

К пребиотикам относятся не перевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья человека за счет избирательной стимуляции роста и метаболической активности одной или нескольких групп бактерий (лактобактерий, бифпдобактерии) в толстой кишке. Для того чтобы компонент нищи был классифицирован как пребиотик он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должен абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, однако, должен являться селективным субстратом для бифпдобактерии и лактобактерий, заселяющих толстый кишечник человека /Gibson G.R. et al, 1995; Tanaka R., 1983; Olano-Martin E. et al., 2000/.

Ингредиенты питания, которые отвечают этим требованиям (олигосахариды и их производные, фруктозо-олигосахариды) являются низкомолекулярными

углеводами и встречаются в артишоке, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, кукурузных хлопьях, овсяной крупе. В фасоли и горохе содержится раффиноза. Наиболее характерны свойства иробиотиков для инулина, фрукто-олигосахаридов, галакто-олигосахаридов /Danan С. et al., 2000; Kaplan II. and Hutkins R.W., 2000; Menne E. et al., 2000; Perrin S., et al., 2000'.

Фрукто-олигосахариды вызывают более чем 10-кратное повышение уровней фекальных бифидобактерий и лактобактерий и значительное уменьшение количеств клостридий и энтеробактерий. В свою очередь повышение уровней бифидобактерий и лактобактерий приводит к подавлению роста и размножения сальмонелл, листерий, кампилобактеров, шигелл и вибрионов. Кроме этого в кишечнике взрослых людей значительно снижается активность ферментов, участвующих в образовании геноттоксигенных метаболитов (р-глюкуронидазы, гидролазы гликохолевой кислоты)/ Применение этого и других пребиотиков снижает частоту канцерогенеза толстой кишки /Tanaka R., 1983, Rowland I.R. and Тапака R., 1993; Gmeiner М. et al., 2000/.

Галакто-олигосахариды содержаться в материнском грудном молоке и в коровьем молоке. Они образуются из лактозы под действием Р-галактозидазы. Стимулируют повышение уровня бифидобактерий в толстой кишке.

К нребиотикам относятся и другие соединения: трансгалакто-олигосахариды, лактптол-олигосахариды, олигофруктоза и другие /Gibson G.R. and Roberfroid М. В., 1995/.

Пребиотики не относятся к лекарственным препаратам.

Синбиотики.

Синбиотики представляют собой смесь иробиотиков и пребиотиков, которые оказывают полезный эффект на здоровье организма-хозяина, улучшая выживаемость и приживляемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательной стимуляции роста и активации метаболизма индигенных лактобактерий и бифидобактерий /Мс Farland L.V. and Elmer G.W., 1995/.

Бактериофаги.

Бактериофаги, обычно называемые "фаги", являются вирусами бактерий. Внутриклеточно репродуцирующиеся (размножающиеся) фаги в конечном итоге вызывают лизис клетки хозяина. Ранние надежды на то, что фаги можно будет

широко использовать при лечении бактериальных инфекционных заболеваний не
оправдались. Однако, они широко используются в практическом здравоохранении
и сейчас. Бактериофаги обладают узкой направленностью действия строго в
отношении соответствующих микроорганизмов и не воздействуют на бактерии,
относящиеся к облигатной микрофлоре кишечника. В настоящее время
применяются следующие виды бактериофагов: "Стафилококковый бактериофаг",
"Клебсиеллезный бактериофаг", "Коли-протеи ный бактериофаг",

"Пиобактериофаг" (объединяет несколько видов бактериофагов, активных в отношении стафилококков, стрептококков, клебсиелл (К. pneumoniae), эшерихий и протеев).

Биотсраиевтичсскис агенты (БТА).

Идея об использовании полезных микроорганизмов, которые могли бы предотвращать заболевание и поддерживать здоровье человека не нова. Еще в 1908 году была опубликована работа И.И. Мечникова, в которой он утверждал, что оральный прием лактобактерий приводит к вытеснению из макроорганизма, токсин-продуцирующих бактерий и таким образом обеспечивает восстановление здоровья и увеличение продолжительности жизни /Metchnikoff I., 1908/.

БТА являются фармацевтическими продуктами и представляют собой живые микроорганизмы, обладающие терапевтическими свойствами и использующиеся в качестве лекарственных препаратов для профилактики и лечения специфических заболеваний, обусловленных патогенными микробами /Altwegg М., 1992/. В США эти препараты находятся под контролем FDA, в России - под контролем Фармакологического комитета и Комитета МИБП.

БТА успешно используются для профилактики и лечения антибиотик-обусловленных диарей, диареи путешественников, острых диарей у детей и взрослых, заболеваний обусловленных Clostridium difficile, для коррекции микрофлоры кишечника при дисбактериозах различной этиологии /Roffe С, 1996; Tvede М. and Rask - Madsen J., 1989; Tsolauri E. et al., 1995/.

Эффективные биотераиевтические препараты созданы на основе безвредных бактерий, являющихся представителями нормальной микрофлоры кишечника. Это обусловлено тем, что в характерной для них экологической нише эти микробы наиболее активно могут реализовать свой биологический потенциал, а с другой

стороны при попадании любых непатогенных микробов в нетипичные для них места обитания в организме человека велика вероятность развития заболевания, вызванного этими микроорганизмами /Пинегин Б.В. и др., 1984; Zhou J.S. et al., 2000/.

К микроорганизмам, использующимся в качестве биотерансвтических препаратов относятся: Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L.casci, L. bulgaricus, Bifidobacterium longwn, B. bifidum, B. breve, B. infantis, Enterococcus faeciwn. /Барзашка-Попова C.H., 1990; Ефимов Б.А. и Коршунов В.М., 1992; Blomberg L. et al, 1993; Johansson M.L. ct al., 1993; Lidbeck A. ct al, 1987, 1991; Sepp E. et al., 1993/

Нормальная микрофлора кишечника человека

Пищеварительный тракт макроорганизма представляет собой открытую систему, посредством которой осуществляется его контакт с внешней средой и заселяющим его миром микробов. Площадь поверхности слизистой оболочки кишечника, контактирующей с микроорганизмами, достаточно велика: так например, только площадь внутренней поверхности тонкого кишечника составляет около 120 м . Биомасса микроорганизмов, заселяющих пищеварительный тракт взрослого человека, составляет 2.5 - 3 кг и включает в себя до 450-500 различных видов бактерий (Б.В. Пинегин и др., 1984). Представители нормальной микрофлоры кишечника присутствуют как в просвете кишечного тракта, так и на слизистой оболочке внутренней поверхности кишки, покрывая ее в виде бактериального дерна. Нормальная микрофлора на 92-95% состоит из строго анаэробных видов, а все аэробы и факультативные анаэробы составляют 1-5%. Количественные соотношения между различным микробными популяциями характеризуются определенной стабильностью. Вся микрофлора пищеварительного тракта здорового индивидуума в данный конкретный момент времени называется аутомикрофлорой. Она включает в себя нормальную микрофлору и случайно попавшие в макроорганизм из окружающей среды патогенные, условно-патогенные и непатогенные микробы, которые в норме присутствуют только в просвете пищеварительного тракта. Случайно попавшие в желудочно-кишечный тракт здорового человека микробы не способны к длительному пребыванию в нем и не вызывают формирование патологического синдрома до тех пор пока иммунные и не иммунные защитные системы организма хозяина, включая и его нормальную микрофлору, обеспечивают наличие хороших барьерных механизмов, препятствующих избыточному размножению патогенных бактерий, внедрению их в слизистую оболочку стенки кишечника и транслокацию в стенку кишечника и другие внутренние органы и ткани.

В свою очередь нормальная микрофлора кишечника подразделяется на следующие составные части: облигатпую микрофлору (синонимы: аутохтонная-коренная; индигенная-местная; резидентная-постоянная) и факультативную микрофлору (синоним: транзиторная). К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормофлоры и играющие важную роль в метаболизме организма-хозяина и в защите его от возбудителей инфекционных заболеваний. Представители факультативной части микрофлоры достаточно часто встречаются у здоровых людей, но они не постоянны и время от времени меняются. Возможны межвидовые замещения. Формирование нормальной микрофлоры

Нормальная микрофлора кишечника формируется на самых первых этапах жизни. Уже во время родов у ребенка, проходящего через родовые пути и заглатывающего их содержимое, происходит колонизация пищеварительного тракта вагинальной микрофлорой матери /Tannock G.W. et. al., 1990/. Сразу же после родов новорожденный продолжает колонизироваться микробами от матери, персонала и из окружающей внешней среды. Первыми микроорганизмами, заселяющими организм новорожденного являются аэробные и факультативно-анаэробные бактерии. В ротовой полости новорожденных обычно выявляются бактерии рода Lactobacillus и Streptococcus salivarius. Оральные анаэробные микроорганизмы заселяются при прорезывании зубов. В меконии у новорожденных микроорганизмы отсутствуют. На 4-й день жизни в микрофлоре толстой кишки у новорожденных присутствуют лактобактерии (10 КОЕ/г испражнений), кишечные палочки (10 КОЕ/г), стафилококки и стрептококки (10б КОЕ/г). Эшерихии и срептококки создают пониженный окислительно-восстановительный потенциал в окружающей среде, которая становится благоприятной для последующего появления строгих анаэробов. К кошгу первой недели бифидобактерии достигают в кишечнике уровня 108-109 КОЕ/г, лактобактерии 109 КОЕ/г, кишечные палочки 108 КОЕ/г. В этот период начинают выявляться в больших количествах клостридии, бактероиды, анаэробные кокки. После отнятия от груди микрофлора кишечника у детей становится похожей на микрофлору кишечника у взрослых /Edlund С and Nord С. Е., 1999/.

Микрофлора верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Размножение большинства микроорганизмов в желудке происходит медленно из-за кислой среды его содержимого. Количество бактерий составляет менее 103 КОЕ/мл желудочного сока. Число бактерий регулируется секретируемой соляной кислотой. Большинство микробов, выявляемых в желудке поступают из ротовой полости и глотки /Marsh P., Martin М.,1995/. Наиболее часто выделяются лактобактерии, поскольку они обладают высокой устойчивостью к кислой среде. В желудке могут присутствовать и другие грамположительные бактерии: стрептококки, микрококки и бифидобактерии /Nord СЕ. and Kager L ., 1984/.

В проксимальных отделах тонкой кишки у здоровых взрослых людей обычно содержится небольшое количество микроорганизмов, в пределах 103-1О5 КОЕ/мл кишечного содержимого. Преобладают лактобактерии и стрептококки. Наличие перистальтики в тонкой кишке предотвращает чрезмерный рост микроорганизмов. По мере продвижения к дисталыюй части подвздошной кишки уровень микроорганизмов достигает 107-108 КОЕ/мл, а качественный состав становится сходным с качественным составом микрофлоры толстой кишки. Соотношение анаэробных бактерий к аэробным составляет 100:1 /Evaldson G. at al, 1982; Hill M.J., 1995/.

Микрофлора нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Количество бактерий в просвете дистального отдела толстой кишки резко 19 1Ч увеличивается, достигая 10 -10 КОЕ/г исследуемого материала /Stephen A. and Cummings G., 1980/. Наиболее разнообразен и качественный состав микрофлоры, которая представлена в толстой кишке 450-500 различными видами микроорганизмов, не считая тех, которые до настоящего времени еще не удалось выделить и изучить in vitro. Соотношение строго анаэробных микроорганизмов к аэробным бактериям составляет 1000:1 /Nord СЕ. and Kager L., 1984/. Анаэробная микрофлора в основном представлена бифидобактериями, бактероидами, лактобактериями, фузобактериями, нропионобактериями, вейлонеллами, пеитококками, пеитострептококками, клостридиями /Hill M.J., 1995; Nord СЕ. and Kager L., 1984/. Одним из характерных свойств строго анаэробных микроорганизмов, определяющих образ их жизни, является высокая чувствительность к кислороду. При наличии в окружающей среде даже незначительного количества кислорода (до 0,5%) строго анаэробные бактерии быстро погибают. Токсичность кислорода связана с тем, что кислород внутри клеток быстро восстанавливается до супероксидного аниона и перекиси водорода, оказывающих на клетки строго анаэробных микроорганизмов токсическое действие, так как у этой группы бактерии, в отличие от аэробных микроорганизмов, отсутствуют ферменты супероксиддисмутаза и каталаза, нейтрализующие эти токсичные производные кислорода /Engelkirk P.G., 1992/.

Методы коррекции нарушений микрофлоры кишечника

Хотя смеси микроорганизмов использовались еще с античных времен для приготовления сквашенного молока и хлеба, первое описание биотерапевтического эффекта бактерийного препарата при коррекции микрофлоры кишечника и лечении инфекций было сделано в начале нашего столетия русским ученым И.И. Мечниковым (1908).

В настоящее время биологически активные вещества применяющиеся для улучшения функционирования пищеварительного тракта, регуляции микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, профилактики и лечения некоторых специфических инфекционных заболеваний подразделяются на диетические добавки, функциональное питание, пробиотики, пребиотики, синбиотики, биотерапевтические агенты и бактериофаги (Грачева Н.М. и др., 2000; Поспелова В.В. и др., 1990, 2000; Доронин А.Ф., Шендеров Б.А., 2002; Оншценко Г.Г., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др., 2002; Бондаренко В.М., Воробьев А.А., 2004). Диетические добавки.

Представляют собой естественные питательные вещества: витамины, минералы, протеины, ферменты, растительные продукты (мелатонин, дегидроепиандростерон и другие). Сейчас в эту категорию включены н микроорганизмы, в том числе и пробиотики. Препараты микроорганизмов, используемые в качестве диетических добавок включают в себя лиофилизированные порошки, содержащие бифидобактерии, лактобактерии или их комбинации /Elmer G.W., et al., 1999/.

Диетические добавки должны отвечать следующим требованиям: 1) они должны содержать один или несколько питательных компонентов: витамины, минералы, травы или другие растения, аминокислоты; 2) они не предназначены для применения в качестве основной обычной нищи или единственного источника питания и должны использоваться в качестве дополнения к основной пище с целью повышения ежедневного потребления определенных питательных компонентов; 3) для приема внутрь диетические добавки используют в формах пилюль, капсул, жидких форм. Они способствуют улучшению функционирования различных систем макроорганизма. Применение диетических добавок способствует поддержанию общего хорошего самочувствия. Показания для применения диетических добавок могут быть следующими: "Для улучшения функционирования кишечного тракта" -на пробиотических препаратах, "Для поддержания нормальной структуры и функции костей" - добавки кальция и т.д. Диетические добавки не рекомендуются для профилактики и лечения специфических заболеваний. Функциональное питание.

Под функциональным питанием следует понимать готовые для продажи пищевые продукты, в которые добавляют биопрепараты. Функциональное питание определяется как любой модифицированный продукт питания, который может обеспечивать улучшение здоровья человека более оптимально по сравнению с исходным продуктом питания, содержащем традиционные для него компоненты.

Функциональное питание может включать в себя антиокспданты, каратиноиды, пищеварительные ферменты, йогурты, молочные продукты с добавлением в них L. acidophilus, L. rhamnosiis. В качестве примера функционального питания, производящегося в Москве можно назвать бифидокефир, представляющий собой кефир с добавленными в него бифидобактериями.

Функциональное питание не относится к категории лекарственных препаратов, а используется для улучшения функционирования систем макроорганизма и здоровья человека в целом /Elmer G.W. et al., 1999/. Пробиотики. Термин "probiosis" означает симбиоз, сообщество двух организмов, способствующее жизнедеятельности обоих партнеров. "Probiotic" организм, участвующий в симбиозе. К пробиотикам относятся живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, бифидобактерии, иногда дрожжи), которые как следует из термина "иробиотик", относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека /Roberfroid М.В., 2000; Zhou J.S. et al., 2000/. Препараты пробиотики на основе этих микроорганизмов широко используются в западноевронеГіских странах, Канаде и США в качестве питательных добавок, а также в йогуртах и других молочных продуктах /Gionchetti P. et al., 2000; Heyman М, 2000/. Микроорганизмы, входящие в состав иробиотиков не патогенны, не токсигенны, сохраняют жизнеспособность при хранении /Fuller R., 1989/. Продвигаясь но пищеварительному тракту микроорганизмы сохраняют свою жизнеспособность и обеспечивают временное полезное воздействие на микрофлору кишечника, модифицируя ее состав и метаболическую активность, а также могут обладать иммуностимулирующим действием /Moreau М.С., 2000/. В вышеуказанных странах, где пробиотики были разработаны и широко используются, они не считаются лекарственными препаратами для профилактики и лечения специфических заболеваний, а рассматриваются как средства, оказывающие полезное влияние на состояние здоровья у людей и животных. Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде лиофплнзированных порошков, содержащих бифпдобактерии, лактобактсрии и их комбинации /Hirayama К. end Rafter J., 2000; Kailasapathy К. and Chin J., 2000/. Пробиотики используются без назначения врача "Для восстановления здоровья кишечника", "Для поддержания хорошего состояния здоровья". Они рассматриваются не как лечебные препараты, а как препараты для диетического питания. В связи с этим разрешений на производство и применение пробиотиков в качестве диетических добавок от государственных структур, контролирующих создание лекарственных препаратов, не требуется (США, Food and Drug Adminisration :FDA) /Elmer G.W. et al., 1999/, в России, Фармакологический комитет и Комитет МИБП.

Пребиотики. К пребиотикам относятся не перевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья человека за счет избирательной стимуляции роста и метаболической активности одной или нескольких групп бактерий (лактобактерий, бифпдобактерии) в толстой кишке. Для того чтобы компонент нищи был классифицирован как пребиотик он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должен абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, однако, должен являться селективным субстратом для бифпдобактерии и лактобактерий, заселяющих толстый кишечник человека /Gibson G.R. et al, 1995; Tanaka R., 1983; Olano-Martin E. et al., 2000/.

Ингредиенты питания, которые отвечают этим требованиям (олигосахариды и их производные, фруктозо-олигосахариды) являются низкомолекулярными углеводами и встречаются в артишоке, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, кукурузных хлопьях, овсяной крупе. В фасоли и горохе содержится раффиноза. Наиболее характерны свойства иробиотиков для инулина, фрукто-олигосахаридов, галакто-олигосахаридов /Danan С. et al., 2000; Kaplan II. and Hutkins R.W., 2000; Menne E. et al., 2000; Perrin S., et al., 2000 .

Фрукто-олигосахариды вызывают более чем 10-кратное повышение уровней фекальных бифидобактерий и лактобактерий и значительное уменьшение количеств клостридий и энтеробактерий. В свою очередь повышение уровней бифидобактерий и лактобактерий приводит к подавлению роста и размножения сальмонелл, листерий, кампилобактеров, шигелл и вибрионов. Кроме этого в кишечнике взрослых людей значительно снижается активность ферментов, участвующих в образовании геноттоксигенных метаболитов (р-глюкуронидазы, гидролазы гликохолевой кислоты)/ Применение этого и других пребиотиков снижает частоту канцерогенеза толстой кишки /Tanaka R., 1983, Rowland I.R. and Тапака R., 1993; Gmeiner М. et al., 2000/.

Галакто-олигосахариды содержаться в материнском грудном молоке и в коровьем молоке. Они образуются из лактозы под действием Р-галактозидазы. Стимулируют повышение уровня бифидобактерий в толстой кишке. К нребиотикам относятся и другие соединения: трансгалакто-олигосахариды, лактптол-олигосахариды, олигофруктоза и другие /Gibson G.R. and Roberfroid М. В., 1995/.

Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у здоровых детей в различные периоды раннего возраста

В результате изучения состояния кишечной микрофлоры у 45 практически здоровых детей обоего пола в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет, проживающих в домашних условиях, было установлено, что у 100% детей, всех возрастных групп и независимо от типа вскармливания, доминирующими микроорганизмами толстой кишки были бифидобактерии. Средняя концентрация бактерий этого рода, превысила у них значение 1010 КОЕ/г исследуемого материала. В то же время при исследовании кишечной микрофлоры у 64 детей тех же возрастов, находившихся на момент обследования в домах ребенка, оказалось, что средняя концентрация бифидобактерии у них варьировала в зависимости от возраста в пределах от 10 до 108 КОЕ/г исследуемого материала (Таблица 8). Другими группами бактерий, которые определялись со 100% частотой, у домашних детей в возрасте 6 месяцев, как получающих естественное вскармливание, так и искусственное вскармливание были эшерихии и стафилококки. Кроме того, у 100% детей этого возраста, находившихся на искуственном вскармливании, из кишечника высевались клебсиеллы, что статистически достоверно превышало частоту их обнаружения у детей находившихся на грудном вскармливании. Частота выделения и количественный уровень S.aureus у детей обоих рассматриваемых групп статистически не отличались, однако имели тенденцию к увеличению у детей находившихся на искусственном вскармливании. Отмечено, что только у 60% детей находившихся на грудном вскармливании выявлялись типичные кишечные палочки. В 53,3% случаев у них были обнаружены лактозонегативные гемолизинпродуцирующие штаммы эшерихии и в 46,6% случаев - гемолизинпродуцирующие штаммы способные сбраживать лактозу. В целом не по одному из критериев использованных для изучения свойств эшерихий не было найдено статистически значимых отличий между группами детей получавших грудное вскармливание и детей вскармливающихся искусственно. Лактобактерии выделялись у 66,6% детей на естественном вскармливании, а их количество составляло 6,8+1,0 КОЕ/г, что также не являлось статистически отличным от результатов полученных для детей вскармливающихся искусственно.

Микрофлора кишечника детей 6-7 месячного возраста, которые наблюдались в условиях детских домов, имела ряд принципиальных отличий. Так, на фоне отсутствия статистических различий в частоте и количественном уровне бифидобактерий и лактобактерии по сравнению с детьми, получавшими грудное вскармливание, у этих детей обнаруживалось достоверно более низкое количество энтеробактерий, что было связано с низким количественным содержанием у них кишечных палочек (р 0,05). С другой стороны у трех детей этой группы были обнаружены протеи, которые не были обнаружены у домашних детей этого возраста. Кроме того, у 76% детей были высеяны гемолизинпродуцирующие кишечные палочки, что также превышало частоту их выделения у домашних детей, однако этот показатель не является статистически достоверным. Кроме того, у детей, которых наблюдали в условиях домов ребенка, было отмечено достоверно меньшее, по сравнению с обеими группами домашних детей, количество стафилококков, что зависело от низкого уровня содержания у них коагулазопозитивных стафилококков.

В микрофлоре кишечника домашних детей в возрасте 8-9 месяцев, кроме бифидобактерий, со 100% частотой определялись эшерихий и лактобактерии. Частота выявления типичных кишечных палочек увеличилась до 90,9% случаев. Вместе с тем, частота встречаемости лактозонегативных и гемолизинпродуцирующих штаммов снизилась до 18,2% и 36,4% соответственно. С другой стороны, у детей этой группы было обнаружено статистически достоверное увеличение частоты встречаемости клебсиелл (90,9%). Причем, наиболее значимо, как по частоте обнаружения, так и в количественном отношении увеличивалось содержание клебсиелл вида К. oxytoca (12,1% и 7,7+1,0 КОЕ/г соответственно). Частота встречаемости золотистых стафилококков увеличилась до 81,8%. Дрожжеподобные грибы рода Candida были также обнаружены у 81,8% детей в концентрации 4,7+0,7 КОЕ/г.

Микрофлора кишечника у детей 8-9 месяцев из домов ребенка характеризовалась, с одной стороны, достоверно меньшим количеством, по сравнению с домашними детьми, бифидобактерий, в совокупности со статистически значимым уменьшением у них частоты выявления лактобактерий. С другой стороны, несмотря на сниженные показатели молочно-кислых бактерий, в микрофлоре кишечника у детей этой группы с меньшей частотой обнаруживались клебсиеллы и золотистые стафилококки. Причем, среднее количество клебсиелл у тех детей, у которых они были выделены, было достоверно меньшим по сравнению с домашними детьми.

Микрофлора кишечника домашних детей в возрасте 10-11 месяцев не имела принципиальных отличий от микрофлоры кишечника у детей предыдущей группы, за исключением статистически достоверного нарастания частоты выявления у них гемолизинпродуцирующих штаммов эшерихий и общего числа стафилокков за счет увеличения количества Staphylococcus aureus.

Влияние комплексного бактерийного препарата «Прнмадофилюс» на качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у детей раннего возраста из групп риска по развитию дисбактериоза кишечника

При сравнительном анализе в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника у обеих групп детей до начала лечения были обнаружены некоторые отличия. (Таблицы 17 и 18) Так, у детей 1 группы, наблюдение за которыми проводили в амбулаторных условиях (26 человек, обоего пола, в возрасте от 8 до 30 дней) частота встречаемости бифидобактерий составила только 50%, что было статистически достоверно ниже чем у детей 2-ой группы, которых наблюдали в условиях психосоматического отделения стационара (13 человек, обоего пола, в возрасте от 1 до 1,5 месяцев). В количественном отношении достоверных отличий не наблюдалось. Частота встречаемости и количество лактобактерий у детей 1 и 2 группы существенно не различались (26,9 % и 38,5 % соответственно). Неспорообразующие грамотрицательные облигатноанаэробные палочки были обнаружены лишь у 7,7 % новорожденных 1-й группы, в то время как у новорожденных 2-ой группы у 84,6 % (р 0,05). Лецитиназонегативные клостридии присутствовали более чем у 1/3 детей 2-ой группы, в то время как у 1-ой группы новорожденных клостридии не обнаруживалось (р 0,05). Энтеробактерии были выделены у 80,8% детей 1-ой группы, и у 100% детей 2-ой группы. Изучение видового состава энтеробактерии показало, что у детей первой группы с наибольшей частотой высевались бактерии, относящиеся к роду Klebsiella. Причем среди клебсиелл чаще других определялись K.pneiimoniae 76,9 % (в 1-ой группе) и 69,2 % (во 2-ой группе) в количестве 8,24±1,28 и 7,81 ±1,23 КОЕ/г исследуемого материала соответственно. 158 Кишечные палочки определялись лишь у 53,8 % детей 1-ой группы и у 100% детей 2-ой группы (р 0,05), причем их количество у детей 2-ой группы достигало среднего значения равного 9,11+0,91 КОЕ /г. Стафилококки были выделены у всех детей как в 1-ой так и во 2-ой группе. В то же время выявлены существенные различия по частоте выделения коагулазопозитивных стафилококков. Эти бактерии у детей 2-ой группы обнаруживались в 75% случаев и лишь у 11,5 % детей 1-ой группы (р 0,05). Грибы рода Candida с наибольшей частотой (92,3 %) высевались так же у детей 2-ой группы (р 0,05). Таким образом, количественный и качественный состав микрофлоры кишечника у новорожденных наблюдавшихся в условиях стационара (2-я группа) до начала применения препарата имел ряд особенностей по сравнению с новорожденными первой группы. Несмотря на то, что доминирующими микроорганизмами у 100% детей 2-ой группы были бифидобактерии у них отмечалось большее разнообразие в спектре представителей семейства энтеробактерий, с более высокой частотой выделялись бактероиды, клостридии, коагулазопозитивные стафилококки и дрожеподобные грибы рода Candida. Эти обстоятельства делают рациональным рассмотрение динамики в составе микрофлоры кишечника у данных групп детей после применения препарата «Примадофнлюс» не только совокупно, но и отдельно.

После проведенного лечения при совокупном рассмотрении обеих групп детей были обнаружены следующие изменения в микрофлоре кишечника: Частота обнаружения бифидобактерии (при уровне разрешения 106 КОЕ/г) в интестиналыюй микрофлоре у детей до лечения составляла 66,7%. На фоне проводимого лечения препаратом «Примадофнлюс» происходило достоверное (р 0,05) повышение этого показателя до 100%. Кроме того, происходило и достоверное увеличение количественного уровня бифидобактерии. 159 Также как, и для бифидобактерий, частота обнаружения лактобактерий у детей до лечения была значительно снижена и составляла только 30,8%. В дальнейшем, на фоне проводимого лечения, частота выявления лактобактерий у детей достоверно увеличивалась и составила 91,7%. Необходимо подчеркнуть, что у детей контрольной группы, получавших «Бифидумбактерин», при повторном изучении кишечной микрофлоры также было зарегистрировано увеличение частоты обнаружения лактобактерий (Р=0,051). Количественный и качественный уровень других групп облигатно-анаэробных бактерий (бактероиды и клостридии) не претерпевал статистически значимых изменений. На фоне применения препарата не изменялось содержания общего уровня энтеробактерий, как семейства микроорганизмов в целом. Однако были отмечены некоторые сдвиги в видовом и штаммовом спектре этих бактерий. Так, у детей получавших «Примадофилюс» происходило достоверное увеличение частоты обнаружения лактозонегативных и гемолизинпродуцирующих кишечных палочек (от 0% до 45,8%). Причем необходимо отметить, что достоверное нарастание условно-патогенных эшерихий было отмечено как у группы детей получавших препарат амбулаторно (от 0% до 25%), так и у детей получавших препарат в стационаре (от 0% до 87,5%). Достоверно большая частота (р 0,05) обнаружения нетипичных эшерихий у детей, находившихся в период получения препарта в стационаре, может свидетельствовать с одной стороны, о возможной более высокой вероятности колонизации таких детей госпитальными штамамми бактерий, а с другой стороны о том, что само по себе применение комплексного препарата не предотвращало нежелательную интестинальную колонизацию в критических эпидемиологических условиях, какими мог быть стационар.

Кроме того, у детей на фоне применния примадофилюса происходило достоверное снижение количества бактерий вида Klebsiella pneumoniae с 8,14±1,19 до 7,3 8± 1,27 КОЕ/г исследуемого материала, однако достоверного снижения общего числа клебсиелл не отмечалось. С другой стороны в контрольной группе детей не было отмечено снижения ни вида Klebsiella pneumoniae, ни рода в целом. Кроме того, у детей контрольной группы в микрофлоре кишечника была отмечено статистически значимая тенденция (р=0,05) увеличения частоты обнаружения бактерий рода Proteus (от 0% до 40%). В целом не было отмечено снижения количественного уровня цитратассимилирующих (ЦС+) условно-патогенных энтеробактерин, как у детей опытной группы, так и у детей контрольной группы. У детей опытной группы после получения препарата было отмечено статистически достоверное повышение частоты обнаружения золотистых стафилококков, в то время как у детей контрольной группы такой тенденции обнаружено не было. Такая тенденция наблюдается прежде всего за счет детей получавших лечение амбулаторно в домашних условиях, у которых происходило нарастание частоты встречаемости коагулазоположительных стафилококков от 11,5% до 75%. У детей, получавших лечение в условиях стационара, частота обнаружения S. aureus была изначально высокой и сохранялась на этом уровне и после терапии. С другой стороны у детей этой, последней, группы наблюдалось снижение количественного уровня золотистых стафилококков, однако эта тенденция не была статистически достоверной.

Похожие диссертации на Микроэкология кишечника человека, коррекция микрофлоры при дисбиотических состояниях

Состояние микрофлоры толстого кишечника человека и животных при воздействии анамального геомагнитного поля.Медведева, Ольга Анатольевна

Состояние микрофлоры кишечника при экспериментальной язве желудка на фоне инвазии Blastocystis hominisКрасноперова Юлия Юрьевна

Моделирование состояний пристеночной микрофлоры различных отделов желудочно-кишечного тракта на экспериментальных животныхКорнеев Михаил Леонидович

Связь между развитием дисбактериоза кишечника и состоянием антиэндотоксинового иммунитетаТришина Наталия Владимировна

Микроэкология кишечника жителей Западной Сибири, коррекция дисбиотических состоянийЛеванова Людмила Александровна

Видовая характеристика бактеридов нормальной микрофлоры кишечника человека и некоторых видов лабораторных животных и патологических очагов при гнойно-воспалительных заболеваниях человека Комаровская Татьяна Павловна

Микробиоценоз кишечника человека при бластоцистной инвазии и воздействие Blastocystis hominis на макроорганизмИльина Наталья Анатольевна

Биорегуляция микросимбионтов в микросимбиоценозе кишечника человекаПерунова, Наталья Борисовна

Комплексная оценка взаимодействия E. faecalis и Blastocystis spp. в системе ассоциативного симбиоза кишечника человекаБугеро, Нина Владимировна

Микрофлора кишечника у больных с диареями неустановленной этиологии, выделяющих ооцисты криптоспоридийЛиханская, Елена Ивановна