Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Актуальные проблемы ОКИ у детей на современном этапе II
1.2. Важнейшие физиологические функции нормальной микрофлоры кишечника у детей 13
1.3. Условия и факторы. опре.ю-ляюише характер микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки 20
1.4. Современные взгляды на проблему дисбактериоза кишечника 23
1.5. Методы диагностики дисбактериоза кишечника 30
Собственные исследования
Глав 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Объем исследования 33
2.2. Методы лабораторного исследования 38
2.3. Характеристика изучаемых штаммов 45
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 53
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки у детей при различных ОКИ 54
3.1- Иивазивные ОКИ (шигеллез Флекснер 2а иЭИЭ0124) 60
3.2. Эшерихиозы. обусловленные ЭПЭ и ЭТЭ 64
3.3. Сальмонеллез тифимуриум и иерсиниозная инфекция 66
3.4 Ротавирусная инфекция 68
3.5. Характер микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки на 7 - 10 день заболевания 72
ГЛАВА 4. Характеристика факторов патогенности штаммов возбудителейи УПМ, выделенных при ОКИ у детей 76
4.1. Колонизационная актишюсть возбулите.юіі ОКИ и УПМ 77
4.1.1. Гидрофобная активность 77
4.1.2. Адгезивная активность 79
4.1.3. Лизоцимная активность 81
4.2. Персистентные свойства штаммов возбудителей ОКИ и УПМ 81
4.2.1. ДНК-азная активность 81
4.2.2. Антилизоцимная активность 83
4.2.3.Гемолитическая активность 84
4.3.Исследование Ig класса А в копрофильтрате 85
4.4. Изучение функциональной активности ПЯЛ при ОКИ у детей 86
4.5.Характер чувствительности возбудителей ОКИ и УПМ к антимикробным препаратам 87
4 6. Комплексная оценка факторов патогености возбудителей ОКИ и УПМ 92
ГЛАВА 5 . Критерии прогноза характера течения ОКИ у детей 98
Обсуждение 112
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
Приложение 150
- Актуальные проблемы ОКИ у детей на современном этапе
- Объем исследования
- Иивазивные ОКИ (шигеллез Флекснер 2а иЭИЭ0124)
- Колонизационная актишюсть возбулите.юіі ОКИ и УПМ
Введение к работе
Актуальность. В связи с неблагоприятной социально-экономической и экологической обстановкой, неконтролируемым использованием антибиотиков, проблема кишечного дисбактериоза при острых кишечных инфекциях (ОКИ) в педиатрической практике, на сегодняшний день, приобрела не только медицинское, но и социальное значение [10. 54. 62. 63. 80. 91, 100, 104. 105. 115]. Существенно изменилась как этиологическая структура, так и клиническая картина многих нозологических форм ОКИ с тенденцией к увеличению удельного веса тяжелых форм болезни.
В патогенезе развития тяжелого течения ОКИ особая роль принадлежит нарушениям состава микрофлоры кишечника с активной персистенцией условно патогенных микроорганизмов (УПМ) в просвете толстой кишки [6. 7. 8. 21, 24, 32, Ь9, 77, 87]. Однако современные представления об этиопатогенетической значимости характера изменений микроэкологических процессов в просвете толстой кишки не позволяют однозначно оценить значение УПМ в развитии кишечных инфекций.
Оценка нарушений биоценоза слизистой толстой кишки, как известно, основывается на сравнительной оценке качественных и количественных характеристик микроструктуры содержимого толстой кишки [10, 19.21.29,33,34.36,50,53,55,62,66,68.69.71,79.81,85, 109, 115. 176]. Тем не менее, на сегодняшний день имеется незначительное число исследований доказывающих, что на фоне выраженных микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при ОКИ. интегрально отражающих снижение показателей неспецифической резистентности макро организм а, создаются условия для реализации патогенного действия условно патогенных микроорганизмов и развития затяжного течения инфекционного процесса [6. 7, 8, 16, 22. 24, 25. 32. 42,
63. 69, 86. 12j] Гякіім оораіом. лиже в емком по своей сути определении ведущих специалистов в области изучения микроэкологии толстой кишки, не в полной мере отражена патогенетическая сущность дисбактериоза кишечника - компенсаторно-адаптационные механизмы взаимодействия системы «патогенная и условно патогенная микрофлора - макро организм о
Снижению антиинфекционной (колонизационной) резистентности
слизистой толстой кишки при ОКИ способствует поступление
липополисахарида (ЛПС) штаммов возбудителя в кровоток. Вместе с тем,
реально представляя роль бактериальных специфических эндотоксинов
возбудителя в развитии затяжного характера течения ОКИ [8, 9, 44, 111],
нельзя не отметить отсутствие ясности в вопросе о роли ЛПС
грамотрицательных УПМ, активно колонизирующих слизистую толстой
кишки при дисбактериозе. В этой связи разработка доступного метода,
объективно оценивающего функциональную активность
полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) при интенсивной нагрузке ЛПС грамотрицательных УПМ, является весьма актуальной задачей.
Цель исследования:
Выявить ведущие зтиопатогенетические механизмы формирования дисбактериоза кишечника при ОКИ у детей на основе изучения состояния неспецифической резистентности макроорганизма и гено фенотипических особенностей возбудителя и УПМ для разработки критериев прогноза их влияния на характер течения заболевания.
Задачи:
І.Дать сравнительную оценку клинико-анамнестических
показателей и состояния микробиоценоза слизистой толстой кишки у детей больных ОКИ (шигеллезом, эшерихиозом, сальмонел лезом,
НерС1!!11И)-(ОЧ !І рОПШІіруПИЧЇ Ш І фі_'КЦИЄЙ).
2. Изучить гено - фенотипические профили возбудителей и УПМ. перси с тирующих на слизистой толстой кишки при ОКИ у детей, и оценить их значимость в развитии дисбактериоза кишечника.
3 Изучить возможную взаимосвязь между уровнем иммуноглобулина (Ig) класса А в копрофильтрате и глубиной микроэкологических нарушений при ОКИ у детей.
Разработать алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ОКИ с дисбактсриозом кишечника.
Разработать критерии прогноза характера течения ОКИ у больных с дисбактериозом кишечника.
Научная новизна исследования заключается в том. что: Впервые на основе комплексной опенки клиника-анамнестических показателей, гено-фенотипических особенностей возбудителя и УПМ. уровня lg класса А в копрофильтрате и функциональной активности ПЯЛ установлено, что в механизме развития глубоких микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки и утяжеления инфекционного процесса при ОКИ у детей в первые три дня заболевания ведущими являются экспрессия факторов патогенности возбудителя и характер его взаимодействия с эпителиоцитом. на 7-10 день - гено-фенотипические особенности S.aureus. К.pneumoniae и P. vulgaris, отсутствие или низкий уровень Ig класса А в копрофильтрате и низкие показатели функциональной активности ПЯЛ.
Установлено, что возраст, отягощенный преморбидный фон. характер вскармливания, частые заболевания ОРВИ, патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - ведущие клинико-аиамнестические факторы, определяющие частоту и степень микроэкологических нарушений слизистой юлстой кишки при ОКИ: у детей до 1-го года -раннее смешанное и искусственное вскармливание, перинатальная и внутриутробная инфекции в анамнезе: в группе детей в возрасте от 1-го
до 3-х лет - аллергические заболевания и частые ОРВИ; у детей старше 3-х лет - хронические заболевания ЖКТ. аллергодерматозы и частые ОРВИ
Научно обоснованы критерии прогноза характера течения ОКИ у детей, основанные на комплексной оценке клинико-анамнестических показателей, гено-фенотипических особенностях возбудителей и УПМ. типа взаимодействия возбудителя с зпителиоцитом. уровня Ig класса А в копрофильтрате и функциональной активности ПЯЛ.
Практическая значимость работы.
Разработан и предложен практическому здравоохранению алгоритм проведения клинико-лабораторного обследования больных ОКИ. иозиоляюшии установить одновременно этиологию заболевания, характер и степень микроэкологических нарушений в просвете толстой кишки, оценить колонизационные и персистентные характеристики возбудителя и УПМ, определить уровень Ig класса А в копрофильтрате и функциональную активность ПЯЛ.
На основе интегральной оценки показателей, отражающих состояние неспецифической резистентности макроорганизма и гено-фенотипических особенностей возбудителей и УПМ. предложены критерии прогноза характера течения ОКИ у детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
I Возраст. отягощенный преморбидный фон. характер
вскармливания, частые заболевания ОРВИ. патология ЖКТ - ведущие клинико-анамнестические факторы, определяющие частоту и степень дисбактериоза кишечника при ОКИ у детей. У детей до 1-го года основными условиями и факторами. влияющими на нарушение микробиоценоза слизистой толстой кишки, являются раннее смешанное и искусственное вскармливание, перинатальная и внутриутробная инфекции в анамнезе, в группе детей в возрасте от 1-го до 3-х лет - аллергические
заболевания и частые ОРВИ. у детей старше 3-х лет - хронические заболевания ЖКТ. аллергодерматозы и частые ОРВИ.
2 В основе развития глубоких микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки и утяжелении инфекционного процесса у детей с ОКИ в первые три дня заболевания ведущими являются экспрессия факторов патогенности возбудителя и характер его взаимодействия с эпителиоцитом. на 7-10 день - гено-фенотипические особенности определенных представителей группы УПМ (S. aureus. К. pneumoniae. P.vulgaris).
3. Высокие уровни колонизационных и персистентных характеристик возбудителя и определенных представителей группы УПМ (показатели гидрофобности 0.4-0.6 мл. СПА > 8. ДНК-азы >2.1 мм. АЛА > Пмкги наличие лизоцимного фермента), низкие уровени Ig класса А в копрофильтрате (< 1,8 lg) и функциональной активности ПЯЛ (Ы) -критерии развития глубоких м и крожо логических нарушений слизистой толстой кишки и затяжного течения ОКИ.
Реализация результатов исследования: основные результаты диссертационного исследования вошли в Учебные пособия: «Новые технологии в диагностике, терапии и тактике этапного наблюдения нерсиниозной инфекции у детей» (Санкт-Петербург. 2001); «Алгоритм оценки резистентности слизистых оболочек в прогнозировании неходов инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург. 2003): «Мониторинг изучения дисбактериоза у детей на основе новых технологий» (Санкт-Петербург. 2003).
В ходе выполнения работы подана заявка на изобретение, получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования течения острых кишечных инфекций у детей» №2004122735 от 27.12 05 г.
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую
работу бактериологической лаборатории и клиники кишечных инфекций НИИ детских инфекций {акт внедрения № 3 от 07.02.03 г.), а также в бактериологические лаборатории инфекционных больниц городов: Нижнего Новгорода (акт внедрения №11 от 09.09. 2004 г.), Анапы (акт внедрения № 6 от 23.06.2004 г.), Новосибирска (акт внедрения № 9 от 11.09.2004 г.) и Калининграда (акт внедрения № 4 от 23.03.2004 г.).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
итоговых научно-практических конференциях НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2003, 2004. 2005 гг.)
Всероссийской научно-практической конференции, посвященной современным научным и практическим проблемам инфекционной патологии у детей (НИИ детских инфекций, Саикт- Петербург. 2003, 2004, 2005 гг.)
заседаниях Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2003, 2004, 2005гг.).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, втом числе: 2 статьи в центральных журналах, 3 учебных пособия для врачей и б тезисов в материалах конференций.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами, 5 рисунками, указатель литературы содержит 118 отечественных и 62 зарубежных источников.
Актуальные проблемы ОКИ у детей на современном этапе
Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют одну из наиболее актуальных проблем в педиатрической практике из-за их широкой распространенности и той роли, которую они играют в формировании микроэкологичееки.ч нарушении слизистой толстой кишки у детей [24,38,39,45.51,63.67.96, 99. 100,104.120,121,128,153,168].
По данным ВОЗ в мире регистрируется более 4-х миллиардов случаев кишечных заболеваний в год. при этом заболеваемость среди детей превышает таковую у взрослых [80. 104. 105]. В нашей стране общая заболеваемость ОКИ у детей остается на высоком уровне, а кишечные инфекции на 3-4 местах среди всех инфекционных заболеваний у детей. Как и в прежние годы, по заболеваемости ведущее положение занимают шигеллезы (152,5 на 100 тыс.). сальмонеллез (83.8), эшерихиозы (44.7) и ротавирусная инфекция (19.3) [24. 28. 67, 99. 113].
В целом, доля инфекционной патологии в структуре общей заболеваемости населения России достигает 30-50%. Ежегодно в нашей стране регистрируется от 32 до 44 млн. случаев инфекционных заболеваний, 12 млн. из них приходится на детей. Изменения, происшедшие в России в течение последнего десятилетия, трудный переходный период к новой модели общества, начавшийся в 1992г.. отразились на характере инфекционной заболеваемости и несомненно, создали ряд условий, способствующих к увеличению частоты регистрации тяжелых форм и осложненного течения ОКИ [67]. За последние годы, одной из важных причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний в мире является появление лекарственно-устойчивых форм возбудителей, возрастание роли условно патогенных бактерий, снижение общей иммунологической резистентности организма, нарушение микробиоценоза различных биотопов, что крайне затрудняет борьбу с этими заболеваниями [49. 67. 69. 77. 80. 87. 88. 104.105. 119].
Многие патогенные и условно патогенные микроорганизмы в процессе эволюции приобретают свойства, направленные не столько на поражение хозяина, сколько на взаимную адаптацию, позволяющую возбудителю длительно персистировать в условиях организма-хозяина. В результате формируются хронические инфекции и бактерионосительство. Одним из факторов, характеризующих устойчивость возбудителя к неблагоприятным факторам, является его отношение к антимикробным Препаратам Литературные данные о лекарственной устойчивости в России и за рубежом свидетельствует о появлении значительного числа полирезистентных штаммов возбудителей ОКИ и условно патогенных микроорганизмов [93. 97. 158]. В связи с этим существенно изменилась как этиологическая структура, так и клиническая картина многих нозологических форм ОКИ. В последние годы авторами отмечено увеличение удельного веса смешанных кишечных инфекций у детей, наиболее часто встречаются вирусно-бактериальные инфекции, у 47% -сочетание ротавирусов с шигеллами. 34% - с сальмонеллами и 19% с иерсининми [7. 77. 87. 123. 127. 170].
Многими авторами отмечены изменения иммунного статуса у больных ОКИ. выявлены разнообразные отклонения показателей специфической и неспецифической реактивности макроорганизма от показателей здоровых лиц [39. 44. 47. 111. 120. 152. 157.159]. Развитие инфляционного процесса предполагает взаимодействие двух систем: возбудителя, обладающего факторами патогенности. и макроорганизма с его структурными и адаптационно - регуляторньши возможностями. При этом определяющие патогенетические механизмы развития ОКИ, на начальном этапе развития заболевания, главным образом связаны с местными иммунными реакциями. Именно на слизистой кишечника происходит первичный контакт макро- и микроорганизма. В значительной мере от состояния реактивности слизистых зависит исход заболевания. В последние годы наибольшее значение в зашите от инфекции придается местному (мукозному) иммунитету, который носит клеточ но -ткане вой характер [3. 8. 13.76. 114].
В отечественной и зарубежной литературе имеется множество работ, посвященных состоянию резистентности макрооргапизма при ОКИ. Известно, что развивающиеся на фоне ОКИ нарушения состава нормофлоры кишечника, регистрируемые у 95-97% больных, нередко утяжеляют течение болезни, способствуют формированию упорных диарей, снижают эффективность проводимой терапии [10. 19. 21. 24, 26. 28, 29. 45. 52. 63. 86. 96.130]. Было установлено, что дисбактсрит кишечника регистрируется у 87% больных хроническим колитом. 90-92% больных острыми бактериальными кишечными заболеваниями, у 97% больных вирсными гепатитами, у 73% больных туберкулезом [37. 38. 45. 54.67.91,122].
Объем исследования
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 756 детей с острой кишечной инфекцией различной этиологии, в том числе: 168 детей с шкгеплезом Фпекснер, 115 - с шигеллезом Зонне, 101 -ребенок с эшерихиозом, обусловленный ЭИЭ, ЭТЭ, ЭПЭ, 103 - с сальмонеллезом тифимуриум, 156 - с иерсиниозом и 113 детей с ротавирусной инфекцией, в возрасте от 2-х месяцев до 14-ти лет, находившихся на лечении в клинике кишечных инфекций НИИ детских инфекций МЗ и СЗ РФ (Санкт-Петербург) в период 2000-2004 г.г. Материалом для исследования служили пробы испражнений, копрофильтратов, сывороток крови и штаммы возбудителей и УПМ, выделенных от больных детей. Этиология ОКИ была подтверждена у 93% (703 реб.) больных на основании результатов бактериологического (культурального) исследования испражнений и ретроспективной серологической диагностики с использованием парных сывороток крови. Выделение и идентификацию возбудителей и УПМ проводили общепринятыми методами микробиологической диагностики в бактериологической лаборатории НИИ детских инфекций (руководитель бактериологической лаборатории - д.м.н., профессор А СКветная) Расшифровка ротавирусной этиологии ОКИ осуществлялась в вирусологической лаборатории института (руководитель - д.м.н., профессор О.А.Аксенов). Гено-фенотипические характеристики микроорганизмов изучены на 234 штаммах, определены: гидрофобность методом высаливания сульфатом аммония по интенсивности агрегации бактериальных клеток на стекле [61], адгезивность [II], гемолитическая [18]. антилизоцимная (АЛА) [94]. дезоксирибонуклеаза (ДНК-азная) [101] и лизоцимная активности [12]. Чувствительность штаммов к антибиотикам проводили на Мюллер-Хинтон агаре дискодиффузионным методом с использованием стандартных дисков и АТСС-штаммов [73]. При оценке антибиотикорезистентности использовали критерии NCCLS (США. 1999) и рекомендации МАКМАХ [Россия. 1999]. Способность изолятов вырабатывать (З-лактамазу изучалась кислотным методом [131]. наличие J3 лактамаз расширенного спектра (БЛРС) методом «двойных дисков» [46], хлорамфениколацетилтрансферазу - способом Кветной А.С. [49]- Для подтверждения этиологической роли УПМ использовали серологическую реакцию агглютинации (РА) с аутоштаммом. Характер местного иммунитета определяли по количеству lg класса А в копрофильтрате на основе реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с использованием люминесцирующих моноспецифических диагностических антител против lg А человека (НИИЭМ им. Гамалеи АМН РФ). Материалом для исследования служили фекальные суспензии (в соотношении 1:10) [14]. Исследование микроструктуры просвета толстой кишки и оценка полученных результатов проводилась в соответствии с методическими рекомендациями [55]. Объем проведенных исследований представлен в таблице I. Таблица 1 Объем проведенных исследований Методы исследований Показатели Количество больных Клинические Кл и н и ко-лабораторное обследование больных ОКИ. различной этиологии 756 Бактериологически 1.Изучение свойств возбудителя и УПМ:- выделениие. определение ферментативных свойств возбудителя и УПМ;- определение гено-фенотипическиххарактеристик возбудителя и УПМ:- гидрофобная активность;- адгезивная активность;- способность вырабатывать гемолизин;- лизоцимная активность;- ДНК-азная активность;- Антилизоцимная активность;- р- лактамазная активность, в т.ч. БЛРС- определение спектра чувствительно-сти к антибактериальным препаратам 2. Изучение микробиоценоза слизистой толстой кишки у детей с ОКИ 234 214 221 117 225 221 225 214232 756 Иммунологические Определение:иммуноглобулина класса А в копрофильтрате (РНИФ)- Функциональной активности ПЯЛ 242 25 Примечание: исследования проведены в динамике заболевания Рассматривая дисбактериоз кишечника при ОКИ как показатель интегрально отражающий снижение антиинфекционной резистентности организма, основные усилия в ходе проведения исследований были направлены на выявление ведущих этиопатогенетических механизмов развития микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки у детей. Исследования в этом направлении проведены в рамках разработанного нами алгоритма - трехэтапного клинико-лабораторного обследования больных ОКИ (рис.1). I ЭТАП: -приготовление фе калькой взвеси (1 10). -проведение диагностического посева количественным методом -приготовление коп-рофнльтрата (1:10) -определение: -Ig класса А в копрофильтрате -функциональной активности ПЯЛ II ЭТАП: / III ЭТАП: -выделение чистыхУ -интегральная оценка культур возбудителя -. ( показателей. иУПМ ) \ отражающих характер -подсчет КОЕ/г А \ взаимоотношений в резидентной микро- \ Хснстеме «возбудитель. \флоры. УПМ \ \ УПМ-организм -изучение гено- \ / ребенка» \ феиотниических харак- \ \ прогнозирование теристик возбудителя \ УПМ ( \ характера течения \ \ОКИ Уопределенне спектра и \ механизмов антнбио- \\ти корезистентности Рис. 1. Алгоритм проведения клинико-лабораторного обследования больных ОКИ На первом этапе клинико-лабораторного обследования детей с ОКИ, наряду с проведением исследования содержимого толстой кишки на дисбактериоз, определением Ig класса А в копрофильтрате и функциональной активности ПЯЛ, дополнительно проводилась оценка клинико-анамнестических показателей пациентов. Второй этап предусматривал выделение чистой культуры возбудителя и УПМ с подсчетом колониеобразующей единицы (КОЕ) в 1 грамме фекалий, изучение их гено-фенотипических характеристик с определением спектра и механизмов антибиотикорезистентноети. На третьем этапе - на основе интегральной оценки показателей. отражающих особенности взаимоотношений в системе «возбудитель. УПМ-организм ребенка», прогнозировали характер течения ОКИ у детей. При этом учитывали тип взаимодействия возбудителя с эпителиоцитом. колонизационные и персистентные характеристики возбудителя и УПМ. гидрофобность свойство, обеспечивающее микроорганизму прикрепление к эпителиоциту в неспецифическую фазу взаимодействия «возбудитель - эпителиоцит»: адгезивность - способность, определяющая лиганд - рецепторное взаимодействие в специфическую фазу; лизоцим - фермент микробной клетки, расщепляющий 1.4-гликозидные связи полисахаридной части пептидогликана грам положительных и грамотрицательных микрооорганизмов; ДНК-аза - фермент, приводящий к деструкции ядер клеток лейкоцитов; антилизоцимная активность (АЛА) - фактор, разрушающий лизоцим «хозяина»; гемолитическая активность - фактор инвазии. Кроме того. нами учитывались спектр детерминант устойчивости и механизмы резистентности с определением хлорамфениколацетилтрансферазы и р-лактамазы. в том числе и БЛРС. а также уровень Ig класса А в копрофильтрате. интегрально отражающий состояние неспецифической резистентности слизистой толстой кишки.
Иивазивные ОКИ (шигеллез Флекснер 2а иЭИЭ0124)
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 756 детей в возрасте от 2-х мес. до 14-ти дет. госпитализированных в клинику кишечных инфекций, с этиологически подтвержденным диагнозом ОКИ. «Шигеллез Флекснер 2а» установлен у 168 детей (22.2%). «шигеллез Зоне» - у 115 (15.2%). «эшерихиоз» - у 101 реб (13.4%). «сальмонеллез тифимуриум» - у 103 детей (13.6%), «иерсиниоз» - у 156 (20.6%) детей. Этиологическая структура обследуемых детей в возрастном аспекте представлена в таблице 4. Таблица 4 Этиологическая структура ОКИ госпитализированных детей в НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга (2000-2004 гг.) Нозологические формы п=756 Возрастные группы: 0-1 год 1-3 года 3-7 лет старше 7 лет Этиологический диагноз ОКИ основывался на характере клинической симптоматики и выделении возбудителя, а также на результатах ретроспективной серологической диагностики, основанной на определении в РНГА нарастания титров специфических антител к тому или иному возбудителю ОКИ в парных сыворотках крови. Большинство детей (661 - 87,5%), независимо от этиологии заболевания, поступало в клинику кишечных инфекций на ранних сроках заболевания - в первые три дня болезни. Заболевания ОКИ носили типичный характер с наличием симптомов интоксикации и различной степени выраженности местного воспалительного процесса в кишечнике (дистального колита). У большинства больных (464 реб. - 61.4%) заболевание протекало в среднетяжелой форме, тяжелая форма регистрировалась у 31.9% (241 реб.). легкая- у 6.7% (51 реб.). В соответствии с общепринятыми критериями оценки степени дисбактериоза кишечника [55] у всех детей, независимо от этиологии ОКИ. в острый период заболевания (1-3 день болезни), регистрировались микроэкологические нарушения слизистой толстой кишки, но с различной степенью выраженности, табл. 5. Таблица 5
Частота и степень микроэкологнческих нарушений слизистой толстой кишки в зависимости от этиологии в первые три дня заболевания Нозологические формы Степень микроэкологического нарушения I степень 1 II степень III степень Шигеллез: Ротавирусная инф- п=113 42 (37.2%) 71 (62.8%) Примечание: - показатели достоверно отличаются по сравнению с другими степенями дисбактериоза кишечника, при р 0.05 Так. при шигеллезе Зонне, сальмонеллезе тифимуриум и иерсиниозной инфекции, достоверно чаще формировался дисбактериоз I степени (67.8%. 78 детей: 95.1%. 98 детей; 94.9%. 148 детей, соответственно, р 0.05). В 14.9% (25 детей) при дизентерии Флекснер 2а. в 36.0% (32 реб.) при эшерихиозах, обусловленных ЭПЭ и ЭТЭ, и в 37.2% (42 реб.) при ротавирусной инфекции регистрировался дисбактериоз кишечника II степени. У всех (100%, 12 детей) больных эшерихиозом, обусловленным ЭИЭ 0124, у большинства с дизентерией Флекснер 2а (85.1%, 143 реб.) и ротавирусной инфекцией (62.8%. 71 реб.) развивался дисбактериоз III степени (р 0.05). В ходе проведения исследования нами были выявлены условно два варианта II -ой степени микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки. При первом варианте - на фоне достаточного количества B.bifldum и Lactobacillus spp. (КОЕ 9 Ig/r), незначительном уменьшении общего количества кишечной палочки (КОЕ 5 Ig/r). отмечался рост атипичных (лактозонегативных и гемолитических) Ecoli и колонизация УПМ с КОЕ 5-6 Ig/r. При втором незначительно снижен уровень В. bifidum и Lactobacillus spp. (КОЕ 7 Ig/r) и общее количество кишечной палочки (КОЕ 4 Ig/r). увеличен рост атипичных кишечных палочек и отмечена высокая колонизация УПМ с КОЕ 7-8 Ig/r. В числе обследованных находились дети различных возрастных групп. Так. у больных шигеллезом Флекснер 2а и иерсиниозом, дисбактериоз кишечника формировался достоверно чаще в группе детей старше семи лет (55,4%-71.8%. соответственно). эшерихиозом и сальмонел лезом группы В - у детей до I года (85.1%-65,1%, соответственно), р 0.05. При ротавирусной инфекции дисбактериоз кишечника достоверно чаще регистрировался у детей в возрасте от 1-го до 3-х лет (54,1% ), р 0.05. Возрастной состав детей больных ОКИ с дисбактериозом кишечника, представлен в таблице 6. Таблица 6 Возрастной состав детей, больных ОКИ с дисбактериозом кишечика Нозологические формы п=756 Возраст 0-1 год 1-3 года 3-7 лет старше 7 лет В результате оценки клинико-анамнестических характеристик, установлено, что возраст, отягощенный преморбидный фон. характер вскармливания, заболевания ЖКТ и частые ОРВИ определяли развитие глубоких микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при ОКИ у детей. Глубокие микроэкологические нарушения слизистой толстой кишки у детей до 1-го года достоверно чаще регистрировались при сальмонеллезе тифимуриум (5 детей. 100%). В группе детей до 3-х лет дисбактериоз кишечника Н-Ш степени формировался при эшерихиозах. обусловленных ЭПЭ. ЭТЭ. ЭИЭ, и ротавирусной инфекции (29 детей, 90,7%; 41 реб., 57,7%, соответственно) и у детей в возрасте от 3-х до 7-ми и старше, переносивших иерсиниозную инфекцию (7 детей, 87,5%) и дизентерию Флекснер 2а (128 детей, 89.5%),
Колонизационная актишюсть возбулите.юіі ОКИ и УПМ
Начальный (неспецифический) этап инфекционного процесса при ОКИ характеризуется прикреплением возбудителя к эпителиоцитам кишечника, при котором происходит преодоление электростатического барьера эпителия слизистых кишечника за счет гидрофобных участков бактериальных клеток, обладающих выраженным сродством к соответствующим структурам эпителиоцита. способствуя более прочному прикреплению возбудителя к клетке хозяина [82]. Исходя из этого, нами особое внимание было уделено изучению гидрофобной активности штаммов возбудителей и УПМ. табл. 10. Таблица 10 Гидрофобная активность культур возбудителей и УПМ выделенных от больных детей с ОКИ (1 -3 день заболевания) Микроорганизмы п=214 Показатель гидрофобности (объем раствора сульфата аммония, дающий агрегацию на стекле на 3+. 4+ в мл) Как показали проведенные исследования, все изученные культуры (214 штаммов) оказались гидрофобны. но степень выраженности этого показателя у исследуемых штаммов (как у возбудителей, так и УПМ) была различной. Большой разброс показателей гидрофобной активности у изученных культур обусловил условное их разделение на 2 группы: с «низким» уровнем активности ( 2,0 мл) и «высоким» ( 0,4 мл). Показатели гидрофобности изопятов. выделенных от больных ОКИ. колебались от 0,4 до 1.8 мл. Установлено, что все штаммы ЭИЭ (12 изолятов. 100%). большинство культур (9 штаммов. 81.8%) ЭПЭ и ЭТЭ и больше половины изолятов шигелл Флекснер 2а (47 культур. 69.1%). выделенные от больных детей в первые три дня заболевания. обладали высоким уровнем гидрофобности с показателями 0.6-0.9 мл. И наоборот. 61,5% (16 изолятов из 26) сальмонелл тифимуриум имели низкие (1.7мл) показатели гидрофобности. р 0.05. Интенсивность гидрофобности 97 культур УПМ. выраженная в определенном объеме раствора сульфата аммония (в мл 0.02 М раствора), дающем агрегацию микробных клеток на стекле (на 3+ или 4+) и блокируемая 3% раствором Твина-80 (в контроле) составила: 76.0% у S.aureus (19 кульур из 25 изученных). 75.7% у K.pneumoniae (28 штаммов из 37) и 68.6% у P.vulgaris {24 культур из 35), (р 0,05).
Гидрофобную активность, выделенных штаммов возбудителей и культур УПМ. изучали в динамике заболевания (в 1-3 дня и на 7-Ю день заболевания). Сравнительный анализ гидрофобной активности показал, что достоверно чаще в острый период заболевания (1-3 день болезни) регистрировались изоляты с высоким уровнем гидрофобности (0.4-0,9 мл). (г=0,81). Гидрофобная активность у изолятов возбудителей, персистирующих в организме ребенка позже 5-6 дня болезни повышалась и составила 0.2-0,4 мл. в то время, как у штаммов УПМ изначально высокий уровень гидрофобной активности (0.4-0.6 мл) к 7-10 дню болезни сохранялся, (р 0.05). Следовательно. гидрофобность штаммов возбудителей и УПМ можно отнести к характеристикам, определяющим фенотипический профиль.
За фазой неспецифического прикрепления возбудителя к эпителиоцитам слизистой толстой кишки, как известно, следует специфическое лиганд-рецепторное взаимодействие клеток возбудителя и хозяина - стадия адгезии, в основе которой лежит принцип биологического узнавания.Среди изученных изолятов. среднее количество бактериальных клеток прикрепившихся к 1 эритроциту (при подсчете 25 эритроцитов) колеоалость от 3 до 11.табл. 11.
Частота регистрации штаммов, выделенных в первые три дня заболевания с высокой адгезивной активностью (СПА 8) у шигелл Флекснер 2а (73. 97,3%) и у эшерихий ЭИЭ (10. 83.3%) были достоверно выше, чем у культур со средними показателями адгезии (СПА-4), (2, 2,7% - 2, 16.7%. соответственно). (р 0.05). При определении адгезивной активности у 26 изолятов сальмонелл тифимуриум 69.2% (18 из 26 культур) штаммов были со средними показателями адгезии (СПА-4) и только лишь 15.4% (4 культуры) случаев с высоким уровнем адгезии. р 0,05. Из II культур эшерихий ЭПЭ и ЭТЭ адгезивная ативность была равнозначной, регистрировались как штаммы с высоким уровнем (4, 36.4%), так и с низким уровнем адгезии (3, 27,3%). рО.01
![Этиологическая роль кампилобактеров в структуре острых бактериальных кишечных инфекций у детей в Таджикистане [Электронный ресурс]](/i/i/4703/193414.png "Этиологическая роль кампилобактеров в структуре острых бактериальных кишечных инфекций у детей в Таджикистане [Электронный ресурс] Ахмедова Гульнора Махмуджановна")
