Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Актуальность проблемы сальмонеллёзной инфекции у детей на современном этапе 13
1.2. Лямблиоз у детей — актуальная проблема здравоохранения 18
1.3. Клинико-лабораторные особенности кишечных инфекций, ассоциированных с паразитозами 22
1.4. Современные методы диагностики лямблиоза 25
1.5. Современные представления патогенетических факторах, определяющих развитие сочетанных форм кишечных инфекций 30
Собственные исследования 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Объём и методы исследований 35
2.2. Статистическая обработка результатов исследования 41
ГЛАВА 3. Совершенствование лабораторной диагностржи сальмонеллеза, ассоциированного с протозоозами 42
3.1. Метод выявления соматических антигенов Salmonella spp. на поверхности цист кишечных простейших- в реакции непрямой иммунофлюоресценцшг. : 42
3.2. Моделирование in vitro начального этапа взаимодействия Salmonella spp. и цист Lamblia intestinalis 55
ГЛАВА 4. Клинико-анамнесшческие и клинико-лабораторные характеристики сальмонеллеза у детей 73
ГЛАВА5. Характеристиканеспецифической резистентностиу детей с сальмонеллёзом, ассоциированным с лямблиозом 94
Заключение 113
Выводы : 130
Практические рекомендации 132
Благодарности 134
Список литературы
- Лямблиоз у детей — актуальная проблема здравоохранения
- Современные представления патогенетических факторах, определяющих развитие сочетанных форм кишечных инфекций
- Статистическая обработка результатов исследования
- Моделирование in vitro начального этапа взаимодействия Salmonella spp. и цист Lamblia intestinalis
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема сальмонеллёза продолжает сохранять свою актуальность в детской инфекционной патологии, что обусловлено ростом заболеваемости и широкой распространённостью во всем мире. В России, после устойчивого спада заболеваемости (1991-2003 гг.), с 2006 г. и по настоящее время у детей в возрасте до 17 лет отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллёзом. Показатели заболеваемости сальмонеллёзами на 100 тыс. детского населения в 2009 г. по сравнению с 2008 г. увеличились на 1,8%. Экономический ущерб превысил 1,5 млн. руб. (Онищенко Г.Г., 2010).
В настоящее время сальмонеллёзная инфекция у детей характеризуется широким полиморфизмом клинических проявлений, тяжестью, затяжным и рецидивирующим характером течения инфекционного процесса, длительным бактериовыделением возбудителя и высокой частотой регистрации смешанных форм заболевания (Воротынцева Н.В., 2001; Горелов А.В., 2004; Грицай И.В., 2004; Кафтырева Л.А., 2008; Мазанкова Л.Н., 2007; Лобзин Ю.В., 2009; Милютина Л.Н., 2011). Одной из причин, лежащих в основе изменения характера клинического и эпидемиологического течения сальмонеллёза, является появление «новых», не характерных для данного региона, сероваров возбудителя и повсеместная циркуляция клонов сальмонелл, характеризующихся полирезистентностью и плазмидным характером устойчивости. Большинство детей, перенесших сальмонеллёз, вызванный полирезистентными штаммами возбудителя, несмотря на проведение интенсивной антибактериальной терапии, долгое время продолжают оставаться длительными бактериовыделителями (Сидоренко С.В., 2007; Милютина Л.Н. и др., 2011).
В патогенезе развития сочетанных форм сальмонеллёза особая роль принадлежит различным ассоциациям – бактериям, вирусам и простейшим (Белая Ю.А., 1986; Клюшников Ю.И., 2000; Гордец А.В., 2004; Мазанкова Л.Н., 2007; Матюхин А.В., 2007; Милютина Л.Н., 2011). Нередко сальмонеллёзная инфекция наслаивается на широко распространенное паразитарное заболевание, вызываемое одноклеточным микроскопическим паразитом Lamblia intestinalis. Инвазированность лямблиями среди детей в мире составляет 15-20%. В России ежегодно регистрируется более 130 тыс. случаев лямблиоза, из которых более 70% составляют дети в возрасте до 14 лет, посещающие детские образовательные и оздоровительные учреждения, где возбудитель передается как контактно-бытовым путем, так и через воду бассейнов (Семенов A.M., 1995; Сергиев В.П., 2008; Корниенко Е.А., 2009).
Сальмонеллёзная инфекция, сочетанная с лямблиозной инвазией, отличается тяжестью и затяжным характером течения, стойкой гипохромной анемией, эозинофилией крови, развитием нейродермитов, бронхиальной астмы и других заболеваний с аллергическим синдромом, формированием хронических поражений желудочно-кишечного тракта и глубоких нарушений микробиоценоза кишечника (Ланда А.Л. и др., 1973; Домбровский А.М., 1986; Куропатенко М.В., 2003; Никешина Н.В., 2003; Облокулов А.Р., 2007).
Возможность одновременного участия сальмонелл и лямблий в этиологии сальмонеллезно-лямблиозной микст-инфекции в настоящее время установлена (Сергиев В.П., 2005), однако данные об удельном весе и особенностях характера течения этих заболеваний весьма противоречивы, что зависит от множества факторов, в том числе от низкой эффективности используемых методов диагностики.
Многие исследователи придерживаются мнения, что лямблии находятся в антагонистическом отношении к грамотрицательным микроорганизмам, а грибы и грамположительные бактерии, наоборот, способны вырабатывать вещества, необходимые для жизнедеятельности лямблий (Сергиев В.П. и др., 2005). В то же время, заслуживают внимания результаты исследований, подтвердившие, что простейшие способны фагоцитировать не только лактобактерии, но и грамотрицательные патогенные возбудители с внутриклеточной формой паразитирования. Так, установлено, что трихомонады и Entamoeba histolytica поглощают гонококки (Мавров И.И., 1994), а Acanthamoeba castellanii – туляримийные палочки (Pohanka M. и др., 2008). Используя новые технологии (электронную микроскопию и иммунофлюоресцентный метод), исследователям удалось доказать способность простейших не только поглощать бактерии, но и служить для грамотрицательных внутриклеточных паразитов «экологической нишей», разделяя с ними ареал обитания (Pohanka M. и др., 2008; Мавров И.И., 1994).
Большинство грамотрицательных бактерий, в том числе и сальмонеллы, на первом этапе развития инфекционного процесса прикрепляются к рецепторам эпителиальных клеток человека и животных при помощи адгезинов, представляющих собой особые органеллы (Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., 1996). Учитывая сходство в строении эпителиоцитов кишечника и простейших, вполне допустимо предположение, что клетки сальмонелл могут адгезироваться не только на поверхности эпителиоцитов кишечника, но и на поверхности цист или трофозоитов Lamblia intestinalis.
Таким образом, своеобразие характера клинического течения сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей, трудности обнаружения как сальмонелл, так и простейших в содержимом толстой кишки, обусловленные низкой эффективностью существующих методов диагностики, определяют актуальность исследований, направленных на совершенствование методов диагностики, изучение этиопатогенеза, клинико – анамнестических и лабораторных особенностей сочетанных заболеваний, обусловленных Lamblia intestinalis и Salmonella spp..
Цель исследования – разработать алгоритм проведения раннего этиологического диагноза сальмонеллёзной инфекции, ассоциированной с лямблиозной инвазией, у детей на основе совершенствования методов этиологической диагностики, изучения клинико-анамнестических и клинико-лабораторных особенностей.
Задачи исследования:
-
Разработать метод экспресс-диагностики сальмонеллёзной инфекции, ассоциированной с лямблиозной инвазией, у детей.
-
Изучить клинико-анамнестические и клинико-лабораторные особенности течения сальмонеллеза, ассоциировнаного с лямблиозом, у детей и на осонове полученных результатов разработать критерии постановки предварительного клинического диагноза «Сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом».
-
Разработать модель in vitro “сальмонелла-лямблия” для изучения характера адгезивного процесса в системе «сальмонелла-лямблия» и оценить роль адгезивной активности сальмонелл по отношению к цистам лямблий в формировании инфекционного процесса.
-
Дать сравнительную оценку состояния неспецифической резистентности на основе изучения состояния микробиоценоза толстой кишки и уровня местного секреторного иммуноглобулина IgA у детей с сальмонеллезом и сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом.
Научная новизна исследования. Впервые предложен высокоэффективный метод, основанный на одновременной индикации в одной биопробе кала О-соматических антигенов сальмонелл и цистных форм Lamblia intestinalis с использованием методов цитопротозооскопии и непрямой иммунофлюоресценции для ранней диагностики сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей (патент на изобретение № 2425384 «Способ диагностики течения сальмонеллёзно-протозойных острых кишечных инфекций у детей» от 27.07.2011 г.).
Выявлены клинико-лабораторные особенности сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей, отличающиеся от сальмонеллезной инфекции без ассоциации с лямблиями низким уровнем местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса IgА в копрофильтрате, характером и глубиной изменений микроэкологического состояния просвета толстой кишки, а также степенью антибиотикорезистентности изученных штаммов сальмонелл, серологическими свойствами и высокой степенью адгезивной активности сальмонелл по отношению к цистам лямблий.
Впервые изучена адгезивная активность сальмонелл по отношению к цистам лямблий и доказана ее роль в формировании и развитии сочетанного инфекционного процесса при сальмонеллёзе, ассоциированном с лямблиозом, у детей.
Практическая значимость исследования. Уточнены и представлены новые данные о клинико-лабораторных и клинико-анамнестических особенностях сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей. На основании полученных данных разработаны диагностические критерии ранней клинико-лабораторной диагностики сочетанной сальмонеллезной инфекции с протозойной инвазией.
Разработан алгоритм проведения ранней этиологической диагностики сальмонеллёза, ассоциированного с инвазией Lamblia intestinalis, у детей, включающий постановку лабораторного экспресс-метода определения О-соматических антигенов Salmonella spp.. на поверхности цист кишечных простейших в реакции непрямой иммунофлюоресценции, определение уровня местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса IgA в копрофильтрате, характера антибиотикорезистентности и серотипов штаммов возбудителя, изучение адгезивной активности сальмонелл по отношению к цистам лямблий, оценку состояния микробиоценоза кишечника и анализ клинико-лабораторных и клинико-анамнестических показателей.
Внедрение результатов научных исследований в практику
Основные результаты диссертационного исследования вошли в Новую технологию «Диагностическая тактика сальмонеллёзно-протозойной микст-инфекции у детей» (2011 г.) и учебное пособие «Этиопатогенетические и диагностические особенности сальмонеллёзно-лямблиозной инфекции у детей» (2011 г.).
В ходе выполнения работы подана заявка и получен патента на изобретение № 2425384 «Способ диагностики течения сальмонеллёзно-протозойных острых кишечных инфекций у детей» от 27.07.2011 г. Результаты проведенных исследований внедрены в работу бактериологических лабораторий ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (акт внедрения № 1 от 31.03.09 г.) и инфекционных больниц городов: Сыктывкара (акт внедрения № 2 от 08.11.09 г.), Вологды (акт внедрения № 3 от 17.09.09 г.), Лесного (акт внедрения № 4 от 09.11.09 г.), Хабаровска (акт внедрения №5 от 22.01.10 г.), Незлобненска (акт внедрения № 6 от 13.10.09 г.) и Белгорода (акт внедрения № 7 от 09.07.09 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них: 1 - в издании, рекомендуемом ВАК РФ, 1 - патент на изобретение.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сальмонеллёзная инфекция, ассоциированная с лямблиозом, у детей, является смешанной формой инфекции, обусловленной двумя возбудителями (Salmonella spp.и Lamblia intestinalis), определяется их количественным соотношением в экологической нише (в кишечнике), характером взаимоотношений, в частности, адгезивной активностью сальмонелл по отношению к цистам лямблий, а также клинико-анамнестическими и клинико-лабораторными особенности проявлениями заболевания.
-
Сальмонеллез, ассоциированный с лямблиозом, у детей по сравнению с сальмонеллезной инфекцией без ассоциации с лямблиозом, характеризуется отсутствием четкой сероконверсии, более выраженной степенью декомпенсации микробиоценоза кишечника, низким уровнем местного неcпецифического секреторного иммуноглобулина класса IgА и длительным бактериовыделением возбудителя. Тяжесть течения инфекционного процесса при сочетании сальмонеллеза и лямблиоза прямо коррелирует со средними значениями адгезивной активности сальмонелл на цистах лямблий.
-
Метод, основанный на одновременной индикации в одной биопробе кала антигенов сальмонелл и цистных форм Lamblia intestinalis, с использованием цитопротозооскопии и непрямой иммунофлюоресценции, позволяет существенно повысить эффективность этиологической диагностики сочетанной сальмонеллезной инфекции с лямблиозной инвазией.
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены: -на заседаниях Проблемной комиссии Ученого совета ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (Санкт-Петербург, 14.05.2010 г. и 18.01.2011 г.); -на VIII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 16-18 декабря 2009 г.); -на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 5-6 октября 2010 г.) -на XXXI и XXXII НПК ФГУ «НИИДИ ФМБА России», (Санкт-Петербург, 14 марта 2009 г., 16 марта 2010 г.); -на заседаниях отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010 гг.); -на 12-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2010», в рамках 10-й Российской научной конференции «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания» (Санкт-Петербург, 19-21 мая 2010 г.); - на итоговых научно-практических конференциях ФГУ «НИИДИ ФМБА России», (Санкт-Петербург, 2009, 2010 гг.).
Работа удостоена субсидии с виде гранта в сфере научной и научно-технической деятельности Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт - Петербурга (договор №403/09 от 30.10.2009 г.) и отмечена I местом в конкурсе молодых ученых в рамках VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 16-18 декабря 2009 г.)
Личный вклад автора. Автором лично проведены обзор отечественной и иностранной литературы по исследуемой теме, ретроспективный анализ историй болезни детей с сальмонеллезом и сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом и статистическая обработка полученных данных, разработаны критерии постановки раннего этиологического диагноза сочетанной формы сальмонеллеза с лямблиозом. Автор принимал непосредственное участие в проведении лабораторных исследований и в разработке способа экспресс-диагностики сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 5 глав (глава 1 - обзор литературы, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический список литературы включает 183 источников литературы, в том числе 130 - отечественных и 53 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками.
Лямблиоз у детей — актуальная проблема здравоохранения
Сальмонеллёз представляет одну из наиболее актуальных проблем детской инфекционной патологии. В настоящее время - это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах [44, 46, 47, 63, 69, 83, 94, 99, 129]. На протяжении последних десятилетий наблюдается отчетливый рост сальмонеллёза, который занимает лидирующую позицию среди возбудителей инвазивных диарей, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения. В России, после устойчивого спада заболеваемости (1991-2003 гг.), с 2006«г. и по настоящее время у детей в возрасте до 17 лет отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллёзом: Показатели заболеваемости сальмонеллёзами на 100 тыс. детского населения в. 2009г. по сравнению" с 2008г. увеличились на 1,8%. Экономический ущерб превысил 1,5 млн руб. [83].
По данным эпидемиологического мониторинга за период с 1960г. по 2010г. в стране отмечается тенденция к росту заболеваемости со средним ежегодным темпом 0,8%. В последние годы эпидемиологическое неблагополучие по сальмонеллёзам (уровни заболеваемости превышают аналогичные показатели по стране) наблюдается в 36-40 субъектах, относящихся к Дальневосточному, Сибирскому, Уральскому, Приволжскому и Северо-Западному Федеральным округам. В 2010 г. заболеваемость сальмонеллёз-ными инфекциями составила 31,51 на 100 тыс. населения, против 30,88 в 2009 г. В 2009 г. заболеваемость сальмонеллёзными инфекциями среди детского населения РФ возросла и составила 91,99 на 100 тыс. детей, против 86,84 в 2007 г. и 92,07 в 2008 г. [36, 37]. Лидирующие позиции по заболеваемости сальмонеллёзами, как среди взрослого, так и среди детского населения на административных территориях
Северо-Западного Федерального округа на протяжении последнего десятилетия традиционно закреплены за Ленинградской областью и Санкт-Петербургом. [46].
Эпидемиологические особенности сальмонеллёза определяются источниками и разнообразными путями передачи инфекции. Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы. Причем, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители и животные, у которых сальмонеллёзная инфекция, как правило, протекает бессимптомно. По данным Россельхознадзора сальмонелл ёз животных регистрируется во всех регионах Российской Федерации. Куры являются наиболее-частыми источниками следующих серологических вариантов — S. enteritidis, S. gallinarum, S. pullorum; свиньи — S. typhimurium, S. coleraesuis, S. typhisuis; крупный рогатый скот - S.dublin [87, 102]. Следует отметить, что в последние:годы в России; в-том числе и в.Санкт-Петербурге отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллёзом, связанный-с распространением 5. enteritidis через мясо и яйца птиц. Во многих странах в последние годы этот путь заражения также сейчас является ведущим. Сходство перечня доминирующих сероваров сальмонелл, обнаруживаемых у людей, животных и в пищевых продуктах свидетельствует о связи между эпидемическим и эпизоотическим процессами сальмонеллёзов [23, 119].
Определенное значение, как источник сальмонеллёза, играет и человек (больной, длительный выделитель и бактерионоситель). При этом, наибольшую опасность человек, как источник инфекции, представляет для детей первого года жизни в связи с высокой чувствительностью ко всем кишечным инфекциям [ПО].
Особую эпидемиологическую значимость приобретает проблема внут-рибольничных сальмонеллёзов, обусловленных «госпитальными» штаммами сальмонелл. В последнее время нередко регистрируются вспышки сальмонеллёза в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами сальмонелл, для которых характерны высокие показатели летальности и длительное бактериовыделение возбудителя [2, 55, 56, 100].
Заболеваемость сальмонеллёзом несколько выше в теплое время- года, что обусловлено нарушением условий хранения- продуктов. В то же время, госпитальные вспышки, преимущественно; в детских стационарах, регистрируются чаще в холодные месяцы.. Сальмонеллёзы на; современном этапе встречаются как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний. [110].
Традиционно дети (до-17 лет) болеют сальмонеллёзами чаще взрослых. В 2007г. средний показатель заболеваемости по Северо-Западному Федеральному округу на 100 тыс. в« этой возрастной группе превышал в 3 раза общийшоказатель заболеваемости [46].
Дог 1978 года в; этиологической структуре сальмонеллёза преобладала Salmonella typhimurium (группа В). В последние, годы доминирующую позицию занимали. сальмонеллы группы D {Salmonella enteritidis), удельный вес которых в 2006-2008; гг. составлял-около 80%. При. этом S. enteritidis доминировали как среди изолятов от людей, так и в пищевых продуктах (около 30%), объектах внешней среды (28 - 45%). Сходство перечня доминирующих сероваров сальмонелл, обнаруживаемых у людей, животных и в пищевых продуктах, свидетельствует о связи между эпидемическими и эпизоотическими процессами сальмонеллёзов [46; 86].
Наряду с увеличением; заболеваемости сальмонеллёзом, отмечается изменение этиологической структуры заболевания. В; последние годы, по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, отмечается расширение спектра видового разнообразия сальмонелл. 102 серовара регистрируется в 2006 г., 129 сероваров — в 2007 г., 146 сероваров - в 2008 г. и 158 сероваров — в 2009 г. Имеются данные о возрастающей роли, например, Salmonella infantis, не имеющей большого значения в предыдущие годы [14].
Ситуацию усугубляет импорт в Российскую Федерацию продуктов животноводства и кормов, контаминированных различными сероварами сальмонелл, в том числе, имеющими устойчивость к антибактериальным: препаратам. Так, например, из корма «соевый шрот», импортируемого в Россию, в течение года выделено 33 различных серовара сальмонелл [45, 145].
Клиника современного течения сальмонеллёзной инфекции характеризуется широким полиморфизмом клинических проявлений: от бессимптомного бактерионосительства до тяжёлых септических и генерализованных форм инфекции; [32, 34, 62, 88 92, 101,. 127]. Различный характер клинических проявлении инфекционного процесса; и его тяжесть зависит от многих факторов, таких как, энтеротоксигенные свойства: сальмонелл [22], факторы персистенции; возбудителя в кишечнике; [117]!;. наличие плазмиды,вирулентности у штаммов сальмонелл [126]; полирезистентность сальмонелл к антибактериальным препаратам [35, 108, 156], а также особенности иммуного ответа макроорганизма при сальмонеллёзной инфекции [75, 94].
Современные представления патогенетических факторах, определяющих развитие сочетанных форм кишечных инфекций
К настоящему времени опубликовано большое количество работ, посвященных изучению инфекций (сальмонеллёза, дизентерии и вирусного гепатита), сочетанных с паразитозами. Исследователями Р.И. Рудаковой и со-авт. (1964) описаны случаи течения сальмонеллёза, свидетельствующие об утяжелении инфекционного процесса при сочетанных формах с описторхо-зом. При сочетанных формах сальмонеллёзной инфекции с опистархозом чаще, чем при «моно» - сальмонеллёзе, высокая лихорадка сменяется длительной субфебрильной лихорадкой. Заболевание сопровождается сильной головной болью, слабостью, судорогами, частыми болями в животе. У больных нередко развивается желтуха, наблюдаются длительные расстройства кишечника (жидкий стул, урчание, вздутие живота). В период реконвалес-ценции у больных в испражнениях в 2 раза, чаще обнаруживаются сальмонеллы и формируется носительство сальмонелл.
И наоборот, по данным А.В.Ласкина [61] инфекционный процесс при дизентерии Flexner 2а и других неверифицированных острых кишечных инфекциях, ассоциированных с Blastocysts hominis, протекает с менее выраженными признаками колита на фоне умереной эозинофиллии с замедленным регрессом клинической симптоматики и увеличением периода нетрудоспособности.
Течение инфекционного процесса, вызванного вирусом гепатита А в ассоциации с лямблиями, характеризуется преимущественно типичным вариантом течения, с преобладанием среднетяжелых форм у детей 7-14 лет, клинически более выраженным началом и разгаром заболевания. Пролонгация процесса выздоровления от гепатита А на фоне лямблиоза обусловлена замедлением нормализации основных биохимических показателей и возникновением рецидивов на фоне нерационального противопаразитарного лечения [20]. По данным исследователей, совместное паразитирование в организме как Enterobius vermicularis, вызывающих энтеробиоз, так и возбудителя лямблиоза Lamblia intestinalis, также отягощает инфекционный процесс. Дисбиоз кишечника, развитие аллергических, токсических реакций при пара-зитозах способствуют снижению реактивности организма, нарушению функций жизненно важных органов и систем. В результате длительной перси-стенции лямблий в организме накапливаются продукты дисметаболизма, в том числе за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших и гельминтов, что оказывает дополнительное супрессивное действие на иммунную систему детского организма, которая при адекватной своей работе была бы способна ограничить размножение паразитарных инвазий. Вследствие всех этих процессов, формируется синдром хронической эндогенной" интоксикации, который приводит к повреждению многих внутренних органов и систем организма [50].
В изученной нами зарубежной и отечественной научной литературе не найдено исследований относительно сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом. Принимая во внимание патогенез развития сальмонеллёзной инфекции, одним из этапов которого является инвазия сальмонелл в макрофаги, внутриклеточный механизм паразитирования сальмонелл (IV тип взаимодействия с эпителиоцитом), а также эволюционно обусловленное сходство строения плазматических мембран Lamblia intestinalis с клетками организма человека, можно предположить сходные механизмы взаимодействия сальмонелл с лямблиями [78, 93].
В экспериментальных работах на белых мышах, проведенных В.А. Арбузовой (1964), было установлено, что вирулентность сальмонелл для животных определяется их способностью размножаться внутри мононуклеарных фагоцитов хозяина, в то время как бактерии паратифа В, не вызывающие заболеваний у данного вида животных, не способны были противостоять разрушающему действию макрофагов [5]. При интраназальном заражении белых мышей культурами патогенных для них сальмонелл наблюдалось бурное размножение микробов в легких и генерализация инфекции. На высоте своего развития экспериментальная инфекция по характеру поражения легких имела большое сходство с «пневмотифом» человека. В легочных альвеолах сальмонеллы захватываются макрофагами и зернистыми лейкоцитами и в противоположность другим бактериям, в том числе и большинству патогенных, успешно в них размножаются. Еще один исследователь данного вопроса - М.В. Войно-Ясенецкий (1964) полагает, что форма паразитирования в макрофагах является основным способом существования сальмонелл в организме [17]. Микробы, паразитирующие в макрофагах, отличаются от бактерий, размножающихся вне клеток: они становятся более тонкими, окраска их более бледная. Автор полагает, что сальмонеллы проделывают при этом особый цикл развития: По данным Mittuhashi и соавт. (1961) моноциты и гистиоциты, в которых размножаются сальмонеллы, сохраняются в культуре тканей жизнеспособными-в,течение 2-7 дней [171].-Микробы, находящиеся в клетках, защищены от действия антител и различных лекарственных препаратов, что объясняет причину недостаточной эффективности антибиотикоте-рапии у заболевших и при экспериментальных инфекциях. При гибели клетки сальмонеллы захватываются лейкоцитами, при этом происходит распад микробов с выделением эндотоксина, воздействующего на соседние клеточные структуры тканей. В этом плане представляют интерес наблюдения В. М. Сырнева (1961), который отмечал расширение корней легких при сальмо-неллёзах у детей. Кроме того, вызывают интерес данные Л. М. Маргориной и А.Ф. Билибина с соавт. (1961), свидетельствующие о выделении у некоторых больных сальмонелл из мокроты и из плевральной жидкости. Совместно с А.Ф. Билибиным [12], исследователи М.Г. Данилевич и В.Н. Офицеров (1949)
Статистическая обработка результатов исследования
Анализ характера антибиотикорезистентности S.enteritidis и S.typhimurium - возбудителей «моно»-сальмонеллёза и сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, показал, что все штаммы (119 культур) проявляли полную или умеренную резистентность к ампициллину, хлорамфенико-лу, цефалоспоринам II поколения. Штаммы S. typhimurium, обусловившие сальмонеллёз («моно»-) у детей, были умеренно чувствительны к аминогли-козидам и чувствительны к цефалоспоринам III-IV поколения, а также карба-пенемам. При сальмонеллёзе, ассоциированном с лямблиозом (1 случай), обусловленным штаммом S.typhimurium, обнаружена резистентность к ами-ногликозидам и цефалоспоринам (П-Ш поколения) при сохраненной чувствительности к цефепиму и имипенему.
Штаммы S.enteritidis, выделенные от детей с «моно»-сальмонеллёзной инфекцией обладали устойчивостью к цефалоспоринам II поколения и в половине случаев к аминогликозидам, но сохраняли чувствительность к хино-лонам, цефалоспоринам III-IV поколения и карбапенемам. При сальмонеллёзе, ассоциированном с лямблиозом; все выделенные штаммы S.enteritidis обладали устойчивостью к цефалоспоринам П-Ш поколения и приобретали умеренную резистентность к цефепиму, а также были резистентны к аминогликозидам иумеренно резистентные хинолонам, но сохраняли чувствительность к имипенему.
Параллельно с постановкой антибиотикочувствительности штаммов сальмонелл стандартным диско-диффузионным методом были проведены исследования антибиотикочувствительности штаммов методом серийных разведений на анализаторе Vitec 2 с определением фенотипов их резистентности. Результаты, исследования антибиотикорезистентности штаммов стандартным диско-диффузионным методом полностью» коррелировали с результатами, полученными на анализаторе Vitec - 2 (г=±0,78). Было выявлено, что штаммы S.typhimurium (п=6) обусловившие сальмонеллёз («моно»-) обладали приобретенными В-лактамазами. Один изолят S.typhimurium, обусловивший сальмонеллёз, ассоциироанный с лямблиозом, у 1 -го ребенка, обладал БЛРС (fi-лактамазой расширенного спектра) группы СТХ — М, определившими множественную антибиотикорезистентность выделенного штамма к большинству групп используемых антибиотиков. В то время как, штаммы S. entertains, вызвавшие «моно» - сальмонеллёз у детей в половине случаев (54,2%) обладали БЛРС, а штаммы S.enteritidis, обусловившие сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом, в 86,4% были наделены приобретенной пе-ницилинназой и в 13,6% случаев — металло-(3-лактамазой (МВЛ), определившими их резистентность к ампициллинам, цефалоспоринам II-III поколения, а также умеренную резистентность к цефалоспоринам IV поколения, аминог-ликозидам, хинолонам и карбапенемам[128].
Опасность ферментов класса МВЛ обусловлена их высокой каталитической активностью и широким спектром субстратной специфичности, включающих практически все В - лактамные антибиотики [137, 183]. Сцепление генов МВЛ с другими детерминантами резистентности является частой причиной множественной лекарственной устойчивости штаммов — продуцентов МВЛ[128].
Таким образом, сальмонеллы, вызывающие инфекции, ассоциированные с Lamblia intestinalis, обладают более обширным набором фенотипов резистентности, чем сальмонеллы, обуславливающие сальмонелле («моно» -). Это может быть, объяснено рсобенностямишатогенеза сальмонелл, а именно способностью их к сохранению и размножению1 в макрофагах, эпителиоцитах и, по-видимому, в. клетках простейших, которые проявляют элементарную защитную функцию по отношениюк сальмонеллам, являясь барьером между ними.и антибактериальным препаратом.. Кроме того; это может быть связано и с возможным обменом генетической информацией между простейшими и сальмонеллами, персистирующими и размножающимися! в их вакуолях и цитоплазме, что, видимо, приводит к приобретению сальмонеллами дополнительных детерминант устойчивости к антибактериальным препаратам, не обладающим действием на кишечные простейшие [158].
С целью выявления факторов, способствующих формированию сочетан-ной сальмонеллёзно-лямблиозной инфекции у детей, были проанализированы данные анамнезов жизни и болезни, аллергологический анамнез детей, а также данные акушерских анамнезов их матерей. Анализ анамнеза жизни и болезни пациентов показал, что у всех детей в возрасте до 1-го года (5 детей, 100,0%) определяющее значение в развитии сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, имел характер вскармливания (с преобладанием смешанного или искусственного), внутриутробная, перинатальная инфекции в анамнезе и особенности акушерского анамнеза (кесарево сечение). В сравнении с группой детей, переносивших «моно» - сальмонеллёз, у детей в возрасте от 1-го года до 3-х лет с сочетанной сальмонеллёзно-лямблиозной инфекцией достоверно чаще регистрировались ОРВИ, с частотой от 1 до 5 эпизодов в год (13 детей, 41,94±8,86%, против 3 детей; 25±12,5%, р 0,05) и атопический нейродермит с аллергическим синдромом (27 детей, 87,1±6,02%, против 1 реб., 8,33±7,98%, р 0,05), у детей в возрасте от 3-х до 7-ми лет и старше -хронические заболевания, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (55 детей, 67,9±5,19%, против 4 детей, 19,05±8;57%, р 0,05), частые ОРВИ (44 реб., 54,32±5;53% случаев; против 2 детей; 9,52±6,41%, р 0;05), атопический нейродермит с аллергическим синдромом (21 реб, 25,93±4,87% случаев, против. 1 реб:, 4,76±4,65%, р 0;05). Єиндром- дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) (13 детей, 16,05±4,08%) регистрировался только в группе детей, переносивших сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом (р 0,05)..
Приведенные данные свидетельствуют о возможном «наслоении» саль-монеллёзной инфекции на длительный вялотекущий хронический инфекционный процесс в организме, обусловленный Lamblia intesteinalis у детей; переносивших сочетанную сальмонеллёзно-лямблиозную инфекцию.
Для изучения особенностей изменения основных показателей воспалительной реакции, в периферической крови у детей с сочетанной сальмонеллёзно-лямблиозной инфекцией был изучен характер гемограмм (табл. 8), которые отличались (в среднем): повышенным уровнем эозинофилов (17,5%, доверительный интервал 12-23%, р 0,05), высокими значениями СОЭ (34 мм\час, доверительный интервал 30-38 мм\час, р 0,05), HGB (135 г/л, доверительный интервал 124-145 г/л, р 0,05) и нейтрофильным лейкоцитозом (67%, доверительный интервал 60-75%, р 0,05).
Моделирование in vitro начального этапа взаимодействия Salmonella spp. и цист Lamblia intestinalis
При поступлении больных в стационар клиническая картина сальмо-неллёза, ассоциированного с лямблиозом, отличалась более выраженными проявлениями общих и местных симптомов заболевания. У всех детей (117 детей, 100,0%) наблюдались вялость, адинамия, бледность и сухость кожных покровов. В 98,3± 1,2% (115 детей) случаев регистрировалась анорек-сия в 94,9±2,04% (111 детей) - головная боль и многократная повторная рвота (117 детей, 100,0%). Длительность симптомов интоксикации практически у всех детей (115 детещ 98,3±1,2 %) при смешанной форме сальмо-неллёза составила 5 и более дней против-1-3 дней у больных сравниваемой группы. Инфекционный процесс при сальмонеллёзе, ассоциированном с лямблиозом, более.чем у половины детей развивался,на фоне субфебриль-ной лихорадки t-37,2-37,4C (65і детей, 55,56±4,59% случаев) с длительностью лихорадочного периода от 4-х до 6-й дней, тогда как при «моно»-сальмонеллёзе (21 реб., в 53,84±7,98% случаев) - на фоне фебрильной лихорадки до 39,4С (max.) с длительностью от 1-го до 3-х дней. Для смешанных форм сальмонеллёзной инфекции» (117 детей, в 100,0% случаев) характерными были абдоминальные боли различной локализации - в околопупочной области, в правом подреберье, точке проекции желчного пузыря и во всех основных точках пальпации, преимущественно в области сигмовидной кишки, с сохранением её болезненности и спазмированности до 6-ти дней и более (71 реб:, 60,7±4,52 %). В 72,65±4,12% (85 детей) у детей со смешанной инфекцией регистрировались ложные позывы к дефекации (тенезмы), тогда как у детей с сальмонеллёзом тенезмы регистрировались всего в 12,8±5,35% случаев (5 детей). У детей с сочетанной инфекцией стул был жидкий со слизью, также как и у детей с моно - сальмонеллёзом, но, достоверно чаще, с прожилками крови (64 реб., 54,7±4,6%, р 0,05).Кроме того, практически у всех детей, переносивших сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом (99 детей, 84,6±3,34%), наблюдалась тенденция к более длительному сохранению диареи (от 6-й до 10-и дней) с кратностью дефекации от 4-х до 10-и раз в сутки, тогда как практически у всех детей с «моно»-сальмонеллёзом (37 детей, 94,87±3,53%) диарея была менее продолжительной и повторялась 1-3 раза в сутки. Таким образом, при сочетанной сальмо-неллёзно-лямблиозной инфекции сохраняются основные клинические проявления сальмонеллеза, но зачастую имеет место подострое начало, пролонгируется и утяжеляется течение инфекционного процесса у детей.
Одним из наиболее доступных для распознавания признаков иммунного ответа при сенсибилизации антигенами белковой и полисахаридной природы является эозинофилия периферической крови. Как при всех аллергических реакциях, развивающихся по сценарию гиперчувствительности немедленного типа, так и при паразитарных инвазиях — иммунный ответ развивается по Th2 - типу [8, 64, 124]. Образуемые Th2 - лимфоцитами» ИЛ (ИЛ-3,4,5) вызывают активацию , и. увеличение количества эозинофилов, тучных клеток и образование реагиновых антител — IgE и IgG4. При сравнении показателей клинических анализов крови детей с сальмонеллёзом и сальмонеллёзом, ассоциированном с лямблиозом, определены некоторые различия. У детей с сочетанной сальмонеллёзно-лямблиозной инфекцией характер гемограммы (в среднем) отличается повышенным уровнем эозинофилов (17,5%, доверительный интервал 12-23%, р 0,05), высокими значениями СОЭ (34 мм\час, доверительный интервал 30-38 мм\час, р 0,05), HGB (135 г/л, доверительный интервал 124-145 г/л, р 0,05) и нейтрофиль-ным лейкоцитозом (67%, доверительный интервал 60-75%, р 0,05). Полученные результаты подтвердили данные исследований И.В. Куимовой и со-авт. (2001) и И.Г. Ахапкиной (2007) о воспалительных реакциях при лямблиозной инвазии [6, 53].
Оценка напряженности иммунитета к возбудителю сальмонеллеза в РНГА показала, что у большинства детей (89 детей, 86,07±3,94%), переносивших сочетанную форму сальмонеллёзной инфекции с лямблиозной инва 123 зией, регистрировались более низкие значения титров антител к сальмонеллам (до 1/160) в сравнении с детьми, переносившими «моно»-сальмонеллёз (до 1/2560) и наблюдалось отсутствие четкой сероконверсии специфических сальмонеллёзных антител в парных сыворотках крови, что, как известно, является более характерной особенностью для пациентов с субклиническим вариантом течения сальмонеллёзной инфекции [29]. Установленная особенность может быть связана с подавляющим действием лямблий на систему иммунной защиты детей, переносивших сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом [24] и согласуется с данными многих исследований, посвященных сочетанным формам инфекций [10, 20, 21, 25].
Анализ показателей копрограмм (в среднем) свидетельствует о повышенном уровне нейтральных жиров (3+, доверительный " интервал 2-4+, р 0,01), регистрации большого количества слизи (3+, доверительный интервал 2-4+, р 0,01), лейкоцитов (нейтрофильного характера), покрывающих всеполя зрения (55! клеток в поле зрения; доверительный» интервал 50-60 клеток в поле зрения, р 0,05), эпителиоцитов(4 клетки в поле зрения, доверительный интервал 3-5 клеток в поле зрения, р 0,01) и эритроцитов (4 клетки в поле зрения, доверительный интервал 3-5 клеток в поле зрения, р 0,01). Таким образом, данные копрологических исследований детей с сальмонеллёзом, ассоциированным с лямблиозом, свидетельствовали о признаках глубокого, длительного деструктивного воспалительного процесса, что, вероятно, было обусловлено совместным воздействием двух инфекционных агентов - как Salmonella spp., так и Lamblia intestinalis на слизистую оболочку кишечника.
Известно, что лямблиоз вызывает дисбиотические состояния, приводящие к увеличению количества условно-патогенной кишечной микрофлоры и грибов, длительная персистенция которых в организме приводит к повышенной сенсибилизации организма, вплоть до развития аллергических реакций, атопического дерматита и бронхиальной астмы [82, 106].
