Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 3
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
Хирургическая анатомия внутрипеченочных желчных протоков 9
Хирургическая анатомия желчного пузыря у новорожденных, детей и подростков 14
Хирургическая анатомия внепеченочных желчных протоков у новорожденных и детей 18
Аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков 22
Макро-микроскопическая анатомия внепеченочных желчевыводящих путей 24
Современные диагностические технологии,
как методы анатомического исследования 27
1.7. Современные методы исследования желчного
пузыря и желчных протоков 28
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
Материалы исследования 32
Методы морфологического исследования 34
Методики клинического исследования 37
Методики статистического анализа 38
Глава 3. ВНЕШНЯЯ МОРФОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ 40
Глава 4. ТОПОГРАФИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ И
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ... 50
4.1. Сегментарное строение печени 50
4.2. Морфология общего печеночного протока 54
4.3.Внутриорганная топография ветвей левого
печеночного протока 63
Внутриорганная топография внутрипеченочных желчных протоков квадратной доли печени 71
Внутриорганная топография внутрипеченочных желчных протоков хвостатой доли печени
(сегмент СІ) 75
4.6. Внутриорганная топография внутрипеченочных
желчных протоков правой доли печени 78
Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО
ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ ПО ДАННЫМ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 89
Ультразвуковое исследование желчного пузыря 92
Ультразвуковое исследование внепеченочных желчных протоков и воротной вены 100
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ 108
ВЫВОДЫ 119
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 121
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 122
Введение к работе
Заболевания желчевыводящих путей занимают в последнее время одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Увеличение числа больных детского возраста с пороками развития желчевыводящих путей (дискинезии, атрезии, кисты, холелитиаз) сопровождается неуклонным ростом оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протоках (Прудков М.И., 2000; Fitzgerald JF, et all., 2004). У 1 — 1,5% детей, госпитализированных с диагнозом «Острый аппендицит», имелось острое воспаление желчевыводящих путей (Запруднов А. М., Мазурин А. В., 1977). По данным Harmatz А. (1994), острый холецистит составляет 12—16% от общего числа детей с заболеваниями билиарной системы.
Наряду с работами, касающимися хирургической анатомии желчных протоков взрослых людей, практически не отражены вопросы по анатомии желчных протоков у новорожденных, детей и подростков (Акопян В.Г., 1982; АлажшьЛ., 1982).
Анализ литературных данных о топографической анатомии внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков у новорожденных, детей и подростков показал, что имеются противоречивые данные об их расположении, а также о макромикроскопическом строении протоков (Комаров Д.Г., 1999).
Отсутствуют данные о топографии внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков в зависимости от формы, размеров, типа ворот печени (Новиков М.С., 2006). Вместе с тем, знание клинико-анатомических особенностей строения желчевыводящих путей важно при проведении оперативных вмешательств, в том числе и применяемых в последнее время малоинвазивных видов операций в данной области. В связи с этим нами предпринято углублённое изучение топографической анатомии и
5 макромикроскопического строения желчного пузыря и желчевыводящих путей у новорожденных, детей и подростков.
Цель работы и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей строения желчного пузыря и желчных протоков; их топографии, вариантной анатомии у новорожденных, детей и подростков.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Изучить индивидуальные особенности печени, ее формы и возрастных изменений у новорожденных, детей и подростков.
Изучить топографию ворот печени в возрастных группах детей.
Изучить топографию и индивидуальные особенности расположения внепеченочных желчных протоков у новорожденных, детей и подростков.
Выявить закономерности в топографии и распределении внутрипеченочных желчных протоков у новорожденных, детей и подростков в зависимости от возрастных особенностей печени.
Изучить проекцию желчного пузыря на переднюю брюшную стенку в разных возрастных группах детей.
Выявить возможности ультразвукового исследования для характеристики морфологических особенностей внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.
Научная новизна
Впервые с помощью комплекса современных методик подробно изучены и описаны анатомические особенности топографии вне- и внутрипеченочных желчных протоков у новорожденных, детей и подростков. Выполнен комплексный статистический анализ и дана оценка полученных данных с позиции возрастной изменчивости организма.
Выявлено неравномерное увеличение размеров и изменение формы печени, типа ворот, их отношение к переднему или заднему краю органа в различные возрастные периоды.
Выявлена зависимость между формой печени и внутриорганной топографией внутрипеченочных желчных протоков. Полученные в разных детских возрастных группах результаты по расположению ворот относительно переднего и заднего краев печени свидетельствуют не только о размерах сегментов, составляющих доли печени, но и о длине и диаметре внутрипеченочных протоков.
Впервые изучена анатомия желчной системы ультразвуковым методом исследования в клинике в 6 детских возрастных группах. При этом получены сведения, характеризующие анатомию печени, ее протоков и желчного пузыря у новорожденных, детей и подростков с позиций ультразвуковой диагностики.
С помощью ультразвукового метода исследования установлены варианты форм желчного пузыря, изучена его длина, ширина; определена проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку; определен объем желчного пузыря, исследована толщина его стенки, а также диаметр и длина внепеченочных желчных протоков в возрастном аспекте.
Практическая значимость
Полученные топографо-анатомические данные о формировании и распределении долевых протоков позволяют установить клинико-анатомическую особенность левого протока и его роль в отведении желчи не только из левой, квадратной и хвостатой долей, но и частично из правой доли.
Исследование показало, что общий печеночный проток может формироваться из 2 - 5 желчных протоков. Наряду с типичными вариантами формирования, когда общий печеночный проток образуется слиянием правого и левого печеночного протока обнаружено впадение в общий печеночный проток протоков квадратной, хвостатой долей печени, а также самостоятельное впадение сегментарных протоков правой доли печени без образования правого
7 печеночного протока, что необходимо учитывать при проведении резекций печени.
Выявлена зависимость между формой печени, типом ворот и внутриорганной топографией желчных протоков, а также взаимоотношение между элементами ворот печени, что может иметь важное практическое значение.
Ультразвуковой метод исследования позволил дополнить имеющиеся и получить новые сведения, характеризующие анатомические варианты топографии желчного пузыря, общего печеночного протока, и определить их статистические параметры у новорожденных, детей и подростков. Основные положения, выносимые на защиту
Желчный пузырь, внутрипеченочные желчные и внепеченочные желчные протоки составляют единый анатомо-функциональный комплекс и отличаются вариабельностью строения и положения, особенно в возрастном аспекте.
Размеры печени, форма, тип ворот, отношение к переднему и заднему краю органа различны в разных детских возрастных группах. Формирование общего печеночного протока индивидуально, чаще всего различные варианты его образования возможны за счет протоков правой доли печени.
Левая доля печени отличается постоянством желчных путей. Вариации формирования левого печеночного протока встречаются гораздо реже правого и обусловлены в основном порядком впадения сегментарных протоков в левый печеночный проток.
Метод ультразвукового исследования желчной системы позволяет получить данные, характеризующие анатомическую изменчивость желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и дополнить представления классической анатомии. В процессе роста ребенка изменяется форма желчного пузыря, его длина, ширина и толщина стенки.
Апробация работы
Результаты исследования нашли применение в практической деятельности хирургических отделений Областной детской клинической больницы. Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов Тверской медицинской академии.
Материалы диссертации доложены на конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», г. Тверь, 2004; на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», г. Пермь, 2005; «Новые технологии в медицине», Волгоград, 2005; «Совершенствование структуры и содержание научной и практической медицины», г. Тверь, 2005; научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМА, г. Тверь, 2006; на VII конгрессе Международной ассоциации морфологов, г. Орел, 2006; на IX конгрессе Международной ассоциации морфологов, г. Бухара (Узбекистан), 2008.
Публикации в научной печати
По материалам диссертации опубликовано в печати 9 научных работ.
Объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, характеристики материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы.
Содержание работы изложено на 145 страницах машинописного текста,
\ иллюстрировано 34 фотографиями с рентгенограмм и анатомических
препаратов, содержит 16 таблиц, 19 диаграмм и 3 схемы. В списке литературы приведены 229 источников, из которых 96 отечественных и 133 иностранных.
