Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Формирование и характеристика выборки 40
2.2. Статистические методы 50
2.3. Клинические методы исследования 51
2.4. Методы лечения 55
2.5. Объем исследований и личное участие автора 57
Глава 3. Результаты исследования 59
3.1. Частота выявления лямблиоза у детей в зависимости от возраста и пола 59
3.1. Клинические проявления лямблиоза у детей 61
3.3. Частота и спектр фоновой патологии у детей с лямблиозом и без лямблиоза 74
3.4. Чувствительность и специфичности ИФА «Лямблия АТ- стрип» 77
3.5. Эффективность препаратов с антипротозойным действием 79
3.6. Частота побочных эффектов при лечении антипротозойными препаратами 84
3.7. Смешанные инвазии лямблиями и гельминтами 87
3.8. Частота реинфекции 88
3.9. Сезонность выявления лямблиоза 89
3.10. Частота лямблиоза у детей посещающих и не посещающих детские дошкольные учреждения 90
3.11. Роль грудного вскармливания в профилактике лямблиоза 92
3.12. Вспышка лямблиоза в детском дошкольном учреждении 95
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 123
Практические
рекомендации 125
Список использованной
литературы 126
- Статистические методы
- Объем исследований и личное участие автора
- Клинические проявления лямблиоза у детей
- Частота лямблиоза у детей посещающих и не посещающих детские дошкольные учреждения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость лямблиозом в мире высокая, особенно среди детей в возрасте до 14 лет. Оценочное количество случаев лямблиоза в год в мире составляет до 1000 млн [266]. В США -максимальный показатель заболеваемости составляет 15/100 тыс., в других странах зараженность оценивается как 2-5% от числа обследованных, по другим — 20-30% [200]. За последние годы в РФ заболеваемость лямблиозом ежегодно увеличивается и составляет в целом 90,9/100 тыс., что в несколько раз выше, чем в США. Заболеваемость лямблиозом детей существенно выше, чем взрослых, на долю детей приходится до 70% выявленных случаев лямблиоза. В отдельных регионах РФ заболеваемость лямблиозом в несколько раз превышает средний показатель по стране. К высоко эндемичным в отношении лямблиоза регионам относится Пермский край и г. Пермь (около 1500 случаев в год заболеваемость 230/100 тыс., среди детей до - 1160/100 тыс.). Таким образом высокий уровень заболеваемости лямблиозом делает проблему изучения этого протозооза весьма актуальной [27,49,60,68,81].
Клинические аспекты. Основными клиническими проявлениями лямблиоза считают диарею и мальабсорбцию [65, 149, 258], имеются данные о других клинических проявлениях лямблиоза в виде аллергических заболеваний [10, 20, 21, 73, 129], неврологических заболеваний [38, 85]. В интенсивных очагах с высокой зараженностью жителей клинические симптомы и признаки лямблиоза не вполне очевидны, поэтому необходимо уточнение спектра основных клинических проявлений этой инвазии [149]. Имеются сведения о появлении и распространении устойчивости G. lamblia к метронидазолу, тинидазолу, орнидазолу фуразолидону, албендазолу [113 143], в связи с чем необходим постоянный мониторинг возможностей использования новых медикаментов для лечения лямблиоза.
Эпидемиологические аспекты. Лямблиоз относят к инфекциям, передающимся в основном водным путем. [70, 12, 13, 109]. Относительный риск заражения для людей, употреблявших хорошо обработанную водопроводную воду, в 1,8-2,2 раза ниже, чем для употреблявших воду из колодцев и водоразборных колонок [109]. Основной причиной высокой заболеваемости лямблиозом считают недоброкачественное водоснабжение. Загрязненность источников водоснабжения цистами лямблий в РФ достигает 10% [43, 70, 81], однако вспышки лямблиоза выявляются редко. Лямблиоз также распространяется контактным, пищевым путями [ПО, 185, 234] . Факторами, предрасполагающими к заражению лямблиями, считают употребление некачественной воды, нарушения санитарно-гигиенического режима [22, 236,162, 232], ранний перевод детей на искусственное вскармливание [206, 225]. Актуальность проблемы лямблиоза у детей связана с тем, что заболевание развивается в наиболее важный для организма ребенка период формирования и физического развития, отвлекая силы ребенка на борьбу с инфекцией. При массовости явления совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики лямблиоза приобретает еще большее значение.
В связи с этим целью работы явилось обоснование совершенствования методов лечения и профилактики лямблиоза у детей.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
1. Определить частоту выявления лямблий у детей различных возрастных групп, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно- поликлиническое учреждение.
2. Провести анализ частоты выявления клинически выраженного и бессимптомного течения лямблиоза, а также частоты поражений желудочно- кишечного тракта, аллергических и неврологических симптомов у зараженных и не зараженных лямблиями детей.
3. Изучить значение фоновой патологии в виде аллергических и неврологических заболеваний в аспектах диагностики и лечения лямблиоза у детей.
Провести сравнительный анализ эффективности лечения лямблиоза у детей лицензированными в РФ препаратами с антипротозойным действием.
Изучить факторы риска заражения лямблиозом.
Научная новизна. В исследовании представлены новые сведения о зараженности лямблиями детей, обратившихся за медицинской помощью, в амбулаторно-поликлиническое учреждение, особенностях клинических проявлений лямблиоза, факторах риска заражения лямблиозом.
Впервые получены данные о соотношении фоновой патологии в виде аллергических и неврологических заболеваний у детей и частоты выявления у них лямблиоза.
Впервые проанализирована сравнительная эффективность современного антипротозойного препарата нифурател (макмирор) для лечения лямблиоза у детей различных возрастных групп.
Впервые проанализирована заболеваемость лямблиозом и степень выраженности клинических проявлений лямблиоза у детей, получавших грудное, смешанное и искусственное и вскармливание.
Впервые для эпидемиологической диагностики вспышки острой кишечной инфекции неясной этиологии одновременно применены паразитологический и серологический методы обследования (определение антител против лямблий методом ИФА), установлена лямблийная этиология вспышки и проведено массовое лечение нифурателом детей и персонала.
Практическая значимость. Результаты исследования, свидетельствуют о закономерностях и тенденциях выявления лямблиоза на примере детской поликлиники г. Перми. Эти данные рекомендовано использовать при осуществлении диагностических и лечебных мероприятий в системе первичного звена здравоохранения.
Предложено учитывать, что основным клиническим проявлением лямблиоза являются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, из которых чаще всего выявляется диарея. Другие клинические симптомы, обнаруживаемые у зараженных лямблиями детей, такие как заболевания нервной системы и аллергические заболевания, с неменьшей частотой выявляются среди неинвазированных лямблиями детей и требуют особых подходов к лечению с привлечением профильных специалистов. Показано, что вероятность выявления лямблиоза у детей 3-14 лет с фоновой патологией ЖКТ существенно выше, чем у детей с другими видами фоновой патологии или без таковой.
Рекомендовано пропагандировать грудное вскармливание как фактор, снижающий риск заражения лямблиозом и развития клинически выраженных форм заболевания.
Предложено использовать для лечения лямблиоза у детей современный антипротозойный препарат нифурател, который имеет высокую эффективность и не оказывает побочных действий. Для лечения смешанных инвазий лямблиоз+энтеробиоз и лямблиоз+ аскаридоз предложено использовать албендазол.
Рекомендовано при выявлении вспышек кишечных инфекций неясной этиологии проводить паразитологические и серологические исследования на лямблиоз в целях эпидемиологической диагностики.
Теоретическая значимость. Результаты исследования продемонстрировали широкое распространение лямблиоза среди детей, наличие клинически выраженных форм лямблиоза, проявляющихся в основном в виде поражения желудочно-кишечного тракта у детей с первичной острой инвазией, новые возможности эффективного лечения лямблиоза препаратом нитрофурановой группы нифурателом.
Положения, выносимые на защиту
Лямблиоз играет существенную роль в патологии у детей. Основными клиническими проявлениями лямблиоза являются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта.
Нифурател (макмирор) является эффективным препаратом для лечения лямблиоза у детей, который вызывает наименьшее число побочных эффектов во всех возрастных группах детей, включая детей с фоновой патологией. Нифурател может применяться для массового лечения детей при купировании вспышек лямблиоза.
3. Для установления этиологии вспышек кишечных инфекций в детских организованных коллективах следует проводить паразитологическое обследованиие. Серологическое обследование методом иммуноферментного анализа для определения антител против лямблий может служить вспомогательным методом диагностики.
Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы были доложены: на первой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», Москва, 2001 г. на 1 Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка», Москва, 2002 г. - на конференции молодых ученых РМАПО, Москва, 2003 г.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 4 статьи в научном журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК РФ.
Статистические методы
За уровень статистической значимости мы приняли значение /з=0.05 (5% уровень значимости). Различия считали статистически достоверными при j? 0.05 (отвергалась нулевая гипотеза об отсутствии различий).
Все данные, полученные в ходе обследования 1750 пациентов, были внесены в базу данных Statistica версии 6.0. При анализе данных использовался пакет программ Statistica 6.0 производства StatSoft, USA. Представленные в настоящем исследовании диаграммы построены с использованием программы Microsoft Excel 7.0. Таблицы импортированы из программы Statistica 6.0 или составлены с помощью тестового редактора Microsoft Word Millenium Edition.
Перед началом обработки данных проводилось определение их типа (количественные / качественные). Количественные данные подвергались проверке на нормальность с помощью критерия Шапиро-Уилка (англ. Shapiro - Wilk s W test). В обоих случаях анализировалось, являются ли исследуемые группы связанными или несвязанными.
Для качественных признаков описанием являлись доли определенных данных в общей выборке. Для выборок распределенных не нормально количественных признаков приводились в качестве описательных статистик медиана и процентили (нижний и верхний квартили). Для нормально распределенных выборок наряду с медианой, верхним и нижним квартилями были представлены выборочное среднее и стандартное отклонение. Для сравнения трех несвязанных групп по качественному признаку применялся критерий Пирсона. В случае отвержения нулевой гипотезы об отсутствии различия между группами, проводилось их попарное сравнение с использованием критерия tf Пирсона с поправкой Йейтса для таблиц 2x2. Для сравнения трех несвязанных групп по количественному нормально распределенному признаку применялся параметрический дисперсионный анализ. В случае отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различия групп, проводилось их попарное сравнение с использованием t - критерия Стьюдента для двух несвязанных групп с поправкой Бонферрони при оценке значения р.
В случае невыполнения условий применения метода параметрического дисперсионного анализа (отсутствует нормальность распределения признака в одной из групп, отсутствует равенство дисперсий и т.д.) применялся метод Краскелла-Уоллиса. В случае отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различия групп, проводилось их попарное сравнение с использованием непараметрического теста Манна-Уитни с поправкой Бонферрони при оценке значения . Для выявления зависимости между группами использовался непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (Spearman rank R).
В исследование были включены дети, имеющие определенную фоновую патологию, - поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), поражение нервной системы (НС), аллергические заболевания. Под поражением ЖКТ подразумевались следующие патологические состояния: гастрит, гепатит, холецистит, колит, реактивный панкреатит, дуоденит, гастродуоденит, энтерит, гастроэнтерит, абдоминальный болевой синдром, дуоденогастральный рефлюкс. Поражение нервной системы включало следующие патологические состояния: вегето-сосудистую дистонию, нейроциркуляторную дисфункцию, невроз, неврозоподобный и астенический синдромы, перинатальную энцефалопатию.
Группа аллергических заболеваний представлена бронхиальной астмой, нейродермитом, атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями. За детьми, которым был поставлен диагноз "лямблиоз", осуществлялось диспансерное наблюдение после окончания лечения в течение 1 месяца или более в соответствии с клиническими показаниями. Диспансерное наблюдение включало трехкратное клиническое и паразитологическое обследование. В случае выявления смешанных инвазий энтеробиоз + лямблиоз или аскаридоз + лямблиоз осуществлялось лечение препаратами бензимидазольного ряда - албендазолом в суточной дозе 6 мг/кг в течение 3 дней или пирантелом в суточной дозе 10 мг/кг в течение 3 дней. Препараты назначались индивидуально с обязательным учетом отягощенности анамнеза, сопутствующей соматической патологии, одновременного приема других лекарственных препаратов, наличия и выраженности побочных эффектов от приема препарата, индивидуальной переносимости, наличия аллергических реакций, стоимости назначенного лечения.
В случае выявления побочных эффектов, сопровождающих прием препарата, проводился анализ их частоты и выраженности применительно к группам пациентов, получавших данный препарат. В случае наличия выраженных побочных эффектов происходила отмена данного препарата с заменой на другой антипротозойный препарат. При анализе вспышки кишечной инфекции неясной этиологии в микрорайоне Егошихинский г. Перми в ноябре 2000 года клиническими, паразитологическими и иммунологическими методами было обследовано 145 детей и 44 взрослых (персонал). В возрастной группе "0-2 года" обследовано 15 детей, 2 из которых (13.3%) имели клиническую картину кишечной инфекции неясной этиологии. Было проведено клиническое обследование всех детей и взрослых независимо от наличия или отсутствия симптомов кишечной инфекции неясной этиологии, которое включало сбор эпиданамнеза, жалоб и физикальные методы исследования.
Объем исследований и личное участие автора
Тест-система ИФА "Лямблия-АТ-стрип" представляет собой набор реагентов для выявления суммарных иммуноглобулинов классов А, М и G к антигенам лямблий. Активными компонентами тест-системы являются антигены лямблий, иммобилизованные в лунках планшетов, конъюгат антител против иммуноглобулинов человека с пероксидазой хрена, контрольные положительный (К + ) и отрицательный образцы (К - ).
Выявление антител к антигенам лямблии проводится методом твердофазного иммуноферментного анализа, в ходе которого при взаимодействии исследуемых образцов сывороток крови в лунках стрипов с антигенами лямблий происходит связывание специфических антител и образование комплекса "антиген-антитело" на поверхности лунок. После удаления несвязавшихся компонентов сыворотки и добавления в лунки планшета конъюгата - пероксидазы хрена с антителами против иммуноглобулинов человека происходит включение ферментной метки в иммунный комплекс. В результате ферментативной реакции, проведенной в лунках, отмытых от избытка конъюгата, с субстратным раствором для пероксидазы, содержащим перекись водорода и тетраметилбензидина, образуется окрашенный продукт, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации антител к антигенам лямблий в анализируемом образце сыворотки.
Проведено клиническое обследование 1750 детей с подозрением на лямблиоз. Дети направлялись на консультацию к инфекционисту участковыми педиатрами, гастроэнтерологом аллергологом-иммунологом, невропатологом, дерматовенерологом для обследования при подозрении на инфекционную этиологию заболевания. Проводился клинический осмотр, инструментальные методы исследования, общеклинические методы исследования — общий анализ крови, копрологическое обследование.
Были сформированы для последующего анализа данных группы детей с патологией ЖКТ, аллергическими и неврологическими заболеваниями, по поводу которых дети обратились к инфекционисту. Анамнестическим методом были собраны данные о типе вскармливания детей, данные получены при опросе матерей. Путем анализа амбулаторных карт детей были получены данные о наличии или отсутствии ранее выявленных заболеваний ЖКТ, аллергических и неврологических заболеваниях. Таким образом, была выделена группа детей с фоновой патологией. Фоновая патология - понятие, принятое в педиатрии, к которым относят заболевания, в том числе и врожденные, которые создают условия для возникновения люого другого патологического процесса и могут утяжелять течение существующих в данный момент заболеваний. Под диспепсией в нашем исследовании понимали собирательный термин для обозначения расстройств пищеварения преимущественно функционального характера, возникающих вследствие нарушения пищеварения (синдром мальабсорбции).
За детьми, которым был поставлен диагноз лямблиоз, осуществлялось диспансерное наблюдение после окончания лечения в течение 1 месяца или более в соответствии с клиническими показаниями. Диспансерное наблюдение включало трехкратное клиническое и паразитологическое обследование.
Контроль эффективности лечения проводился общеклиническим методом по динамике клинических симптомов лямблиоза и трехкратно паразитологическим методом формалин-эфирного осаждения через 1 неделю после окончания лечения и далее с интервалом 2-4 дня. В случае выявления смешанных инвазий энтеробиоз + лямблиоз или аскаридоз + лямблиоз осуществлялось лечение препаратами бензимидазольного ряда — албендазолом в суточной дозе 6 мг/кг массы тела в течение 3 дней или пирантелем в суточной дозе 10 мг/кг двухкратно с интервалом 10 дней при лямблиозе или трехкратно в течение 3 дней при аскаридозе.
Препараты назначались индивидуально с учетом отягощенности анамнеза, сопутствующей соматической патологии, одновременного приема других лекарственных препаратов, наличия и выраженности побочных эффектов от приема препарата, индивидуальной переносимости, наличия аллергических реакций.
В случае выявления побочных эффектов, сопровождающих прием препарата, проводился анализ их частоты и выраженности применительно к группам пациентов, получавших данный препарат. В случае наличия выраженных побочных эффектов происходила отмена данного препарата с заменой на другой антипротозойный препарат.
При анализе вспышки кишечной инфекции неясной этиологии в микрорайоне Егошихинский г. Перми в ноябре 2000 года клиническими, паразитологическими и серологическим методами было обследовано 145 детей и 44 взрослых (персонал). В возрастной группе "0-2 года" обследовано 15 детей, 2 из которых (13.3%) имели клиническую картину кишечной инфекции неясной этиологии. Было проведено клиническое обследование всех детей и взрослых независимо от наличия или отсутствия симптомов кишечной инфекции неясной этиологии, которое включало сбор эпиданамнеза, жалоб и физикальные методы исследования. После специфической терапии все детям назначался 10-12 дневный курс лечения одним из эубиотиков (бифидум-бактерин, линекс, бификол, бифиформ и т.д.) и ферментами (мезим). Критерии эффективности лечения: улучшение клинического состояния больного, исчезновение жалоб, отрицательные результаты паразитологического лабораторного обследования методом формалин эфирного осаждения, проводимого через 7-10 дней после окончания курса лечения трехкратно с интервалом 1-2 дня. При неэффективном лечении лямблиоза повторный курс назначался не ранее, чем через 1 месяц с предварительной подготовкой - назначением сорбентов, желчегонных средств и ферментов.
Клинические проявления лямблиоза у детей
Проведен анализ клинической картины лямблиоза в изучаемых группах пациентов для выяснения спектра симптомов лямблиоза, характерных для различных возрастных групп детей. Для выяснения связи клинических симптомов и признаков заболеваний, по поводу которых дети обратились за медицинской помощью, с зараженностью лямблиями проведен статистический анализ частоты этих явлений в разных возрастных группах детей зараженных и не зараженных лямблиями.
Лямблиоз у детей протекал в основном в легкой клинической форме, госпитализация не потребовалась. Основными симптомами поражения ЖКТ был жидкий стул или диарея в течение последнего месяца до обращения за медицинской помощью, боли в животе, снижение аппетита вплоть до анорексии, других проявлений диспепсии. У детей 1-го года жизни наблюдались изменения стула, отмечалось вздутие живота, плохое отхождение газов. Стул был брызжущий, пенистый, имел кислый запах. В испражнениях отмечалось много слизи, окрашенной в зеленый цвет, а также "белые комочки" коллоидных солей желчных кислот. Вокруг ануса и на ягодицах у детей выявлялись опрелости, отек и покраснение кожи из-за раздражения кислым стулом. Дети были беспокойными, капризными. Боли в животе у детей в возрасте до 1 года проявлялись в виде кишечной колики, сопровождаемой беспокойством и плачем. У детей наблюдалось напряжение и вздутие живота, болезненная реакция при пальпации, боли уменьшались после дефекации и отхождения газов. В более старших возрастных группах (до 3 лет) преобладающими проявлениями ляблиоза были нарушения со стороны ЖКТ в виде острого энтерита: учащение и разжижение стула, стул 3-5 раз в сутки, жидкий, пенистый, зловонный; беспокоили боли и урчание в животе, тошнота, рвота, повышение температуры до субфебрильной. Боли в животе не были связаны с приемом пищи, не имели четкой локализации в области живота, большинство детей при опросе указывало на околопупочную область. Тошнота и рвота обычно были связаны с приемом пищи и возникали после приема пищи. В этой возрастной группе у 5 детей (6,7% от числа детей с лямблиозом) наблюдалось снижение массы тела до 3-5% от первоначального, однако при этом масса тела не была ниже возрастной нормы. В возрасте 3-6 лет дети чаще всего жаловались на учащение стула, боли в животе, снижение аппетита, тошноту при приеме пищи, метеоризм Частота стула не превышала 3-4 раза в сутки, стул был пенистый с неприятным запахом и непереваренными остатками пищи. У детей школьного возраста ведущими были жалобы на боли в животе, тошноту, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастральной области. Стул неустойчивый, чередование периодов нормального стула и кашицеобразного до 3 раз в сутки, метеоризм. Со стороны ЦНС частыми были жалобы на головные боли, головокружение, слабость, раздражительность. Нами наблюдались 22 ребенка с замеченной родителями непереносимостью молока и некоторых молочных продуктов, которая возникла за несколько месяцев до выявления у детей лямблиоза. Из них лямблии были обнаружены у 17 детей, что составило 77,3±8,9%. При дальнейшем наблюдении за детьми после лечения лямблиоза и за детьми, у которых лямблии не были выявлены, оказалось, что непереносимость лактозы прекратилась в течение 4 месяцев у 12 из 17 детей с лямблиозом и 3 из 5 детей без лямблиоза.
Из числа обратившихся за медицинской помощью детей (1750 человек) симптомы поражения ЖКТ отмечались у 511 человек, что составило 29,2 ±1,1%. В возрастной группе детей 0-2 г. симптомы поражения ЖКТ выявлены у 56 детей, что составило 16,1±2,0% от общего числа детей в этой возрастной группе. Симптомы поражения ЖКТ в возрастной группе 3-6 лет выявлены у 27,7±1,6% детей, в возрастной группе 7-14 лет - 29,9±1,9%. Таким образом, наиболее часто симптомы поражения ЖКТ выявлены в возрастной группе детей 0-2 года.
Спектр клинических проявлений заболеваний ЖКТ был представлен в основном наличием эпизодов появления жидкого стула от однократного до нескольких (максимально 5) в течение суток в течение последних 2 месяцев у 88,1 ±1,4% от числа всех детей с симптомами поражения ЖКТ (511 человек). Боли в животе выявлены в у 300 детей, что составило 58,7±2,2%, другие проявления диспепсии (тошнота, рвота, отрыжка, изжога) отмечались у 364 детей, что составило 71,2±2,0% от числа детей с симптомами заболевания ЖКТ.
Частота лямблиоза у детей посещающих и не посещающих детские дошкольные учреждения
В связи с возможностью контактного пути распространения лямблиоза посещение детских учреждений, где этот контакт может осуществляться весьма эффективно с точки зрения риска заражения лямблиями, посещение детских учреждений можно рассматривать как фактор риска заражения лямблиозом. Анализ данных, полученных в исследовании, представлен в таблице 19.
В группе "0-2 года" 97 человек (28,0%) посещали детские дошкольные учреждения, 250 человек (72,0 %) детские дошкольные учреждения не посещали. Среди детей.в возрасте 0-2 лет, посещающих детские дошкольные учреждения, лямблиоз выявлен у 27 человек (27,8%), среди детей, не посещающих детские дошкольные учреждения, частота выявления лямблиоза была достоверно ниже и составила 48 человек (19,2%). Таким образом, в возрастной группе 0-2 г. лямблиоз достоверно чаще регистрировался у детей, посещающих детские дошкольные учреждения по сравнению с теми детьми, которые данных учреждений не посещали (р=0.0175).
В группе "3-6 лет" 564 ребенка (69,2%) посещали детские дошкольные учреждения, 251 ребенок (30,8%) таковых учреждений не посещали. Лямблиоз выявлен у 156 детей, посещающих детские дошкольные учреждения, что составило 27,6%, а среди детей, не посещающих детские дошкольные учреждения — у 23,1%, однако статистически различия не были существенными (р 0,05).
Статистический анализ этих данных показывает, что паразитологический диагноз лямблиоза был достоверно чаще в группе дошкольников 0-2 лет, посещающих детские дошкольные учреждения. Следовательно, посещение детских учреждений можно рассматривать как фактор риска заражения лямблиями.
Роль грудного вскармливания в профилактике заражения лямблиями. Грудное вскармливание оказывает протективный эффект на заражаемость лямблиями и степень выраженности клинических проявлений при возникновении инвазии у детей. В грудном молоке инфицированных лямблиями женщин выделяется специфический секреторный иммуноглобулин класса А, обеспечивающий защиту ребенка. Результаты анализа частоты лямблиоза и характера вскармливания детей, по данным амбулаторных карт представлены в таблице 20.
Грудное вскармливание не менее 6 мес. получали 730 детей из числа включенных в данное обследование, что составило 41,7±1,2%. В возрастной группе 0-2 г. грудное вскармливание получали 42,1±2,6% детей, в возрастной группе 3-6 лет - 38,8±1,7%, различия статистически не достоверны. В возрастной группе 7-14 лет не менее 6 мес. получали грудное вскармливание 45,5%±2,0, что существенно больше, чем- данный показатель в возрастных группах 0-2 и 3-6 лет. Таким образом, очевидно, что в последние годы естественное вскармливание стали получать меньше детей, чем 5-14 лет назад.
На искусственном вскармливании находились 14,2±0,8% детей, в возрастной группе 0-2 г., 16,7±1,9%, в- 3-6 лет- 16,2±1,2%, в 7-14 лет -10,0±1,2% детей. Смешанное вскармливание получали 26,6±3,1% детей, причем различия в этом показателе в разных возрастных группах не были статистически достоверными.
Среди детей, получавших грудное вскармливание (п=730), лямблии выявлены у 160 человек, что составило 21,7±3,2%. Среди детей, находившихся на смешанном вскармливании (п= 771), лямблии выявлены у 205 человек, что составило 26,6±3,1%, различия между этими показателями в данных группах статистически не существенны. Среди детей, получавших искусственное вскармливание (п=249), лямблии выявлены у 112 - 44,9±3,1%, что существенно больше, чем в группах детей, получавших грудное и смешанное вскармливание.
В возрастной группе 0-2 г. получали грудное вскармливание 146 детей, из них лямблии выявлены у 23, что составило 15,7±3,0%. В возрастной группе 3-6 лет получали грудное вскармливание 316 детей, из них лямблии вьывлены у 75, что составило 23,7±2,4%. В возрастной группе 7-14 лет по данным амбулаторных карт грудное вскармливание получали 268 детей, из них лямблии выявлены у 62 - 23,1 ±2,6%. Таким образом наименее зараженными лямблиями оказались дети в возрастной группе 0-2 г., получавшие грудное вскармливание.
Удельный вес детей с лямблиозом среди получавших смешанное и грудное вскармливание существенно не различался во всех анализируемых возрастных группах, показатели колебались в пределах 15,7±3,0% -28,6±2,4%.
При сравнительном анализе частоты выявления лямблий в разных возрастных группах у детей, получавших грудное и искусственное вскармливание установлено, что в возрастной группе 0-2 г. среди детей, находившихся на искусственном вскармливании лямблиями были заражены 34,5±6,2% детей, а среди детей:, получавших грудное вскармливание существенно меньше детей — 15,7±3,0%. Аналогичное соотношении имело место и в возрастной группе детей 3-6 лет: 31,8±4,0% и 23,7±2,4%. В возрастной группе 7-14 лет дети, находившиеся в раннем детском возрасте на искусственном и грудном вскармливании были заражены лямблиями в 27,7±6,3% и 32,8±6,0% случаев, при этом различия не были статистически достоверными.
Анализ частоты клинически выраженного лямблиоза в виде симптомов поражения ЖКТ у детей, получавших грудное, смешанное и искусственное вскармливание, показал, что частота этих симптомов была максимальной у детей, находившихся на искусственном вскармливании и составила 70,5±4,3% от числа детей, у которых были выявлены лямблии. Частота выявления клинических симптомов поражения ЖКТ у детей, находившихся на смешанном вскармливании, была ниже и составила 63,9±3,3%, однако различия в этом показателе в указанных группах статистически не достоверны. Частота клинически выраженного лямблиоза у детей, получавших грудное вскармливание, составила 47,5±3,0%, что статистически существенно меньше, чем в группах детей, находившихся на искусственном и смешанном вскармливании. Аналогичное соотношение имело место в возрастных группах 0-2 и 3-6 лет, в возрастной группе 7-14 лет частота клинически выраженного в лямблиоза существенно не различалась среди детей получавших грудное;и искусственное вскармливание.
Таким, образом, можно предположить, что фактор грудного вскармливания оказывает протективное действие в отношении заражения детей лямблиями. Это действие наиболее выражено у детей в возрастной группе 0-2 года и закономерно снижается в более старших возрастных группах.
