Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Роль условно-патогенных энтеробактерий в развитии острых кишечных инфекций 11
1.2. Факторы патогенности условно-патогенных энтеробактерий и их участие в развитии диарейного синдрома 14
1.3. Роль цитокинового звена иммунитета в развитии диарейного синдрома 26
1.4. Клиника, диагностика и классификация острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными энтеробактериями 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика исследованных объектов 35
2.2. Клинико-лабораторное обследование больных 35
2.3. Реакция агглютинации с аутоштаммом 36
2.4. Сбор коллекции клинических штаммов 37
2.5. Определение чувствительности к антибиотикам 38
2.6. Выделение бактериальной ДНК 39
2.7. Амплификация участков ДНК «островов» патогенности методом полимеразной цепной реакции 40
2.8. Количественное определение цитокинов в сыворотке крови 42
2.9. Методы статистической обработки 43
ГЛАВА 3. Генетические маркеры патогенности условно патогенных энтеробактерий, выделенных при острых кишечных инфекциях у детей и подростков 44
3.1. Фенотипическая характеристика клинических штаммов 44
3.2. Гены «островов» патогенности клинических штаммов
3.3. Взаимосвязь наличия фрагментов генов «островов» патогенности, антибиотикорезистентности выделенных штаммов и клинических проявлений заболеваний 56
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторные проявления острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными энтеробактериями у детей и подростков 62
4.1. Общая характеристика кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными энтеробактериями 62
4.2. Клини ко-лабораторная характеристика обследованных больных...66
4.3. Результаты реакции агглютинации с аутоштаммом у обследованных больных 76
4.4. Терапия острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными энтеробактериями 81
ГЛАВА 5. Активность некоторых провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных острыми кишечными инфекциями 84
5.1. Показатели цитокинового профиля 84
5.2. Статистический анализ взаимосвязей уровней цитокинов и клинической картины заболеваний, корреляционные связи между цитокинами 90
Заключение 101
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список использованной литературы
- Факторы патогенности условно-патогенных энтеробактерий и их участие в развитии диарейного синдрома
- Сбор коллекции клинических штаммов
- Гены «островов» патогенности клинических штаммов
- Результаты реакции агглютинации с аутоштаммом у обследованных больных
Факторы патогенности условно-патогенных энтеробактерий и их участие в развитии диарейного синдрома
Острые кишечные инфекции (ОКИ), по определению ВОЗ «диарей-ные болезни» [216], - это группа инфекционных заболеваний, клинически характеризующаяся ведущим острым диарейным синдромом [57; 131]. ОКИ у детей продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения, поскольку наносят большой ущерб здоровью детей и экономике страны. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется до 275 млн. диа-рейных заболеваний детей и взрослых., в том числе в РФ по данным федерального центра Госсанэпиднадзора ОКИ ежегодно переносят около I млн. человек [70]. Заболеваемость среди детей по РФ в 2004-2005 годах составила 414,6 - 457,9 на 100 тыс. населения [26]. Ведущей причиной детской смертности, также являются кишечные инфекции: в 2001 году в мире 1,5 млн. детей в возрасте до 5 лет умерло от диареи [216]. Экономический ущерб, наносимый одним средневзвешенным случаем ОКИ установленной этиологии в ценах на 1 декабря 1998 года составил U43 тыс. руб., ОКИ неустановленной этиологии - 1.40 тыс. руб., дизентерией - 2,58 тыс. руб., сальмонеллезными инфекциями - 2,80 тыс. руб. [71].
В настоящее время имеются многочисленные данные об этиологической роли условно-патогенных представителей семейства Enterobacteri-асеае (УПЭ) при диарейных заболеваниях [3; 17; 30; 85]: Klebsiella spp. [33; 84; 152], Hamia alvei [30; 133; 134; 190], Citrobacter spp. [115; 187], Provi-dencia spp. [31; 83; 147; 170; 178], Edwardsiella spp. [179; 196; 208], Proteus spp, Morganella morganii [28; 170; 192; 211]. Рост числа ОКИ, вызванных у словно-патогенным и микроорганизмами (УПМ), по мнению авторов, связан с изменением реактивности и снижением резистентности макроорганизма, ухудшением экологической ситуации с одной стороны [50], и изме 12 нением патогенности этих микроорганизмов - с другой [8; 12; 60].
Семейство Enterobacteriaceae включает 30 родов и более 100 видов: Arsenophonus, Budvicia, Buttiaxella, Cedecea, Citrobacter, Edwardsiella, Enerobacter, Erwinia, Escherichia, Ewingella, Hafnia, Klebsiella, Kluyvera, Le-clerica, Leminorella, Moellerella, Morganella, Obesumbacterium, Pantoea, Pragia, Proteus, Providencia, Rahnella, Salmonella, Serratia, Shigella, Tatumella, Xenorabdus, Yersinia, Yokenella [32]. Роды Salmonella, Shigella, Yersinia являются безусловно-патогенными микроорганизмами - «классическими» патогенами, остальные представители семейства - условно-патогенными [107].
По данным американских исследователей более 99% всех энтеробак-терий, выделенных из клинического материала, принадлежат к 23 видам, причем, наиболее часто (в 80-95% случаев) выделяют Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis [92].
УПЭ широко распространены в природе, многие из них являются симбионтами человеческого организма [37; 41; 107; 130] и сапрофитами -компонентами естественных экосистем, где почва и вода являются их первичными резервуарами [73; 140; 197; 219; 225]. В соответствии с эколого-эпидемиологической классификацией кишечных инфекций, заболевания, вызванные УПЭ, относятся к сапронозам с водным и почвенным резервуарами возбудителя [57]. Вторичные резервуары возбудителя - рукотворные местообитания и экологические ниши (в т.ч. больницы), при тесном контакте создают высокий риск заражения человека, особенно для так называемых групп риска - новорожденные, дети раннего возраста, лица, имеющие хронические заболевания, хирургические больные [68; 72; 115; 169; 215; 218; 220]. Согласно заключению ВОЗ, проблема сапронозов будет приобретать в новом тысячелетии все большую актуальность [41].
Одной из причин возрастания роли УПМ является изменчивость микроорганизмов, которые эволюционируют так же, как и вся живая при 13 рода [50]. Изменчивость может осуществляется в результате эволюционного скачка - случайных мутационных изменений, являющихся выражением перехода количественных изменений в новое качество [10; 64]. Большее значение в эволюции УПМ имеет генетический обмен между микроорганизмами, в результате которого среди УПМ появляются генетически измененные микроорганизмы, являющиеся патогенными [8; 12; 36; 56].
В настоящее время важнейшими факторами изменчивости у бактерий признаны мобильные (лепсоподвижные) генетические элементы - ин-серционные (вводимые, включаемые) последовательности (IS элементы), транспозоны, плазмиды и некоторые бактериофаги [8; 132; 223]. Они вносят существенный вклад в обмен генами не только между близкородственными, но и отдаленно родственными бактериями. Внедряясь в бактериальный геном, они порождают инсерщюнные мутации (изменения в результате замещения вводимыми элементами) и генетические рекомбинации (по-новому объединенные гены). Ведущая роль в данном процессе принадлежит «островам» и «островкам» патогенности, которые представляют фрагменты ДНК, размерами от 1 доЮ kb («островки») или от 10-20 до 200 kb («острова»), включающие дискретные (обособленные) гены вирулентности и обнаруживаемые только у патогенных микроорганизмов. Основные характеристики «островов» патогенности [8; 180]: 1. несут гены, контролирующие синтез адгезинов, инвазинов, токсинов, белков секреции III типа; 2. присутствуют у патогенных, но отсутствуют или спорадически встречаются у непатогенных близкородственных видов; 3. отличаются от хромосомы бактерии (основного генома) по % содержанию Г+Ц; 4. занимают большие хромосомные области (часто 30 Кбит); 5. представлены компактными, отличимыми генетическими единицами, расположенными между прямыми повторами ДНК;
Сбор коллекции клинических штаммов
В соответствии с целью диссертационной работы исследования выполнялись в три этапа. На первом проводился клинический отбор больных с ОКИ, вызванными условно-патогенными энтеробактериями - 157 человек. На втором этапе осуществлялась этиологическая расшифровка патологии микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. На третьем этапе оценивались активность некоторых провоспалительных ци-токинов в сыворотке крови больных ОКИ.
В соответствии с целью исследования клинико-лабораторный отбор больных проводился из числа госпитализированных в МУ г.Уфы ИКБ №4 в 2004 году детей и подростков с диагнозом «острая кишечная инфекция». Общее количество детей, находившихся на стационарном лечении составило 2421 человек, их них 310 перенесли ОКИ, вызванную УПЭ. Объектом непосредственного диссертационного исследования явились 157 человек, находившихся на стационарном лечении в период с февраля по август 2004 года.
Для постановки диагноза использовались клинические, бактериоско-пические, бактериологические, серологические, иммунологические методы. Обследование больных проводили в соответствии с республиканскими медико-экономическими стандартами: общий анализ крови, общий анализ мочи, копроцитологическое и бактериологическое исследование испражнений. Клинический материал, полученный от больных: испражнения, рвотные массы и промывные воды желудка исследовали на наличие патогенной и условно-патогенной флоры. Бактериологическим методом согласно общепринятым методикам выявляли Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Staphylococcus spp, условно-патоген-ные Enterobacteriaceae, неферментирующие грамот-рицательные палочки. Для качественного выявления в испражнениях рота-вирусного антигена использовали иммуноферментный метод. Бактерио-скопический метод применяли для обнаружения цист лямблий и яиц гельминтов.
При обнаружении УПЭ проводилась РИГА (реакция непрямой ге-магглютинации) с шигеллезными (Shigella flexneri, Shigella sonnei) и саль-монелезными диагностикумами, согласно «Методическим рекомендациям по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробак-териями», Москва, 1984 год [39].
У 43 детей с ОКИ, вызванными УПЭ, проводилась реакция агглютинации (РА) с аутоштаммом.
Серологическое исследование проводили с парными сыворотками крови от каждого больного: первая в пределах 72 часов от начала заболевания и вторая через 7-10 дней. Взятие крови в количестве 3 мл проводили натощак в 7-8 часов утра. Полученные образцы крови центрифугировали при 1500 оборотов в минуту в течение 3-4 минут. Сыворотки хранили при -20С и исследовали одномоментно. Перед постановкой серологической реакции сыворотки инактивировали прогреванием при 56С в течение 30 минут.
Для обнаружения Н-агглютинации (жгутиковый антиген) из клинических штаммов условно-патогенных энтеробактерий, обнаруженных в концентрации 106 и выше, готовили взвесь в изотоническом растворе хлорида натрия (ИХН) живой 20-часовой культуры, выращенной на свежем мягком, влажном и толстом слое агара. Бактерии смывали ИХН и готовили суспензию (109 КОЕ/мл). Затем готовили серийные 10-кратные разведения исследуемых сывороток, начиная с 1:50 в объеме 0,25 мл, после чего вносили на каждую пробирку, включая одну контрольную с 0,25 мл ИХН, по 0,25мл приготовленной бактериальной взвеси. Штатив с пробирками встряхивали и инкубировали при 37С ночь. Учитывали реакцию визуально, осторожно покачивая пробирку, по появлению хлопьев.
Для обнаружения О-агглютинации (соматический антиген) использовали взвесь убитой кипячением суточной агаровой культуры 3 10 КОЕ/мл ИХН по стандарту мутности. Бактериальную взвесь отмывали 2 раза путем центрифугирования. Исследуемую сыворотку титровали в объёме 0,5 мл, начиная с разведения 1:10 ИХН. В каждую пробирку, включая контрольную, вносили по 1 капле приготовленной бактериальной взвеси. Штатив встряхивали и инкубировали при 37С ночь. Учитывали реакцию визуально, осторожно встряхивая пробирку. Агглютинация имела характер мелкозернистых хлопьев. Для Klebsiella spp. исследовалась способность только к О-агглютинации [19; 39].
Для сбора коллекции клинических штаммов УПЭ исследовали клинический материал, полученный от больных: испражнения, рвотные массы и промывные воды желудка. Выделение чистой культуры микроорганизмов осуществляли по общепринятой методике, с использованием отечественных питательных сред. Посевы инкубировали при 37С в течение суток, и при необходимости - дополнительно при комнатной температуре. Подозрительные колонии дифференцировали макроскопически по морфологии и микроскопически - после окраски препаратов по методу Грама. Биохимическую идентификацию осуществляли при использовании сред Гисса, СИБ (системы индикаторные бумажные), ПБДЭ (пластины биохимические для дифференциации энтеробактерий) («Диагностические системы» г.Н. Новгород) и системы «Enterotest» («Chemapol», Чехия). В случае невысокой или атипичной биохимической активности выделенных культур идентификацию проводили при использовании соответствующих бактериофагов и диагностических моно- и поливалентных сывороток.
Антибиотикочувствительность к девяти антибактериальным препаратам: ампициллин, карбенициллин, гентамицин, тетрациклин, левомице-тин, полимиксин, канамицин, цефалексин, нитрофурантоин проверяли дискодиффузионным методом [54]. Выбор препаратов для включения в исследование чувствительности осуществляли в соответствии с данными о природной активности антибиотиков [54].
В качестве питательной среды использовали среду АГВ («Питательные среды» г.Махачкала), которую разливали в чашки Петри диаметром 100 мм по 15-20 мл.
Для приготовления инокулята использовали 18-20 часовую агаровую культуру исследуемого микроорганизма. Суспензию доводили до мутности 0,5 по McFariand (конечная концентрация 1-2 10 КОЕ/мл). Приготовленный инокулят в количестве 1-2 мл наливали на поверхность среды и равномерно распределяли путем покачивания чашки. Избыток жидкости удаляли пипеткой, чашки подсушивали при комнатной температуре в течение 15 мин. Диски с помощью стерильного пинцета накладывали на поверхность зараженной питательной среды на одинаковом расстоянии один от другого. На одну чашку помешали 6 дисков. Посевы инкубировали 20 ч при 37С. Результаты учитывали на темном фоне. Оценку антибиотикочувст-вительности проводили в соответствии со значениями задержки зоны роста, представленными в таблице 1.
Гены «островов» патогенности клинических штаммов
Наибольшие значения коэффициента линейной корреляции обнаружены между фрагментами генов, детерминирующих адгезины типа S (sfaG) и резистентностью к тетрациклину и левомицетину. В доступной нам литературе мы не нашли данные о взаимосвязи резистентности к данным антибактериальным препаратам и наличием генов «островов» пато-генности (в т.ч. адгезинов) у представителей семейства Enterobacteriaceae. Но показана прямая корреляционная связь между адгезивной активностью и резистентностью к антибиотикам у Morganella morganii, выделенных при кишечных и урологических инфекциях [66], также показана прямая связь детерминируемых R-плазмидой адгезинов с наличием р-лактамазы у муль-тирезистентных (амоксициллин, цефалотин, цефотаксим, канамицин, тоб-рамицин, амикацин, хлорамфеникол, тетрациклин, налидиксовая кислота) Klebsiella pneumoniae, выделенных при нозокомиальных инфекциях [79].
Статистический анализ связей между фенотипическими и генотипи-ческими характеристиками культур (наличие фрагментов генов «островов» патогенности и полирезистентности) и клиническими проявлениями заболеваний выявил слабые прямые корреляционные связи (приложение 4): ЫуВ - степень подъема температуры (г = 0 ,27), продолжи тельность лихорадки (г = 0,16) и уровень интоксикации (г = 0,16); sfaG - степень подъема температуры (г = 0,16) продолжительность лихорадки (г = 0,27) и уровень интоксикации (г = 0,13), величина СОЭ (г = 0,14); cnfl - степень подъема температуры (г = 0,24), продолжительность лихорадки (г = 0,15) и уровень интоксикации (г = 0,16); ЫуВ, cnfl - продолжительность рвоты (г = 0,12, г = 0,19, соответственно); ЫуА-величинаСОЭ(г = 0,12); полирезистентность - степень подъема температуры (г = 0,24), продолжительность лихорадки (г = 0,1) и уровень интоксика ции (г = 0,3), величина СОЭ (г - 0,15). Также выявлены слабые прямые корреляционные связи: sfaG, cnfl и частота диареи (г = 0,22, г = 0,13, соответственно); hlyB, cnfl и продолжительность диареи (г = 0,25, г = 0,22, соответственно); hlyB, cnfl и появление в стуле слизи (г = 0,29, г = 0,14, соответственно); hlyB, cnfl и наличие в стуле лейкоцитов (г = 0,10, г = 0,36, соответственно); hlyB, cnfl и наличие в стуле зелени (г = 0,24, г = 0,25, соответственно); полирезистентность и наличие в стуле зелени (г = 0,11). Наши данные сопоставимы с результатами других исследователей, которые продемонстрировали в экспериментальной модели (перевязанная петля кишечника кролика) развитие диареи воспалительного типа при инфицировании штаммами E.coli, содержащими гены hly и cnfl в сочетании и по отдельности. При этом наблюдалось накопление жидкости в тонком и толстом кишечнике со слизью и кровью. Гистологическое исследование показало мультифокальные участки эрозий, гиперемию, отек и гиперплазию бокаловидных клеток толстого кишечника, а также инфильтрацию по-лиморфноядерными лейкоцитами собственной пластинки тонкого кишечника [99].
Факторный анализ также показал сопряженность наличия генов ЫуВ (г = 0,36), cnfl (г = 0,29) и sfaG (г = 0,12) и увеличения тяжести проявления синдрома интоксикации. Одновременно наличие данных генов сочеталось с появлением в стуле патологических примесей (слизь, лейкоциты, зелень), что указывало на развитие инфекционно-воспалительного типа диареи (приложение 5).
При ОКИ у детей и подростков обнаруживались Klebsiella spp., Citro-bacter spp., Enterobacter spp., Hafhia alvei, Morganella morganii, Proteus spp., причем наиболее часто данные микроорганизмы выделялись от детей в возрасте до 3 лет (58,8%) и обусловливали кишечные инфекции среднетя-желой формы (67,4%).
Выделенные культуры обладали типичной биохимической активностью, 90% отличались полирезистентностью - устойчивость к 4-7 антибактериальным препаратам, одновременно, штаммы, несущие фрагменты генов «островов» патогенности, в 98,9% обладали множественной антибио-тикоустойчивостью. Достоверных различий по антибиотикорезистентно-сти между различными родами клинических штаммов энтеробактерий выявить не удалось.
В 32,6% случаев у тестируемых бактерий обнаружены фрагменты ДНК, специфичные для известных генов кластеров патогенности. Искомые ампликоны при использовании праймеров к ЫуА обнаружены в 10,1% случаев, ЫуВ - в 11,2%, sfaG - в 9%, cnfl - в 10,1%, estB - в 3,4%. Отмечена средняя прямая корреляционная связь между частотой обнаружения генетических детерминант ЫуВ и cnfl (г = 0,59; Р 0,01), ЫуА и sfaG (г = 0,42; Р 0,05), но не estB и другими генами. Существенных различий по частоте встречаемости соответствующих генов у различных родов не обнаружено. В 65,5% случаев фрагменты данных генов обнаружены у культур, выделенных у детей раннего возраста, причем фрагменты гена estB присутствовали только у штаммов, вьщеленных у детей до 3-х лет. Чаще гены обнаружены у культур, выделенных при среднетяжелых и тяжелых формах ОКИ (79,5%).
Результаты реакции агглютинации с аутоштаммом у обследованных больных
Все обследованные пациенты имели легкие и среднетяжелые формы заболеваний, гладкое течение. Шигеллез протекал в энтероколитическом варианте, лишь у одного ребенка имел место гемоколит, сальмонеллез - в гаст-роэнтеритическом варианте. Клиническая картина ОКИ, вызванных УПЭ, зависела от возраста: у детей дошкольного и школьного возраста проявлялась в виде гастроэнтерита или гасгроэнтероколита, у подростков ОКИ протекали по типу ПТИ (гастроэнтерит).
Анализ динамики ЦТ в двух сравниваемых группах показал, что развитие ОКИ сопровождалось существенным повышением уровней ЦТ в остром периоде заболеваний. И при легких и при среднетяжелых формах ОКИ, вызванных УПЭ, концентрации всех трех ЦТ претерпевали достоверные изменения по сравнению с контрольной группой: ИЛ-13 (Р 0,001), ФНО-а (Р 0,001) и ИЛ-6 (Р 0,001). Аналогичные данные получены в остром периоде кишечных инфекций, вызванных патогенными энтеробактериями. В периоде ранней реконвалесценции уровни ЦТ снижались до нормы только при легких формах ОКИ, где лишь значения ФНО-а при кишечных инфекциях, вызванных патогенными энтеробактериями, оставались выше нормы (Р 0,05). В то время как при среднетяжелых формах ОКИ только ИЛ-6 в обеих сравниваемых группах и ИЛ-If) при ОКИ. вызванных УПЭ, достигали показателей нормы, а ИЛ-ір при ОКИ, вызванных патогенными энтеробактериями, и ФНО-а в обеих группах превышали норму (Р 0,001). И, тем не менее, в периоде реконвалесценции выявлено достоверное снижение уровней всех трех ЦТ в обеих сравниваемых группах по сравнению с острым периодом заболеваний (таблицы 13, 14). Примечательно, что только значения ИЛ-6 в периоде реконвалесценции снижались до нормы во всех группах и независимо от формы тяжести заболеваний.
Примечания: - Р 0.001 достоверность различий с группой здоровых лиц; - Р 0.05 достоверность различий с группой здоровых лиц.
Концентрации всех ЦТ при ОКИ, вызванных патогенными энтеробактериями, были выше, чем при заболеваниях, вызванных УПЭ, при этом в остром периоде заболеваний достоверные различия всех трех обнаружены и при среднетяжелой и при легкой формах ОКИ (рис. 12).
Концентрации сывороточных цитокинов при острых кишечных инфеї циях, вызванных условно-патогенными энтеробактериями
Уровни сывороточных цитокинов в остром периоде кишечных инфекций, вызванных УПЭ и патогенными энтеробактериями (ПЭ): (а) легкая форма, (б) среднетяжелая форма. В настоящее время различают четыре основных типа взаимодействия возбудителей ОКИ со слизистой кишечника. Для условно-патогенных Епerobacteriaceae характерны I и II типы, при которых бактерии размножаются на поверхности эпителия толстой и тонкой кишки, без повреждения эпите-лиоцитов (I тип) или повреждая апикальную поверхность эпителиоцитов, с развитием умеренного воспаления (II тип). Инфекция, вызываемая Shigella spp., характеризуется деструкцией эпителия, развитием эрозий и язв на фоне резко выраженного воспаления (III тип), и для Salmonella spp. характерен IV тип взаимодействия, при котором также наблюдается выраженное воспаление с преимущественным поражением лимфоидной ткани и вторичными дефектами эпителия [7; 53]. При III и IV типе большую роль играют различные ЦТ [128; 148]. При изучении шигеллеза, показано, что локальный цитокино-вый ответ коррелирует с гистологической картиной в кишечнике: в биопта-тах прямой кишки с нейтрофильной инфильтрацией и микроязвами уровень ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-8 и ФНО-а был значительно выше, чем в биоптатах с катаральным воспалением. Здесь же обнаружено, что одновременное содержание ЦТ в плазме в 100 раз ниже, чем в фекалиях [116]. В наших исследованиях показаны достоверные различия в концентрациях ЦТ при ОКИ, вызванных УПЭ и патогенными энтеробактериями, что может указывать на различную глубину поражения слизистой оболочки кишечника.
Анализ уровней ЦТ в остром периоде заболеваний в различных возрастных группах показал, что существует обратная зависимость между значениями ЦТ и возрастом детей (рис. ІЗ, І4). Такие же данные имеются относительно цитокинового профиля здоровых детей: концентрации ИЛ-ір, ФНО-а выше, чем у взрослых и прогрессивно снижаются с возрастом. ИЛ-6 имеет возрастной уровень колебаний: более высокие значения в 3-4 года и 14-15 лет, но в целом его значения приближаются к нулю (0-5 пг/мл), в то время как HJl-lp (0-300 пг/мл) и ФНО-а (0-100 пг/мл) демонстрируют значительно более высокие концентрации, как по сравнению с ИЛ-6, так и по сравнению с уровнем у взрослых пациентов. Полагают, что данные ЦТ играют роль в фи зиологии роста детского организма [80]. К тому же, в наших исследованиях все подростки имели легкие формы ОКИ, что также отражалось на направлении корреляционной связи.
Возраст (лет) Рис. 13. Возрастная зависимость уровней сывороточных ИЛ-ір и ФНО-а в остром периоде кишечных инфекций 6 8 10 12 14 16 18 20 Возраст (лет) Рис. 14. Возрастная зависимость уровня сывороточного ИЛ-6 в остром периоде кишечных инфекций 5.2. Статистический анализ взаимосвязей уровней цитокинов и клинической картины заболеваний, корреляционные связи между цито-кинами
Колебания значений изученных ЦТ представлены на рис. 15. Концентрации ИЛ-13 и ФНО-а были близки, ИЛ-6 значительно ниже. Аналогичные результаты были получены при изучении способности человеческих МОНО-нуклеарных клеток периферической крови продуцировать данные ЦТ. Было установлено, что при воздействии различных стимулов: липополисахарид, фитогемагглютинин, Staphylococcus epidermidis секреция ИЛ-6 всегда в несколько раз ниже, чем секреция ИЛ-1В и ФНО-а, и высоко коррелирует с ними [106]. Нами также выявлены сильные прямые корреляционные связи между ИЛ-1(3 и ФНО-а (г = 0,74) (рис. 16), ИЛ-6 и ФНО-а (г = 0,71) (рис. 17) и прямая корреляционная связь средней силы между ИЛ-1В и ИЛ-6 (г = 0,61) (рис. 18) (приложение 6). Сильные корреляционные связи могут указывать на однотипную направленность действия данных ЦТ и их взаимозависимость.
Анализ уровней ЦТ между легкой и среднетяжелой формами заболеваний показал, что концентрации ЦТ достоверно отличаются, как при кишечных инфекциях, вызванных УПЭ (рис. 19), так и при шигеллезах и сальмо-неллезах (рис. 20), что указывает на взаимообусловленность степени изменения значений ЦТ и формы тяжести заболеваний. Статистический анализ корреляционных связей между уровнями ЦТ и клиническими проявлениями ОКИ также показал их сопряженность: выявлена сильная прямая корреляция между ИЛ-1 р, ФНО-сс и уровнем интоксикации (г = 0,65 и г = 0,59, соответственно), степенью подъема температуры и длительностью лихорадки (г = 0,86 и г = 0,66, соответственно) (рис. 21), прямая связь средней силы с продолжительностью рвоты (г = 0,48 и г = 0,41, соответственно), длительностью синдрома диареи (г = 0,37 и г - 0,54, соответственно), воспалительными изменениями картины крови: количеством лейкоцитов (г = 0,40 и г = 0,52, соответственно) и скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) (г = 0,65 и г = 0,52, соот 93 ветственно) (рис. 22, 23). Для ИЛ-6 выявлена прямая связь средней силы с уровнем интоксикации (г = 0,40), степенью подъема температуры и длительностью лихорадки (г - 0,45), воспалительными изменениями картины крови: количеством лейкоцитов (г = 0,44) и уровнем СОЭ (г = 0,42) (приложение 6). Данный анализ показал, что ИЛ-1р и ФНО-а имеют значительно большее влияние на общеинфекционный синдром, чем ИЛ-6.
При других кишечных инфекциях также показана взаимосвязь изменения концентрации сывороточных ЦТ с клиническими проявлениями заболеваний. При брюшном тифе у больных с пролонгированной лихорадкой уровень сывороточных ИЛ-6 и ФНО-а был выше, чем у тех, кто имел раннее снижение температуры [143]. При ротавирусной инфекции у детей выявлена высокая взаимосвязь ФНО-а с лихорадкой и синдромом диареи [147]. При шигеллезах у детей с нейротоксикозом уровень ФНО-а в крови был выше, чем у детей без неврологической симптоматики [109].
