Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Основные направления исследований по снижению медицинских потерь на железнодорожном транспорте: аналитический обзор литературы
1.1. Медицинское обеспечение безопасности движения поездов в историческом аспекте 15
1.2. Современные исследования состояния здоровья работников железнодорожного транспорта и оценка медицинских потерь 41
1.3. Современные проблемы совершенствования системы охраны здоровья работников железнодорожного транспорта 54
1.4. Проблемы оптимизации системы планирования мероприятий по охране здоровья работников железнодорожного транспорта 61
ГЛАВА II. Методика исследования 68
2.1. Характеристика базы исследования 68
2.2. Программа и методика исследования 72
ГЛАВА III. Состояние здоровья работников московской железной дороги: общая заболеваемость, травматизм, профессиональная заболеваемость, заболеваемость, выявленная при первичных медицинских осмотрах
3.1. Анализ заболеваемости и травматизма среди работников Московской железной дороги 83
3.1.1. Характеристика общей заболеваемости по обращаемости в лечебно-профилактических учреждениях МЖД 83
3.1.2. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников основных служб МЖД 89
3.2. Анализ профессиональной патологии и инвалидности работников МЖД 92
3.3. Мониторинг состояния здоровья работников железнодорожного транспорта по данным предрейсовых медицинских осмотров 95
ГЛАВА IV. Комплексная оценка потерь здоровья работников железнодорожного транспорта
4.1. Медико-социальная характеристика преждевременной смертности работников локомотивных бригад 102
4.2. Характеристика инвалидности среди работников локомотивных бригад 111
4.3. Оценка утраты профессиональной пригодности работников локомотивных бригад 112
ГЛАВА V Анализ последовательности и преемственности деятельности экспертов -специалистов в области охраны здоровья железнодорожников и службы управления роспотребнадзора на железной дороге (МЖД)
5.1. Социально-гигиеническая характеристика обследуемого контингента 119
5.2. Результаты социологического мнения врачей и руководителей НУЗ ОАО «РЖД» о факторах, влияющих на инвалидизацию работников локомотивных бригад от болезней сердечно-сосудистой и пищеварительной системы 131
5.3. Социально-гигиеническая характеристика начальника локомотивного депо и врачей, участвующих в работе ВЭК и ПРМО 145
5.4. Развитие организационных форм охраны здоровья железнодорожников 156
ГЛАВА VI Обоснование системы медико-организационных мероприятий по снижению медицинских потерь на железнодорожном транспорте
6.1. Методические подходы к оценке медицинских потерь на железнодорожном транспорте 162
6.2. Разработка системы комплексной профилактики медицинских потерь на железнодорожном транспорте 165
6.3. Планирование стратегии оздоровления трудового коллектива на основе модели оптимизации 173
Заключение 185
Выводы 214
Практические рекомендации 217
Список литературы 218
Приложения 264
- Современные проблемы совершенствования системы охраны здоровья работников железнодорожного транспорта
- Характеристика общей заболеваемости по обращаемости в лечебно-профилактических учреждениях МЖД
- Медико-социальная характеристика преждевременной смертности работников локомотивных бригад
- Результаты социологического мнения врачей и руководителей НУЗ ОАО «РЖД» о факторах, влияющих на инвалидизацию работников локомотивных бригад от болезней сердечно-сосудистой и пищеварительной системы
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы наблюдается значительное сокращение численности трудоспособного населения вследствие дисквалификации по состоянию здоровья. Только на железнодорожном транспорте России из состава ведущих железнодорожных профессий в связи с утратой профессиональной пригодности по заболеваемости ежегодно выбывает более 5000 человек (Пенкнович А.А., 2001; В.Б.Панкова, В.К.Иванов, В.С.Кутовой, 2001; Лисицын Ю.П., 2001-2011). В соответствии с представленной Концепцией Президентской программы (проект) «Здоровье работающего населения России на 2004-2015г.г.» (Москва, 2003), охрана здоровья работающего человека должна стать стратегической целью социально-экономического развития страны, причем первостепенное значение придается восстановлению и развитию приоритетных программ по первичной профилактике хронических заболеваний (или сохранению «здоровья здоровых»), которая провозглашается приоритетной линией национального здравоохранения (В.Б.Панкова, В.К.Иванов, В.С.Кутовой, 2001; 2003; Кучеренко В.З., 2001-2010; Бабанко А.И., Горбань Б.А., 2005).
Такие явления как преждевременная смертность и ее составная часть - внезапная смерть, особенно на производстве, дают наибольший общественный резонанс, но остаются вне рамок научного анализа с медико-социальных позиций.
На железнодорожном транспорте преимущественно занята наиболее активная часть трудоспособного населения, уровень здоровья которого - «сверхсмертность», высокие цифры заболеваемости и инвалидности, особенно в связи с травмами и сердечно-сосудистой патологией, являются постоянным предметом исследований организаторов общественного здравоохранения (Атьков О.Ю., Вильк М.Ф, Цфасман А.З., 2005, 2010).
Основное число научных медицинских исследований, связанных с исследованием трудовых ресурсов на железнодорожном транспорте, вполне обосновано концентрируют внимание на клинических и организационных сторонах проблемы профессиональной пригодности трудящихся к работе, связанной с обеспечением безопасности движения поездов (Атьков О.Ю., А.А. Прохоров, 2000; М.Ф. Вильк, А.З. Цфасман, 2001; В.А. Капцов с соавт., 2001, 2005).
Вместе с тем, понятие здоровья трудящихся много шире и помимо традиционных его измерителей (общая заболеваемость, заболеваемость с временной и стойкой нетрудоспособностью, смертность) включает новые индексы оценки отраслевых потерь трудовых ресурсов по качеству жизни и ее социальным аспектам, индикаторам, характеризующим преждевременную смертность в трудоспособных возрастах.
Реформы, происходящие в структуре ОАО «РЖД», сущность которых - акционирование железных дорог, изменили состояние дел в ведомственном здравоохранении, что требует разработки новой концепции ведомственной медицины.
Ключевым моментом представляется разработка отраслевой Программы по сохранению здоровья железнодорожников и снижения медицинских потерь на железнодорожном транспорте в условиях реформирования ОАО «РЖД».
Целью разработки целевой программы «Охрана и укрепление здоровья железнодорожников и членов их семей на 2012-2016 гг.» было совершенствование организации мероприятий по выявлению, диагностике, профилактике и лечению наиболее значимых заболеваний, применение компьютерных технологий. Она должна обеспечить рациональное использование медицинских ресурсов здравоохранения системы ОАО «РЖД» и объединение усилий органов власти, неправительственных организаций, общественных организаций и средств массовой информации.
Необходимость разработки и внедрения основных подходов к совершенствованию организации работы по своевременному выявлению заболеваний, приводящим к дисквалификации среди основной профессиональной группы железнодорожников - водителей локомотивов в современных социально-экономических условиях обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.
Цель исследования: на основе комплексного медико-социального исследования разработать научно-обоснованные медико-организационные подходы к совершенствованию системы мероприятий по снижению медицинских потерь на железнодорожном транспорте.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить общую и накопленную заболеваемость, заболеваемость по обращаемости с временной утратой трудоспособности, дополненную данными периодических и предрейсовых медицинских осмотров, дать характеристику здоровья работающих железнодорожников.
Проанализировать уровень травматизма, инвалидизации и утраты профессиональной пригодности работников основных служб Московской железной дороги с позиций медицинских потерь на железнодорожном транспорте.
Определить уровень и структуру преждевременной смертности работников железнодорожного транспорта на примере водителей локомотивов и провести их анализ.
Провести экспертную оценку взаимодействия в системе ОАО «РЖД» служб по охране здоровья работников железнодорожного транспорта.
Провести социологическое исследование по изучению мнения контингента железнодорожников, профессионального мнения врачей и руководителей медицинских учреждений ОАО «РЖД» о вопросах и путях совершенствования мероприятий по снижению медицинских потерь и укреплению здоровья железнодорожников.
Разработать, внедрить и оценить медико-организационные подходы к совершенствованию мероприятий по снижению медицинских потерь на железнодорожном транспорте в условиях реформирования по критерию эффективности суммарных потерь потенциальных лет здоровой жизни.
Дать социально-экономическое обоснование предложенной целевой Программы ««Охрана и укрепление здоровья железнодорожников и членов их семей на 2012-2016 гг.» в рамках реформирования системы ОАО «РЖД».
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- в ведущей транспортной отрасли Российской Федерации - на Московской железной дороге с медико-социальных позиций изучена преждевременная смертность работающих, включая «внезапную смерть»;
- для оценки ущерба здоровью трудового потенциала в количественных измерителях применена высокоинформативная характеристика «глобальное бремя болезней» - ГББ, определяющая суммарные потери потенциальных лет здоровой жизни через индекс DALY (Disabilityadjustedlifeyearsindex),
- данные общей и накопленной заболеваемости работающих, дополненные результатами периодических и предрейсовых медицинских осмотров, использованы для выявления заболеваний, наиболее часто приводящих к потере потенциальных лет здоровой жизни;
- разработанные по результатам настоящего исследования медико-организационные подходы к совершенствованию мероприятий по снижению медицинских потерь на железнодорожном транспорте построены на единых общенациональных и ведомственных принципах с учетом нормативной базы медицинского обеспечения безопасности движения поездов.
- разработана Программа ««Охрана и укрепление здоровья железнодорожников и членов их семей на 2012-2016 гг.» в рамках реформирования системы ОАО «РЖД», в основу которой положена оптимизации планирования мер по охране здоровья работников железнодорожного транспорта с оценкой ее эффективности.
Практическая значимость работы.
Результаты комплексного изучения состояния здоровья работников железнодорожного транспорта являются информационной базой для планирования программ новых организационных форм охраны здоровья работающих на железнодорожном транспорте, модернизации всей системы первичного здравоохранения на железнодорожном транспорте.
На основании полученных данных исследования были разработаны рабочие (учебные) программы повышения квалификации для специалистов психофизиологических подразделений ОАО «РЖД» по теме: «Психофизиологическое обеспечение безопасности движения на железнодорожном транспорте», «Основы кризисного психологического консультирования в работе специалистов психофизиологических подразделений ОАО «РЖД», используемые в учебном процессе Казанского государственного медицинского университета.
По материалам диссертационного исследования изданы, утверждены и внедрены нормативно-правовые документы, регламентирующие вопросы медицинского обеспечения безопасности движения поездов:
Справочное пособие под редакцией С.А.Краевого и Н.В.Ефимова «Вопросы экспертизы профессиональной пригодности лиц, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой», 2006г.;
Распоряжение ОАО «РЖД» от 21.02.2006 № 292р «Об утверждении основных положений по эксплуатации автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра работников локомотивных бригад на базе комплексов КАПД-01-СТ»;
Распоряжение ОАО «РЖД» от 21 февраля 2006 г. №292р «Основные положения по эксплуатации автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра работников локомотивных бригад на базе комплексов КАПД-01СТ»;
Распоряжение ОАО «РЖД» от 26 февраля 2006 г. № 318р «О передаче функций психофизиологического обеспечения и реабилитации работников локомотивных бригад в ведение Департамента здравоохранения»;
Приказ Минтранса России от 28.03.2007 № 36 «Об утверждении перечня профессий работников, производственная деятельность которых непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном транспорте общего пользования, подлежащих обязательным предрейсовым или предсменным медицинским осмотрам»;
«Временный порядок направления работников локомотивных бригад на восстановительные мероприятия и медицинскую реабилитацию», утвержденный вице-президентом ОАО «РЖД» О.Ю.Атьковым 25.12. 2008 г.;
«Временный порядок направления работников локомотивных бригад на восстановительные мероприятия и медицинскую реабилитацию», утвержденный Вице-президентом ОАО «РЖД» О.Ю. Атьковым от 25 декабря 2008 г.;
Распоряжение ОАО «РЖД» от 06 апреля 2009 г. № 712р «Об утверждении Положения о психофизиологическом обеспечении работников локомотивных бригад ОАО «РЖД»;
«Временный регламент организации и проведения психофизиологического и медицинского отбора машинистов для работы без помощника», утвержденный Старшим вице-президентом ОАО «РЖД» В.А. Гапановичем от 29 июля 2009 г.;
Временный регламент организации и проведения психофизиологического и медицинского отбора машинистов для работы без помощника, утвержденный старшим вице-президентом ОАО «РЖД» В.А.Гапановичем и согласованный вице-президентом ОАО «РЖД» О.Ю.Атьковым 29.07.2009г.;
Приказ Минтранса России от 16.07.2010 № 154 «Об утверждении Порядка проведения обязательных предрейсовых или предсменных медицинских осмотров на железнодорожном транспорте общего пользования»;
Регламент организации и проведения послерейсовой или послесменнойалкометрии работникам локомотивных бригад, утвержденный вице-президентом ОАО «РЖД» А.В.Воротилкиным и согласованный вице-президентом ОАО «РЖД» О.Ю.Атьковым 28.12.2010 № 117;
Регламент организации работы по проведению обязательных предрейсовых или предсменных медицинских осмотров в ОАО «РЖД», утвержденный вице-президентом ОАО «РЖД» О.Ю.Атьковым и согласованный вице-президентом ОАО «РЖД» А.В.Воротилкиным 26.01.2011 № 19;
Методика определения индивидуальных допустимых показателей гемодинамики у работников локомотивных бригад при проведении предрейсовых медицинских осмотров и критерии оснащения кабинетов предрейсовых медицинских осмотров автоматизированной системой предрейсовых медицинских осмотров, согласованная вице-президентом – начальником Дирекции тяги – филиала ОАО «РЖД» Воротилкиным А.В. и утвержденная вице-президентом ОАО «РЖД» Атьковым О.Ю. 29.04.2011 № 97;
Распоряжение ОАО «РЖД» от 20.07.2011 № 1598р «Об утверждении порядка организации и проведения служебного расследования в ОАО «РЖД» случаев внезапной смерти работников, производственная деятельность которых непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой»;
Распоряжение ОАО «РЖД» от 12.09.2011 № 1975р «Об утверждении Порядка действия должностных лиц при отстранении работников ОАО «РЖД» от работы по причине нетрудоспособности, снижения работоспособности, нахождения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения»;
Методика формирования групп риска работников локомотивных бригад по медицинским и психофизиологическим показателям, утвержденная вице-президентом ОАО «РЖД» Атьковым О.Ю. 01. 12. 2011 г. № 330;
Распоряжение ОАО «РЖД» от 19 сентября 2011 г. № 2050р «Об утверждении Методических рекомендаций по проведению восстановительных (коррекционных) мероприятий работникам локомотивных бригад ОАО «РЖД»;
Распоряжение ОАО «РЖД» от 11 ноября 2011 г. № 2427р «Об утверждении Методических рекомендаций по оценке психологической совместимости работников локомотивных бригад ОАО «РЖД»;
Регламент участия специалистов психофизиологических подразделений и медицинских работников негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» в разборе транспортных происшествий и иных связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта событий на инфраструктуре ОАО «РЖД», утвержденный Вице-президентом ОАО «РЖД» О.Ю. Атьковым от 23 марта 2012 г. №105.
Регламент участия специалистов психофизиологических подразделений и медицинских работников негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» в разборе транспортных происшествий и иных связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта событий на инфраструктуре ОАО «РЖД», утвержденный Вице-президентом ОАО «РЖД» О.Ю. Атьковым от 23 марта 2012 г. №105.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Анализ общей и накопленной заболеваемости работников железнодорожного транспорта, дополненный данными периодических и предрейсовых медицинских осмотров является информативной основой выявления социально значимых заболеваний, приводящих к потере потенциальных лет здоровой жизни.
2. Проведенный анализ динамики профессиональной патологии, обуславливающий инвалидность среди работников железнодорожного транспорта, выявил ее рост преимущественно в службе пути, а также в вагонной и локомотивной службах. Ведущими патологиями, обусловливающими временную нетрудоспособность, являются болезни органов дыхания, костно-мышечной системы, травмы и травления.
3. Медико-социальная характеристика преждевременной смертности, включая внезапную смерть водителей локомотивов, выявила увеличение её в активном трудоспособном возрасте, что приводит к огромным суммарным потерям трудовых ресурсов.
4. Анализ проведённого социологического опроса железнодорожников и медицинских работников по выявлению факторов, влияющих на снижение медицинских потерь от конкретных причин, способствуют разработке мероприятий по улучшению профилактической работы среди больных и инвалидов.
5. Оценка мероприятий по снижению медицинских потерь на железнодорожном транспорте по критерию суммарных потерь потенциальных лет здоровой жизни в условиях реформирования показала их медико-социальную эффективность.
6. Предложенная целевая Программа ««Охрана и укрепление здоровья железнодорожников и членов их семей на 2012-2016 гг.» в рамках реформирования системы ОАО «РЖД» построена на единых общенациональных и ведомственных принципах с учетом нормативной базы медицинского обеспечения безопасности движения поездов.
Апробация работы:
Результаты исследования доложены и обсуждены на:
- Всероссийской научно-практической конференции«Экологически обусловленные ущербы здоровью: методология, значение и перспективы оценки», г. Москва, 2005 г.;
- Всероссийском съезде врачей-профпатологов,г. Ростов-на-Дону, 2006;
- Всероссийской научно-практической конференции «Использование инновационных технологий в здравоохранении Открытого акционерного общества «Российские железные дороги»,г. Ростов-на-Дону, 2006 г.;
- V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», г. Москва, 2006 г.;
- VII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов», г. Москва, 2006 г.;
- Межинститутской научной конференции с международным участием, посвящённой 65-летию окончания Второй Мировой Войны «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины», г. Москва, 2010 г.;
- XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги, г. Москва, 2011 г.;
- Научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины», г. Москва, 2011 г.;
- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ», г. Ростов-на Дону, 2011 г.
Публикации
По материалам исследования опубликованы 54 работы, в том числе 10 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий», издана 1 монография и 3 методических пособия.
Структура и объем работы
Современные проблемы совершенствования системы охраны здоровья работников железнодорожного транспорта
Совершенствование управления охраной здоровья в высоко специализированных ведомствах является актуальной задачей здравоохранения. Для разработки модели оптимизации системы планирования мер по охране здоровья работников Московской железной дороги необходимо рассмотреть особенности трудовой деятельности и нарушения состояния здоровья в этих подразделениях, а также проблемы оптимизации управления различными службами и их структурными подразделениями.
Современные условия развития здравоохранения, функционирование медицинских служб и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) предопределяют переход к принципиально новым технологиям планирования и управления. Настоящее время характеризуется существенным изменением социально-экономических условий, переосмыслением целевых установок и критериев социальной жизни, усилением роли науки во всех сферах трудовой деятельности (Бородина Н.Д., Панкова В.Б., Шпаков Г.К., 2005). Здравоохранение как объект исследования, а также его отдельные элементы - ЛПУ относятся к классу сложных систем (Викторов B.C., Каменский Ю.Н., Кирпичников А.Б., 2000). Принципиальное значение приобретают задачи организационных изменений в системе здравоохранения и приведение их в соответствие современной организационной структуры и целей развития (Романов В.В., Конин А.П., 2006). Вопросы снижения заболеваемости, травматизма и профессиональной патологии, в т.ч. на железнодорожном транспорте, изложены достаточно полно в литературе (Ю.М. Комаров, В.А. Кудрин, В.А. Калининская и др., 2001). Научно-технический прогресс, как считает В.М. Сибилев, наглядно выявивший факт утраты прикладной медициной «упреждающей» профилактической роли социального толка, потребовал коренного изменения методологических подходов к деятельности системы здравоохранения железнодорожного транспорта, в частности разработки концепции приоритетного развития первичной профилактики для решения новых специальных задач отраслевого здравоохранения - профилактики «износа организма» (И.С. Беседин, В.А. Капцов, Т.С. Тихова и др., 2005). Однако, по мнению А.Г. Щедриной, развитию первичной профилактики препятствовало отсутствие такой теории индивидуального здоровья, которая могла бы стать основой практического способа количественной оценки здоровья, способного выполнять прогностическую роль, способствовала бы разработке соответствующих средств, а также стратегии и тактики их использования (Терновой С.К., Синицин В.Е., 1998). Другое препятствие связано со стереотипом мышления большинства медицинских работников, понимающих под первичной профилактикой, преимущественно санитарно-гигиеническую просветительную работу с населением, сводящих мотивацию здоровья лишь к субъективному желанию или нежеланию человека соблюдать общепринятые стандарты здорового образа жизни, отмечают Филимонов В.Н. (2002), Bahner M.L., Keith W., Zuna I. et al. (1998). Упомянутыми авторами, на основе данных литературы и результатов собственных исследований, оптимизирована методология первичной профилактики в виде «функционально-мотивационной системной концепции индивидуального здоровья человека», рассматривающей понятие «здоровье» как взаимодействующую систему «человек-среда-общество», включающее в себя широкое многообразие производственно-гигиенических, природно-климатических, социально-бытовых факторов, влияющих на здоровье. Основной особенностью этой концепции является то, что она основывается на теории функциональной системы акад. И. К. Анохина, представляя здоровье как функциональную систему человека, мотивационное поведение («целенаправленная деятельность») которого определяется биологическими и социальными потребностями (Gonyilet-Darder J. М., Pesudo-Martinez J. V., Feliuatay R. A., 2001). При снижении общественных потребностей, препятствующих реализации функций индивидуума для достижения конкретных целей, у человека слабеет и мотивация здоровья, которую невозможно усилить одними пожеланиями соблюдения принципов здорового образа жизни. В целом, выдвинутая концепция отражает так называемый «новый подход» к профилактике в здравоохранении, который, в частности, означает баланс между индивидуальными профилактическими мерами и общественно организованными усилиями по укреплению здоровья и способствует созданию пути, основанного на положительной мотивации людей в соответствии с их желаниями и возможностями воспользоваться преимуществами ЗОЖ, а не на страхе перед болезнями. Выдвинутая концепция обосновывает основной тезис реформируемой медицины о том, что первичная профилактика является стратегической основой отечественного здравоохранения.
Приоритетность первичной профилактики проявляется в преимущественной работе со здоровыми сотрудниками и принципиально обеспечивается «упреждающим» регулярным применением оздоровительных технологий, как оптимальной организационно-методической формы (постоянного компонента) первичной профилактики с помощью автоматизированной информационной системы мониторинга здоровья в программах профилактики. В настоящее время, в отрасли, сформирована программа по охране труда на 2001-2005 гг., включающая создание автоматизированной системы управления охраной труда на железнодорожном транспорте, в том числе компьютерной базы данных гигиенической аттестации рабочих мест по условиям труда, травмобезопасности и показателям состояния здоровья (Каменский Ю.Н., Нерсесян Л.С., Шахнарович В.М. и др., 2004). Понятно, что скоординированные действия всех служб охраны труда, центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора на железнодорожном транспорте и лечебно-профилактических учреждений сети дорог России в рамках выполнения этой программы и вне ее, по мнению В.А. Капцова, В.Б. Панковой, А.П. Мезенцева, позволят значительно снизить производственно-профессиональный риск для работников железнодорожного транспорта России. Однако, практически, еще не отработана структура и характер информационных потоков для планирования стратегии и тактики оздоровления различных профессиональных групп, контингентов и трудовых коллективов дорог (Якунин В.И., 2004; Атьков О.Ю., Вильк М.Ф., Капцов В.А.,2006).
Характеристика общей заболеваемости по обращаемости в лечебно-профилактических учреждениях МЖД
Для декретируемых контингентов, к которым относятся работники эксплуатационных служб железнодорожного транспорта и, в первую очередь, водители локомотивов, выявлено стремление сокрытия патологии, степени ее проявления и методов лечения. Влияние этого факта приводит к снижению показателя накопленной заболеваемости. Ее выявлению и учету способствуют периодические и предрейсовые медицинские осмотры, данные которых по ведомственной статистике изучены нами за 2005-2010 годы.
Применение расширенного спектра показателей здоровья позволяет получать многостороннюю количественную и качественную информацию и обоснованно принимать решения по охране здоровья железнодорожников.
Полученная информация о состоянии здоровья железнодорожников по материалам обращаемости, накопленной заболеваемости, в том числе по данным предреисовых медицинских осмотров, позволила оценить, с привлечением экспертов из ведомственных ЛПУ, с использованием биомедицинского подхода, индивидуальное и групповое (общественное) здоровье работников железнодорожного транспорта и распределить их по группам здоровья. Применение расширенного спектра показателей здоровья позволяет получать многостороннюю количественную и качественную информацию и обоснованно принимать решения по охране здоровья железнодорожников. Наиболее полной принято считать накопленную заболеваемость, если информация подобрана «на одно лицо», то есть к заболеваемости по обращаемости добавлены случаи, выявленные по временной нетрудоспособности, в ходе предреисовых и периодических медицинских осмотров. В настоящем исследовании количественная репрезентативность обеспечена также дополнением неучтенных случаев за 5-ти летний период. Полученная информация о состоянии здоровья трудящихся по материалам обращаемости, накопленной заболеваемости, в том числе за счет медицинских осмотров, позволила оценить, с привлечением экспертов из ведомственных ЛПУ, и используя биомедицинский подход, индивидуальное и групповое (общественное) здоровье трудящихся по группам здоровья: группа I - здоровые лица, болеющие редко и только острыми заболеваниями (не более 3-х раз в году); группа II - практически здоровые лица, имеющие функциональные отклонения (например, снижение остроты зрения и т.д.), у которых отсутствует какое-либо хроническое заболевание, однако снижена иммунная резистентность (острые заболевания регистрируются свыше 3-х раз в году); группа III - работники, страдающие хроническими заболеваниями в стадии компенсации, а также имеющие последствия травм и перенесенных ранее заболеваний, однако не нарушающих их приспособленность к труду и к обычным условиям жизни; группа IV- лица, страдающие хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации, а также с тяжелыми последствиями травм приводящих к значительному снижению функциональных возможностей организма; группа V - хронические больные в стадии декомпенсации (инвалиды I и II групп). На третьем этапе изучены преждевременная смертность и внезапная смерть, инвалидность и утрата профессиональной пригодности работающих как основные причины медицинских потерь на железнодорожном транспорте.
Изучение преждевременной смертности проводилось ретроспективно выборочно-гнездовым методом по данным 2005-2010 г.г. Первичным документом послужила «Карта по учету случаев смерти водителей локомотивов». Учетная карта разработана с многократной проверкой информативности учитываемых признаков и в результате представляет из себя документ, который рекомендован в отрасли как базовый для создания специализированного общесетевого медико-социального Регистра случаев смерти водителей локомотивов.
Было обработано 625 первичных документов, которые были заполнены в 10 базовых локомотивных депо. Выборка в 625 единиц наблюдения соответствует исследованиям повышенной точности.
При анализе преждевременной смертности, в частности показателя «внезапной смерти», основная часть потерь пришлась на машинистов локомотивов работающих без помощника - «в одно лицо». За этой категорией работников ведется особый контроль, и собираются углубленные сведения, регистрируемые в разработанной в ходе исследования «Медико-профилактической карте машиниста локомотива, работающего без помощника».
Медицинские потери отрасли формируются также в результате инвалидности - одного из наиболее значимых показателей состояния здоровья, характеризующимся распространенностью и тяжестью хронических заболеваний и потерей (ограничением) трудоспособности.
Данные о первичном выходе на инвалидность и контингентах инвалидов за 2005 и 2010 г.г. собраны по официальным источникам отрасли и сопоставлены по всем группам работников железнодорожного транспорта и водителям локомотивов в расчете на 10 тыс. работающих. И, наконец, третий показатель медицинских потерь трудового потенциала на транспорте - утрата профессиональной пригодности.
Оценка этого критерия проводилась методом динамического анализа за 10-летний период (2001-2010 г.г.) по данным статистики на основании результатов освидетельствований железнодорожников врачебно-экспертными комиссиями (ВЭК) при ЛПУ железнодорожного транспорта. Расчет интенсивных и экстенсивных показателей позволил получить многостороннюю информацию о специфичном для транспорта виде потерь профессиональной трудоспособности, включая расчет прогноза дорабатываемое в профессии.
Четвёртый этап исследования основан на системном подходе к проблеме оценки потерь здоровья трудовым потенциалом отрасли и разработке на этой высокоинформативной основе комплекса мероприятий по снижению медицинских потерь на железнодорожном транспорте. В качестве механизма оценки эффективности системы комплекса мероприятий впервые использовано глобальное бремя болезней (ГББ) ((Global Burden of Diseases), базирующихся на расчёте количества лет жизни, скорректированных с учетом немощности ) и индекс DALY ((Disability Adjusted Life Years) - годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности.), отражающие число потенциально потерянных лет здоровой жизни, или вообще потерянных лет или прожитых в состоянии общей нетрудоспособности или утраты профессиональной пригодности.
Медико-социальная характеристика преждевременной смертности работников локомотивных бригад
В мониторинге здоровья населения в качестве основных показателей официальной статистической информации используются данные о смертности, включая преждевременную (предотвратимую и непредотвратимую), наступившую в трудоспособном возрасте.
Сбор и анализ случаев смерти является одним из элементов учета демографической ситуации, что позволяет определять причинную обусловленность смертности, производить расчеты средней продолжительности предстоящей жизни, оценивать вероятность дожития до определенного возраста, потенциал здоровья населения в трудоспособном возрасте, различные индексы общественного здоровья и т.д. Регистрация случаев смерти производится по месту жительства умершего или в лечебно-профилактическом учреждении на основании медицинского свидетельства о смерти (форма № 106/у-98).
Изучение ранней, преждевременной смертности работников железнодорожного транспорта на примере работников локомотивных бригад, ее причинной обусловленности и разработка направлений профилактики представляют собой одну из основных задач охраны здоровья и медицинского обеспечения безопасности движения поездов на железных дорогах. В общей сложности в разработку взято 625 зарегистрированных случаев смерти работников локомотивных бригад трудоспособного возраста.
Сбор информации осуществлялся по углубленной методике на МЖД путем выкопировки данных из врачебных свидетельств о смерти, медицинских карт амбулаторного больного, карт выбывшего из стационара, результатов медицинских освидетельствований во врачебно-экспертных комиссиях, предрейсовьгх медицинских осмотров, материалов психофизиологического тестирования и других документов. Сведения о преждевременной смерти водителей локомотивов собраны по данным ?ЗУдокомотивных депо на Московской железной дороге. Кроме того, в работе детально проанализированы материалы о Щ5 случаях преждевременной смерти (ПМ) работников локомотивных бригад за период 2005-2010 гг., в т. ч. — случаях смерти машинистов локомотивов и -помощников машинистов локомотивов.
Анализ причин преждевременной смерти показал, что большую причин составили несчастные случаи, отравления и травмы в быту и на улице, удельный вес которых составил 111111 к итогу, средний возраст умерших - года (табл. 4.1). Вторая, наиболее частая причина смерти - острая сердечно-сосудистая недостаточность в результате инфаркта миокарда, ИБС и артериальной гипертензии — 28,7% при среднем возрасте умерших - 45,88 ± 0,51 лет. Далее, в порядке убывания, следуют случаи приводящие к смертельному исходу в результате онкологических заболеваний (средний возраст умерших - 44,12 ± 0,82 года).
В результате несчастных случаев на производстве и от травм, полученных по пути на работу и с работы, погибли 4,2% от общего числа умерших в среднем возрасте 37,5±1,2 года. В связи с тем, что машинисты локомотивов объективно по возрасту старше своих помощников (в среднем на 10-15 лет), имеются профессиональные особенности распределения показателей преждевременной смертности. В группе машинистов локомотивов преобладают случаи смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности (34,2%) к итогу), далее следуют несчастные случаи и травмы в быту и на улице, приведшие к смерти пострадавших (26,8%), онкологические заболевания (12,4%), криминальные случаи наступления смерти (9,6%) и суицидальные попытки со смертельным исходом (8,3%).
Как видно из приведённой таблицы, причины смерти среди машинистов локомотивов и помощников машинистов локомотивов отличается. Её отличия и дают наибольший вклад в безвозвратные потери самой молодой группы водительской профессии. Первое место занимают несчастные случаи, отравления и травмы в быту и на улице (в результате дорожно-транспортных происшествий) - 36,4%; на втором месте находятся случаи внезапной смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности (18,4%).
При этом средний возраст умерших помощников мапшнистов локомотивов значительно ниже по сравнению с машинистами и составляет 36,2 ± 0,3 года. Расчет различий показателей в сравниваемых группах подтверждает их высокую достоверность ( р 0,001). Методом корреляции рангов по Спирмену установлено, что средние возраста наступления смерти по всем причинам среди машинистов локомотивов и их помощников имеют среднюю степень прямой зависимости порядковых признаков (г =+0,59), что характеризует общность распределения причин смерти в сравниваемых группах.
Наряду с выявленными различиями продолжительности жизни машинистов локомотивов и их помощников отмечено следующее. В той и другой профессиональной группе средний возраст наступления смерти относительно среднего возраста работающих в профессии характеризуется общей особенностью - на 5-6 лет превышает средний - для машинистов локомотивов возраст 36,7 года и для помощников машинистов - 30,6 года (средний возраст умерших в трудоспособном возрасте, соответственно, 41,4 и 35,8). Уровень возрастного разрыва свидетельствует о том, что возрастной резерв в обоих профессиях невелик, который связан с накоплением болезней с увеличением возраста.
Результаты социологического мнения врачей и руководителей НУЗ ОАО «РЖД» о факторах, влияющих на инвалидизацию работников локомотивных бригад от болезней сердечно-сосудистой и пищеварительной системы
Около трети водителей локомотивов затрачивает более 1 часа на дорогу от дома до локомотивного депо.
В отдельных квартирах проживают 42,8% опрошенных, в коммунальных — 15,5%, 12,4% снимают квартиру и 1,5% живут в общежитии, остальные 27,8% имеют собственный дом. В целом 55,2% работников неудовлетворенны своими жилищными условиями.
Более 90% опрошенных машинистов и 75% помощников машинистов женаты, 87,6%) машинистов и 58,9% помощников имеют 1-2 детей, процент многодетных семей, соответственно, 6,6 и 4,1.
В ходе исследования была проведена оценка состояния здоровья, по мнению самих респондентов. Установлено, что 27,3% машинистов и 41,1% помощников машинистов считают состояние своего здоровья хорошим, субъективно оценивают его как удовлетворительное, соответственно, 63,6% и 53,4%, и плохим — 9,1% и 5,5% опрошенных. При этом из числа анкетируемых, отметивших плохое здоровье, 63,6% ответов машинистов касается хронических заболеваний и 36,4% частых простудных болезней, среди помощников машинистов это соотношение равно, 50 на 50%.
Среди машинистов локомотивов 52,1% имеют избыточный вес и 11,6% вес ниже нормы, среди помощников группа лиц с избыточной массой тела в 2 раза меньше - 27,4% и, наоборот, в 2 раза чаще встречается недостаточный вес - 23,3%. В той и другой группе работающих лишь 18% занимаются утренней гимнастикой и пробежками по утрам, при этом более 50% опрошенных указали, что ранее занимались спортом и еще 25% хотели бы продолжать эти занятия.
К одному из важнейших аспектов образа жизни, характеризующих медицинскую активность населения и оказывающих непосредственное влияние на здоровье является распространение вредных привычек (злоупотребление алкоголя, курение).
Результаты наблюдения показали, что в группе водителей локомотивов курящих было в 1,7 раза больше, чем в группе помощников водителей (76,6% в сравнении с 47,5%, р 0,05). Анализ интенсивности курения, т.е. количества выкуриваемых сигарет в день, показало, что обследуемые, имеющие какие-либо хронические заболевания, в 1,8 раза достоверно чаще по сравнению с группой железнодорожников, не имеющих хронических заболеваний, относятся к категории «много курящих», т.е. выкуривающих более 20 сигарет в день (37,0% против 21,0%). При этом среди заболевших в сравнении с лицами без хронической патологии в 4,3 раза меньше тех, кто входит в категорию «мало курящих», т.е. выкуривающих не более 5 сигарет в день (9,0% против 39,0%).
Важной характеристикой курения является оценка степени табачной зависимости (ТЗ), которая определяется наличием курения натощак. Отмечено, что среди машинистов натощак не курят 23,2%, курят не всегда 48,2% и курят всегда 28,6% обследованных. В группе помощников машинистов по степени табачной зависимости респонденты распределились следующим образом: не курят - 41,8%, курят не всегда - 44,3% и курят всегда - 13,9% обследованных.
Среди курящих работников локомотивных бригад (машинистов и помощников машинистов) выявлены различные психологические типы курения табака. Чаще встречается тип «расслабление» - 28,2%, «поддержки» - 17,9%, «жажда» - 15,4%, что, возможно, связано с желанием курящих снизить психоэмоциональные нагрузки. Значительно реже встречались такие типы, как «игра с сигаретой - 5,1%, «стимуляция» -10,2%, «рефлекс» - 2,6%. Кроме того, неопределенный тип курения оказался у 20,5% респондентов. Из числа курящих считают курение вредным 74,3% опрошенных, в группе РЛБ с хроническими заболеваниями. Однако, несмотря на то, что большинство больных считает курение вредным для здоровья, в связи с заболеванием курение уменьшили только 51% опрошенных, своей привычке не изменили 44%, а 5% стали курить даже больше, утверждая, что курение их «успокаивает и улучшает настроение». Это те, которые курят много и не хотят вырабатывать у себя убеждение о вреде курения вообще и в особенности о вреде курения при наличие хронического заболевания. Эти данные, а также данные о том, что около 30 человек из 100 больных не изменили своей привычки в связи с заболеванием, должны использоваться при определении контингента, имеющего факторы риска.
Поскольку на здоровье влияет не только вредная привычка злоупотребления табаком самого человека, но и нахождение его в окружении других курильщиков (пассивное курение), был проведен анализ наличия пассивных курильщиков среди не курящих респондентов. Так среди обследованных машинистов в 70,1% случаев они были пассивными курильщиками из числа не курящих, а среди помощников машинистов таковых в 2,5 раза достоверно (р 0,001) меньше, а именно 28,1% из числа не курящих. При дальнейшем исследовании и опросе пассивных курильщиков выяснилось, что только каждый третий (32,1%) из числа РЛБ, имеющие хронические заболевания, намеренно старались избегать табачного дыма с целью уменьшения его негативного влияния, 36,2% опрошенных не придавали большое значение курению окружающих, а остальные 31,7% считали, что пассивное курение не вредно для их состояния здоровья и не прислушивались к советам врачей.
Как известно, курение в значительной степени влияет на качество жизни человека, в частности на самооценку своего здоровья.
Самооценка здоровья выше у некурящих обследованных РЛБ, чем у курящих. Среди курящих железнодорожников РЛБ ухудшение состояния здоровья за прошедшие пять лет отметили 58,8%) по сравнению с 40,8% некурящими. Частые головные боли, головокружение, ухудшение памяти, повышенная раздражительность встречается в 1,5 раза достоверно (р 0,05) чаще среди курящих РЛБ, чем среди не пристрастных к табаку. Потерю интереса к обычным вещам и делам отмечают 82,6% курящих респондентов и 72,2%) некурящих. Чувство страха без видимых причин, грусть и печаль сопровождает 78,5% курящих и 64,3% некурящих опрошенных.
