Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные аспекты фетоинфантильных потерь в условиях модернизации системы охраны здоровья матери и ребенка 10
1.1. Социально-гигиеническая характеристика демографических процессов и состояние здоровья женщин и детей Российской Федерации и Республики Татарстан 10
1.2. Младенческая смертность как фактор оценки качества службы охраны здоровья матери и ребенка 14
1.3. Переход на критерии ВОЗ регистрации живорождения и мертворождения в Российской федерации: новорожденные недоношенные дети с экстремально низкой массой тела одна из социально медицинских проблем 21
1.4. Организация акушерско-гинекологической и педиатрической помощи в условиях модернизации системы здравоохранения 27
Глава 2. Материалы, объем и методы исследования 37
2.1 Методика изучение перинатальной и младенческой смертности 39
2.2 Методика анализа факторов рождения глубоко недоношенных детей 45
2.3 Методика анализа служб родовспоможения и выхаживания глубоко недоношенных детей 47
2.4 Перспективные методы выхаживания недоношенных на примере города Казань 48
2.5 Методика статистической обработки полученных результатов 49
Глава 3. Медико-демографическая оценка перинатальной и младенческой смертности в Республики Татарстан 58
3.1. Медико-демографические аспекты младенческой смертности в Республике Татарстан за период 1996-2009 годы 58
3.2. Медико-демографические аспекты перинатальной смертности в Республике Татарстан за период 1996-2009 годы 71
3.2.1. Медико-демографические аспекты ранней неонатальной смертности в Республике Татарстан за период 1997-2009 годы 74
3.2.2. Медико-демографические аспекты мертворождаемости в Республике Татарстан за период 1997-2009 годы 74
3.3. Характеристика перинатальных потерь в Республике Татарстан за 1997-2009 годы 77
Глава 4. Медико-социальные и медико-организационные факторы риска рождения детей с экстремально низкой массой тела 78
4.1. Медико-статистическая характеристика детей с экстремально низкой массой тела 78
4.2. Социально-гигиеническая характеристика матерей, родивших детей с экстремально низкой массой тела 82
4.3. Медико-социальная оценка акушерско-гинекологического анамнеза матерей, родивших детей с экстремально низкой массой тела 84
4.4. Иерархия влияния факторов риска на рождение детей-с экстремальной низкой массой тела 86
4.5. Прогнозирование риска рождения детей с экстремально низкой массой тела 89
Глава 5. Совершенствование организации оказания медицинской помощи детям, рожденным с экстремально низкой массой тела 92
5.1. Медико-организационный анализ деятельности учреждений здравоохранения на первом этапе выхаживания детей, рожденных с экстремальной низкой массой тела в условиях города Казани 94
5.2. Медико-организационный анализ деятельности учреждений здравоохранения на втором этапе выхаживания детей рожденных с экстремальной низкой массой тела в условиях города Казани 98
5.3. Медико-организационная модель совершенствования организации медицинской помощи детям с экстремально низкой массой тела в условиях г.Казани 105
Обсуждение полученных результатов 110
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Карта изучения случая рождения недоношенного новорожденного массой тела менее 1000,0 (приложение 1) 125
Библиографический список
- Младенческая смертность как фактор оценки качества службы охраны здоровья матери и ребенка
- Медико-демографические аспекты младенческой смертности в Республике Татарстан за период 1996-2009 годы
- Прогнозирование риска рождения детей с экстремально низкой массой тела
- Медико-организационная модель совершенствования организации медицинской помощи детям с экстремально низкой массой тела в условиях г.Казани
Введение к работе
Актуальность исследования.
Современная демографическая ситуация в Российской Федерации в целом и в Республике Татарстан в частности в значительной степени обусловлена социально-экономическими процессами, происходящими в XX веке.
Младенческая смертность (МС) является одним из ведущих интегральных демографических показателей, наиболее наглядно отражающим уровень развития страны и происходящие в ней экономические и социальные преобразования. Несмотря на снижение МС в России с 18 на 1000 родившихся живыми в 1992 году до 10,2 в 2006 году, ее уровень остается примерно в 2 раза выше, чем в развитых странах, Канаде и США (по расчетам в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения).
В резерве снижения младенческой смертности сохраняют свое значение предотвратимые и условно предотвратимые потери, особенно констатируемые в раннем неонатальном периоде (Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю., 2008; Альбицкий В.Ю., Иванова А.Е., и соавт., 2009).
Особое значение в снижении младенческой смертности приобретает разработка методов ранней диагностики, профилактики, лечения заболеваний и совершенствования выхаживания недоношенных детей, с учетом сроков гестации и массы тела, особенно недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (Винокурова Л.Н., 2009; Павлова Н.Н., Лазуренко С.Б., 2010; Байбарина Е.Н., 2011).
В доступной нам литературе встречаются работы посвященные выхаживанию недоношенных детей, и единичные - выхаживанию детей, рожденных с ЭНМТ. При этом рассматриваются лишь клинические аспекты оказания медицинской помощи, не учитывая медико-социальных, медико-организационных факторов и факторов образа жизни матери ребенка и ее окружения (Жданова И.А. и соавт., 2010; Dominique Acolet et al., 2005; Di Renzo, 2006).
Исследования выживаемости недоношенных детей доказали эффективность скоординированной программы диагностики и медицинской помощи недоношенным новорожденным и актуальность проведения дальнейших рандомизированных исследований по оценке результатов лечения и выживания данного контингента (Чумакова О.В.и соавт., 2008; Satoshi Kusuda et al., 2006; Kazuo Itabashi et al., 2009).
Согласно мнению ряда авторов при имеющихся резервах снижения младенческой (особенно ранней неонатальной) смертности, организация медицинской помощи недоношенным новорожденным в Российской Федерации требует кардинального решения, модификации и совершенствования с учетом медико-социальных факторов (Ваганова Н.Н., 2009; Сорокиной З.Х., 2010).
Цель исследования: на основе изучения факторов риска преждевременных родов и смертности новорожденных недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, особенностей их выхаживания в неонатальном периоде, разработать и предложить новые формы организации медицинской помощи на региональном уровне.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Задачи исследования
-
Дать медико-статистическую оценку структуры и адекватности регистрации младенческой смертности в условиях перехода на критерии ВОЗ в Республике Татарстан;
-
Изучить медико-социальные и медико-организационные факторы риска рождения недоношенных детей с экстремально низкой массой тела;
-
Провести медико-организационный анализ особенностей оказания медицинской помощи новорожденным недоношенным детям с экстремально низкой массой тела в условиях реформирования здравоохранения на региональном уровне;
-
Разработать медико-организационную модель совершенствования оказания медицинской помощи новорожденным недоношенным детям с экстремально низкой массой тела на первом и втором этапах выхаживания.
Научная новизна
Проведенный углубленный анализ причин смертности (с акцентом на ранний неонатальный период) новорожденных недоношенных детей с экстремально низкой массой тела в Республике Татарстан позволил определить стратегические и тактические направления совершенствования статистического учета младенческой смертности.
На основании изучения случаев рождения и смерти глубоко недоношенных детей выявлены медико-социальные и медико-организационные факторы риска рождения детей с ЭНМТ и разработана модель раннего выявления беременных с риском преждевременных родов. Данная модель основана на прогнозировании риска преждевременных родов в зависимости от наличия и сочетанности неблагоприятных факторов.
Анализ медико-организационных аспектов оказания медицинской помощи недоношенным детям, рожденным с ЭНМТ, на первом и втором этапах выхаживания в условиях реформирования регионального здравоохранения определил разработку медико-организационной модели совершенствования организации медицинской помощи детям с ЭНМТ в условиях города Казани. Предложенная модель определяет алгоритм взаимодействия этапов выхаживания недоношенных для сокращения их инвалидизации и смертности.
Практическая и теоретическая значимость работы.
Разработанные на основе диссертационного исследования практические рекомендации, внедренные в работу системы здравоохранения Республики Татарстан, позволили совершенствовать этапы наблюдения беременных высокого риска преждевременных родов с 22 недели гестации. Профилактика преждевременных родов, совершенствование оказания медицинской помощи недоношенным детям позволили снизить уровень младенческой смертности, новорожденных с ЭНМТ.
По материалам диссертационной работы были разработаны методические рекомендаций «Организация медицинской помощи детям, рожденным с экстремально низкой массой тела» (г. Казань, 2010) и «Преждевременные роды – факторы риска» (г. Казань, 2011), утвержденные в МУ «Управление здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования города Казани».
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики и кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии Казанского государственного медицинского университета, также педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии.
Теоретическая значимость заключается в обосновании «истинных» данных о причинах и структуре младенческой смертности и мертворождаемости, которые будут использоваться органами здравоохранения при составлении официальной отчетности при переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живо- и мертворождения.
Внедрение результатов в практику.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России.
Материалы исследования получили внедрение в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Республики Татарстан, Республики Марий Эл и Ульяновской Области.
Разработанные методические рекомендации «Организация медицинской помощи детям, рожденным с экстремально низкой массой тела» используются в работе отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детских стационаров, родильных домов. Методические рекомендации «Преждевременные роды – факторы риска» применяются на уровне поликлинического звена, в женских консультациях для оценки риска преждевременных родов.
Личный вклад автора. Диссертантом составлен план исследования, осуществлен отбор и обоснование материалов и методов, организовано и проведено анкетирование и проанализированы полученные данные 285 случаев рождения детей с ЭНМТ на базе МУЗ «ГДБ№1» и родильного отделения МУЗ «ГКБ№7» г. Казани, проанализированы полученные данные государственной статистической отчетности (1996-2009 гг.). Проведены корреляционный и регрессионный анализы и разработана математическая модель прогнозирования риска преждевременных родов. На основании полученных результатов разработаны дополнительные медико-социальные и медико-организационные мероприятия по устранению и/или ослаблению влияния неблагоприятных факторов риска рождения детей с ЭНМТ.
Группировка, сводка, анализ и статистическая обработка материала, оценка результатов исследования, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены соискателем лично. Изданные научные работы, в т.ч. и в соавторстве, представляют результат личного научного взгляда соискателя.
Апробация работы.
Результаты проведенного исследования и основные положения работы представлены и обсуждены на:
- XIII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – (Москва, 2009 г.);
-XIV Всероссийской Научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань 2009г.);
- VI Региональной научно-практической конференции (Казань 2009г.);
- Итоговой Коллегии Управления здравоохранения г.Казани (Казань, 2010)
- Расширенном заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения ГОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России (Казань, 2011)
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Анализ младенческой, перинатальной смертности и мертворождаемости в Республике Татарстан позволяет находить резервы снижения потерь детей, рожденных с ЭНМТ.
-
Оценка влияния медико-социальных, клинических, организационных и других факторов на рождение детей с экстремально низкой массой тела – основа программы профилактики преждевременных родов.
-
Изучение особенностей оказания медицинской помощи детям, рожденным с экстремально низкой массой тела, на региональном уровне позволяет обосновать медико-организационные мероприятия по модернизации этапов выхаживания недоношенных детей.
Публикации.
Основные положения и результаты диссертации опубликованы в 7 научных работах, из них 3 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложений.
Работа изложена на 156 страницах печатного текста, включает библиографический список из 259 источников (в том числе 38 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 16 рисунком и 21 таблицей.
Младенческая смертность как фактор оценки качества службы охраны здоровья матери и ребенка
Младенческая смертность является одним из основных показателей, характеризующих социально-экономическое состояние общества; в уровне ее отражаются изменения жизни населения во всех аспектах - экономике, политике, определении приоритетов и ценностей в общественном мнении и соответственно, перераспределении средств и усилий организации здравоохранения [4, 185, 3, 7, 210].
Уровень младенческой смертности за последние 17 лет отличался нестабильностью и четко отражал экономические условия жизни страны; так, с 1990 г. по 1993 г. показатель увеличился (с 17,4%о до 19,9%о); затем отмечено постепенное снижение его до 16,5%о в 1998 г., и вновь подъем до 16,9%о в 1999 г, с последующим уменьшением до 8,8 случаев на 1000 родившихся живыми детей 2008 г. [188, 191, 194].
Констатируя положительные тенденции младенческой смертности и ее составляющих (неонатальной и постнеонатальной смертности), ряд авторов отмечают, что дальнейшее снижение показателя смертности детей в возрасте до 1 года может быть обеспечено снижением доли смертности от управляемых причин - болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний, а также травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин. При этом подчеркивается, что принципиальной особенностью детской смертности является ее обусловленность социальными условиями жизни населения. В связи с тем, что здоровье детей есть категория социальная, уровень и структура детской смертности (прежде всего младенческой) является интегральным: критерием оценки качества жизни населениям качества-медицинской помощи [21].
А.А. Корсунский с соавторами (2005) [183] отмечают, что снижение младенческой смертности произошло в основном за. счет снижения ее в неонатальном периоде (с 11,3%о в 1992 г, до 7,2 на 1000 родившихся живыми в 2002 г.) за счет ранней неонатальной смертности (с 8,91 на 1000 родившихся живыми в 1992 г. до 5;7%о в 2002 г.); смертность детей; в постнеонатальном периоде к 2002 г. снизилась до 6,1 на 1000 родившихся живыми (с 6;7%о В, 1992 г.):. Авторы отмечают, что; уменьшение значения показателя младенческой смертности происходило различными темпами. Наряду с положительной тенденцией снижения младенческой смертности в Российской Федерации от перинатальных причин, повысилась смертность детей 1-го года жизни от травм, отравлений и некоторых других внешний причин: в 1992 г, показатель составлял 8,5 на 10 000 родившихся, в 2003 г. -8,3%о. По мнению авторов, это свидетельствует о социально-экономическом неблагополучии современного общества, и, прежде всего, значительном числе семей, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками и др. Проблема младенческой смертности является важным медико-социальным вопросом, неразрывно связанным с организацией и качеством оказания социальной и медицинской помощи семьям и детям.
Отмечая позитивную динамику младенческой смертности . многие авторы высказывают сомнения в достоверности данного показателя и объясняют это неполной регистрацией умерших новорожденных с очень низкой массой тела [21, 180, 102, 103, 105, 206]. При оценке уровня младенческой смертности авторами показано, что показатель ее не всегда оценивается объективно [21, 167, 116, 151]
А.В. Коротковой (1991) на основе компьютерного анализа показателей младенческой смертности разработана методика оценки достоверности официальных статистических показателей младенческой смертности с учетом выявленных социально-биологических закономерностей. По уровню младенческой смертности все территории РСФСР разделены автором на 7 групп и разработаны дифференцированные рекомендации по снижению младенческой смертности [116, 119].
По данным И.С. Цыбульской с соавт., среди причин младенческой смертности на первом месте стабильно стоят состояния перинатального периода (51,9 на 10000 родившихся живыми в 2004 г.), на втором -врожденные аномалии развития (28,0 %00), на третьем - болезни органов дыхания (9,6 %00). Как крайне тревожный факт авторы отмечают увеличение уровня и удельного веса внешних причин (травм и отравлений), которые в структуре смертности в 2001 году превысили долю умерших от инфекционных и паразитарных болезней и составили в 2004 г. 8,0 на 10000 живорожденных, или 6,9% среди всех умерших (против 5,4 на 10000 умерших от инфекций, или 4,7% от всех умерших младенцев) [210].
Авторы отмечают как весьма неблагоприятный показатель высокий удельный вес детей, умерших вне стационара - 23,6% к общему числу умерших до 1 года в 2004 г.; в 1992 г. этот показатель составлял 16,6%. Это свидетельствует о недостаточном наблюдении за детьми первого года жизни на педиатрическом участке при низком социальном уровне населения и уровне медицинской культуры [49, 118].
Одним из важнейших показателей здоровья рождающегося потомства, в то же время характеризующих качество неонатальной и акушерской службы, являются уровень и структура перинатальной смертности [182, 20, 180, 103, 132]. Снижение уровня перинатальной смертности в России в 1,7 раза за 1991-2004 гг. (до 10,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2005 г.) является, бесспорно, достижением отечественного родовспоможения и перинатальной службы. Однако этот показатель в России остается недопустимо высоким по сравнению со странами Европы, где уровень перинатальных потерь ниже в 2-4 раза. Кроме того, важно отметить, что непредотвратимыми являются лишь около трети перинатальных потерь [156]. Так, по данным Г.М. Бурдули (1998), перинатальная смерть в России признана предотвратимой лишь в 27,1% и условно предотвратимой в 42,9% случаев (в сумме 70%) [32]. Этот факт отражает низкое качество оказываемой акушерской и неонатальной помощи в стране.
Как отмечают И.С. Цыбульская с соавторами, снижение показателя перинатальной смертности в РФ с 17,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 1991 году до 10,6%о в 2004 г, достигнуто преимущественно за счет уменьшения ранней неонатальной смертности (с 7,7%о до 3,8%о, или на 50,4%) и в меньшей степени за счёт снижения мертворождаемости (с 8,8%о до 6,0%о, или на 31,8% за те же годы). Соответственно удельный вес мертворожденных среди всех перинатально погибших продолжал увеличиваться в течение анализируемого периода и с 1996 года превысил долю умерших в раннем неонатальном периоде. При этом весьма важным фактором является рост доли доношенных детей в структуре перинатальных потерь, достигающей 46,4% и 47,8% среди всех родившихся мертвыми, что авторы связывают с дефектами медицинской помощи в стационарах первого-второго уровня - родильных домах и центральных районных больницах, где происходит до 80% всех родов в стране [210].
По данным Л.Г. Сухановой, отмечается выраженный диссонанс в уровне перинатальной смертности детей в зависимости от гестационного возраста. Так, перинатальные потери недоношенных уменьшились в России с 200,6%о в 1991 г. до 88,6%о в 2004 г., или в 2,3 раза (за счет снижения ранней неонатальной смертности в 2,5 раза и мертворождаемости в 2,2 раза). При этом перинатальная смертность доношенных детей увеличилась за те же годы на 15,1%; причем, смертность доношенных детей первой недели жизни уменьшилась лишь на треть (на 33,4%), в то время как мертворождаемость выросла с 1,50%о до 3,02%о за 14 лет. Соответственно, доля доношенных среди перинатально погибших в течение анализируемого периода возросла в 2 раза (с 23,7% в 1991 г. до 46,4% в 2004 г.), увеличившись среди мертворожденных в 3 раза (с 15,95% до 47,8% за те же годы), а среди умерших в родильном доме на 32,6% (с 32,2% в 1991 г. до 42,7% в 2004 г.). Автор отмечает, что увеличение удельного веса доношенных детей до половины от всех перинатальных потерь в России свидетельствует о необходимости изменения стратегии развития службы родовспоможения в сторону приоритета медико-организационных технологий при доношенной беременности - вопреки наблюдавшейся ранее тенденции концентрации внимания и ресурсов здравоохранения на невынашивании беременности и недоношенных детях [212, 213, 211].
При оценке весьма успешной динамики общего показателя перинатальных потерь отмечена существенная особенность отечественной статистики, в которой началом перинатального периода является срок беременности 28 недель, и соответственно этому национальному критерию, в России все потери плода до 28 недель беременности считаются пренатальными, т.е. относятся к «выкидышам» и не учитываются в перинатальной и младенческой смертности. С подобным положением дел в отечественной перинатальной статистике не согласны такие ученые как P.M. Игнатьева с соавт. (2002), А.А. Баранов с соавт. (2005), А.А. Баранов и В.Ю. Альбицкий (2007) [4, 182, 20, 180, 103]. Эти авторы считают, что отсутствие учета умерших детей массой тела менее 1000 грамм является механизмом фальсификации показателей перинатальной, младенческой и детской смертности; авторы настаивают на необходимости перехода России к международным критериям перинатального периода с 22 недель беременности [105, 121, 128, 172].
Медико-демографические аспекты младенческой смертности в Республике Татарстан за период 1996-2009 годы
За последние 10 лет одним из немногих достижений отечественного здравоохранения в сфере педиатрии и организации здравоохранения является сокращение младенческой смертности.
Анализ младенческой смертности показал, что по Российской Федерации в целом наблюдается снижение показателя на 36,8%, с 17,4%о (1996 год) до 11%о (2009 год).
В Республике Татарстан за период с 1996 по 2009 годы наблюдается также устойчивая тенденция к снижению уровня младенческой смертности.
Так, в 1996 году показатель МС составил 17,4 случаев, на 1000 родившихся живыми, по итогам 2009 года он снизился до 6,0%о.
Средний темп снижения МС составил (-7,96%). При этом скорость изменения показателя младенческой смертности различная по годам за период наблюдения и территориям Республики Татарстан.
Так, по городским округам г. Казань и г. Набережные Челны, средний темп снижения МС составил (-9,76%) и (-7,47%) соответственно, при коэффициенте детерминации г =0,89 в г. Казань и г =0,69 по г. Набережные Челны.
В регионах республики наибольший средний темп снижения показателя отмечается в Северо-Восточном регионе (-9,03%, г2=0,89), наименьший в Предкамском регионе (-5,37%, при г2=0,57) (табл. 3.1).
Наибольший уровень младенческой смертности по Республике Татарстан за изучаемый период отмечался в 1996 году, составляя 17,4%о; наименьшего уровня показатель достиг по итогам 2008 г. и 2009 г. 6,0%о. (рис. З.1.). При этом в г. Казань за период 2008-2009 годы отмечается рост показателя младенческой смертности с 4,3%о (2008 год) до 6,4%о (2009 год). Данный рост в основном обусловлен за счет смерти детей рожденных от социально-неблагополучных матерей, (откуда Вы знаете?).
Проводимые в ходе анализа расчеты, используя метод наименьших квадратов, позволили сделать прогноз младенческой смертности на три года вперед (2010, 2011, 2012 годы). Прогнозирование на более длительный период считается не целесообразным, так как вырастает доля ошибки прогноза, что, соответственно, снижает его достоверность.
При условиях сохранения среднего темпа снижения по Республике Татарстан (-7,96%) уровень младенческой смертности в 2010 году по расчетным данным составил 5,5%о, по факту 5,6%о, что показало достоверность проводимого прогнозирования; на 2011 год прогнозный показатель может составить - 4,9%о; в 2012 году — 4,6%о. По городским округам - г.Казань 3,8%о (2010 г.), г.Набережные Челны - 5,2%о (2010 г.) (рис. 3.2-3.3).
В ходе проведения настоящего исследования медико-статистическому анализу подверглись структура причин младенческой смертности и летальность от соответствующих групп патологий по территориям Республики Татарстан за период с 1999 по 2009 гг.
Анализ структуры непосредственных причин, приведших к смерти детей в первый год жизни, показал, что на протяжении изучаемого периода в РТ и крупных городах республики с различными приоритетами преобладают состояния перинатального периода, врожденные аномалии и болезни органов дыхания.
Как видно из таблицы 3.3, ведущей причиной младенческой смертности на протяжении 1999-2009 годы являются заболевания перинатального периода.
За период с 1999 г. до 2009 г., распространенность причин потерь от состояний перинатального периода, в расчете на 1000 родившихся живыми и мертвыми, у новорожденных в РТ снизилась с 7,28%о в 1998 г до 3,16%о в 2009г. (табл. 3.4). Несмотря на это, в среднем за 10 лет, случаи смерти от состояний перинатального периода, во всей структуре младенческой» смертности, составили 53,11% (табл. 3.3).
Рост смертности детей в постнеонатальном возрасте по причине перинатальной патологии связан с улучшением оказания медицинской помощи детям в неонатальном периоде, и отсутствием качественного последующего медицинского наблюдения их в амбулаторных условиях, что определяет резерв для снижения как перинатальных потерь, так и младенческой смертности. Произошло смешение в структуре младенческой смертности в целом по Республике Татарстан в сторону перинатальных потерь.
Второе место в структуре младенческой смертности, на территории Республики Татарстан, занимают потери детей с врожденными пороками развития (ВПР), с колебаниями по годам от 19,84% в 1999 г. до 24,82% в 2009 г. Распространенность причин смерти детей от ВПР за 10 лет снизилась с 2,72%о до 1,45%о. Данное снижение связано с улучшением диагностики пороков развития и с эффективностью разработанных профилактических мероприятий по снижению их проявления.
Третье место в структуре причин смерти младенцев с 1999 по 2009 гг. стабильно занимают болезни органов дыхания - в среднем 8,67% за 10 лет. Показатель распространенности данной патологии снизился за этот период с 2,01%о до 0,36%о. В целом, данное снижение, на 1,65%о за 10 лет, может свидетельствовать об успехах деятельности службы здравоохранения в профилактике и лечения заболеваний органов дыхания.
Обращает на себя внимание снижение удельного веса внешних причин смерти младенцев, таких как отравления, несчастные случаи, преступления и т.д. На 1000 рожденных живыми, показатель распространенности данной патологии за 10 лет снизился на 0,49%о, с 0,79%о в 1999 г. до 0,3%о в 2009 г.
Из результатов анализа структуры причин смерти детей и уровня их распространенности на первом году жизни можно сделать вывод, что к 2009 году смертность от травм и заболеваний органов дыхания сблизились, что говорит о недостаточной профилактике внешних причин смертности.
Для более глубокого анализа нами была изучена структура причин младенческой смертности в крупных городах республики.
Прогнозирование риска рождения детей с экстремально низкой массой тела
В этом разделе .главы приводятся данные о моделировании и прогнозировании риска рождения ребенка с экстремально низкой массой тела при преждевременных родах, возникших в период с 22 по 28 недели беременности.
При изучении проблемы рождения детей с экстремально низкой массой тела, мы имеем дело с комплексом факторов (социально-гигиенические, медико-биологические, медико-организационные и другие).
Из числа изученных факторов, влияющих на рождение ребенка с экстремально низкой массой тела (преждевременные роды), значительное количество приходится на долю взаимосвязанных и взаимообусловленных. Кроме того, многие факторы трудно поддаются количественному определению.
Способом научно-методологической оценки качества оказания медицинской помощи считается системный подход и вытекающие из него системные методы анализа, состоящие из математического моделирования и прогнозирования на основе теории вероятности [82, 248]. Система представляет собой целостное единое образование, слагается из совокупности входящих в нее элементов, имеет свою внутреннюю структуру, элементы которой, находясь во взаимодействии, друг с другом, обладают интегративными системными качествами, имея внутренние и внешние связи, функционируют для достижения определенных целей.
Решить поставленную задачу, оценки степени риска у беременной наступления преждевременных родов и рождения ребенка с ЭНМТ, возможно с помощью применения методов многомерной статистики. Предлагаемая методика множественного регрессионного анализа включает в себя элементы системного многофакторного анализа и опирается на классические методы математической статистики. Этот метод позволяет установить зависимость между исследуемыми параметрами и «откликом» - рождения- ребенка с экстремально низкой массой тела. Адекватность используемого нами регрессионного анализа определяется его конкретностью, простотой и позволяет определить влияние различных факторов, рассчитать вес каждого фактора и построить математическую модель исследуемого процесса.
На риск возникновения родов до 28 недель и рождения ребенка с экстремально низкой массой тела оказывает влияние множество факторов, что естественно создает трудности их отбора. В связи с этим, нами был рассмотрен комплекс факторов, имеющих достоверную силу связи с результирующим признаком рождение ребенка с ЭНМТ на сроке беременности до 28 недель.
После изучения различных медико-социальных, клинико-организационных и других факторов оказывающих влияние на женщину во время беременности и расчета их степень связи по % (хи-квадрату) и силу связи по критерию Крамера (КК), с целью определение иерархии вклада факторов в риск преждевременных родов до 28 недель беременности, была рассчитана математическая модель, в виде уравнения множественной регрессии.
В результате пошаговой регрессии3 отобрано одиннадцать факторов, оказывающих достоверное влияние на риск наступления преждевременных родов и рождения ребенка с экстремально низкой массой тела.. В последующем уравнение приобрело следующий вид:
Y=0,76+0,09Х, -0,02Х2+0,04Х, +0,08Х4 +0,03 Х5 -0,03 Х6 -0,04Х7 +0,11Х8 -0,04 Х9 -0,07 Х10 -0,04 Хи
Да«-1» Х4 фактор - «Гинекологический и акушерский анамнез»
Не отягощен «+1»
Отягощен «-1» Х5 фактор — "«Интергенетический интервал между родами»
Более 2-х лет «+1»
Менее 2-х лет «-1» Хб фактор «Срок принятие на учет в женскую консультацию»
До 12 недель«-1»
После 12 недель «+1» Х7 фактор «Курение в анамнезе и во время беременности»
Нет«-1»
Да«+1» Х8 фактор «Материальное положение»
Удовлетворительное «+1»
Неудовлетворительное «-1» Х9 фактор «Семейное положение»
Замужем «-1»
Не замужем «+1»
Хю фактор «Возраст на момент наступления беременности»
После 35 лет «+1»
До 18 лет«-1» Хц фактор «Социально-бытовые условия»
Не удовлетворительные «-1»
Удовлетворительные «+1»
Вошедшие в регрессионное уравнение факторы являются достоверными (р 0,05, р 0,001). Расчетное значение критерия Фишера (F), равное 17,35 превышает критическое FKpirra4ecKoe=13,128, на уровне значимости 0,05, что свидетельствует об адекватности модели. Коэффициент детерминации R =0,715 означает, что 71,5% вариаций зависимых переменных приходятся на долю включенных в модель факторов.
На основании полученной модели были установлены факторы, оказывающие достоверное влияние на результирующий признак, их степень вклада и направление действия, на основании чего нами были разработаны медико-организационные мероприятия.
Медико-организационная модель совершенствования организации медицинской помощи детям с экстремально низкой массой тела в условиях г.Казани
Полученные результаты входе настоящего исследования указывают, что основной вклад в показатель, младенческой смертности вносит ранняя неонатальная смертность, в основном за счет детей рожденных с экстремально низкой массой тела. В целом, при условии рассмотрения фетоинфантильных потерь, особое место занимает перинатальный период развития ребенка, прежде всего мертворождаемость. Очевидным явился факт того, что наибольшую долю в мертворождаемость также вносят дети с экстремальной низкой массой тела. Исходя из этого, можно сделать вывод, что основным резервом в снижении младенческой смертности и фетоинфантильных потерь является повышение качества акушерско-неантологической службы на первом и втором этапах выхаживания.
Руководствуясь нормативно-правовой документацией регламентирующей организацию оказания первичной медико-санитарной помощи, нами была разработана организационная модель, состоящая из пяти основных этапов (схема 2).
Представленная организационная модель отражает основные этапы проведения медико-организационных мероприятий по профилактике возникновения преждевременных родов и оказанию своевременной медико-организационной помощи беременным, роженицам, родильница и детям, родившимся с экстремально низкой массой тела.
Первый этап — детская территориальная поликлиника: Основная цель данного этапа — реализация профилактической составляющей в репродуктивном поведении девочек-подростков, прежде всего это предупреждение раннего начала половой жизни, выявление на ранних этапах гинекологических заболеваний.
На этом этапе начинается формироваться электронный индивидуальный паспорт репродуктивного здоровья девочки (раздел электронной медицинской карты), который включает в себя основные параметры развития репродуктивной сферы будущей матери, оцениваются риски возникновения неблагоприятных медико-социальных факторов в поведении девочки-подростка. Активно привлекается школьная среда, проводится санитарно-просветительская работы среди родителей и девочек-подростков.
Формируются группы риска по набору неблагоприятных медико-социальных факторов риска.
Во взрослой территориальной поликлинике продолжается ведение электронного индивидуального паспорта репродуктивного здоровья девушки. Проводится диспансеризация, активное медицинское просвещение. Ведение участка участковым врачом терапевтом женщин фертильного возраста осуществляется совместно с гинекологом женской консультации.
Второй этап — основной в формирование репродуктивного здоровья женщины, продолжение ведения индивидуального паспорта здоровья женщины, проведение школ по планированию беременности, школ «Беременности и вредные привычки» и т.п. Активная постановка на учет до 12 недель беременности. На данном этапе проводится расчет риска возникновения преждевременных родов, формируются группы риска и разрабатываются индивидуальные мероприятия. Проводится активный патронаж беременных, вошедших в группу риска.
Третий этап - родильное (гинекологическое) отделение. Выстраивается логистика поступающих беременных с учетом рассчитанного на уровне женских консультаций групп риска. Определяется тактика ведения беременной.
Если ребёнок родился недоношенным, первые реанимационные мероприятия ему выполняются в родильном зале неонатологом, затем он переводится в отделение реанимации новорожденных, в специальный инкубатор.
Также, ведется подготовка возможной транспортировки новорожденного в отделения реанимации новорожденных детского стационара в короткие сроки.
Четвертый этап - отделение реанимации новорожденных при детском стационаре. Организация транспортировки новорожденного (вызов на себя реанимобиля до начала родоразрешения), подготовка реанимационной койки на прием,, своевременное начало реанимационных мероприятий.
На данный этап поступают дети; которым требуется проведение реанимационной помощи. Основные задачи и функции отделения ОРНИТ:
оказание первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале;
оказание высококвалифицированной помощи новорожденным, требующим поддержания жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии;
оказание эмоциональной поддержки родителям детей находящихся в ОРНИТ.
Организационная стратегия на этапе ОРНИТ заключается в максимальном приближении высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии к первым минутам и часам жизни ребенка, рожденного с ЭНМТ.
Дальнейшее лечение, выхаживание и первичная реабилитация новорожденных, оставшихся живыми в условиях патологии неонатального периода, проводят в отделении патологии доношенных и недоношенных новорожденных детского стационара.
Пятый этап — отделение патологии новорожденных при детском стационаре. Дети, переведенные из ОРНИТ (не нуждающиеся в реанимационных мероприятиях), рожденные недоношенными дети, нуждающиеся в дополнительном обследовании, лечении.
В задачи отделения патологии новорожденных и недоношенных детей входит:
оказание высококвалифицированной неонатологической помощи новорожденным и недоношенным детям;
продолжение терапевтических и проведение ранних реабилитационных мероприятий новорожденным детям после завершения комплекса реанимационно-интенсивного лечения;
проведение санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорожденных и оказание им психологической помощи.
В отделении новорожденным проводят комплекс диагностического обследования, включающий в себя клинико-лабораторные, высокотехнологичные инструментальные и др. методы исследования. Так же ребенка консультируют детский невролог, офтальмолог, оториноларинголог, физиотерапевт.
На данном этапе наиболее важную роль отводится «Городскому центру абилитации и реабилитации», который берет на себя роль основного модератора в социальной, медицинской, психологической адаптации недоношенных новорожденных детей и их родителей. Данный центр проводит мониторинг развития детей, определяет и корректирует, программу реабилитации и абилитации; взаимодействует с отделением катамнеза, центром восстановительного лечения и ведет базу данных детей рожденных с ОНМТ, ЧНМТ и ЭНМТ; осуществляет контроль качества оказания им медицинской помощи на всех этапах выхаживания.
Шестой этап — отделение катамнеза при детском стационаре. Организация индивидуального наблюдения за детьми с ЭНМТ, выписавшимися из ОРНИТ/ОПН необходима для корректировки их лечения, т.к. данная категория детей нуждается в специализированном лечении.
На данном этапе данные ребенка интегрируются в базу детской поликлиники, осуществляет мониторинг, развитие и жизнедеятельность детей, рожденных с ЭНМТ до 18 лет.
Таким образом, представленная организационная модель позволила смоделировать и применить на практике слаженную работу педиатрической, акушерско-гинекологической, неонатологической служб, что дало возможность достичь медицинской и социальной эффективности проводимых лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.
