Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков, проблемы организации ортодонтической помощи данному контингенту(Обзор литературы) .11
1.1. Распространенность ЗЧА среди детей и подростков 11
1.2. Организация системы профилактики основных стоматологических заболеваний 19
1.3. Организация ортодонтической помощи детям и подросткам 26
1.4. Взаимосвязь местных и общих нарушений организма при
аномалиях зубочелюстной системы 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Нормативные документы, регламентирующие оказание медицинской, стоматологической помощи детям-сиротам и детям, попавшим в трудную жизненную ситуацию 50
2.2 Изучение распространенности ЗЧА у детей и подростков, находящихся на воспитании в детских домах Московской области и оценка уровня оказания стоматологической помощи данному контингенту . 53
2.3. Установление взаимосвязи распространенности зубочелюстных аномалий с общим состоянием организма 56
2.4. Мотивация воспитанников детских домов к ортодонтическому лечению 57
2.5. Анализ реализации ортодонтической помощи в рамках национального проекта «Здоровье» среди воспитанников детских домов 58
2.6. Разработать предложения по оптимизации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах 59
Глава 3 . Распространенность зубочелюстных аномалий среди воспитанников детских домов и оценка состояния стоматологической помощи у данного контингента 60
3.1. Оценка состояния стоматологической помощи, оказываемой воспитанникам детских домов 60
3.2. Распространенность зубочелюстных аномалий среди воспитанников детских домов среди воспитанников детских домов 73
3.3. Уровень мотивации к ортодонтическому лечению детей и подростков, воспитывающихся в детских домах 81
Глава 4. Взаимосвязь аномалий зубочелюстной системы с общесоматическими заболеваниями 96
Глава 5. Анализ реализации ортодонтической помощи в рамках национального проекта «здоровье» среди воспитанников детских домов 106
Глава 6. Модель организации орт од онтической помощи воспитанникам детских домов 121
Практические рекомендации 155
Указатель литературы 156
- Организация системы профилактики основных стоматологических заболеваний
- Изучение распространенности ЗЧА у детей и подростков, находящихся на воспитании в детских домах Московской области и оценка уровня оказания стоматологической помощи данному контингенту
- Разработать предложения по оптимизации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах
- Уровень мотивации к ортодонтическому лечению детей и подростков, воспитывающихся в детских домах
Организация системы профилактики основных стоматологических заболеваний
Основными стоматологическими заболеваниями являются: кариес и его осложнения, некариозные поражения эмали, заболевания пародонта, патологии и деформации зубочелюстной системы. Основой профилактики данных заболеваний по данным Л.С. Персина, В.М. Елизаровой, С.В. Дьяковой и др. (2006) является профилактика.
Профилактика стоматологических заболеваний подразделяется на:
первичную — использование различных методов и средств для предупреждения возникновения стоматологических заболеваний. Начальные признаки поражения тканей при проведении профилактических мероприятий могут стабилизироваться или подвергнуться обратному развитию;
вторичную— применение традиционных методов лечения для остановки развившегося патологического процесса и сохранения тканей. Включает лечение кариеса зубов (пломбирование, эндодонти-ческие процедуры), терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний пародонта и других заболеваний полости рта;
третичную — восполнение анатомической и функциональной целости зубочелюстной системы. Предусматриваются использование средств, необходимых для замещения отсутствующих органов и тканей, и проведение реабилитации пациентов, приближая насколько возможно их состояние к норме.
Большинство исследователей видит перспективы улучшения стоматологической помощи детскому населению в развитии и реализации профилактических мероприятий. Данное направление является пожалуй самым ведущим из всех возможных многогранных исследований. посвященных организации стоматологической помощи детям. Профилактика фундаментальная основа системы общественного здравоохранения. Ее можно определить как комплекс государственных, коллективных, семейных и индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение и сохранение здоровья человека. Профилактическое направление в отечественной стоматологии опирается на прочную научную базу, в основу которой заложены фундаментальные разработки об этиологии и патогенезе основных стоматологических заболеваний [Артиня С.Ф., 1972; Иргенсоне И.К., 1975; Пахомов Г.Н., 1993; Уртане И.Ф., 1990]. Т.И. Журавлева (1990) считает, что мероприятия по предупреждению стоматологических заболеваний будут эффективными, если они осуществляются в плановом порядке и по комплексной системе, сочетающей в себе все уровни программы профилактики. Эффективность наблюдения и раннего лечения ЗЧ-нарушений определяется не столько устранением клинических симптомов патологии, сколько предотвращением действия факторов, способствующих развитию деформаций челюстно-лицевого скелета [Леонтьев В.К., 1999]. Эпизодическое, бессистемное применение методов профилактики стоматологических заболеваний, в частности нарушений роста и развития зубочелюстной системы (ЗЧС), дискредитирует этот метод, так как при этом нельзя получить стойкий профилактический эффект [Дрешер В.Л., 2003]. Необходимыми условиями для проведения диспансеризации детей с нарушениями формирования ЗЧС являются участковый принцип работы врача-ортодонта, планирование работы на участке и учет эффективности работы. Только последовательность проведения профилактических обследований, выявления нарушений роста и развития ЗЧС на стадии формирования, выполнение реабилитационных мероприятий и устранение активно действующих факторов, способных вызвать ЗЧА, могут определить успех диспансеризации детей у ортодонта.
О.А. Авраамовой и В.К. Леонтьевым (1998) проведен исторический и ситуационный анализ перспектив разработки профилактических стоматологических программ в России. Опыт минувших лет показал, что без решения государственных (региональных), социальных, финансовых и кадровых проблем программы профилактики (ПП) не могут быть эффективны. Поэтому начинать их без подготовки и решения данных проблем не следует. Стоматолог есть, был и будет центральной фигурой ПП. За ним остается инициатива в проблемах профилактики, он должен быть катализатором всего дела. Функция планирования, эпидемиологического обследования, мониторинга, выбора средств профилактики, обучения персонала, частичной организации и исполнения ПП и санитарно-просветительной работы остаются за ним. Но, он не должен и не может отвечать за результаты и эффективность ПП, подменять средний медицинский персонал и другой персонал. реализующий профилактику. Вместе с тем их обязанностью в первую очередь руководителей стоматологической Ассоциации, сотрудников стоматологических факультетов и кафедр является изыскание и реализация всех возможностей для организации ПП.
Стоматологическая Ассоциация России и территориальные организации должны активно участвовать в сертификации и курации ПП. Они должны быть их спонсорами, придавать им значимость и имидж. Через них возможен поиск финансирования, взаимодействия с лидерами, населением Думой и другими организациями. В заключение авторы отмечают, что в настоящее время не следует намечать и ждать реконструкций, команд или централизованного планирования ПП. В стратегии их организации и проведения должны учитывать особенности политического, социального и экономического положения страны.
Изучение частоты и распространенности различных видов зубочелюстных аномалий и деформаций, ориентация на предполагаемое время лечения позволят выработать объективный подход к организации ортодонтической помощи населению, обеспечивающий ее качество, а также эффективность планирования подготовки кадров [Васильев В.Г. с соавт., 1992, 2001; Григоренко П.А., 2002; Манин А.И. с соавт., 2004; Глухова Ю.М., Шпак Н.С., 2010; Саламатина О.А., 2011; LindseyS.J.,1983; Proffit W.R., 1995, 1998; Brunelle J.A. et al., 1996].
В научном исследовании по данной тематике представлены основные методологические принципы Федеральной государственной программы профилактики основных стоматологических заболеваний (ПОСЗ) у детей России [Кулаков А.А., Шестаков В.Т., Колесник А.Г., Аврамова О.Г., Сахарова Э.Б., Алимский А.В., 2006].
Основой профилактики является диспансеризация. Диспансеризация населения предусматривает систему охраны здоровья населения, заключающуюся в активном наблюдении за здоровьем разных его контингентов с учетом условий их труда и быта, обеспечении их правильного физического развития, предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих социальных, санитарно-гигиенических и лечебно профилактических мероприятий. Стоматологическая диспансеризация строится на основе санации полости рта, устранений сопутств ую щи х з аб о ле ваний, профилактической работы в организованных детских коллективах — яслях, детских садах, школах, гимназиях и др., разработки рекомендаций по рациональному питанию, индивидуальной профилактики и динамического наблюдения за пациентами.
Изучение распространенности ЗЧА у детей и подростков, находящихся на воспитании в детских домах Московской области и оценка уровня оказания стоматологической помощи данному контингенту
При изучении распространенности ЗЧА нами использовалась методика эпидемиологического обследования по системе ВОЗ. Обследование проводилось сплошным методам в 8 детских домах Московской области, по модифицированным нами, картам ВОЗ (приложение 1). Обследование 400 детей и подростков проводили в медицинском кабинете при искусственном освещении с помощью стандартного набора инструментов: зеркала, зонда, пинцета по методике ВОЗ (1989). Оценивалось также состояние слизистой оболочки полости рта, прикрепление уздечек верхней и нижней губ, языка. В ходе обследования выясняли наличие аномалий зубов, зубных рядов, определяли окклюзию зубных рядов.
Результаты исследования позволили у 6-летних детей наряду с распространенностью ЗЧА оценить о состоянии временных зубов в популяции, у 12-летних – о состоянии постоянных зубов, у 12 и 15-летних – о состоянии тканей пародонта.
Обследование пациентов включало: - Выяснение жалоб. При опросе пациента уточняли, на какие нарушения (функциональные или эстетические) жалуется пациент в данный момент.
- Сбор стоматологического анамнеза. Уточнялось, проводилось ли раннее ортодонтическое лечение. Имеется ли схожая патология у близких родственников. Проводились ли обширные стоматологические вмешательства в челюстно-лицевой области.
- Осмотр лица пациента. При осмотре лица пациента в анфас и профиль обращали внимание на: форму черепа (его мозговой и лицевой отделы) пропорциональность его строения, расположение мягких тканей, толщину губ, выраженность носогубных сладок, субназальной и супраментальной борозд, межгубное расстояние при положении губ в покое, форму носа, высоту нижней трети лица, гармоничность и пропорциональность улыбки. Особое внимание уделяли анализу симметрии лица в фас, величине экспозиции резцов верхней челюсти в положении губ в покое, величину экспозиции десны при улыбке.
- Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава. Проводили пальпацию височно-нижнечелюстных суставов в покое и при движениях нижней челюсти, а также пальпацию жевательной мускулатуры.
- Оценка состояния мягких тканей преддверия полости рта и собственно полости рта. Обращали внимание на глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечек губ и языка. Наличие новообразований. - Осмотр зубных рядов. При осмотре зубных рядов заполняли зубную формулу, определяли уровень гигиены полости рта, проводили оценку формы и размеров языка, альвеолярных отростков челюстей. С целью исключения патологий пародонта проводили зондирование зубодесневых желобков, оценивали уровень прикрепления десны по отношению к цементно-эмалевому соединению. Определение типа окклюзии зубных рядов проводили в привычном положении нижней челюсти.
При формулировке окончательного диагноза, в соответствие с требованиями фонда обязательного медицинского страхования и принципами учетной политики в здравоохранении нами использовалась Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ) введенная в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 27.05.1997г. N 170 (приложение 2). МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов.
Оценка уровня оказания стоматологической помощи проводился по индексу состояния стоматологической помощи (ИССП).
Расчет необходимого числа наблюдений проводился по формуле 1.
Учитывая данные Т.Ф. Виноградовой (1987), свидетельствующих, что в г. Москве распространенность кариеса среди детей составляет 90,0%.При этом расчетное число наблюдений составило 156, для точности прогноза достоверности исследования при дифференциации детей по возрастным группам число наблюдений было увеличено до 200. По методике ВОЗ рекомендуется обследование не менее 25 человек из каждой возрастной группы.
n —число наблюдений выборочной совокупности; p —изучаемый относительный показатель 90%;
q —альтернативный признак, или добавление до 100 (q = 100- 90)=10%; — предельно допустимая ошибка (t m), при условии точности прогноза 95,5%, m не должна превышать 5%, в данном исследовании m=2, а = 4(2 2).
Для эпидемиологического исследования были отобраны группы детей в соответствие с рекомендацией ВОЗ в возрасте 6, 12, и 15 лет, всего 200 человек. В зависимости от пола осмотренные воспитанники дифференцированы на лиц мужского пола, которые составляют 52,5% (105 чел.), лиц женского пола – 47,5% (95 чел.).
Также нами проведена дифференциация данного контингента по возрасту. При этом лица в возрасте 6 лет составляют 27,0% (54 чел.), лица в возрасте 12 лет - 34,0% (68 чел.), в возрасте 15 лет- 39,0% (78 чел.) (табл.1).
Разработать предложения по оптимизации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах
В соответствии с задачами исследования проведено изучение мнения детей и подростков, воспитывающихся в детских домах об ортодонтическом лечении. С этой целью разработана и составлена специальная анкета (приложение 3). В ней перед респондентами был поставлен ряд конкретных вопросов, ответы на которые позволили выявить уровень мотивации воспитанников детских домов к ортодонтическому лечению.
В указанной анкете помимо паспортных данных респондентам предлагалось ответить на ряд вопросов, касающихся функционального назначения зубов, гигиены полости рта, влияния ЗЧА на общее состояние здоровья и эмоциональное состояние. Все указанные факторы играют определяющую роль в мотивации к проведению лечения. Так же был поставлен ряд вопросов, касающихся отношения детей и подростков к пользованию ортодонтическими аппаратами.
Анкета состоит из 18 вопросов, позволяющих раскрыть данные проблемы. Вопросы сгруппированы следующим образом:
- оценка состояния собственной зубочелюстной системы,
- функциональное предназначение зубов,
- влияние ЗЧА на состояние здоровья,
- влияние ЗЧА на эмоциональное состояние,
- возможности ортодонтического лечения,
- уровень мотивации к ортодонтическому лечению. Формирование статистической совокупности осуществлялось методом выборочного наблюдения, при расчете репрезентативного числа наблюдения использовалась формула 1 (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974).
Было роздано 220 анкет в восьми детских домах Московской области, получено заполненными 205, что составляет 93,1%. В анкетирование приняли участие воспитанники от 10 до 17лет.
Анализ реализации ортодонтической помощи в рамках национального проекта «Здоровье» и программы обязательного медицинского страхования среди воспитанников детских домов
Для реализации данной задачи нами проведен контент-анализ интернет-ресурсов и отчетов, изданных в целях координации работы органов управления здравоохранением и муниципальных учреждений здравоохранения Министерством здравоохранения Московской области, регламентирующие деятельность по оказанию медицинской помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.
Изучена практика оказания медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшихся без попечения родителей, в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в Московской области; реализации подпрограммы «Дети-сироты» и областной целевой программы «Дети Подмосковья» [Электронный режим доступа] (http://www.mofoms.ru/page_id=8536).
Проводились анализ состояния стоматологической помощи, оказываемой детям Московской области, а также осуществлялась экспертная оценка реализованных объемов и видов ортодонтической помощи, оказываемой данному контингенту. Проеден анализ охват воспитанников детских домов групповой и индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний, мероприятиями по профилактике развития зубочелюстных аномалий Источником информации на данном этапе послужили:
- «Журналы учета профилактических осмотров полости рта» (ф-ма №049/у);
- «Медицинские карты стоматологических больных» (ф-ма № 043/у);
- «Карты учета диспансеризации» (ф-ма № 131/у);
- «Контрольные карты диспансерного наблюдения» (ф-ма № 030/у):
- статистические данные организационно-методического отдела
Министерства здравоохранения Московской области, характеризующие агрегированные показатели состояния и деятельности государственных медицинских учреждений, предоставляющих стоматологическую помощь воспитанникам детских домов:
- процент детей, охваченных профилактическими стоматологическими осмотрами;
- результаты плановой санации полости рта;
- и другие показатели.
- «Сводные счета-фактуры» и «Счета фактуры» предъявляемые стоматологическими учреждениями страховым медицинским организациям за пролеченных больных. 2.6. Разработка предложения по оптимизации ортодонтической помощи детям и подросткам, воспитывающимся в детских домах С целью реализации данной задачи была ассоциирована информация, полученная на предыдущих этапах. Основной изучаемой позицией была определена возможность восстановление функций зубочелюстной системы у воспитанников детских домов. Логическая последовательность изучения потребовала проведения следующих исследовательских мероприятий: Обоснование алгоритма мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний среди воспитанников детских домов, Разработку организационно-функциональной модели оказания ортодонтической помощи.
Уровень мотивации к ортодонтическому лечению детей и подростков, воспитывающихся в детских домах
В современных условиях важным фактором, обуславливающим уровень обращаемости за стоматологической помощью, является мотивация населения. В связи с этим ее изучение имеет большое значение для правильного планирования и организации. В целях изучения мнения детей и подростков в возрасте от 10 до18 лет, воспитывающихся в детских домах о необходимости ортодонтического лечения, его возможностях и влиянии на общее состояние здоровья проведено анкетирование воспитанников детских домов Московской области. Все опрошенные разделены на четыре группы, близкие по возрасту. Результаты оценки респондентами состояния своей зубочелюстной системы представлены в таблице 8 и проиллюстрированы рисунком 13.
Каждый третий воспитанник детского дома оценивает свой стоматологический статус как хороший - 36,59±3,37% и удовлетворительный -33,17±3,29%. По данным литературы осознание нарушения прикуса у пациентов с ЗЧА на интеллектуальном уровне начинает формироваться с 12-летнего возраста (Куроедова В.Д., 1998). Данное утверждение подтверждают результаты настоящего исследования. Начиная с 12 летнего возраста, дети замечают отклонения в развитии зубочелюстной системы. Общее недовольство состоянием стоматологического статуса достигает 10,24±2,12%. Результаты исследования позволили установить, что каждый третий респондент -32,20,2±3,26% затрудняется с ответом о функциональном предназначении зубов (табл.9). Практически идентичная часть - 31,22±3,24% назвали основной функцией эстетическое восприятие лица. Основная часть воспитанников детских домов -36,59 ±3,36% считают основной функцией зубов жевание пищи. Отражением проводимой санитарно-просветительной работы педагогов, медицинских сестер, врача-стоматолога служат знания детей и подростков о состоянии своей зубочелюстной системы. Однако судя о мнении данного контингента в контексте анализируемой информации, следует отметить скудность знаний. Так 58,5±3,44% воспитанников детских домов затрудняются что-либо ответить на вопрос о состоянии своей зубочелюстной системы (табл. 10), 23,90±2,98% знают, что у них кривые зубы и 17,56±2,66% отмечают у себя неправильный прикус.
Известно, что есть определенные признаки, которые позволяют лицу стать красивым, как и гармония в их сочетании. Как правило, неправильный прикус и кривые зубы сочетаются с неправильной осанкой, когда голова расположена впереди вертикальной оси туловища.
Зачастую патология прикуса приводит к косметическим нарушениям: изменению профиля лица в худшую сторону, некрасивой улыбке, криво стоящим зубам. С данным утверждением согласны 31,71±3,25% респондентов (табл.11). Однако 23,41±2,96% воспитанников допускают возможность сочетания красивого лица и криво расположенных зубов. Оценка роли зубов в эстетике лица явилась не актуальной проблемой для 92 человек (44.88±3,47%) т. к. они затруднились с ответом.
Статистика показывает, что люди с некрасивыми зубами в большинстве случаев не могут полноценно воспринимать жизнь, чувствовать себя уверенно.
Уже в подростковом возрасте у детей развивается комплекс неполноценности, особенно у девочек. Есть доказательства, что неправильный прикус отрицательно сказывается и на творческих способностях ребенка.
Обаятельная, яркая улыбка делает привлекательным любое лицо. Любой «гадкий утенок» с волшебной улыбкой – уже лебедь! Однако большая часть опрошенных респондентов, 136 человек (66,34%) затрудняются ответить на данный вопрос. Не связывают благополучие человека с красотой зубов 29,76% воспитанников детских домов.
Красивая внешность человека ассоциируется с залогом успешного и приятного общения с окружающими, а, следовательно, возможности добиться успеха в жизни только у 3,90±1,37% респондентов. Обаятельная, яркая улыбка делает привлекательным любое лицо. Любой «гадкий утенок» с волшебной улыбкой – уже лебедь! Однако большая часть опрошенных респондентов, 136 человек (66,34%) затрудняются ответить на данный вопрос. Не связывают благополучие человека с красотой зубов 29,76% воспитанников детских домов.
Общеизвестно, что множество болезней происходит из-за неправильного строения зубочелюстной системы. Плохое пережевывание пищи приводит к заболеваниям желудочно-кишечного тракта вплоть до язвы желудка, заболеванию печени и множеству других проблем. Функциональные нарушения являются также причиной развития пародонтита - заболевания, при котором зубы становятся подвижными, появляется неприятный запах изо рта, в ротовой полости скапливается инфекция, распространяющаяся дальше по организму, провоцируя хронические заболевания. У детей и подростков с неправильным прикусом чаще пересыхает во рту, возникает боль в зубах, онемение околозубных тканей.
Взаимосвязь ЗЧА с общим состоянием здоровья отметили только 23,90±2,98% респондентов, в основном - это подростки из старших возрастных групп. Отрицают взаимосвязь 42,93±3,46% воспитанников детских домов; 33,17±3,29% данного контингента затруднились с ответом (табл.13, рис. 14).
В результате анкетирования выяснено отношение воспитанников детских домов к ортодонтическому лечению. Так как лечение ЗЧА проводится с использованием различных конструкций ортодонтических аппаратов, знание о них является достаточно информативным показателем, о подготовке детей и подростков к лечению и мотивации к его проведению.
