Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние профилактики и ранней диагностики рака молочной железы
1.1. Эпидемиология рака молочной железы 12
1.2. Основные проблемы профилактики и ранней диагностики больных раком молочной железы 18
1.3. Система организации онкологической помощи: становление, современное состояние, перспективы 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Система организации оказания онкологической помощи в Самарской области
3.1. Организация работы и задачи оказания онкологической помощи населению РФ .49
3.2. Особенности и пути совершенствования оказания онкологической помощи населению Самарской области 56
ГЛАВА 4. Основные закономерности распространенности рака молочной железы в самарской области
4.1. Уровни и динамика заболеваемости рака молочной железы в Самарской области за 2003 - 2012 года .75
4.2. Территориальные и возрастные особенности распространения рака молочной железы в Самарской области 83
4.3. Динамика смертности от рака молочной железы в Самарской области .98
ГЛАВА 5. Совершенствование организации профилактических мероприятий и ранней диагностики рака молочной железы
5.1. Разработка и реализация организационных мероприятий по совершенствованию системы раннего выявления рака молочной железы на амбулаторном этапе 102
5.2. Практические результаты внедрения организационной модели по совершенствованию системы раннего выявления рака молочной железы 114
Заключение 123
Выводы 127
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Основные проблемы профилактики и ранней диагностики больных раком молочной железы
- Особенности и пути совершенствования оказания онкологической помощи населению Самарской области
- Территориальные и возрастные особенности распространения рака молочной железы в Самарской области
- Практические результаты внедрения организационной модели по совершенствованию системы раннего выявления рака молочной железы
Основные проблемы профилактики и ранней диагностики больных раком молочной железы
Рак молочной железы является самым распространенным раковым заболеванием среди женщин как в развитых, так и в развивающихся странах. Заболеваемость раком молочной железы в развивающихся странах возрастает в связи с ростом продолжительности жизни, дальнейшей урбанизацией и все более широким принятием западного образа жизни.
Несмотря на то, что с помощью профилактики можно достигнуть некоторого снижения риска заболеваемости, такие стратегии не могут предотвратить большинство случаев заболевания раком молочной железы в странах с низким и средним уровнем дохода, где он диагностируется на очень поздних стадиях. Поэтому, главным в борьбе против рака молочной железы является его раннее выявление в целях улучшения результатов лечения и выживаемости /61 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, май, 2008 г./.
Среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин РМЖ отличается наиболее стремительным ростом. Заболевания молочных желез являются одной из самых частых патологий: в различных странах мира это заболевание составляет от 19 до 30% всех форм злокачественных опухолей у женщин /Booser D., 1994; Buzdar A. et al., 2002; Danaei G. et al 2005; Coleman M.P et al. 2008/.
Необходимо обратить внимание на то, что в структуре онкологической заболеваемости женщин (без учета немеланомных новообразований кожи) РМЖ почти во всех экономически развитых странах занимает 1-е ранговое место, начиная с 1985 года /Coleman M. et al., 1993; Greenlee R. et al. 2000; WHO 2008; Coleman M.P et al. 2008, www-dep.iarc.fr/. Исключением является Япония, где РМЖ находится на 3-м месте после рака желудка и колоректального рака / Parkin et al., 2003; Curado et al., 2007; Missaoui et al., 2010 /.
Высокая заболеваемость РМЖ отмечена в США. Ежегодно РМЖ регистрируется – у 110 000, т.е. у одной из 11 женщин, заболевших злокачественными опухолями. Тенденция нарастания заболеваемости достигает 1% в год и в 10 штатах с населением в 15 млн.человек – 45% вновь зарегистрированных опухолей у женщин – это РМЖ. При этом во Франции ежегодно выявляется около 20 000 больных раком молочной железы /A.B. Alderson, 2010; J.A. Brinton et al., 2012/.
В США на протяжении жизни РМЖ заболевает 1 из 8 женщин, в Канаде – 1 из 10 /Greenlee R. et al. 2000; Canadian Cancer Statistics, 1999; Parkin D. et al. 1999/. В некоторых штатах США (Сан-Франциско, Аламеде, Нью-Йорк) среди белых женщин эта доля достигает 30%, но в Осаке (Япония) – только 8%, а у африканских женщин в Зимбабве – 9%.
Лидирующее место по уровню заболеваемости в мире занимают Уругвай и США, затем – страны Европы и Канада, относительно низки эти показатели в странах Азии и Африки /Cancer facts and figures. American Cancer Society, 1999; Coleman M.P et al. 2008; Parkin D. et al., 2012/.
Анализ основных закономерностей распространения этой формы рака в географическом пространстве и среди различных групп населения показывает, что наиболее высока заболеваемость РМЖ в индустриально развитых странах. Тенденция к ее уменьшению наблюдается с Запада на Восток /Левшин В.Ф. и др., 1998; Coleman M. et.al., 2008; Cindy M Chang; Victoria M Chia; Marc J Guntr et.al., 2013/.
Амплитуда колебания показателей заболеваемости РМЖ среди различных стран по сравнению с другими формами рака относительно невелика: около 7 раз среди 80 популяций мира и лишь в 4 раза среди 18 развитых стран. Территориальная вариабельность РМЖ среди развитых стран была незначительной (33%), наименьшая (12%) в Северо-западной Европе /Чиссов В.И. с соавт., 1998; Black et al., 1997/. Уровни заболеваемости продолжают оставаться максимальными в Северной Америке, а минимальными – в Западной Африке и Азии.
Следует отметить, что в странах с высокой заболеваемостью раком молочной железы весьма значительна и доля последнего в структуре заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями у женщин. Так в 1990 году в странах Европейского Союза эта доля составила от 28,41% в Дании до 37,59% в Бельгии. В 1996 году в странах СНГ этот показатель варьировал от 14,9% в Туркмении до 29,4% в Азербайджане.
Рост заболеваемости РМЖ среди всех злокачественных новообразований у женщин сделали ее проблемой номер один и в России. В России РМЖ является самой частой патологией среди злокачественных новообразований у женщин, его доля в структуре заболеваемости увеличилась с 16,0% в 1990 году до 23% в 2012 г. - (по Самарской области – 15,1%). Вероятность заболеть РМЖ в России на протяжении предстоящей жизни для новорожденной девочки составляет 3,5%, а умереть от него – 1,8% /В.В. Старинский, Л.В. Ременник, Н.В. Харченко и соавторы, 1991; В.В. Двойрин, 1992; Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, 1997; В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Л.В. Ременник, 2000; Е.И. Дарская с соавт., 1999; C.B. Козлов, 2000; Трапезников Н.Н. и др., 2000; А.Ф. Лазарев с соавт., 2003/.
В связи с различной динамикой и темпами прироста или убыли заболеваемости к началу 90-х годов произошло ранговое перераспределение доли злокачественных новообразований в общей структуре заболеваемости /С.А. Берзин, 1990; В.И. Чиссов, 1998; Е.М. Аксель, В.П. Летягин, 1998/. В 1986 г. опухоли данной локализации в структуре заболеваемости у женщин вышли на первое место во многих городах и регионах России /В.П. Демидов, 1991;
Особенности и пути совершенствования оказания онкологической помощи населению Самарской области
Оценка состояния онкологической помощи населению России, заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них проводится Федеральным государственным бюджетным учреждением «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России. По данным этого головного учреждения службы в 2012 г. в Российской Федерации число заболевших злокачественными новообразованиями впервые в жизни выявленных составило 525 931 случаев (в том числе 240 938 и 284 993 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Прирост данного значения по сравнению с 2011 г. составил 0,7%. Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения России составил 367,9 (все показатели рассчитаны на численность населения 2011 г.), что на 0,7% выше уровня 2011 г. и на 18,0% выше уровня 2002 г. Стандартизованный показатель (мировой стандарт возрастного распределения) составил 231,4 на 100 000 населения (в 2011 г. 228,1 на 100 000 населения).
Ежегодно выявляется около 525 тыс. новых случаев заболевания раком, и каждый год от злокачественных новообразований различной локализации умирает около 300 тыс. человек – в 10 раз больше, чем погибает в ДТП. Каждую минуту ставится один онкодиагноз. За последние 10 лет число онкологических больных в стране увеличилось на 25,5%. Через 10 лет – если ситуацию не менять – больных станет больше еще на 15–20%. Заболевание в 60% диагностируется в III–IV стадиях. Ежегодный экономический ущерб от онкологических заболеваний – более 90 млрд. рублей.(Аргументы недели, № 37 (278) от 22 сентября 2011.) Сеть онкологических учреждений в России по данным паспортов онкологических диспансеров в административных территориях России представлена 125 онкологическими диспансерами. Число онкологических коек в лечебно-профилактических организациях (ЛПО) России на протяжении 2007-2012 гг. выросло на 3 499, в расчете на 1 000 случаев вновь выявленных злокачественных новообразований снизилось с 64,2 до 63,1. Число радиологических коек составило 7 913 или 15,0 на 1 000 вновь выявленных случаев. Согласно данным официальной статистики, на онкологические койки для взрослых были госпитализированы 978 207 больных, на онкологические койки для детей 24 283 детей до 18 лет. Средняя продолжительность пребывания больного на онкологической койке составила 11,2 дней для взрослых (2007 г. - 13,2 дня) и 18,1 дней для детей (2007 г. -19,6). При этом среднее число дней занятости онкологической койки для взрослых составило 347,2, для детей - 317,6 дней. Интенсивность использования коечного фонда радиологических отделений была выше: при продолжительности пребывания больного в стационаре в среднем в течение 22,7 дней койка была занята 350,8 дней в году.
В 2012 г. в ЛПО России работали 6 539 врачей-онкологов, 1 653 радиолога и 93 радиотерапевта. В 2012 г. на одного врача-онколога приходилось 458,1 больных, состоявших на учете, против 428,6 в 2007 г. Число занятых штатных единиц среднего медицинского персонала онкологических учреждений России в 2012г. составило 23 860 единиц (число штатных единиц -25 740), наблюдается недостаточная укомплектованность средним медицинским персоналом (92,6%). На 1 000 выявленных случаев приходилось 45,4 единиц среднего медицинского персонала. Среднее число больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете, в расчете на одного среднего медицинского работника составило 125,5 (2007 г. – 109,3). На конец отчетного 2012 г. контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 2 995 566, т.е. 2,1% населения страны. Из них сельские жители составили 20,4%. 1 529 942 пациентов или 51,1% всех больных со злокачественными новообразованиями, находившихся под наблюдением онкологических учреждений, состояли на учете 5 лет и более.
В 2012 г. от злокачественных новообразований умерли 18 476 больных, не состоявших на учете в онкологических учреждениях, т.е. на каждые 100 умерших от злокачественных новообразований больных 7,1 не состояли на учете (варьирует по регионам от 0 до 27,1). Диагноз был установлен посмертно у 3,6 больных на 100 больных с впервые в жизни установленным диагнозом (варьирует по регионам от 0 до 19,2). В республиках Адыгея, Ингушетия, Чечня случаи посмертного установления диагноза злокачественного новообразования зарегистрированы не были. Единичные случаи были зафиксированы в Республике Северная Осетия, Орловской, Смоленской, Воронежской, Московской областях. На 100 посмертно зарегистрированных больных 1,8 состояли при жизни на учете в ведомственных медицинских учреждениях (всего 334 больных) (2002 г. - 8,9, 1 189 соответственно). От неонкологических заболеваний в 2012 г. умерли 57 039 больных, что соответствует 17,9 на 100 умерших больных со злокачественными новообразованиями (в 2002 г. - 14,8). Данный показатель наиболее высок в Республике Чувашия (35,5), Пензенской области (33,4), Республике Башкортостан (29,8), Курганской (29,4), Новгородской (29,1) областях. Низкие показатели зафиксированы в республиках Ингушетия (1,0), Тыва (2,9), Кабардино-Балкария (4,3), Еврейской автономной области (4,9), Ямало-Ненецком автономном округе (5,5).
Территориальные и возрастные особенности распространения рака молочной железы в Самарской области
Имеющаяся ресурсная база первичного звена (штаты, кадры, их квалификационный потенциал, диагностическое оборудование) недостаточна для выполнения современных клинических и организационных стандартов ранней и своевременной диагностики рака.
В настоящее время объем выполняемой организационно-методической работы специалистами различного уровня не способствует улучшению качества и доступности онкологической помощи населению Самарской области.
В настоящее время Приказом ГУЗ СОКОД №31 о\д от 27.04.2012г. утверждена комплексная программа курации онкологического компонента деятельности ЛПУ Самарской области, регламентирующая порядок и методы организационно-методической работы онкологической службы в 2013 году. При реализации мероприятий программы использовались следующие организационные формы работы: - деятельность многопрофильных бригад онкологов в ЛПУ области (всего в 2013 году специалистами ГБУЗ СОКОД выполнено 44 выезда в ЛПУ области); -деятельность онкологов-кураторов ГБУЗ СОКОД; - мероприятия постоянно-действующего онкологического семинара практикума для специалистов ЛПУ на базе ГБУЗ СОКОД; - мероприятия онкологического лектория для населения; -деятельность организационно-методической службы ГБУЗ СОКОД; -деятельность главных специалистов по онкологии. Реализация программы курации осуществлялась по следующим основным разделам (порядок) :
I. Ежеквартальный мониторинг онкологического компонента деятельности ЛПУ (ранжирование): -консультативный прием онкологических больных в специализированных подразделениях онкослужбы по направлениям из ЛПУ, уточняющая диагностика и специальное лечение ЗНО; -ежемесячный учет посещений, услуг и госпитализаций больных в специализированных подразделениях онкослужбы, ведение БД амбулаторного и госпитального регистров ГБУЗ СОКОД; -учет и ежеквартальная сверка всех онкологических больных Самарской области, ведение БД популяционного ракового регистра в реальном режиме времени (всего в 2013 году во исполнение государственного задания подготовлено заполнено и введено в БД ПРР 80515 первичных учетных документов на онкологических больных); -ежеквартальное формирование официальных отчетных форм (всего в 2013 году во исполнение государственного задания подготовлено 280 отчетных форм; по 63 ЛПУ области подготовлены заключения о результатах онкологического компонента деятельности в 2013 году); -ежеквартальный мониторинг индикаторов, в т.ч. действующих программ модернизации и программы «Совершенствование организации онкологической помощи населению Самарской области» в разрезе каждого ЛПУ и по области в целом;
II. Рабочие совещания с руководителями и специалистами ЛПУ по результатам проводимого мониторинга: -28.03.2013г. и 21.11.2013г. два заседания Дня онколога, на которых представлены результаты деятельности онкологической службы Самарской области по итогам 2012 и 9 мес. 2013 года; -19.07.2013г. совместно с Министерством здравоохранения Самарской области Коллегия «Анализ состояния и задачи по снижению смертности населения от управляемых причин»; III. Целевые проверки онкологического компонента деятельности ЛПУ.
В исполнение этого раздела выполнялись следующие мероприятия: разработаны сценарии (программы) проверок и вопросники; результаты проверок изложены в вопросниках, выполнен их анализ, подготовлены протоколы и акты; проведены рабочие совещания и обсуждение актов с руководителями ЛПУ по результатам проверок; выполнен анализ ошибок врачей ЛПУ, выявленных при ведении онкологических больных: оформление дефектурных карт ГБУЗ СОКОД, направление их в ЛПУ, мониторинг ответов; анализ дефектов по протоколам запущенности.
В 2013 году были проведены два вида целевых проверок в 28 ЛПУ: -«проверка качества ведения первичной учетной документации при выявлении ЗНО и диспансеризации онкологических больных; -«проверка качества терапии болевого синдрома у онкологических больных 4 кл. группы».
По результатам проверок подготовлено 28 актов с анализом выявленных недостатков и рекомендациями по их исправлению. Общая справка-акт по результатам проведенных целевых проверок «Оценка качества ведения первичной учетной документации при диагностике ЗНО и диспансеризации онкологических больных» .
Оформлено и направлено в ЛПУ области дефектурные карты и протоколы запущенности, по которым зарегистрированы ошибки врачей ЛПУ при выявлении, лечении и диспансеризации онкологических больных. По результатам анализа ошибок врачей ЛПУ подготовлена справка о дефектуре
Практические результаты внедрения организационной модели по совершенствованию системы раннего выявления рака молочной железы
Алгоритм проведение анализа и формирования предложений. Аналитический этап проводится силами заместителей главного врача, заведующими терапевтическими отделениями, заведующим женской консультации и медицинского статистика. Итогом работы является добавленная ценность в виде возможности коррекции календарного плана прохождения УЗИ и маммографии с учетом лиц, не явившихся своевременно на обследование; взаимодействия с работодателями; наличия информации о предпочтительном времени работы аппарата УЗИ и маммографа с целью составления гибкого графика работы; оптимизации работы МИС, обеспечивающей информированность регистраторов о контингенте лиц, не прошедших диагностические обследования.
Сведения, полученные при проведении эпидемиологического исследования РМЖ на территории области, были использованы нами для формирования групп повышенного онкологического риска при целевых обследованиях, профилактических осмотрах женщин, работающих во вредных и опасных условиях труда, и дополнительной диспансеризации женского населения трудоспособного возраста, проживающего на территории ММБУ ГКП №15. Важная роль в этой работе отводится смотровым кабинетам в поликлинике, правильная организация работы которых способствует отбору женщин в группу риска и даст возможность не только выявлять самые ранние формы заболевания, но и проводить профилактическую работу по его предупреждению. Программы профилактики для женщин с различными факторами риска РМЖ, в т.ч. с доброкачественными заболеваниями МЖ, и программы реабилитации женщин с постмастэктомическим синдромом получили свое развитие в рамках школ для этих категорий пациентов.
Примененная при этом технология формирования групп повышенного риска развития РМЖ среди женщин, проживающих на территории ММБУ ГКП №15 позволила увеличить раннее выявление рака данной локализации, уменьшить инвалидизацию и воспитать онкологическую настороженность у врачей первичного звена.
Одной из основных причин запущенности злокачественных новообразований, является субъективная оценка состояния молочных желез и возможностям различных диагностических методов врачами различных профилей, что приводит к диагностическим и тактическим ошибкам и не позволяет реализовать достижения современного комплексного исследования. В этой связи крайне важной является задача повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам диагностики злокачественных новообразований. Имеющиеся знания по проблеме патологии молочных желез у терапевтов, гинекологов, эндокринологов, хирургов, врачей ультразвуковой диагностики рентгенологов и др лечебных специальностей оказываются
Практические результаты внедрения организационной модели по совершенствованию системы раннего выявления рака молочной железы
Разработка программ ранней диагностики и скрининга является одним из приоритетных направлений развития онкологии и позволяет значительно улучшить результаты лечения. Совершенствование технологии проведения профилактических осмотров специалистами первичного звена, участковыми и семейными врачами, программ массового скрининга, применение инструментальных методов диагностики позволило улучшить выявление рака молочной железы, своевременно формировать группы риска развития рака этой локализации.
Некоторые практические меры, реализация которых в 2009 – 2012 г.г., позволила оптимизировать процесс раннего выявления РМЖ: - создан механизм выявления организационных дефектов и отработан алгоритм их устранения; - разработаны инструкции и определен порядок действия персонала, участвующего в организации и проведении УЗИ и маммографического обследования, обеспечивающие четкую работу системы при возможной смене кадрового состава; - организована работа смотрового кабинета в 2 смены; - совместно с органами Роспотребнадзора и администрацией района проведены совещания с работодателями о необходимости предоставления списков сотрудников, подлежащих обследованию; - модернизирована МИС, обеспечивающая взаимодействие структурных подразделений (регистратуры, смотрового и диагностического кабинетов) по
В соответствии с этими Программами и названным ранее Порядком в нашей области разработан алгоритм поэтапных мероприятий ранней диагностики патологии молочных желез в лечебно-профилактических учреждениях. В этот алгоритм включены 3 уровня оказания помощи населению: 1) ФАП, первичный врачебный прием в центральных районных больницах, поликлиниках, городских больницах и медико-санитарных частях, в составе которых есть женские консультации; 2) первичный онкологический кабинет в этих же учреждениях; 3) первичное онкологическое отделение и онкологический диспансер.
Для эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностики и профилактике РМЖ в Программах предусмотрена координация действий между различными службами практического здравоохранения (в первую очередь, онкологической и акушерско-гинекологической), Центром медицинской профилактики, медицинскими ВУЗами, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинскими страховыми организациями, средствами массовой информации.
Резюме главы. Несомненно, деятельность по ранней диагностике РМЖ в нашем регионе получила свое развитие в 2012 году в связи с выходом приказа министерства здравоохранения и социального развития Самарской области «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь». Ключевым моментом такой работы является мотивирование врачей «первичного звена» (терапевтов, хирургов, гинекологов, оториноларингологов, дерматологов и др.) на раннее выявление у пациентов злокачественных новообразований, а также формирование групп лиц повышенного онкологического риска, подлежащих адекватному лечению и динамическому контролю специалистами первичного звена и, при необходимости, врача-онколога.
