Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи в России 15
1.1 Глобализация, как основной фактор, влияющий на развитие социальных институтов 15
1.2 Современное состояние территориальных поликлиник в России 23
1.3 Организационно - методические подходы к совершенствованию работы территориальных поликлиник в современных условиях 38
Глава 2 Методология и методы исследования путей совершенствования работы территориальных поликлиник в современных условиях 47
2.1 Теоретические основы исследования 47
2.2 Характеристика базы исследования 47
2.3 Этапы и методики исследования 51
Глава 3 Доступность и качество амбулаторно - поликлинической помощи и их социальные последствия в регионе 75
3.1 Роль доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи в формировании социальных последствий (рисков) в регионе 75
3.2 Моделирование и прогнозирование социальных последствий в контексте деятельности поликлиник 87
Глава 4 Особенности работы территориальных поликлиник в современных условиях 99
4.1 Особенности работы территориальных поликлиник в условиях глобализации 99
4.2 Оценка трудоемкости работы экспериментальных поликлиник по экспертизе трудоспособности и освидетельствованию пациентов с вынесением решения по их медико-социальным проблемам 108
4.3 Анализ трудозатрат врачей территориальных поликлиник 115
4.4 Анализ затрат рабочего времени заведующих терапевтическими отделениями поликлиник на различные виды деятельности 122
Глава 5 Организация клинико-экспертной работы в современной поликлинике 129
5.1 Территориальная поликлиника в системе социальной защиты населения 129
5.2 Изучение основных направлений деятельности ВК в экспериментальных учреждениях 133
5.3 Исследование трудоемкости работы ВК по основным направлениям деятельности 145
5.4 Основные проблемы территориальных поликлиник 149
Глава 6 Совершенствование системы управления как основной путь оптимизации деятельности территориальной поликлиники 154
6.1 Логистическая модель управления территориальной поликлиникой.. 154
6.2 Организация внедрения логистической модели управления 181
6.3 Оценка эффективности работы территориальной поликлиники в
системе логистического управления 185
Заключение 194
Выводы 203
- Организационно - методические подходы к совершенствованию работы территориальных поликлиник в современных условиях
- Моделирование и прогнозирование социальных последствий в контексте деятельности поликлиник
- Анализ затрат рабочего времени заведующих терапевтическими отделениями поликлиник на различные виды деятельности
- Изучение основных направлений деятельности ВК в экспериментальных учреждениях
Введение к работе
Актуальность исследования. Современное мировое сообщество формируется под влиянием процессов глобализации. Процессы глобализации, которые охватывают всю планету, сложны и противоречивы. Глобализация открывает новые возможности для интенсивного движения капитала, технического прогресса, информационных технологий, демократизации межгосударственных и наднациональных институтов, организации, движений; вместе с тем, в соответствии с принципами социоцентризма, идет кризисное развитие общества, сопровождающееся расслоением наций, вооруженными конфликтами, несправедливым распределением доходов в обществе и потреблением материальных благ, снижением уровня здоровья бедных слоев населения и ростом потребности в эффективных системах здравоохранения [А.П.Федотов,2002, 2005, А.Ю. Смирнов,2005, М.А. Чешков, 2005, Н.Е. Покровский, 2007, Б.В. Пыркин, 2007, Н.К. Гусева, 2009, Ю.П. Лисицын, 2011, Н.И. Брико, 2010, Т.М. Максимова, 2010, Н.С. Матинян, 2009, 2010, J.Y. Nazroo, 2009, S. Beck,2010, J. Stiglitz, 2002,2006].
Такая тенденция наблюдается в странах восточной Европы, а также в развивающихся странах. В материалах ВОЗ сформулирован единственный возможный путь «к обеспечению здоровья для всех» в сфере здравоохранения –это возвращение к решениям международной конференции в Алма - Ате 1978г. о развитии первичной медико-санитарной помощи как наиболее доступной и наиболее значимой в плане сохранения здоровья населения. В рамках развития первичной медико-санитарной помощи особое место занимает амбулаторно-поликлиническая помощь как основное звено общественного здравоохранения [Ф.Е. Вартанян, 2008, Д.Д. Венедиктов, 2009, Margaret Chan, 2010, 2011, E. Mossialos, A. Dixon, 2002, A. Mills, S. Bennett, 2002].
Процессы глобализации охватили все институты общества, проникли во все сферы жизни, обусловившие появление феномена клеточной глобализации и культурных гибридов, к самым ярким представителем которых можно отнести территориальные поликлиники, ставшие в последние годы эпицентром медицинских и социальных проблем. В современных условиях в Российской Федерации на деятельность территориальных поликлиник существенное влияние оказывают 2 фактора: низкое качество жизни основной части населения и рост его потребности в дешевой и доступной амбулаторной медицинской помощи, а также в различных видах социальной защиты [Ю.П. Лисицин, 1998, О.П. Щепин, 1998, Н.К .Гусева, 1999, Н.Е Покровский, 2004, В.А Борцов., А.В Шульмин, 2008, Н.К Гусева., Л.И Антошевская, 2009, Н.К, Гусева, В.А. Соколов, 2010, И.Ф. Девятко, 2000, М.В. Доютова, 2004, 2005, А.В. Калиниченко, В.А. Борцов, 2009, 2010, В.З. Кучеренко, 2011, Ю.П. Лисицын, Т.В. Журавлева, 2011, В.И. Лисицын, 2010, Н.В. Полунина, Е.И. Нестеренко, 2005, О.П. Щепин, И.А Купеева, 2007, О.П. Щепин, В.В. Расстегаев, 2011].
Однако нормативно-правовая база, регламентирующая работу территориальных поликлиник, не адаптирована к особенностям и требованиям современного общества, что привело к противоречиям в работе амбулаторного звена здравоохранения, в том числе между устаревшими нормативами по труду и потребностями населения в амбулаторной помощи; увеличенным объемом работы и снижение численности врачебных кадров; требуемым качеством медицинской помощи и уровнем финансового обеспечения [В.А Евдаков, О.В. Кармишина, 2008, 2009, М.А. Иванова, 2008, М.В. Иванов, 2011, Н.И. Иоголевич, М.И. Галюкова, 2011, В.З. Кучеренко, В.М. Алексеева, 2010, В.З. Кучеренко, 2011, Р.Н. Шахвалов, 2008, В.М. Шипова, Г.Н. Плутницкая 2007, В.М. Шипова, Ю.Ю. Юркин, 2007, В.М. Шипова, Г.М. Гайдаров, 2010, В.В. Власов, 2012].
Эти противоречия на уровне первичного звена здравоохранения привели к снижению уровня социальной защиты населения, а также к снижению доступности и качества медицинской помощи, отсутствию положительной динамики показателей общественного здоровья, глубокому структурному кризису в здравоохранении [Е.В. Черносвитов, 2002, Берт де Белдер, 2007, Л.С. Агалакова, 2007, Питер. Ф. Друкер, 2008, Ю.М. Комаров, 2009, 2010, , Е.А. Аверченко, Н.В Тихонов., А.О. Фетисов, 2010, Ю.П. Адлер, А.С. Корначаев, и др., 2010, Н.Ю. Алексеева, Л.П. Пчела, и др.2011, В.А. Алексеев, М.Ю. Сафронова, 2011, И.П. Артюхов, В.Ф. Капитонов, и др. 2010, Р.С. Гаджиев, Р. Ш. Рагимова, 2011, Н.К. Гусева, В.А. Соколов, 2010, И.Н. Денисов, 2010, Я.В. Зулин, 2010, Г.Э. Улумбекова, 2010, M.K. Lim 2002, 2005]. Возникла необходимость в рациональном разрешении этих противоречий с учетом всех факторов, влияющих на развитие социальных институтов.
Это определило цели и задачи данного исследования.
Цель исследования – теоретическое обоснование путей совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях.
Задачи исследования:
-
Исследование динамики структуры и объема посещений в территориальных поликлиниках, в том числе видов деятельности поликлиник, связанных с медицинской экспертизой и освидетельствованием пациентов с целью решения их медико-социальных проблем.
-
Исследование специфики экспертных посещений с позиции системного подхода.
-
Определение трудозатрат врачей амбулаторного приема, заведующих отделениями, врачебной комиссии территориальной поликлиники на различные виды деятельности.
-
Обоснование инновационной модели работы территориальной поликлиники в условиях глобализации.
Научная новизна исследования
1) Впервые изучены показатели общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской области за период 1990 – 2010гг. в контексте динамики социально-экономического состояния региона.
2) Впервые изучены объемы и структура посещений пациентами территориальных поликлиник, трудозатраты персонала, а также особенности отдельных видов посещений на основе статистического и экономического анализа.
3) Впервые разработаны и внедрены логистические подходы к управлению территориальной поликлиникой.
4) Определены основные критерии оценки готовности территориальной поликлиники к работе в системе логистического управления.
Практическая значимость.
Внедрение результатов исследования в практику позволило перестроить работу территориальных поликлиник в соответствии с действующим законодательством и при минимальных затратах повысить качество медико-социального обслуживания населения, а также:
- внедрить наиболее эффективные формы управления территориальной поликлиникой;
- повысить уровень доступности амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе диагностических и экспертных услуг;
- сформировать модели посещений, в соответствии с потребностями пациентов;
- получить обоснование плановых показателей нагрузки врачей на амбулаторном приеме;
- повысить уровень социальной защищенности населения;
- повысить показатели охвата реабилитационными мероприятиями населения;
- оптимизировать работу по профилактике утяжеления инвалидности у населения муниципального образования;
- снизить степень выраженности медико-социальных последствий заболеваний у больных и инвалидов;
- повысить уровень адаптации системы управления медицинского учреждения к современным рыночным условиям;
- оценить эффективность использования логистического подхода к управлению учреждением здравоохранения через аудит клинико-организационной и финансово-экономической деятельности амбулаторных медицинских учреждений.
- предложить:
новые нормативы труда врачей амбулаторного приема, заведующих отделениями, врачебной комиссии территориальных поликлиник;
новую структуру территориальной поликлиники и гибкую систему управления с позиции логистического похода.
Положения, выносимые на защиту:
-
-
-
-
Повышение роли поликлиник в системе социальной защиты социально уязвимых слоев населения в условиях глобализации как причина их гибридизации, следствием которой стало изменение структуры посещений, трудозатрат персонала и основных направлений деятельности территориальных поликлиник.
Приоритет решения финансовых вопросов над социальными и давление внебюджетных фондов как факторы глобализации, дестабилизирующие деятельность поликлиник.
Рост объемов клинико-экспертной работы является фактором, вызывающим необходимость структурной перестройки работы территориальных поликлиник.
Изменение структуры деятельности территориальных поликлиник и возрастающая роль врачебных комиссий определяют необходимость изменения регламента их работы, норм труда персонала и разработки научно-обоснованных подходов к управлению.
Внедрение логистического подхода в систему управления территориальными поликлиниками способствует адаптации к современным требованиям, обеспечению гибкости и пластичности их деятельности, решению кадровых проблем.
Формирование условий для внедрения логистического похода в систему управления территориальных поликлиник, как основной путь оптимизации их работы.
Внедрение результатов исследования:
1.Методика организации системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения:
- Информационно-методическое письмо «Организация системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения» от 08.07. 2011г. № 315-04-07-8331/11-0 Министерства здравоохранения Нижегородской области.
-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Методика организации системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения» в Министерстве здравоохранения Нижегородской области от 6 июля 2011г.
-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Методика организации системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения» в Калининградской клинической больнице от 9 апреля 2012г.
2. Методика регламентации экспертно-реабилитационной работы в медицинской организации:
- типовые положения «О направлении граждан на МСЭ в медицинской организации»; «О реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов в медицинской организации»;
-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Методика регламентации экспертно-реабилитационной работы в медицинской организации» в МЛПУ «Городская поликлиника № 50» от 12 декабря 2010г.
- Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Методика регламентации экспертно-реабилитационной работы в медицинской организации» в МЛПУ «Городская клиническая больница № 40» от 6 декабря 2010г.
3. Методика обслуживания пациентов в регистратуре:
- стандарт операционной процедуры «Прием пациентов в регистратуре поликлиники»;
-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Стандарт операционной процедуры «Прием пациентов в регистратуре поликлиники» в МЛПУ «Городская поликлиника № 50» от 12 декабря 2010г.
- Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Стандарт операционной процедуры «Прием пациентов в регистратуре поликлиники» в МЛПУ «Городская клиническая больница № 40» от 6 декабря 2010г.
4. Материал исследования используется в преподавании курса тематического усовершенствования «Экспертиза трудоспособности. Медико-социальная экспертиза» врачам - терапевтам и врачам общей практики.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Международных научно-практических конференциях: «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (16-17 апреля 2008г., г. Москва); «Старшее поколение в современной семье» (20-21 ноября 2008г., г.Нижний Новгород); «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (14-15 апреля, 2009г., г.Москва); «Здоровье здоровых (20-21 мая, 2009г., г. Самара); «Здоровье как ресурс» (24-25 ноября, 2009 года, г.Нижний Новгород, ННГУ им. Лобачевского); «Модернизационный потенциал российского общества: региональный аспект» (21-22 октября, 2010г. , г.Иваново); Четвертая Международная Телеконференции ««Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии» (12-22февраля, 2011); I Международный медицинский конгресс «Euromedica – Hannover 2011» (23-24 мая 2011г, г. Ганновер, Германия, земля Нижняя Саксония); Международный медицинский конгресс «Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европейского Союза» (6-8 июня 2011г., Москва); «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте, 2011» (21-30 июня 2011г., г.Одесса); «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании, 2011» (20-27 декабря 2011г., г.Одесса).
Межрегиональных научно-практических конференций: «Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской федерации» (14-15 октября 2010г. в г.Новосибирске); научно практическая конференция кардиологов и терапевтов ПФО «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» (19-20 апреля, 2011г, г. Нижний Новгород); Научно-практическая конференция организаторов здравоохранения в рамках Двенадцатого медицинского форума «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи. Нижегородская ярмарка. «Информационные технологии как одно из приоритетных направлений модернизации здравоохранения» (19 апреля, 2011г, г. Нижний Новгород)
Областные научно-практические конференции: «Медицина и общество» (23 мая 2008г Нижний Новгород); «Обоснование необходимости нормирования труда сотрудников муниципальных поликлиник и методики его проведения» (26 февраля, 2009г., Нижний Новгород.); «Медико-социальная экспертиза как форма социальной защиты» (17 марта, 2009, г. Нижний Новгород); «Современное состояние экспертно-реабилитационной службы Нижегородской области» (4 марта 2010., г. Нижний Новгород); «Проблемы организации клинико-экспертной работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (23 декабря, 2010г., Нижний Новгород); «Проблемы экспертизы трудоспособности терапевтических больных» (20 октября 2011г г. Нижний Новгород).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых актов, регламентирующих работу территориальных поликлиник в современных условиях, разработаны 8 видов карт, используемых на этапах исследования, изучены трудозатраты на 7800 посещений пациентов к специалистам территориальных поликлиник, заведующих терапевтических отделений и врачебных комиссий в 8 территориальных поликлиниках, проанализированы показатели доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи Нижегородской области в период 1990-2011гг. Автор самостоятельно проводила организацию сбора первичного материала, его статистическую обработку и анализ, исследовала оценку потокового движения 310 случаев обращения пациентов в экспериментальной поликлинике по различным маршрутам в день обращения; разработала систему логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения территориальной поликлиники; разработала и внедрила организационные подходы к формированию готовности территориальных поликлиник к работе в логистической системе управления потоками пациентов; разработала и внедрила организационную систему направления больных на медико-социальную экспертизу, систему реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов в медицинской организации, примерный перечень потоков больных и информации во вновь сформированных структурно-функциональных блоках территориальной поликлиники; разработала и внедрила стандарт операционной процедуры приема пациентов в регистратуре территориальной поликлиники.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 36 научных статей, в т.ч. 14 в изданиях, рекомендованных ВАК, 2 монографии, 9 учебно-методических пособий, в том числе 2 с грифом УМО.
Объем и структура работы
Организационно - методические подходы к совершенствованию работы территориальных поликлиник в современных условиях
В настоящее время требуется поиск новых, инновационных подходов к организации амбулаторной помощи населению. Основная цель поликлиник - повысить эффективность системы оказания медицинской помощи за счет увеличения объемов амбулаторных услуг и сокращения затрат на дорогостоящие виды стационарной медицинской помощи [142].
Развитие амбулаторно-поликлинической помощи должно осуществляться в рамках стратегии развития здравоохранения в условия глобализации, которая предъявляет новые жесткие требования к системе здравоохранения [133, 298, 300, 301, 304, 320].
Принципиальные требования ВОЗ к организации любой системы здравоохранения включают: охват всего населения медицинской помощью, обеспечение справедливости и равного доступа всех граждан к медико-профилактической помощи, для чего необходима заинтересованность органов власти в решении проблем здравоохранения; соответствие здравоохранения современным требованиям, приоритетное направление ресурсов на создание и укрепление инфраструктуры отрасли; горизонтальная и вертикальная координация отрасли; расширение прав и предоставление автономии и ответственности муниципальным системам здравоохранения; приспособление программ подготовки кадров и потребностям здравоохранения; предоставление капиталовложений только при условии обеспечения сопутствующих текущих расходов; оценка качества медицинской помощи с использованием триады Донобедиана: технологии, ресурсы, результат [29,53,120,217, 263, 291,292,293, 318, 348, 270].
Выполнение этих положений требует изменение социальной политики государства - создание социально справедливого, гуманистического общества, способного решать, а не накапливать глобальные проблемы. Необходимо создавать именно новое качество социальной модели развития страны, по которой качество человеческого потенциала превращается в ведущий фактор экономического развития, является главным ресурсом развития социума, основным критерием эффективности работы исполнительной и законодательной власти, экономической политики и деятельности всех государственных и общественных институтов [193].
Реализация социально-ответственной политики требует использования следующих механизмов. 1. Построение социальной политики регионов на основе диагностики социальных рисков и прогнозирование социальных угроз и последствий. Эффективность социальной политики государства зависит от способности обеспечить профилактику возникновения неуправляемых кризисных процессов на основе механизмов антикризисного управления, где объектом управления выступает сложная совокупность разнородных факторов социальной сферы, не всегда особенно заметных. Основной целевой задачей управления является выбор управленческого решения и методов управления, обеспечивающих пропорции достижения баланса использования ресурсов в системе, которые в максимальной степени способствуют удовлетворению потребностей населения в регионе и повышению его жизненного уровня [78, 95, 97, 111, 205 ]. 2. Увеличение доли бюджетных расходов на социальную сферу, в том числе на здравоохранение и социальную защиту, обеспечения их роста в 2-2,5 раза; изменение системы финансирования здравоохранения: реорганизация деятельности внебюджетных фондов ОМС и ФСС, объединение взносов на ОМС и ДМС, создание больничных касс [45, 49, 220,221,103]. 3. Реформирование структуры и номенклатуры учреждений здравоохранения, упорядочение маршрутов движения пациентов между ними. Для этого необходимы: Создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи: включающей: профилактический (первичная амбулаторно-поликлиническая помощь), парагоспитальный (выполнение лечебной помощи, патронаж и реабилитация), стационарный (госпитальная помощь) уровни [6, 102]. Наличие парагоспитального уровня, позволяет освободить первичный (амбулаторно-поликлинический) и стационарный уровни от ведения больных, впервые заболевших или с обострениями хронических заболеваний, не требующих непрерывного круглосуточного медицинского наблюдения; уменьшить лечебную нагрузку врачей первичного (амбулаторно-поликлинического) уровня и сконцентрировать их усилия на профилактической работе; сократить избыточный коечный фонд стационаров и повысить эффективность работы госпитальной койки, обеспечить этапное долечивание больного в условиях "домашнего стационара", учреждений восстановительного лечения (долечивания), реабилитации и медицинского ухода; повысить медицинскую и экономическую эффективность всей технологической цепочки профилактики заболеваний, лечения и реабилитации больного [274, 344 ]. Более интенсивный переход участковой терапевтической службы к оказанию помощи по типу общеврачебной практики, что позволит повысить уровень обеспеченности населения врачами, в том числе участковыми - с 5,9 на до 8,3 на 10 тыс. населения; первичной специализированной помощью, диагностическими услугами, средними медицинскими работниками, обеспечить необходимое соотношения врачей и средних медработников (1:3). При этом необходимо улучшить качественный состав среднего медицинского персонала: активнее использовать в работе поликлиник медсестер общей практики со средним образованием, фельдшеров, работающих помощниками врачей общей практики в структурах сельской медицины и в отдельных офисах -самостоятельно, и академических медицинских сестер с высшим образованием, работающих менеджерами отделения врачей общей практики, главными или старшими медсестрами [1, 3, 9, 17, 60, 64, 284, 290, 336, 343, 232, 252, 256]. Организация паллиативной помощи. В регионах разрабатываются и апробируются различные модели организации паллиативной помощи: в некоторых случаях они предусматривают организацию хосписа как отдельной структуры территориальной системы здравоохранения, в других - выделение в общесоматических стационарах районов области палат для паллиативного и симптоматического лечения онкобольных, где за каждой палатой закреплен врач и медицинская сестра, прошедшие обучение по паллиативной помощи [39, 66,76, 211,352]. Необходимо отметить, что остаются нерешенными вопросы организации оказания паллиативной помощи в территориальных поликлиниках при осуществлении надомного обслуживания граждан. Опыт показывает, что оказание паллиативной помощи, позволяет улучшить качество жизни 73% обслуживаемого контингента и способствует увеличению продолжительности жизни, например, у больных с распространенными формами злокачественными новообразованиями от начала паллиативного лечения с 12 до 36 месяцев, а ряде случаев до 48 месяцев [11, 66, 140, 141, 236, 303, 315, 340, 352].
Моделирование и прогнозирование социальных последствий в контексте деятельности поликлиник
Социальные последствия снижения доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи можно прогнозировать и моделировать с использованием методик имитационного моделирования, основанных на системном анализе динамики наиболее важного социально-демографического показателя - средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ).
Анализ средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ) в НО показал снижение данного показателя с 1990 по 2009г (с 69,9 до 67,1 лет), которое было более выражено у мужчин (с 64,0 до 60,4 лет), чем у женщин (с 75,2 до 73,9 лет) (табл. 3.8). В текущем периоде времени СППЖ в НО ниже чем в РФ (68,98 лет) и странах Евросоюза - Германия (мужчины 77 лет, женщины 82,0 года) и Японии (мужчины 79 лет, женщины 86 лет). меньшую доступность к услугам здравоохранения, лекарственному обеспечению, полноценному питанию, досуговой и рекреационной деятельности, на фоне высокого уровня психосоциальной дезадаптации и потребности в медико-социальной и экспертной помощи для поддержания здорового образа жизни. За исследованный период число граждан с доходами ниже прожиточного минимума снизилось с 22,0% до 12,7% населения. (табл. 3.9).
Характер контингента трудоспособного населения, доля которого за период с 1990-20 Юг в структуре населения Нижегородской области выросла с 55,0% до 61,1%, но имеется рост числа безработных с 94,7 до 139,8 тыс. населении и рост смертности в трудоспособном возрасте с 645,8 по 751,0 на 100 тыс., что остро ставит проблемы их социальной защиты, воспроизводства трудоспособности, в том числе за счет повышения доступности и качества медицинской и экспертной помощи. При современном состоянии амбулаторно-поликлинической помощи и уровне социальной защиты данного контингента отмечается отрицательное влияние данных показателей на СППЖ. Особенно влияние численности безработных граждан (коэффициент корреляции г= - 0,53, р 0,01, г2 - 28,8%, р 0,01) (таб. 3.10).
Постарение населения Нижегородской области. Увеличение в составе населения доли лиц пожилого возраста с 23,0 до 24,4%, (в РФ 21,2%), в том числе 80 лет и старше с 2,3 до 3,4%., с высоким уровнем заболеваемости и смертности ставит серьезные проблемы перед медицинскими и социальными службами; лица старшей возрастной группы нуждаются в оказании большого объема медико-социальной помощи, в том числе медицинской экспертизе. Возрастающая доля лиц старшей возрастной группы в структуре населения оказывает влияет на снижение СППЖ, (коэффициент корреляции г - - 0,32, р 0,01, г2- 10,4%, р 0,01). выхода на инвалидность уровню общей заболеваемости по данным обращаемости в медицинское учреждение, которое характеризует коэффициент инвалидизации населения, используемый некоторыми авторами для оценки инвалидности детского населения (Цыбульская И.С., Цыбульский В.Б., Монахов М.В 201 Ог) [231]. Рост уровня заболеваемости и смертности от болезней органов кровообращения при снижении уровня первичного выхода на инвалидность свидетельствует о том, что определенный контингент с болезнями органов кровообращения не имеет соответствующего их состоянию здоровья уровня социальной защиты, что в значительной мере влияет на уровень продолжительности их жизни.
Влияние показателя ЗВУТ на 100 работающих (коэффициент корреляции г = + 0,83, р 0,01, г2 - 69,68%, р 0,01) выше показателя ПВИ на 10000 взрослого населения (коэффициент корреляции г= - 0,64, р 0,01, г2 - 41,5%, 1X0,01).
Не адекватное снижение показателей ЗВУТ и инвалидности не дает релевантной информации об ее уровне и структуре, не позволяет достоверно определить влияние этого фактора на СППЖ. Но это позволяет сделать КИ и КЗВУТ. Выявлено положительное влияния показателя КЗВУТ на СППЖ при заболеваниях органов кровообращения (г = + 0,80, р 0,01, г2 - 62,3%, р 0,01), и незначительное отрицательное влияние КИ на СППЖ (коэффициент корреляции г= - 0,16, р 0,01, г2 -2,4%, р 0,01).
Качество работы системы здравоохранения, в том числе ресурсы здравоохранения, которые характеризуют доступность и качество медицинской помощи: обеспеченность врачами и сестрами участковой службы; обеспеченность специалистами; число посещений на 1 жителя в год; уровень обращаемости в скорую помощь; уровень финансирования единицы объема различных видов медицинской помощи, в том числе амбулаторно-поликлинической помощи в территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в Нижегородской области.
Анализ затрат рабочего времени заведующих терапевтическими отделениями поликлиник на различные виды деятельности
Заведующий отделением поликлиники в настоящее время является очень востребованным работником, который должен иметь подготовку и опыт работы по своей специальности, обладать организационными способностями и соответствовать требованиям действующих в настоящее время нормативных актов. Он должен не только обеспечить оказание квалифицированной лечебно-диагностической и экспертной помощи пациентам в поликлинике и на дому, но и организовать работу отделения в соответствии с нормативными актами, осуществлять контроль работы врачей, внедрять в практику работы отделения передовые формы и методы лечения, диагностики, организации труда. В настоящее время работа заведующего отделением амбулаторно-поликлинического учреждения стала значительно сложнее в связи с утверждением порядков оказания различных видов медицинской помощи населению РФ. Например, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010г. № 1183н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля» в функции терапевтического отделения амбулаторно-поликлинического учреждения стали входить новые виды работ: организация и ведение школы здоровья для больных с различными заболеваниями; проведение амбулаторного этапа восстановительного лечения (реабилитации) лиц, перенесших острые заболевания терапевтического профиля или оперативные и эндоваскулярные вмешательства; оказание паллиативной помощи, организация совместно с органами социальной защиты населения медико-социальной помощи отдельным категориям граждан (престарелым, инвалидам и др.).
Очевидно, что работа заведующего отделением нуждается в четкой регламентации, для разработки которой необходимо подробно изучить их работу и трудозатраты. Проведенное исследование позволило оценить особенности клинико-экспертной работы заведующих отделениями экспериментальных муниципальных поликлиник и их роль в экспертном процессе методами хронометражных замеров, фотографии рабочего времени, моментальных наблюдений (табл. 4.14):
Общая нагрузка заведующих терапевтическими отделениямидостаточно высока и составляет 22 экспертизы в расчете на один рабочий день, что требует 4,5 часа рабочего времени, а годовая нагрузка приближается к годовой функции врачебной должности (5437 посещений у участкового терапевта).
Наибольший удельный вес в структуре затрат рабочего времени заведующих отделениями составляет экспертиза льготного лекарственного обеспечения (29,2% от общего числа экспертиз) и экспертиза потребности пациентов во внеочередном обследовании в диагностическом отделении поликлиники и других медицинских организациях (20,0%), что связано со снижением доступности для пациентов данных видов медицинской помощи.
Недостаточно времени уделяется экспертизе лечебно диагностического процесса и профилактики (8,3% и 1,7% соответственно).
Большой объем экспертной работы проводится в ущерб другим функциям заведующего отделением, в том числе организации работы коллектива, воспитательной работы, консультаций по вопросам ведения сложных больных, имеющих сложные клинические формы патологии, проведения врачебных консилиумов, организации восстановительного и паллиативного лечения. Это обусловлено большим потоком посещений льготной категории граждан, требованиями нормативных актов, а также слабой диагностической базой муниципальных поликлиник, которая не в состоянии обеспечить всех нуждающихся пациентов соответствующими медицинскими исследованиями, включенными в стандарты. Достаточно трудоемкими (более 10 минут на 1 пациента) являются экспертизы временной нетрудоспособности, качества лечебно-диагностического процесса, определение нуждаемости пациентов в льготном лекарственном обеспечении и направление на санаторно-курортное лечение. Наиболее трудоемким видом деятельности заведующих отделениями являются направление больных и инвалидов в бюро медико-социальной экспертизы (19,3 мин. на 1 экспертизу), которые требуют дополнительных затрат времени на изучение медицинской документации, уточнения медико-социальных последствий болезни, обсуждения с лечащими врачами возможных экспертных решений специалистов бюро медико-социальной экспертизы. Средние затраты времени на 1 экспертизу составляют у заведующего отделением 12,34 минуты, что недостаточно для качественного проведения экспертиз, особенно случаев летальности на дому, качества организации стационаров на дому, направления больных на медико-социальную экспертизу. Осуществление экспертиз и освидетельствования граждан в медицинской организации требует от заведующего отделением не только знания вопросов диагностики, лечения и реабилитации, но и нормативных актов по экспертизе трудоспособности, социальной защите граждан, а также изучения конкретной ситуации пациента, которая заставила обратиться его в медицинскую организацию. Все это оказывает влияние на продолжительность работы с пациентом и повышение уровня трудозатрат (рис. 4.1).
Изучение основных направлений деятельности ВК в экспериментальных учреждениях
Наиболее трудозатратными оказались исковые экспертизы (57,1+4,8 мин. на 1 экспертизу), экспертизы, связанные с направлением больных в бюро медико-социальной экспертизы (49,7+5,3 мин.), с решением вопросов по льготному лекарственному обеспечению (21,1+2,4мин.), экспертизой временной нетрудоспособности (18,4+2,1 мин.), контролем качества медицинской помощи (14,7+1,0 минуты). Тем не менее эти затраты недостаточны для качественного осуществления экспертной работы, особенно, по экспертизе трудоспособности.
Основными видами трудовых операций при осуществлении экспертизы трудоспособности на уровне ВК являются: изучение документации больного, в том числе амбулаторной карты, заслушивание врача; при исковой экспертизе - подготовка ответа на запрос (заявление), изучение документации больного, беседа с врачом (табл. 5.10).
Сравнительный анализ примерного перечня трудовых операций наглядно показал, что увеличение времени на освидетельствование больного перед направлением на МСЭ происходит за счет длительности служебных переговоров с БМСЭ, в соответствии с Административным регламентом направления больного на МСЭ более продолжительной работы с первичной документацией больного и с формой № 88у/06 «Направление больного на МСЭ», однако оформляется решение в амбулаторной карте быстрее (3,30мин.), чем при продлении листа нетрудоспособности свыше 30 дней (7,2мин), которое предусматривает более развернутое обоснование и оформление всех рекомендаций по дополнительному обследованию, коррекцию лечения, профилактику осложнений; решения заполняются более детально, так как подлежат вневедомственному контролю ФСС. Решения ВК по направлению больных или отказе в направлении на МСЭ вневедомственному контролю не подлежат, тем более, при первичной консультации ВК в случае направления больного на МСЭ чаще не заканчивается решением ВК и может не заносится в амбулаторную карту. Исковая экспертиза требует больших затрат времени на изучение медицинской документации, обсуждение и вынесения решения и оформления ответа на запрос. Следует отметить, что исковые экспертизы самые трудоемкие и сложные. Средняя продолжительность 1 экспертизы ВК при современной структуре посещений составляет 22,5+1,7 мин.; соответственно выполнение обязательных объемов экспертиз требует значительных затрат времени (6 часов 10 мин); в тоже время официальная продолжительность рабочей смены ВК в экспериментальных учреждениях составляет 4,5 часа. Необходимый объем работы ВК выполняют за счет снижения затрат на 1 экспертизу, что приводит к низкому качеству ее результатов, необходимости повторных посещений и перегрузке персонала. В настоящее время в регламенте работы ВК отсутствуют данные об объеме деятельности и распределении нагрузки специалистов. Это привело к тому, что экспертиза на уровне ВК проводится комиссионно только в 32% случаев, и, практически не подлежит качественному планированию. В большинстве случаев ВК проводится единолично заместителем главного врача по клинико-экспертной работе или с заведующим отделением. Участие лечащего врача отмечено в единичных заседаниях, в связи с тем, что работа его в составе ВК не учитывается и не оплачивается. Таким образом, отсутствие четкого регламента работы ВК приводит к негативным последствиям: снижению затрат времени на экспертизу, увеличению времени работы ВК, проведению ВК в неполном составе, нерациональному распределению рабочего времени заместителя главного врача по клинико-экспертной работе - увеличению нагрузки за счет работы во врачебной комиссии в ущерб его организационно-методической деятельности. Проведенный анализ деятельности территориальных поликлиники в показал низкий уровень их адаптации к требованиям общества, причиной которого являются следующие противоречия (рис. 5.2). 1. Противоречия между нормативно-правовым обеспечением и особенностями работы поликлиник в современных условиях. В действующих нормативных актах слабо регламентированы виды деятельности, связанные с медицинской экспертизой и освидетельствованием пациентов с целью определениям потребности в тех или иных формах социальной защиты. Особенно много проблем возникает при решении вопросов льготного лекарственного обеспечения, которые составляет 62,46% случаев поликлинического обслуживания у врачей терапевтов, и в 29,2 % случаев сопровождаются участием их в работе ВК, требуют много затрат времени, но имеют низкую результативность, поскольку лекарства распределяются директивно в виде «разнарядки» по финансовому принципу, что делает этот вид социальной помощи трудно доступным. Слабо регламентировано в нормативных актах направление больных в бюро медико-социальной экспертизы. Эта медицинская услуга трудоемка, затраты времени участковых врачей - терапевтов, врачей специалистов и ВК достаточно большие. Один случай поликлинического обслуживание (СПО) с целью направления больных на МСЭ включает 12 посещений. Отсутствие четкого регламента и организации этого вида деятельности делает его труднодоступным для больных и снижают возможности реализации их права на социальное обеспечение. Возможности реализации порядков оказания медицинской помощи ограничиваются имеющимся штатным расписанием, дефицит которого составляет по врачебным должностям до 20% (5-6 должностей врачей специалистов -хирургов, онкологов, кардиологов, неврологов, гастроэнтерологов, колопроктологов, врачей диетологов, клинических фармацевтов и др.), отсутствием в большинстве поликлиник необходимых помещений и оборудования.
Похожие диссертации на Научные основы совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях
-
-
-
