Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Организация хирургической стоматологической помощи в стоматологической поликлинике (обзор литературы) 8
1.1.Организация работы хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники 8
1.2. Потребность городского населения в хирургической стоматологической помощи. Структура хирургической, стоматологической заболеваемости 11
1.3: Организация хирургического лечения стоматологических больных в условиях»поликлиники 16
1.4. Особенности трудаи состояние здоровья хирургов-стоматологов 23
1.5. Оценка объема и качества хирургической помощи в стоматологическойполиклинике 26
Глава 2 База исследования и методика его проведения 34
Глава 3 Состав и состояние стоматологического здоровья. пациентов стоматологической поликлиники и ее хирургического отделения 46
3.1. Возрастно-половой и социальный состав пациентов стоматологической поликлиники 46
3.2. Состав пациентов поликлиники по состоянию стоматологического здоровья 49
3.2.1 Пораженность кариесом пациентов стоматологической поликлиники 56
3.2.2 Пораженность пациентов стоматологической поликлиники осложнениями кариеса, требующие хирургического лечения 60
3.2.2.1 Пульпит 60
3.2.2.2. Периодонтит 61
3.2.3. Заболевания пародонта 64
3.2.4. Изменения на слизистой полости рта 65
3.2.5. Некариозные поражения зубов 68
3.3. Состав пациентов стоматологической поликлиники по уровню медицинской активности и использованию гигиенических навыков 72
Глава 4 Организация работы хирургического отделения стоматологической поликлиники 79
4.1. Содержание работы врача стоматолога-хирурга и укомплектованность штатов стоматологической поликлиники 79
4.1.2. Тактика лечения и ведения больных с осложненными формами стоматологической патологии 85
4.1.2.1 .Тактика лечения больных с острым одонтогенным остеомиелитом 87
4.1.2.2.Тактика лечения воспалительных заболеваний слюнных желез 88
4.1.2.3.Тактика лечения больных с травмами челюстно-лицевой области 88
4.1.3. Тактика оказания неотложной помощи во избежание побочных реакций во время амбулаторного приема больных врачом стоматологом-хирургом 90
4.1.3.1.Сердечная недостаточность 90
4.1.3.2. Ишемическая болезнь сердца 91
4.1.3.3. Сердечные аритмии (нарушение частоты и ритма сердечных сокращений) 91
4.1.3.4. Гипертоническая болезнь 92
4.1.3.5. Гипотония 92
4.1.3.6. Бронхиальная астма 93
4.1.3.7. Аллергические состояния 93
4.1.3.8. Повышенная предрасположенность к тромбообразованию 94
4.1.3.9. Эпилепсия
4.1.3.10. Глаукома 95
4.1.3.11. Сахарный диабет 95
4.1.3.12. Тиреотоксикоз 96
4.1.3.13. Гипотиреоз -.
4.2. Характеристика хирургического отделения стоматологической поликлиники 97
4.3. Анализ показателей работы хирургического
отделения стоматологической поликлиники 112
4.4. Анализ результатов изучения мнений пациентов о работе хирургического отделения стоматологической поликлиники 126
Глава 5 Содержание работы стоматологического отделения территориальной поликлиники и сравнительная характеристика показателей деятельности хирургических служб, оказывающих стоматологическую помощь разных уровней 132
Выводы 146
Практические предложения 148
Список литературы 149
- Потребность городского населения в хирургической стоматологической помощи. Структура хирургической, стоматологической заболеваемости
- Пораженность кариесом пациентов стоматологической поликлиники
- Тактика лечения и ведения больных с осложненными формами стоматологической патологии
- Сердечные аритмии (нарушение частоты и ритма сердечных сокращений)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Состояние стоматологической помощи имеет первостепенное значение в охране здоровья населения как наиболее массового вида медицинского обслуживания. Распространенность стоматологических заболеваний среди населения в России, как в других странах мира занимает первое место. Однако, система организации стоматологической службы в нашей стране не удовлетворяет потребностей населения в доступной и качественной помощи (Леус П.А., 1995; Данилов Е.О., 1996, 2007, 2009; Леонтьев В.К., 1997, 2006 ; Полуев В.И., 2000; Вагнер В.Д., 2004, 2009).
Более 90 % населения начинают и заканчивают лечение болезней зубов и полости рта в амбулаторно-поликлинических учреждениях, поэтому от качества работы этих учреждений во многом зависит уровень стоматологической помощи (АнтипенкоА.Э. с соавт.,1997, 2002, 2010).Успешное функционирование любой медицинской службы в современных условиях возможно только при оптимальном взаимодействии всех звеньев, всех элементов системы здравоохранения (Стародубов В.И., 1997, 2009; Щепин О.П., 1999, 2001, 2007Халфин Р.А., 1999; Вишняков Н.И., 2001, 2003, 2010).
Удовлетворение потребностей населения в доступной и качественной стоматологической помощи является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем Санкт-Петербурга. Современный стоматологический статус населения города оценивается как неблагоприятный (Мороз Б.Т., Данилов Е.О., 1995; Данилов Е.О. 2010).По-прежнему, нет четкой структуры, новых нормативов в организации стоматологической хирургической помощи. Решению этой задачи в известной степени могло бы помочь внедрение оптимальной структурно-функциональной модели организации стоматологической службы. Разрабатывая предложения по организации стоматологического обслуживания в новых условиях, в том числе и стоматологической хирургической службы, следует исходить из необходимости применения многоуровневой системы, в основе которой лежали бы принципы самостоятельности и завершенности помощи, оказываемой на каждом уровне (ВОЗ, 1989).
Целью исследования является определение путей совершенствования амбулаторной хирургической стоматологической помощи взрослому населению города в условиях современной отечественной системы здравоохранения.
Задачи исследования:
1. изучить возрастно-половой, социальный состав и состояние стоматологического здоровья пациентов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стоматологического отделения территориальной многопрофильной поликлиники ;
2. проанализировать содержание и организацию работы хирургического отделения стоматологической поликлиники;
3. изучить объемные и качественные показатели работы хирургического отделения стоматологической поликлиники;
4. провести сравнительный анализ работы двух форм оказания стоматологической хирургической помощи – первого и второго уровней (ВОЗ, 1989): стоматологического отделения территориальной многопрофильной поликлиники и хирургического отделения стоматологической поликлиники.
5. предложить пути совершенствования организации амбулаторной хирургической стоматологической помощи.
Научная новизна исследования. Впервые в современных условиях изучено содержание и организация работы хирургического отделения стоматологической поликлиники в сравнении с организацией работы стоматологического отделения территориальной многопрофильной поликлиники и проанализированы результаты их деятельности. Подтверждена необходимость дифференцированного подхода (с учетом возрастного и социального состава пациентов, их стоматологического здоровья) при определении потребности взрослого населения в основных видах стоматологической помощи. Предложены конкретные формы совершенствования оказания основных видов стоматологической помощи (хирургической и терапевтической), ориентированные на создание трехуровневой системы стоматологического обслуживания населения.
Научно-практическая значимость работы. Предложенные в настоящей работе формы оказания амбулаторной хирургической стоматологической помощи (во взаимодействии с терапевтической стоматологической помощью) могут быть использованы в работе городских амбулаторно-поликлинических учреждений, как первого уровня (стоматологическое отделение территориальной многопрофильной поликлиники), так и второго уровня (хирургическое отделение стоматологической поликлиники административного района).
Рассчитанные в работе коэффициенты поражения пациентов заболеваниями полости рта из числа взрослого городского населения, дифференцированные в зависимости от возраста, ряда социально-гигиенических показателей и состояния стоматологического здоровья, могут применяться при определении потребностей взрослого населения в основных видах стоматологической помощи, в том числе хирургической стоматологической помощи.
Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова; в подготовке и повышении квалификации руководителей стоматологических медицинских учреждений и организаций Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургского государственного учереждения здравоохранения стоматологической поликлиники № 4, Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения стоматологической поликлиники № 8, а также в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автором была составлена комплексная программа исследования; самостоятельно разработаны статистические карты и анкеты для сбора материала. Доля участия автора в сборе информации – 90 %.
Основные математические и клинико-статистические расчеты проводились в лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова. Доля участия автора в обработке данных – 100 %, в обобщении и анализе материала – 100 %.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Отражением доступности и качества стоматологической помощи, в том числе хирургической стоматологической помощи является организация стоматологического обслуживания в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
-
Содержание и объем работы хирургического отделения стоматологической поликлиники во многом определяется недостатками деятельности стоматологов-терапевтов, в частности, практически полным отсутствием в ней профилактической направленности;
-
Многоуровневое (трехуровневое) стоматологическое обслуживание взрослого населения города позволит совершенствовать организацию стоматологической помощи, в том числе хирургической;
-
Изучение мнений пациентов позволяет организаторам стоматологической службы на всех уровнях улучшить организацию и качество стоматологической помощи, в том числе хирургической.
Апробации работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены: на научно-практических конференциях врачей СПб ГУЗ стоматологической поликлиники № 4 (2008, 2009, 2010), конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (СПб., 2008, 2009), на совместных заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова( 2009, 2010, 2011).
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 7 научных печатных работах, в том числе 2- в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 3 рисунками. Список литературы состоит из 137 отечественных и 70 зарубежных источников.
Потребность городского населения в хирургической стоматологической помощи. Структура хирургической, стоматологической заболеваемости
К числу наиболее часто встречающихся хирургических стоматологических заболеваний относятся осложнения после удаления зубов, воспалительные заболевания, новообразования, болезни кожи и подкожной клетчатки, травмы, челюстно-лицевой области (ЧЛО) (Козлов В.А., 1985; Вернадский Ю.И.. 2000; Гайдаров.Г.М. и др., 2001; Робустова Т.Г., 2010).
В.А. Козлов (1985) всех пациентов, которых приходитсяг принимать хирургу-стоматологу поликлиники, условно подразделяет на четыре группы. Самую многочисленную из них составляют больные с воспалительными заболеваниями различной этиологии. Значительно меньшей по численности является вторая группа - пациенты с повреждениями тканей и органов ЧЛО. Еще более малочисленна третья группа, в которую входят онкологические больные. Последняя по численности группа объединяет пациентов с аномалиями развития тканей лица и челюстей.
Воспалительные заболевания ЧЛО остаются наиболее-важной проблемой хирургической стоматологии (Бажанов Н.Н. и др., 1985, 1997; Биберман Я.М., Шаргородский А.Г., 1985; Круглова В.А., Александрова Т.М., 1987"; Солнцев A.M., Тимофеев А.А., 1989; Сизинцева Т.А., Вайнштейн Е.А., 1991; Федяев В:И., Киселева Т.А., 1991; Каршиев Х.К., 1997; Тимофеев А.А. и др., 1998; Робустова Т.Г., 1999, 2007,2010; Хоровский 0:Е., 1999; Ксембаев С.С., 2000; Перминов А.Н., 2000; Артюшкевич А.С., Руман Г.М., 2001; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001; Шаргородский А.Г., 2001; Левенец А.А., Чучунов А.А., 2006; Яременко А.И., 2007,; А.И.Неробеев 2010; Wong T.Y., 1999; Green A.W. et al., 2001; Storoe W. et al., 2001; Mandel I.D., 2002; Dirks S.J., Terezhalmy G.T., 2004; Wang J. et al., 2005; Carter L., Starr D., 2007). Их высокая медико-социальная значимость обусловлена рядом факторов: во-первых, большую часть больных составляют молодые люди трудоспособного возраста; во 12 вторых, данный контингент пациентов нуждается в активном, подчас дорогостоящем лечении; в-третьих, при этой патологии отмечаются высокие показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) (Ямуркова Н.Ф., 2007); наконец, воспалительные заболевания ЧЛО - грозная патология, осложнения которой (тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного мозга, сепсис) представляют собой одну из основных причин инвалидности и смертности (Каршиев Х.К., 1997).
Т.Г. Робустово№ (2010) проведен анализ 10684 больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями ЧЛО за 50 лет (1955-2004 гг.). по материалам ряда московских клиник. Отмечено изменение как структуры заболеваний,,так и их клинической картины. Самыми распространенными остаются острый периодонтит и обострение хронического периодонтита, но если в 1955-1963 гг. их доля достигала 81% случаев, то в 1999-2004 гг. она сократилась до 54,0%. Убывает частота остеомиелита челюстей: до середины. 1970-х гг. это заболевание встречалось в 4,1-4,9% случаев, а в 1999-2004 гг. - лишь в 1,1% наблюдений. Количество больных с периоститом челюсти в течение 50 лет остается стабильным -от 13,8 до 15%. Число осложнений после удаления зубов увеличилось в 10 раз: с 0,8% в 1955-1963 гг. до 8,0% в 1984-1998; лишь в последние 5 лет наблюдения (1999-2004 гг.) этот показатель снизился до 4,0% (Робустова Т.Г., 2007).
Корневые кисты составляют 7-12 % хирургических заболеваний челюстей, причем их число мало изменяется по годам (Рыбакова М.Г., Тюрин А.Г., 1998; Безруков В.М. и др., 2004; Szyszkowska A.M., Galkowska Е., 1986; Stockdale C.R., Chandler N.P., 1988; Bianciotto M., 1989; Ramachandran Nair P.N. et al., 1996; Sanchis J.M. etal., 1998; Philipsen H .P. etaql:, 2004).
В последние годы чаще отмечается прогрессирующее течение челюстно-лицевого остеомиелита с частыми обострениями, протекание заболевания на фоне иммунной недостаточности с выраженной эндогенной интоксикацией; в этиологии остеомиелита челюстей все более активную роль играют дрожжеподобные грибы рода Candida. Особую тревогу вызывают плохо поддающиеся лечению хронические формы остеомиелитов челюстей и развитие диффузных поражений кости (Робустова Т.Г., 2007,2010).
Распространенность челюстно-лицевых травм у жителей крупных промышленных городов увеличивается во всех странах мира (Батыров Т.У. и др., 1987; Козлов В.А., 1987; Тимофеев А.А. и др., 1998; Швырков М.Б. и др., 1999; Вафина И.И. и др., 2004; Чантладзе В.Г. и др., 2004; Atanasov D.T., 2003; Gassner R. et al., 2003; Thomson W.M. et al., 2003; Erol B. et all, 2004;.Gordy F.M. et al., 2004; Kruger B. et al., 2006; Ortakoglu K. et al., 2006; Smith K. et al., 2006; Eggensperger N. et al., 2007; LinS. et al., 2007; Rocton S. et al., 2007; Simsek S. et al., 2007). Bs последние годы увеличилось число пострадавших с огнестрельными и газовыми повреждениями челюстно-лицевой области и шеи (Светловский А.А. и др., 1997; Kassan А.Н: et al., 1990).
Целью исследования, проведенного А.И. Делендиком (2000) на базе стоматологической поликлиники Минского государственного медицинского института, являлось изучение потребности посетителей стоматологической поликлиники в разных видах помощи и выявление удовлетворенности ее качеством. Нуждаемость в хирургической помощи (удалении зубов) сочеталась с нуждаемостью в других видах стоматологической помощи: терапевтической (лечение + удаление зубов), ортопедической (удаление + протезирование). Автор считает, что, поскольку наиболее востребованной является терапевтическая помощь, то врач - стоматолог-терапевт, овладев хирургическими и ортопедическими методиками, сможет обеспечить потребность населения в стоматологической помощи на 80-90%.
Хирургическая патология составляет наибольшую долю в структуре стоматологической заболеваемости, сопровождающейся временной утратой трудоспособности (ВУТ). Около 35% больных после амбулаторных операций временно нетрудоспособны. Длительность ВУТ зависит от особенностей заживления ран лица, эстетических требований, профессии пациента (Гайдаров Г.М. и др., 2001). Наиболее многочисленную группу лиц с потерей трудоспособности составляют пациенты с острыми воспалительными заболеваниями ЧЛО. (Лурье Т.М., 1984; Сизинцева Т.А., Вайнштейн Е.А., 1991; Шаргородский А.Г., 2001); Удельный вес таких заболеваний в общей структуре заболеваемости колеблется от 40 до 85%: периоститы (острые остеомиелиты) - 29-60%; перикоронариты - 7,5-11,4%; альвеолиты - 3,7%.
Удельный вес травм ЧЛО: в структуре заболеваемости амбулаторных стоматологических; больных, по» данным ТЖ. Лурье (1984);, невелик и не превышает 2,2-11 ,8%.
Достаточно, часто встречается: альвеолит после удаления зубов; сопровождающийся . 4-5 днями временной нетрудоспособности. При остром перикоронарите челюстей продолжительность временной нетрудоспособности составляет 14-30 дней, при абсцессе и флегмоне ротовой полости - 10-14 дней, при: остром; лимфадените - 10-15 дней;: карбункуле - 8-12 дней; фурункуле лица (независимо от размера и локализации) -4—6 дней, а при множественных фурункулах . - 16-18: дней.. При специфическом лечении по поводу актиномикоза лица и шеи продолжительность временной нетрудоспособности достигает 2 мес, во время обострения больные нетрудоспособны, до 3-4 недель. При поражении: тройничного нерва временная нетрудоспособность составляет 1-2 недели,, а приюбострении 2-3 недели (Лурье Т.М., 1984).
Пораженность кариесом пациентов стоматологической поликлиники
Интересно, что наиболее благополучные контингенты пациентов по части удаления зубов направляются к врачу-хирургу стоматологами-терапевтами, пациенты которых имеют в среднем 2,0±0,3 зубов, подлежащих удалению (55,6% этих пациентов нуждаются в удалении только одного зуба).
Через регистратуру к хирургу попадают те пациенты, у которых среднее число зубов, подлежащих удалению, составляет 2,8 ±0,3, а самые " тяжелые" пациенты идут от врачей стоматологов других специальностей (ортопед, ортодонт, пародонтолог) - среднее число зубов, подлежащих удалению, у этих больных составляет 3,5 ±0,5.
Сравнение составов пациентов по числу зубов, подлежащих удалению среди впервые и многократно обращавшихся за стоматологической помощью, не позволило нам выявить существенных различий этих структур. Таблица 3.2 Средний объем удалений зубов в расчете на одного пациента при различных формах поражений зубов и полости рта и при отсутствии поражений (М±т)
Форма поражения зубов или полости рта Среднее число зубов, подлежащих удалению есть поражение нет поражении Пульпит 3,5 ±0,4 2,9 ±0;2 Периодонтит 3,2 ±0;5 2,9 ±0,2 Заболевания пародонта 3,4 ±0,2 2;з±0,2 Некариозное поражение зубов 3,1±0,3 2,2±0,3 Изменения на слизистой полости рта: - первичные 3,5 ±0,6 2,8 ±0,2 - вторичные 3,0 ±0,2 2,8 ±0,2 Патологическая стираемость, клиновидный дефект, гипоплазия эмали, эрозия эмали, комбинированные поражения. Обращает на себя внимание, что наличие осложненной стоматологической патологии у пациентов и их характер с различным перевесом, но определяет больший объем удалений зубов, нежели их отсутствие. Можно предположить влияние как медико-биологических факторов, так и свидетельство низкой санитарной культуры определенной части пациентов.
Величина индекса КПУ (кариес + пломба + удаление), свидетельствующего об интенсивности поражения кариесом, говорит как о состоянии стоматологического здоровья человека, так и о его санитарной культуре. Изучение характера изменений этого показателя и его составляющих позволил нам заметить, что его величина среди пациентов стоматологической поликлиники имеет нормальное распределение, увеличиваясь от 5 до 19 , затем снижается до 32. Средняя величина КПУ в целом составляет 18,4±0,4. Индекс КПУ у женщин несколько выше, чем у мужчин (19,2±0,6 против 17,3±0,6) и, естественно, увеличивается с возрастом. Так среди пациентов в возрасте до 25 лет он в среднем составляет 9,6±0,8, тогда как в возрастных группах старше 40 лет его среднее значение колеблется от 20,4±0,5 до 21,7±0,8.
Различается этот показатель и у лиц с разным социальным положением. Если у работников государственных организаций он в среднем составляет 19,8±0,8, а коммерческих структур 15,4±0,9, то у пенсионеров и иждивенцев 20,1 ±0,7. Учащиеся- наиболее молодые контингенты больных, имеют средний индекс КПУ равный 7,3±0,6.
Мы заинтересовались тем, что средний индекс КПУ среди пациентов из числа жителей района обслуживания поликлиникой несколько выше (20,2±0,8), чем у пациентов из Выборгского района (18,2±0,5) или других районов города (15,2±0,9).
Это обстоятельство связано, как оказалось, с тем, что среди тех, кто обслуживается поликлиникой по территориальному принципу, существенную долю (88,1%) составляют лица старше 50 лет, тогда как среди прочих обратившихся в стоматологическую поликлинику за медицинской помощью, эта возрастная категория пациентов составляет лишь 47,1%.
Понятно, что возможность обращаться в коммерческие фирмы реальнее для наиболее энергичной, молодой и материально обеспеченной части населения. Наверное, именно поэтому средний уровень индекса КПУ среди лиц, пользовавшихся ранее услугами платных клиник, самый низкий, а среди тех, кто не обращался в другие клиники (ни государственные, ни коммерческие), кроме данной поликлиники он составляет в среднем 18,7±0,8. Интересно, что самый высокий средний индекс КПУ среди тех пациентов данной поликлиники, которые обращались ранее в другие государственные поликлиники - 20,8±0,9. На величину индекса КПУ оказывают влияние, очевидно, не только медико-биологические, генетические, организационные (доступность медицинской помощи) факторы, но и уровень жизни человека, его отношение к своему здоровью. Так, среди лиц, обратившихся в поликлинику с целью консультации, проведения профилактических мероприятий индекс КПУ в среднем составляет 12,8±0,8 - 16,1 ±0,9, тогда как среди тех, кому предстоит удаление зубов, подготовка к протезированию - он заметно выше - 19,1-19,5±0,7.
Тактика лечения и ведения больных с осложненными формами стоматологической патологии
На основании результатов анкетирования пациентов стоматологическою поликлиники мы оценили уровень санитарной культуры пациентов поликлиники по активности реализации гигиенических навыков (чистка зубов) и посещений врача-стоматолога. В целом 73,3% пациентов следят за полостью рта и регулярно чистят зубы, причем мужчины, и женщины не отличаются в этом друг от друга. А вот врача-стоматолога регулярно посещают лишь 27,7% пациентов, а большая часть пациентов (44,6%) - обращаются к врачу только при появлении болей, 6% - вообще не посещают врача-стоматолога.
По частоте обращения за стоматологической помощью пациенты распределились следующим образом: 38,1 % обращались один раз в полгода; 47,3 % - ежегодно; 5% - 1 раз в два года; 10 % - реже.
Можно подчеркнуть, что если среди пациентов, которые обращались к стоматологу один раз в полгода, только 5,3% в данном случае обращались с острой болью, то среди обращавшихся реже ( реже, чем раз в два года) данный показатель выше вчетверо и составляет 22 %.
По части активности женщины оказались энергичнее: среди них 32,2% посещают врача-стоматолога регулярно (21,4% среди мужчин), а не посещают врача лишь 3,2% (9,5% у мужчин). Изучение уровня санитарной культуры и медицинской активности пациентов из разных возрастных групп позволило нам заметить как большую регулярность использования гигиенических навыков (чистка зубов), так активность посещений врача-стоматолога среди лиц в возрасте до 40 лет: 85,3% из них следят за полостью рта и регулярно чистят зубы; 35,3% регулярно посещают врача-стоматолога. Среди пациентов из более старших возрастных групп только 67,2% регулярно занимаются гигиеной полости рта и лишь.23,9% регулярно-посещают врача-стоматолога;
Если полагать, что жалобы на боли в определенной мере свидетельствуют о запущенности патологического процесса, то понятно почему доля пациентов с жалобами меньше среди тех пациентов, которые регулярно чистят зубы (66,2% против 85,5%) и регулярно посещают врача-стоматолога (60,7% против 100% ).
Интересно, что наибольшая доля лиц с гигиеническими навыками (регулярно чистят зубы) среди учащихся (85,7%)- и сотрудников коммерческих организаций (84,6%). Среди лиц на иждивении таковых нет, а среди пенсионеров доля "аккуратистов" составляет 65,8%.
Опросы пациентов, показали, что регулярнее других посещают врача-стоматолога опять же учащиеся (42,9%) и пенсионеры (23,3%). Однако, если среди учащихся нет тех, кто не посещает врача вовсе, то среди пенсионеров и, тем более среди иждивенцев, эта группа пациентов составляет 10%, что в 2-2,5 раза больше, чем среди прочих социальных групп.
Наиболее "дисциплинированными? в вопросах гигиены полости рта оказались пациенты - жители Выборгского района Петербурга , 86,4% которых регулярно чистят зубы и в 30,5% - регулярно посещают врача-стоматолога (среди-других пациентов этот показатель колеблется в пределах 11,1-22,6%).
Как и ожидалось, среди пациентов, регулярно посещавших врача-стоматолога, наибольший удельный вес (89,3%) тех, кто соблюдает гигиену полости рта и все, пришедшие в поликлинику с профилактической целью -регулярно чистят зубы; среди направленных на операции их 85,7%, а на удаление зубов - 69,4%. Среди пациентов, обратившихся в поликлинику с профилактической целью, большая доля тех, кто регулярно и самостоятельно посещают врача (44,5%) или пользуются профилактическими осмотрами (33,3%); 22,2% - обращаются к врачу при появлении болей и ни один не избегает визита к врачу. свидетельствует о том, что уровень медицинской активности и санитарной культуры в большей или меньшей мере определяет объем и характер стоматологической патологии среди пациентов поликлиники. Так, среди больных с пульпитом -75% не регулярно занимались гигиеной полости рта и 83,4% - не регулярно посещали врача-стоматолога. Надо отметить, что среди наших пациентов с разной стоматологической патологией низкая медицинская активность, которую мы оценивали по регулярности посещений врача-стоматолога, проявилась в большей мере, чем соблюдение гигиены полости рта, как фактор, способствующий возникновению той или иной патологии.
Дальнейшие наши расчеты подтвердили положительное влияние на сохранность зубов соблюдения гигиены полости рта и регулярных посещений врача-стоматолога.
Так, среди пациентов, регулярно чистящих зубы, среднее число- зубов, подлежащих удалению, составляет 2,6±0,3, а среди тех, кто редко пользуется зубной щеткой - 3,6±0,4 (t =2). Если пациенты, регулярно посещавшие врача стоматолога, имеют в среднем 2,2±0,3 зубов, подлежащих удалению, то среди посещавших врача "по-случаю" - 3,5±0,5. Достоверность разности этих средних величин доказана - t = 2,2.
Нас заинтересовало, что величины индексов КПУ мало отличаются у тех кто регулярно чистит зубы и регулярно посещают стоматолога, от тех кто делает это нерегулярно. Но мы обратили внимание, что при этом кариозные поражения более выражены среди тех, кто не посещает врача-стоматолога. Среднее число зубов, пораженных кариесом, у них составляет 5,3±0,9, а среди " дисциплинированных" - 3,1±0,5 (t = 2,1). Гигиеническое поведение не дает такой убедительной разницы средних - 3,7±0,3 у "дисциплинированных"и 4,1 ±0,5 у тех, кто не регулярно реализует свои гигиенические навыки.
Регулярность чистки зубов среди пациентов поликлиники никак не сказалась на объеме диагностических исследований, а вот регулярность посещений пациентами врача-стоматолога несколько увеличила объем этой
Сердечные аритмии (нарушение частоты и ритма сердечных сокращений)
Оказалось, что более инертными были мужчины: лишь 35,7% из них выразили свое мнение (среди женщин этот показатель заметно выше - 47,5%). Наибольшую активность проявили пациенты старше 60 лет (57,7%). Интересно, что более активно выражали свое мнение о работе поликлиники и хирургического отделения пациенты из числа жителей Выборгского района Санкт-Петербурга (49,2%). Среди посетителей поликлиники наиболее активными участниками опроса- оказались учащиеся и пенсионеры, доли высказавших свое мнение среди которых составляют 57,1% и 48,8% соответственно. \ Представляет интерес, что среди многократно посещавших поликлинику, доля высказавшихся заметно выше, чем среди впервые обратившихся за стоматологической помощью (44% против 35%), что не удивительно. Удивляет, что среди пациентов, которые посещают поликлинику только при острой боли, доля высказавшихся наибольшая - 53,1%.
Изучив состав респондентов по поводам обращений, мы заметили, что наибольшее участие в выражении своего мнения проявили пациенты, обратившиеся в стоматологическую поликлинику по поводу санации, подготовки к протезированию и в связи с оперативным вмешательством (60%, 58,3% и 57,1% соответственно), а вот пациенты, пришедшие с целью получения консультации, для проф. осмотра (профилактическое посещение) лишь в 25% выразили свое мнение. Не удивляет и то, что среди пациентов с жалобами на боли, желающих выразить свое мнение оказалось существенно меньше тех, кто не страдает от боли ( 35,2% против 60%). Нам показалось интересным, что пациенты, имеющие осложнения от проведенного лечения и без них, практически не отличаются в своей активности выражения мнений о работе отделения и поликлиники в целом (40% и 42,7% соответственно). Мы не заметили также существенных различий в средних величинах индексов ЮТУ у тех, кто выражал и тех, кто не высказал своего отношения к качеству работы хирургического отделения ( 18,3+-0,8 и 128 17,7+-0,7 соответственно). To же можно сказать и о пораженности кариесом, выраженной в средних числах кариозных зубов среди двух сравниваемых групп (3,7+-0,3 и 3,9+-0,4), средних числах зубов, подлежащих удалению -2,8+-0,3 у тех и других пациентов.
Мы изучили состав пациентов с различной стоматологической патологией по их активности выражения своего мнения о работе хирургического отделения стоматологической поликлиники (Рис. 4.2). Как видно из диаграммы 4.2, менее всех проявили интерес к высказыванию своего мнения пациенты с пульпитом (25%) , что не удивляет, если представить особенности этой патологии. периодонтит пульпит некариозное поражение зубов (изменения слизистой) высказали свое мнение Ш не высказали свое мнение Распределение пациентов с разной стоматологической патологией по их активности участия в анкетировании (в %)
Нам показалось интересным насколько активнее (или пассивнее) пациенты пользующиеся услугами других стоматологических учреждений. Наименьшую активность проявили пациенты ранее обращавшиеся в коммерческие клиники (38,9%) и наиболее активными оказались те, кто ранее посещал другие государственные поликлиники (55,6%).
Наибольшую активность проявили пациенты, направленные к стоматологу-хирургу стоматологом-терапевтом (57,1%). Это заметно (в два-раза) больше, чем среди тех, кто пришел изфегистратуры (27,9%).
Следует отметить, что ни- один из анкетируемых, высказавших свое мнение, не дал отрицательной оценки деятельности хирургического отделения и конкретных врачей. При этом 36 % респондентов оценили работу отделения -и стоматологов-хирургов на «отлично»; 48% - на «хорошо», а 16% - на «удовлетворительно». Оценили высокий профессионализм сотрудников отделения 28 % опрошенных;. 8% - отметили доброжелательное отношение; 24% выражали благодарность своему лечащему врачу.
Треть респондентов (32%) высказали свои пожелания для, улучшения работы хирургического отделения и поликлиники в целом. Среди всех пожеланий первое место занимает пожелание ликвидировать, (сократить) очереди в регистратуре и перед хирургическим кабинетом. На втором месте -улучшить работу регистратуры; на третьем - улучшить оснащение кабинета врача-хирурга и выделить отдельные кабинеты для каждого врача стоматолога-хирурга.
Нам представляется интересным сравнить составы респондентов по-разному оценивших качество работы хирургического отделения и его врачей. Мы представили это сравнение в таблице 4.11.
Из. предложенного в таблице 4.11 сравнения складывается картина «среднего пациента». Оценивший работу хирургического отделения стоматологической поликлиники на «хорошо и отлично» это женщина в возрасте старше 50 лет, обратившаяся в поликлинику по поводу удаления зуба (одного из подлежащих удалению), имеющая наряду с этим некариозные поражения зубов, с высоким уровнем индекса КПУ и страдающая генерализованным пародонтитом. Пациент, давший оценку работы отделения «удовлетворительно», это, возможно, и мужчина моложе 50 лет, обратившийся, скорее всего по поводу удаления зуба, но может быть и с профилактической целью, у которого не более 2-х зубов, подлежащих удалению, сравнительно не высокий уровень КПУ, отсутствуют проявления пульпита и пародонтоза.
