Введение к работе
Актуальность проблемы
Научная разработка проблемы современных подходов к решению медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на принудительном лечении, определяется ее сложностью и многоаспектностью. Это основывается на необходимости учета данных о медико-социальной экспертизе и реабилитации психически больных (Д.Е. Мелихов, 1964); М.С. Розова с соавт, 1970; Г.П. Киндрас, 2001). Это предполагает важность рассмотрения подходов к медико-социальной экспертизе больных с психической патологией церебрально-органического генеза (С.М. Милютин, 2011). Социальная значимость проблемы усилена фактором присутствия проблемы принудительного лечения указанной категории больных, совершивших противоправные действия (Б.В. Шостакович, 2001; Т.Б. Дмитриева, 2004, 2008); В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004, 2012; N. Nedopil, 1996; J. Arboleola-Florez, 2001). Обращение к этой проблеме обусловлено спецификой контингента и сложностью психических расстройств, которые нередко определяют характер совершаемыми ими противоправных действий (Ю.М. Антонян с соавт., 2002; А.О. Бухановский с соавт., 2003; В.П. Котов с соавт., 2004, 2012; А.А. Григорьев, 2005; Ф.В. Кондратьев с соавт., 2005; Ж.Б. Загитова, 2006; S.H. Denwiddie, 1996; M. Eronen et al, 1998; A.R. Feethous et al, 2001; D.A. Bennet, 2004).
Клиническая картина психических расстройств церебрально-органического генеза, лежащих в основе противоправного поведения и имеющих широкий диапазон проявлений, по данным ряда авторов может быть представлена когнитивными нарушениями разной степени выраженности, расстройствами поведения, органическими расстройствами личности, органическими бредовыми и галлюцинаторными проявлениями (З.Б. Положая, 1999; Е.С. Андреева, 2000; Л.О. Пережогин, 2001; Е.Ю. Яковлева, 2001;Б.В. Шостакович, 2000, 2004; В.В. Вандыш-Бубко, 2004, 2012; Д.Г. Лень с соавт., 2005; M.H. Frank, 1992; G.Holmberg, 1997; M.F. Green et al., 2000; D.A. Bennet, 2004).
Судебно-психиатрическая практика делает акцент на анализе причин, обусловивших совершение противоправного деяния, на оценке связи его с психическими расстройствами и вынесением экспертного решения (О.В. Кербиков, 1999; С.Н. Агафонов, 2001; Т.Б. Дмитриева, 2008; А.С. Дмитриев, В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004, 2012; В.В. Вандыш-Бубко, 2004, 2012).
При вынесении экспертного решения исключительно важное значение придается комплексной судебно-психиатрической оценке состояния больных (И.А. Кудрявцев, 1999, 2004; А.А. Ткаченко, 2012).
После вынесения решений о принудительном лечении либо о лечении в стационаре общего профиля, которое связано с длительностью пребывания больного в стационаре, возникает вопрос о его социальном положении, о его временной или стойкой нетрудоспособности и, следовательно, о проведении медико-социальной экспертизы.
Актуальность рассмотрения проблемы медико-социальной экспертизы больных лиц старше 50 лет обусловлена рядом обстоятельств: доля лиц пенсионного возраста в общем контингенте инвалидов составляет 56% (С.Н. Пузин с соавт., 2003); среди нозологических форм в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, второе ранговое место занимают инвалиды с цереброваскулярной патологией (М.А. Дымочка, 2008), которая часто обусловливает развитие церебрально-органического процесса с психическими нарушениями в пожилом возрасте; в судебно-психиатрической практике в 55% случаев встречается категория церебрально-органического поражения, которые в клиническом отношении представляют собой дефицитарные резидуальные психоорганические расстройства (В.В. Вандыш-Бубко, 2004, 2012); отмечен рост показателей болезненности пожилого населения непсихотическими психическими расстройствами церебрально-сосудистого генеза (С.М. Милютин, 2011); выявлено увеличение с возрастом частоты сосудистой деменции (O. Hagnell с соавт., 1999) от 2,6% в возрастной группе 70-79 лет до 7,0% в возрасте 80-89 лет (R.T. Woods, 1996); трудности диагностики психических расстройств в пожилом возрасте в связи с участием в их структуре собственно психопатологических и возрастных изменений психических функций, личностно-возрастных особенностей, а также полиморбидности, свойственной этому возрастному периоду (Н.Е. Максимова, 2007; С.М. Милютин, 2011).
Органическое психическое расстройство имеет возрастную предпочтительность. Это объясняется рядом причин:
- в России отмечен неуклонный рост населения позднего возраста, в настоящее время доля пожилых людей составляет более 20%;
- по мере старения увеличивается риск возникновения психических расстройств, которые могут быть предпосылкой противоправных действий как и в любом другом возрасте;
- в пожилом возрасте резко нарушается адаптационно-приспособительный механизм, что приводит к социальной дезадаптации и увеличивает риск возникновения противоправных поступков.
Однако, в последнем издании «Руководство по судебной психиатрии» (под ред. А.А. Ткаченко), вышедшем в 2012 г., отсутствует глава о судебно-психиатрической экспертизе психических расстройств позднего возраста. Между тем, проблема противоправных действий, совершаемых психически больными позднего и старческого возраста, заслуживает специального исследования.
Степень научной разработанности проблемы
В настоящее время нами не найдено разработок о связи судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы в отношении лиц старшей возрастной категории с психическими нарушениями, совершивших правонарушение и находящихся на принудительном лечении. Между тем, это важно не только для методически верного определения группы инвалидности в ситуации принудительного лечения, но и для прогнозирования дальнейшей судьбы лиц старшего возраста, совершивших правонарушения и прошедших принудительное лечение в условиях специализированного психиатрического стационара. Признание лица инвалидом в большинстве случаев осуществляется в соответствии с федеральным законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ФЗ-1992), где в статье 13 пункт 2 прописано «…лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего закона, они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному страхованию или на пенсию на общих основаниях». Между тем, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006 года №95 должны быть учтены такие критерии, как нарушение здоровья со стойкими расстройствами функций организма, ограничение жизнедеятельности и необходимость социальной защиты. Эти положения применительно к психически больным старшей возрастной группы, совершившим противоправные деяния и находящимся на принудительном лечении, требуют специального анализа, обоснования и приведения в соответствие их с ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (ст. 13)».
Нуждается в научном обосновании необходимость медико-социальной экспертизы лиц, находящихся на принудительном лечении в динамике, по аналогии с контролем психического состояния для решения судебно-психиатрической его оценки. Исследования, отражающие комплексный, системный подход к данной проблеме, ранее не проводились.
Необходимо изучение медико-социального маршрута психически больного, совершившего противоправное действие, от момента начала принудительного лечения и после его окончания, что должно строиться на основе взаимодействия психиатрического стационара и психоневрологического диспансера, преемственности их деятельности, с одной стороны, и взаимодействия ПНД с учреждениями медико-социальной экспертизы, с другой, после выписки больного из стационара. Эти вопросы связаны не только с мониторингом психического здоровья больного, совершившего правонарушение, но и его социального статуса (возвращение в семью, продолжение образования, трудоустройство, социальная адаптация и профилактика повторных общественно опасных действий).
Таким образом, актуальность исследования основана на ряде важных факторов: выявленные противоречия между законодательным и нормативным документами и по поводу признания лица инвалидом; отсутствие четких критериев представления на освидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении; отсутствие практики пересмотра группы инвалидности, несмотря на улучшение психического состояния; рост показателей инвалидности в пенсионном возрасте и частота органических заболеваний головного мозга сложного генеза, приводящих к психическим нарушениям, увеличивающих риск правонарушений; недостаточная разработанность системы реабилитации инвалидов после окончания принудительного лечения.
Указанные обстоятельства свидетельствуют о необходимости осуществления научно обоснованного системного подхода к решению многоаспектной, комплексной проблемы – соотношения судебно-психиатрической, медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц старшего возраста с психической патологией, совершивших правонарушения. Только объединение двух экспертных оценок (судебно-психиатрической и медико-социальной) позволит адекватно оценить не только степень нарушения психических функций, лежащих в основе противоправных действий и ограничения жизнедеятельности, но и разработать систему адекватных реабилитационных мер по отношению к лицам с психическими расстройствами, а также возможностей их реинтеграции в общество и профилактики повторных противоправных действий. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования:
Разработать программу совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц старшего возраста с психическими расстройствами церебрально–органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении.
Задачи исследования:
1. Проанализировать современные комплексные подходы к судебно-психиатрической и медико-социальной экспертной оценке психических расстройств церебрально-органического генеза у лиц старшего возраста, совершивших правонарушения.
2. Изучить медико-социальную характеристику контингента лиц старшего возраста с психическими церебрально-органическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния.
3. Определить характер противоправных действий лиц старше 50 лет с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу.
4. Изучить структуру и динамику инвалидности лиц старшего возраста с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении.
5. Провести изучение мнений врачей психиатрических учреждений и специалистов медико-социальной экспертизы по вопросам качества предоставляемых услуг по медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидам старших возрастных групп с психическими расстройствами, находящихся на принудительном лечении.
6. Показать методологию взаимодействия судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы лиц старших возрастных групп с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на принудительном лечении.
7. Разработать программу реабилитации и алгоритмы их реализации, методику определения эффективности и оптимизации на всем протяжении медико-социального маршрута больных с психическими расстройствами церебрально-органического генеза.
8. Представить научно-обоснованную методологию программы совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов старше 50 лет с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, совершивших противоправные действия.
Научная новизна исследования
В работе впервые на основе системного подхода проведено исследование проблемы определения инвалидности у больных с церебрально-органической патологией старшего возраста, совершивших противоправные действия.
Изучена медико-социальная характеристика контингента лиц старше 50 лет с психическими расстройствами, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в связи с правонарушениями, выявлены особенности социального статуса этих лиц.
Уточнена систематика психических расстройств вследствие церебрально-органической патологии у лиц старшего возраста, совершивших противоправные действия, в соответствии Международной классификацией болезней десятого пересмотра.
Сформулирован методический подход к анализу противоправных действий лиц с психическими нарушениями церебрально-органического генеза. Дана судебно-психиатрическая оценка правонарушений в свете современной их систематики.
Впервые проведен анализ инвалидности и оценка существующих подходов к медико-социальной экспертизе лиц старшего возраста с психическими расстройствами, совершивших противоправные действия и прошедших судебно-психиатрическую экспертизу.
Разработана методология взаимодействия судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы при подходе к анализу состояния больных с церебрально-органической патологией, совершивших правонарушения.
Впервые разработаны научно-обоснованные организационные подходы к судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизе, разработаны программы и методика оценки эффективности в реабилитации больных и инвалидов старше 50 лет с психическими расстройствами, церебрально-органического генеза, находящихся в условиях стационарного принудительного лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выполненная диссертационная работа позволила выявить недостатки в экспертной оценке медико-социального статуса лиц старше 50 лет возраста с психическими нарушениями, совершивших противоправные действия, и разработать предложения по их устранению, научно обосновать комплексный экспертный (судебно-психиатрический и медико-социальный) подход, с использованием объективных методов учета степени нарушений психических функций и связанных с ними ограничений жизнедеятельности для признания лица инвалидом в условиях принудительного стационарного лечения.
Полученные в ходе исследования данные о различных подходах к реабилитации указанной патологии больных с церебрально-органическими расстройствами старшего возраста находящихся на стационарном и постстационарном этапе медико-социального маршрута, позволяют более эффективно и дифференцированно осуществлять их реабилитацию с целью реинтеграции в общество и профилактики повторных ООД.
Разработанный научно обоснованный методический подход, который способствует совершенствованию экспертной тактики в отношении инвалидов старших возрастных групп с церебрально-органическими психическими расстройствами внедряется в работу ряда психиатрических больниц РФ проводящих принудительное лечение.
Результаты диссертационного исследования используются автором в образовательном процессе при подготовке специалистов по судебно-психиатрической экспертизе на выездных циклах во многих регионах РФ. Кроме того полученные данные могут быть использованы при обучении (переобучении) организаторов здравоохранения, врачей учреждений медико-социальной экспертизы и психоневрологических диспансеров.
Методология и методы исследования
В основу исследования положен системный подход, раскрывающий комплексный характер и взаимодействие судебно-психиатриеской и медико-социальной экспертизы больных с психическими нарушениями церебрально органического генеза. Для проведения исследования использовались методы: социологический, клинический, экспертных оценок, статистический, документальный, выкопировки данных, аналитический, аналитико-графический.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Современные комплексные подходы к судебно-психиатрической и медико-социальной экспертной оценке психических расстройств церебрально-органического генеза у лиц старших возрастных групп.
2. Особенности медико-социальной характеристики больных и инвалидов с церебрально-органической патологией, находящихся на принудительном лечении вследствие совершения ими противоправных действий.
3. Анализ характера противоправных действий лиц старшего возраста с нарушениями психики вследствие церебрально-органической патологии и их судебно-психиатрической оценки в соответствии с современными нормативно-правовыми требованиями.
4. Анализ структуры и динамики инвалидности лиц с психическими расстройствами церебрально-органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении.
5. Экспертная оценка качества медико-социальной экспертизы и реабилитации больных старших возрастных групп с церебрально-органической патологией, совершивших противоправные действия.
6. Методология взаимодействия судебно-психиатрической и медико-социальной экспертиз больных с церебрально-органической патологией.
7. Реабилитация больных с церебрально-органической патологией, совершивших противоправные действия, и пути ее оптимизации в стационарных и постстационарных условиях.
8. Научно обоснованная программа совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов старшего возраста вследствие психических расстройств церебрально-органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается репрезентативностью выборки материала и использованием современных методов исследования.
Диссертация прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».
Результаты диссертации обсуждены на:
- на съездах психиатров России;
- научно-практических конференциях в Благовещенске (1985), Курске (1987), Калуге (1988), Целинограде (1989), Кустанае (1991), Алма-Ате (1992, 1994), Ростове-на-Дону (1994, 1999, 2001, 2006);
пленуме правления Российского общества психиатров (2007);
национальном конгрессе по социальной психиатрии (2008);
Материалы диссертации используются на циклах повышения квалификации врачей по судебной психиатрии в 2008-2013 гг. в городах: Ростов-на-Дону, Краснодар, Калуга, Санкт-Петербург, Пенза, Астрахань, Великий Новгород.
По материалам диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 13 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, монография.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 357 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 5 рисунками, схемой.
