Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий (аналитический обзор) 15
1.1. Предпосылки к поиску оптимальной модели разграничения полномочий управления медицинской помощью 15
1.2. Анализ международного опыта разграничения полномочий в здравоохранении 21
1.3. Современные технологии управления медицинской помощью 26
1.3.1. Анализ подходов оценки эффективности в здравоохранении 27
1.3.2. Анализ системы контроля качества медицинской помощи 44
1.3.3. Использование института делегированных полномочий в управлении региональным здравоохранением 51
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 56
2.1. Программа исследования 56
2.2. Методика исследования 62
2.3. Характеристика базы исследования.Структура медицинской помощи в Краснодарском крае 67
Глава 3. Анализ управления региональными системами здравоохранения в условиях разграничения полномочий между уровнями власти 78
3.1. Анализ разграничения предметов ведения и полномочий в здравоохранении в России за период 1991–2013 годов 80
3.2. Сравнительный анализ трансформации полномочий организации медицинской помощи 89
Глава 4. Разработка методики оценки и планирования управления медицинской помощью в субъектах Российской Федерации 113
4.1. Анализ динамики показателей-индикаторов в различных регионах Российской Федерации 117
4.2. Комплексная оценка региональных систем медицинской помощи 135
4.3. Оценка влияния ресурсов здравоохранения на показатели-индикаторы 154
Глава 5. Пути устранения институционального барьера управления 166
5.1. Формирование рациональной модели управления региональными системами медицинской помощи 166
5.2. Оптимизация административной структуры управления Территориальными фондами обязательного медицинского страхования 173
Глава 6. Управление ведомственным контролем качества и безопасностью медицинской деятельности на уровне субъекта Российской Федерации 190
Заключение 215
Выводы 223
Предложения для внедрения в практику 225
Список использованной литературы 227
- Современные технологии управления медицинской помощью
- Характеристика базы исследования.Структура медицинской помощи в Краснодарском крае
- Сравнительный анализ трансформации полномочий организации медицинской помощи
- Оценка влияния ресурсов здравоохранения на показатели-индикаторы
Введение к работе
Актуальность исследования
Преобразования в Российской Федерации, произошедшие за последние 20 лет, привели к существенному изменению правовой базы и организационных условий функционирования экономики, в частности, здравоохранения. За это время случились «технологические революции», в результате чего возросли расходы на медицинскую помощь. Ни одно государство мира не может бесконечно увеличивать свои расходы. Для устранения диспропорции между потенциальными расходами на здравоохранение и ограниченными экономическими возможностями специалисты все больше внимания уделяют оценке деятельности системы здравоохранения и поиску механизмов повышения ее эффективности (Орлов Е.М., 2010).
Развитие здравоохранения в государстве с федеративной формой устройства предполагает корректное распределение полномочий и ответственности между уровнями власти, служит основой формирования эффективной модели организации медицинской помощи (Кадыров Ф.Н., 2006; Найговзина Н.Б., 2005, 2008;; Shiffman J., 2008; Tompson W., 2007).
Анализируя развитие отечественного здравоохранения в период с 1990 по 2013 гг., можно заметить, что качественный переход произошел в 1991–1993 гг., когда бюджетную модель финансирования медицинской помощи сменила бюджетно-страховая модель, задуманная как механизм дополнительного привлечения средств в область здравоохранения.
В период 1991–2005 гг. Россия перешла от централизованной модели управления здравоохранением к децентрализованной или трехуровневой (Вялков А.И., 2005, 2007; Максимова Т.М. , 2002, 2005, Стародубов В.И. и соавт., 2003–2007; Тишук Е.А., 2006; Щепин О.П.), когда федеральная, региональная и муниципальная власти имели собственные полномочия по управлению медицинской помощью, однако, в 2002–2005 гг. остро проявились негативные процессы: устойчивый рост смертности, высокая изношенность материальной базы и технологическая отсталость отрасли.
С 2006 по 2012 гг. в России были сделаны последовательные шаги для исправления сложившейся ситуации: реализован приоритетный национальный проект «Здоровье», проведены мероприятия по модернизации отрасли. Однако, это не явилось достаточным для кардинального изменения ситуации.
Вступивший в силу с 1 января 2012 года Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» сформировал в РФ двухуровневую систему управления медицинской помощью, одновременно заложил в основу ежегодного планирования медицинской помощи оценку состава населения, уровня и структуры заболеваемости. Реализация этого закона требует разработки и применения научно-обоснованных методов распределения имеющихся ресурсов, а также мониторинг эффективности функционирования системы (Сон И.М., 2013, Шевченко В.В., Ямщиков А.С., 2012).
Все вышеизложенное определило необходимость поиска научных методов поддержки принятия решений при управлении медицинской помощью в современных условиях разграничения полномочий.
Цель диссертационного исследования
Разработать пути повышения эффективности управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти.
Задачи исследования
-
Изучить законодательство Российской Федерации по вопросу разграничения между уровнями власти полномочий при управлении медицинской помощью.
-
Предложить и научно обосновать показатели-индикаторы эффективности деятельности региональных системы медицинской помощи.
-
Провести комплексную аналитическую оценку региональных систем медицинской помощи по критериальному признаку «показатели-индикаторы – объемы медицинской помощи и уровень их финансирования».
-
Разработать методику и провести на ее основании количественный анализ изменения показателей-индикаторов в различных регионах Российской Федерации по критерию «ресурсопотребление – динамика социально-демографических показателей».
-
Провести аудит эффективности управления региональными системами обязательного медицинского страхования.
-
Провести анализ в субъекте Российской Федерации Разработать реализации функции ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, представить предложения по ее совершенствованию.
Научная новизна результатов исследования
На основании проведенного исследования разработаны научно обоснованные пути дальнейшего развития механизмов управления региональными системами медицинской помощи, в том числе:
1. Обоснованы предложения по изменению федерального законодательства путем уточнения и перераспределения отдельных полномочий органов государственной власти в сфере здравоохранения и фондов обязательного медицинского страхования. Выявлены институциональные барьеры: управления, планирования, финансирования, структурный, которые заключаются в наличии экономических, правовых и организационных препятствий, наличие которых блокируют дальнейшее развитие региональных систем здравоохранения.
2. Разработана методика анализа эффективности управления региональными системами медицинской помощи на основе показателей «смертность без внешних причин» и «первичная заболеваемость». На их основе субъекты Российской Федерации распределены на группы эффективности. Полученные данные стали основой для планирования развития отдельных региональных систем здравоохранения на краткосрочную и среднесрочную перспективу.
3. Выделены показатели, используемые в Территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, с доказанным влиянием на показатели индикаторы: объем амбулаторной помощи и подушевое финансирование. Предложена методика расчета данных показателей для снижения смертности и заболеваемости, определены их пороговые значения.
4. Проведено структурирование процессов управления в системе обязательного медицинского страхования на региональном уровне, в том числе проанализированы группы регионов, где имеются либо отсутствуют филиалы Территориальных фондов ОМС. Доказано, что упразднение филиалов либо отказ от участия страховых медицинских организаций в региональной системе ОМС, позволит сократить неэффективные административные расходы.
5. Изученный опыт функционирования в Краснодарском крае линейно-контрольной службы позволил научно проанализировать ее результаты и предложить пути его использования в рамках реализации региональным органом власти функции контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Это явилось развитием метода, используемого в соответствии с положением о линейном контроле в г. Москве.
Гипотеза исследования
Для устранения диспропорции между потенциальными расходами на здравоохранение и ограниченными экономическими возможностями необходимо устранение институциональных барьеров, научно обоснованное распределение имеющихся ресурсов, а также мониторинг эффективности функционирования системы.
Основные положения, выносимые на защиту
Проведенное комплексное исследование позволило сформулировать ряд положений, которые выносятся на защиту.
-
Эффективная реализация двухуровневой системы управления медицинской помощью должна быть основана на устранении институциональных барьеров имеющихся в региональных системах управления медицинской помощью.
-
Оценка эффективности управления региональными системами медицинской помощи основана на показателях первичной заболеваемости и смертности без внешних причин.
-
Улучшение показателей первичной заболеваемости и смертности без внешних причин достигается путем установления для каждого субъекта Российской Федерации оптимальных уровней подушевого финансирования и объемов амбулаторной помощи.
-
Совместная деятельность в субъектах Российской Федерации филиалов Территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций является неэффективной, а модель организации региональной системы обязательного медицинского страхования нуждается в пересмотре.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования использованы при разработке концептуальных направлений развития здравоохранения в Краснодарском крае, Московской и Рязанской областях. Полученные результаты исследования позволят руководителя различного уровня принимать управленческие решения с доказанной эффективностью.
Известный тезис о необходимости развития амбулаторной помощи и наращивания финансирования научно обоснован, автором данного исследования предложена методика расчета значений обсуждаемых показателей для каждого региона. Это служит экономическим обоснованием для изменения объемов финансирования и амбулаторной помощи в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в целях снижения показателей первичной заболеваемости и смертности без внешних причин.
Внедрение в практическую работу результатов исследования представляет организационные инструменты для эффективного управления системой регионального здравоохранения, следовательно, может способствовать установлению баланса между социальными обязательствами, возложенными на региональные власти с имеющимися у них ресурсами.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования в Европейском бюро ВОЗ в России при проведении экспертизы нормативных актов Министерства здравоохранения России (2005 г.).
Результаты настоящего исследования были использованы для подготовки решений исполнительной власти Краснодарского края, Московской и Рязанской областей по вопросам управления медицинской помощью:
– концепции развития здравоохранения Краснодарского края на 2008–2010 гг.;
– концепции развития здравоохранения Рязанской области на 2007–2008 гг.;
– программы развития здравоохранения Краснодарского края в рамках пилотного проекта, реализованного в 2007–2009 гг.;
– приказов Департамента здравоохранения Краснодарского края и исполнительной дирекции Краснодарского территориального фонда ОМС в период 2007–2013 гг.;
– приказов Министерства здравоохранения Московской области в период 2010–2013 гг.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; на кафедре экономики и управления в социальной сфере ГБОУ ВПО «Академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»; на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Медицинский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2,3 и 4.
Апробация работы и публикации
Материалы исследования изложены и обсуждены на различных конференциях:
– XII Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы управления – 2007» (Москва, ГУУ, 2007);
– IV Общероссийская научная конференция «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2009);
– V Общероссийская научная конференция «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2009);
– Конференция «Современное здравоохранение» (Москва, 2012).
– Межкафедральная научно-практическая конференция кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций МГМСУ (Москва, 2013);
– Межкафедральная научно-практическая конференция кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 2013);
– Апробация проведена на Межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии (Москва, 2014).
По теме диссертации опубликована 32 научная работа, в том числе 18 – в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 283 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы организации и методики исследования, 4 глав с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 283 отечественную публикацию и 18 иностранных, имеются приложения. Текст диссертации содержит 16 таблиц, иллюстрирован 6 рисунками.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно разработаны программа и план исследования; проведен аналитической обзор литературы и нормативных актов, регламентирующих вопросы организации и управления медицинской помощью в РФ; проанализированы показатели смертности и заболеваемости в субъектах Российской Федерации; предложены методы расчета показателей смертности и заболеваемости для оценки эффективности систем медицинской помощи в субъектах РФ. При непосредственном участии автора выполнена оценка медицинской и экономической эффективности региональных систем медицинской помощи, а также влияние ресурсов здравоохранения на некоторые показатели смертности и заболеваемости. Также самостоятельно проведена разработка методики управления ведомственным контролем качества и безопасностью медицинской деятельности на уровне субъекта Российской Федерации. Поэтапные результаты исследования при непосредственном участии автора были внедрены в работу Министерств здравоохранения Московской области и Краснодарского края, Территориального фонда ОМС Рязанской области, а также Европейского бюро ВОЗ в России при экспертировании нормативных актов Министерства здравоохранения России. Кроме того, материалы исследования с участием автора используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии, на кафедре экономики и управления в социальной сфере в Академиях народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Московского государственного стоматологического университета.
Современные технологии управления медицинской помощью
Охрана здоровья населения составляет одну из основ государственного строя России. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в Конституции Российской Федерации (статья 41). Его реализация основана на Конституционном принципе – единстве системы государственной власти в сфере здравоохранения (статья 77 Конституции РФ). Согласно указанной статье в пределах ведения Российской Федерации и полномочий Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ образуют единую систему исполнительной власти в Российской Федерации. Однако наличие конституционной самостоятельности местного самоуправления в решении вопросов здравоохранения и исторически сложившаяся система жесткой централизации публичного управления здравоохранением привели в настоящее время к существенным изменениям во взаимоотношениях, возникающих прежде всего между органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления [41]. С учетом этого сфера здравоохранения становится отраслью, для которой наращивание ресурсного потенциала вне связи с конечными результатами деятельности означает лишь рост затрат. Разобщенность по уровням власти деятельности систем здравоохранения создает трудности при лечении больных, невозможность соблюдения требований этапности и преемственности при осуществлении лечебно-диагностического процесса [29].
Произошедшие в Российской Федерации в конце прошлого столетия значительные социально-экономические преобразования непосредственным образом отразились на состоянии здоровья нации. Отмечены значительные изменения в возрастной структуре, резкое ухудшение состояния здоровья населения, рост показателей заболеваемости и смертности от сердечнососудистых и онкологических заболеваний, в том числе среди сельского населения.
По данным Всемирной организации здравоохранения [446, 448], ожидаемая продолжительность жизни в России в 2010 г. составила 68 лет (у мужчин – 62 года, у женщин – 74 года). Среднеевропейский показатель – 76 лет. По данному показателю Россию обогнали такие страны, как Беларусь (оба пола – 70 лет, мужчины – 64 года, женщины – 76 лет), Суринам (оба пола – 71 год, мужчины – 68 лет, женщины – 75 лет) и многие другие. По показателю общей смертности из 43 стран европейского континента Россия по состоянию на 2009 год находилась на 2 месте, уступая лишь Республике Молдова: при среднем уровне общей смертности в Европе 850 случаев на 100.000 населения, в России зарегистрировано 1230 случаев [446]. При этом, на фоне снижения с 1995 года показателя общей смертности в Европе, в нашей стране длительное время наблюдался его подъем. По-видимому, период реформ 1990-х годов привел к крайней поляризации российского населения по всему комплексу условий, влияющих на здоровье, возможности его сохранения и укрепления, а, следовательно, к изменению уровня жизни Чертищев П.Б. [385].
Современное здравоохранение, как в Российской Федерации, так и во всем мире, является финансовоемкой отраслью, куда с каждым годом поступает все больше ресурсов. При этом по данным Маркеса П.В. страны с доходом ниже среднего уровня (ВВП меньше 10 тыс. долл. США на душу населения) на здравоохранение выделяют меньше 6% ВВП, а страны с более высокими уровнями доходов тратят на здравоохранение 7–10% [196].
При очевидности того, что расходы на здравоохранение в России являются явно не достаточными: в США общие расходы на здравоохранение в 2009 г. достигли 7960 долларов США на человека [397, 446], в Германии – 4723 доллара на человека, в Словении 2241 доллар, в России – 476 долларов. По нашему мнению, в мире отсутствует какой-либо заданный уровень финансирования, достижение которого обеспечивало бы низкий уровень общей смертности. Анализ показателя общих расходов на здравоохранение (на душу населения) и показателя общей смертности продемонстрировал, что государства с сопоставимыми показателями общей смертности имеют различный уровень расходов: Франция 520 случав (4840 долларов), Кипр – 525 случаев (1790 долларов), Норвегия – 563 случая (7533 доллара), Польша – 798 случаев (829 долларов). Более того, имеются страны с более низким уровнем расходов на здравоохранение чем в России, однако показатель общей смертности существенно ниже российского. Так, в Белоруссии при уровне расходов на здравоохранение 311 долларов, показатель общей смертности 600 случаев на 100.000 населения, в Болгарии – 970 случаев (463 доллара), в Румынии – 934 случая (432 доллара), в Грузии – 580 случаев (251 доллар) [397, 446, 448]. Следовательно, необходимо искать оптимальный уровень финансирования здравоохранения для каждого государства в отдельности, для каждой модели управления отраслью и всем государством в целом.
Реформирование здравоохранения является процессом, присущим не только России, но и многим странам, прежде всего с федеративной формой устройства [41].
В Китайской Народной Республике в апреле 2008 г. были обнародованы «Соображения ЦК КПК и Госсовета КНР об углублении реформы системы здравоохранения», в которых говорилось, что «здравоохранение и медицинское обслуживание должны служить на благо народа». Для ускорения проведения реформы, которая осуществляется как в сферах медицинского страхования, управления лечебными учреждениями, так и в системах общественного здравоохранения и оборота фармацевтических препаратов, в течение 2012–2014 гг. китайское правительство вложило дополнительно 850 млрд юаней [41].
Характеристика базы исследования.Структура медицинской помощи в Краснодарском крае
Различные модели устройства государства обусловливают два главных способа распределения государственных полномочий по уровням власти. В унитарном государстве организация и функционирование властей направлены на обеспечение централизации и децентрализации. Регионализм в ряде стран (Испания, Италия, США, Россия и др.) предполагает наличие дополнительного территориально-автономного уровня – субъектов федерации [304]. Это порождает необходимость решения проблем обеспечения согласованных действий органов публичной власти различных уровней.
Федерализм – это прежде всего особое мировоззрение, позволяющее раскрыть потенциал государства на основе разнообразия и самостоятельности его регионов [340]. Он предполагает эффективную вертикаль исполнительной власти по предметам ведения федерального центра. В отечественной науке подробно описаны отдельные способы «перераспределения» компетенции в процессе ее осуществления. В иностранной литературе данная проблема наиболее глубоко исследована французскими учеными Б. Гурнеем, Р. Драго, М. Лессажем, И. Бребаком. Вместе с тем федерализм немыслим без широкой самостоятельности и ответственности субъектов Российской Федерации в реализации их прав и полномочий [253].
Разграничение компетенции между федеральной властью и властью в субъектах федерации является ключевой и самой сложной проблемой федерализма. Разграничение компетенций между центральной властью и членами федерации – основа и условие нормального функционирования институциональных механизмов федерации [214].
Главная идея законодательного регулирования полномочий – не допустить нефинансируемых «мандатов», возлагаемых на органы государственной власти субъектов Федерации [355]. Практически все специалисты по проблемам федерализма утверждают, что установление жестких границ компетенции не избавляет от конфликтов между федерацией и субъектами [42].
На основании изложенных выше принципов современные авторы выделяют пять основных способов разграничения предметов ведения и полномочий [138].
Первый способ состоит в том, что устанавливается исключительная компетенция федерации, а все остальные вопросы относятся к ведению субъектов федерации. Компетенция федерации при этом может быть установлена как определением перечня вопросов, относящихся к ее ведению, так и путем запрета субъектам федерации принимать законы по указанным вопросам (так называемым «негативным способом»). Этот способ используется в конституциях Танзании (перечислено 17 вопросов федерального ведения) и Эфиопии (19 вопросов федерального ведения).
Второй способ состоит в установлении исключительной компетенции субъектов федерации, в которую федеральные органы не вправе вмешиваться, а все остальные вопросы относятся к компетенции федерации. Такой способ дает существенные гарантии субъектам федерации от вмешательства федерального центра, однако в чистом виде в настоящее время не применяется, но в сочетании с другими используется в конституциях США и Швейцарии.
Третий способ заключается в установлении двух сфер компетенции: федерации и ее субъектов. При таком способе возможно четкое перечисление полномочий, относящихся к обеим сферам, либо четкое перечисление федеральных полномочий и описание полномочий субъектов «негативным способом». При использовании рассматриваемого способа особое значение приобретает вопрос об остаточных полномочиях, т.е. полномочиях, не упомянутых ни в том, ни в другом перечне. В связи с этим, как правило, в конституции содержится оговорка об отнесении остаточных полномочий к ведению федерации либо субъектов. Этот способ используется в Аргентине, Канаде.
Четвертый способ размежевания предметов ведения и полномочий состоит в том, что указываются три сферы: компетенция федерации, субъектов и совместная (совпадающая, конкурирующая) компетенция федерации и субъектов. Данный способ используется только в Конституции Индии 1949 г., где названы 97 вопросов ведения федерации, 47 вопросов совпадающих полномочий и 66 вопросов ведения штатов, причем остаточные полномочия закреплены за федерацией.
При пятом способе определяется перечень федеральной и совместной компетенции, а к компетенции субъектов федерации отнесены все вопросы, не перечисленные в двух списках, т.е. остаточные полномочия. Такой подход используется в конституциях Пакистана, Нигерии. При этом в конституциях федеративных государств, принятых в последнее время, все чаще используется именно этот способ. Подтверждением этому может служить и Российская Федерация, использовавшая именно такой способ в Конституции Российской Федерации, принятой 12 декабря 1993 г.
В настоящее время в мире существует большое количество федеративных государств, каждое из которых имеет собственную уникальную систему разграничения предметов ведения и полномочий по вертикали, характер которой зависит от размеров страны, ее многообразия, степени разнородности общества, общности или различий интересов социальных и политических групп, доминирующей политической культуры, способа образования федеративного государства и т.д. [390].
Сравнительный анализ трансформации полномочий организации медицинской помощи
Распределение регионов России в зависимости от соответствия фактических объемов медицинской помощи федеральным нормативам Норматив в Российской Федерации по амбулаторной помощи составил 9,198 посещений, по стационарной –– 2,812 койко-дня. Для изучения значения объема амбулаторной помощи, который необходимо увеличить для замещения стационарной помощи, нами регионы были разделены на группы в зависимости от отклонений фактических значений объемов амбулаторной и стационарной помощи от норматива (рисунок ):
Для каждой из групп было рассчитано среднее значение показателя смертности без внешних причин. Данный показатель во второй группе является самым низким (1000–1055 умерших на 100 тыс. населения). В 4-й группе регионов из четвертого квадранта отмечается самый высокий уровень смертности (1120–1200 умерших на 100 тыс. населения), что даже выше уровня третьей группы, где показатели объемов амбулаторной и стационарной помощи ниже норматива. Это, по нашему мнению, является иллюстрацией неэффективности реализуемой в регионе модели медицинской помощи, а также свидетельствует о необходимости развития амбулаторной помощи, и только после достижения ее оптимального уровня целесообразно приступать к сокращению стационарных мощностей.
Для изучения замещения стационарных объемов амбулаторной медицинской помощью за норму замены мы взяли прирост объемов амбулаторной помощи относительно сокращения объемов стационарной. Это приведет к потенциальному переходу региона из четвертой группы во вторую. В 2006–2010 годах значение показателя объема амбулаторной помощи во 2 группе находилось в диапазоне 10,25–10,78 посещений на 1 жителя, в 4 группе – 8,05– 8,40. Требуемый прирост составил 1,85–2,73 посещений. Объем стационарной помощи во 2 группе находился в диапазоне 2,66–2,73 койко-дня, в 4 группе – 3,18–3,26. Возможное сокращение объемов стационарной помощи составляет 0,45–0,6 койко-дня. Таким образом, снижение показателя объемов стационарной помощи на 1 койко-день может быть замещено ростом объемов амбулаторной на 4–4,55 посещения.
Помимо разделения регионов на группы (рисунок 5) относительно нормативных значений территориальной программы государственных гарантий, нами проведено распределение субъектов Российской Федерации относительно средних значений уровней объемов амбулаторной и стационарной помощи за каждый год, что дало аналогичные результаты.
Дополнительно нами проанализирована стоимость замещения стационарной помощи амбулаторной. В ценах 2010 г. в среднем по России стоимость одного посещения составила 221,5 руб., стоимость одного койко-дня – 1368,1 руб. Следовательно, сокращение одного койко-дня может быть компенсировано 4–4,55 посещениями, что составляет 886–1007 рублей. В этом случае экономия в расчете на одного жителя составляет 361–502 руб. Поскольку требуемое сокращение объемов стационарной помощи не 1 койко-день, а 0,45– 0,6, то экономия составляет примерно 180–250 руб. в расчете на одного жителя. Например, в случае перераспределения объемов медицинской помощи в Волгоградской области, где проживает 2 569 092 жителей (в 2010 г. уровень показателя объема амбулаторной помощи составил 8,266 посещений, стационарной – 2,878 койко-дней), экономия за 2010 г. составила бы 462–642 млн рублей. Сэкономленные средства могут быть направлены на развитие амбулаторной помощи либо технологическое переоснащение стационарной.
Осуществление такой замены возможно не для всех регионов. Для регионов с низким значением показателя объема стационарной помощи (менее 2,5 койко-дней на чел.) последствия такого сокращения (до 2 койко-дней на 1 жителя) сложно спрогнозировать. Такое сокращение приведет к существенному отклонению от основной группы регионов. Например, менее 2 койко-дней имеет только Ингушетия.
Ранее проведенный анализ показал, что в регионах с более низким уровнем эффективности медицинской помощи низкий уровень амбулаторной и высокий уровень стационарной помощи, что подтверждает нашу гипотезу. Во втором квадранте представлены в основном регионы из 1 и 2 групп эффективности (42– 100%), в четвертом квадранте – в основном регионы из 4 и 5 групп эффективности (61–89%).
Таким образом, нами установлено, что норматив замещения стационарной помощи амбулаторной составляет 1:4–1:4,5. Проведение сбалансированной замены видов медицинской помощи способно привести к высвобождению финансовых ресурсов, которые могут быть направлены на развитие требуемых медицинских технологий.
Подводя итог исследованию представленному в настоящей главе, отметим, что целевым показателем уровня смертности без внешних причин, к которому должен стремиться регион, по нашему мнению, является уровень смертности без внешних причин в 1990 году. Период реформ, необходимый субъекту Российской Федерации для достижения исходного уровня показателя СБВП, мы назвали «фазой модернизации» (рисунок 6). Очевидно, что в последующем субъект Российской Федерации заинтересован в снижении смертности, данный период мы предложили называть «фазой развития», в случае роста показателя – «фазой депрессии».
Оценка влияния ресурсов здравоохранения на показатели-индикаторы
В связи с сокращением полномочий Минздрава России в области ОМС, исключением у региональных органов власти полномочий по принятию законов и иных нормативных правовых актов в области охраны здоровья, на фоне увеличения объемов медпомощи в системе ОМС, стала наблюдаться тенденция по наращиванию у фондов ОМС полномочий управления региональным здравоохранением. Это, по нашему мнению, усиливает дискоординацию в управлении региональным здравоохранением. Поэтому нами предложены изменения в федеральное законодательство для формирования единой системы медпомощи и снижения издержек на администрирование региональной системы здравоохранения.
Институциональный барьер финансирования, по нашему мнению, характеризуется наличием в действующей бюджетно-страховой модели финансирования одновременного присутствия структур со взаимодублирующими функциями: филиалов Территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, более того имеющаяся структура управления средствами медицинского страхования необходима для реализации страхования при отсутствии в настоящий период признаков страхования, в том числе страховых рисков.
Важно отметить, что на фоне оптимизации структур управления медицинскими учреждениями, в системе ОМС сохраняются элементы модели 1991 г. в виде одновременного функционирования в регионах страховых медицинских организаций, филиалов фондов ОМС и исполнительной дирекции. Мы считаем, что система с целью поддержания своей структуры усиливает собственные полномочия, но не работает над совершенствованием, в том числе упрощением, системы оплаты оказанной медицинской помощи.
Установлено, что в региональных системах ОМС, не имеющих филиалов ТФОМС (27 регионов России), уровень управленческих расходов на одного застрахованного ниже, чем в системах, где имеются филиалы (42 региона
России). По нашему мнению, при отказе от филиалов их функции могут быть перераспределены между СМО и исполнительной дирекцией ТФОМС, а административные расходы направлены на реализацию Территориальной программы ОМС. В случае принятия решения об упразднении деятельности СМО их полномочия перераспределяются между филиалами ТФОМС и органом управления здравоохранением.
Институциональный барьер управления, по нашему мнению, характеризуется отсутствием единого управляющего воздействия на медицинские учреждения, что проявляется наличием управленческих воздействий из нескольких источников: со стороны государственной и муниципальной власти, а также территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Для его преодоления важным является управление имущественным комплексом, что предполагает формирование эффективной административной структуры. Проведенное нами исследование показало, что, несмотря на длительную историю децентрализованной модели, к 2012 году в Российской Федерации недостаточно были проработаны единые подходы к управлению муниципальным здравоохранением, что приводило к противоречиям между решениями муниципальной и региональной властей. В условиях функционирования современной модели распределения полномочий при управлении подведомственной сетью медицинских учреждений необходимым является, с одной стороны, развитие информационных технологий для дистанционного управления учреждениями в сочетании с предлагаемым нами методом очного текущего контроля их деятельности; с другой стороны, при высокой плотности населения субъекта Российской Федерации (например, г. Москва) или значительной протяженности границ региона (например, Хабаровский край) целесообразна организация межтерриториальных управлений регионального органа власти. В зону их компетенции включаются рядом расположенные муниципальные образования. Пользу их организации, в 222 отличие от возложения на отдельных руководителей медицинских учреждений управленческих полномочий, подтверждает анализ законодательства и судебной практики.
Для преодоления институционального барьера управления целесообразно в региональной системе управления медпомощью использовать механизм делегирования полномочий, что позволит приблизить принятие управленческих решений к непосредственному потребителю, консолидировать муниципальные и региональные ресурсы, сохраняя при этом единство управления системой регионального здравоохранения.
Другим направлением преодоления институционального барьера управления является проведение ведомственного контроля качества и безопасности деятельности на основе предложенного нами метода «контроля текущей деятельности медицинской организации» (далее – КТДМО). Метод заключается в проведении контрольных мероприятий выездными бригадами медицинской организации, участвующей в выполнении Территориальной программы ОМС, и в проведении мониторинга ее деятельности по утвержденной программе, что позволит оперативно проводить мониторинг качества оказания медпомощи.
На территории Краснодарского края нами проведен организационный эксперимент, в ходе которого была создана линейно-контрольная служба. Задачей службы являлось осуществление мониторинга деятельности обеспечения безопасности и качества предоставляемой медпомощи организаций вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности медицинской организации участвующий в реализации Территориальной программы ОМС. Приоритетным направлением контроля являлась деятельность служб медицинских организаций имеющие контакт с пациентом (приемное и лечебные отделения, пищеблок, операционные, реанимация).
