Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Теоретические аспекты управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий 17
1.1.Предпосылки к поиску оптимальной модели разграничения полномочий управления медицинской помощью 17
1.2. Анализ международного опыта разграничения полномочий в здравоохранении 22
1.3.Современные технологии управления медицинской помощью 28
1.3.1.Подходы к анализу эффективности в здравоохранении, в том числе на основе показателей смертности 29
1.3.2. Анализ системы контроля качества медицинской помощи 47
1.3.3. Использование института делегированных полномочий в управлении региональным здравоохранением 52
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 59
2.1 Программа исследования 59
2.2. Методика исследования 65
Глава 3. Анализ управления региональными системами здравоохранения в условиях разграничения полномочий между уровнями власти 71
3.1.Анализ разграничения предметов ведения и полномочий в здравоохранении в России за период 1991-2013 годов 71
3.2. Сравнительный анализ трансформации полномочий организации медицинской помощи 83
Глава 4. Разработка методики оценки систем медицинской помощи в субъектах Российской Федерации 111
4.1.Анализ динамики показателей-индикаторов в различных регионах Российской Федерации 116
4.2. Комплексная оценка региональных систем медицинской помощи 132
Глава 5. Оценка влияния ресурсов здравоохранения на показатели-индикаторы 157
Глава 6. Преодоление институционального барьера управления 196
6.1.Формирование рациональной модели системы управления региональными системами медицинской помощи 197
6.2.Изучение эффективности административной структуры управления Территориальными фондами обязательного медицинского страхования 204
Глава 7. Управление ведомственным контролем качества и безопасностью медицинской деятельности на уровне субъекта Российской Федерации 226
Заключение 254
Выводы 276
Практические рекомендации 279
Список использованной литературы 280
Приложения 323
- Анализ международного опыта разграничения полномочий в здравоохранении
- Анализ системы контроля качества медицинской помощи
- Сравнительный анализ трансформации полномочий организации медицинской помощи
- Комплексная оценка региональных систем медицинской помощи
Введение к работе
Преобразования в Российской Федерации, произошедшие за последние 20 лет, привели к существенному изменению правовой базы и организационных условий функционирования экономики, в частности, здравоохранения. За это время случились «технологические революции», в результате чего возросли расходы на медицинскую помощь. Ни одно государство мира не может бесконечно увеличивать свои расходы. Для устранения диспропорции между потенциальными расходами на здравоохранение и ограниченными экономическими возможностями специалисты все больше внимания уделяют оценке деятельности системы здравоохранения и поиску механизмов повышения ее эффективности (Орлов Е.М., 2010).
Развитие здравоохранения в государстве с федеративной формой устройства предполагает корректное распределение полномочий и ответственности между уровнями власти, служит основой формирования эффективной модели организации медицинской помощи (Кадыров Ф.Н., 2006; Найговзина Н.Б., 2005, 2008;; Shiffman J., 2008; Tompson W., 2007).
Анализируя развитие отечественного здравоохранения в период с 1990 по 2013 гг., можно заметить, что качественный переход произошел в 1991– 1993 гг., когда бюджетную модель финансирования медицинской помощи сменила бюджетно-страховая модель, задуманная как механизм дополнительного привлечения средств в область здравоохранения.
В период 1991–2005 гг. Россия перешла от централизованной модели управления здравоохранением к децентрализованной или трехуровневой (Вялков А.И., 2005, 2007; Максимова Т.М. , 2002, 2005, Стародубов В.И. и соавт., 2003–2007; Тишук Е.А., 2006; Щепин О.П.), когда федеральная, региональная и муниципальная власти имели собственные полномочия по управлению медицинской помощью, однако, в 2002–2005 гг. остро проявились негативные процессы: устойчивый рост смертности, высокая
изношенность материальной базы и технологическая отсталость отрасли.
С 2006 по 2012 гг. в России были сделаны последовательные шаги для исправления сложившейся ситуации: реализован приоритетный национальный проект «Здоровье», проведены мероприятия по модернизации отрасли. Однако, это не явилось достаточным для кардинального изменения ситуации.
Вступивший в силу с 1 января 2012 года Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» сформировал в РФ двухуровневую систему управления медицинской помощью, одновременно заложил в основу ежегодного планирования медицинской помощи оценку состава населения, уровня и структуры заболеваемости. Реализация этого закона требует разработки и применения научно-обоснованных методов распределения имеющихся ресурсов, а также мониторинг эффективности функционирования системы (Сон И.М., 2013, Шевченко В.В., Ямщиков А.С., 2012).
Все вышеизложенное определило необходимость поиска научных методов поддержки принятия решений при управлении медицинской помощью в современных условиях разграничения полномочий.
Цель диссертационного исследования
Разработать пути повышения эффективности управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти.
Задачи исследования
-
Изучить законодательство Российской Федерации по вопросу разграничения между уровнями власти полномочий при управлении медицинской помощью.
-
Предложить и научно обосновать показатели-индикаторы эффективности деятельности региональных системы медицинской помощи.
-
Провести комплексную аналитическую оценку региональных систем медицинской помощи по критериальному признаку «показатели-индикаторы – объемы медицинской помощи и уровень их финансирования».
-
Разработать методику и провести на ее основании количественный анализ изменения показателей-индикаторов в различных регионах Российской Федерации по критерию «ресурсопотребление – динамика социально-демографических показателей».
-
Провести аудит эффективности управления региональными системами обязательного медицинского страхования.
-
Провести анализ в субъекте Российской Федерации Разработать реализации функции ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, представить предложения по ее совершенствованию.
Научная новизна результатов исследования
На основании проведенного исследования разработаны научно обоснованные пути дальнейшего развития механизмов управления региональными системами медицинской помощи, в том числе:
1. Обоснованы предложения по изменению федерального
законодательства путем уточнения и перераспределения отдельных
полномочий органов государственной власти в сфере здравоохранения и
фондов обязательного медицинского страхования. Выявлены
институциональные барьеры: управления, планирования, финансирования,
структурный, которые заключаются в наличии экономических, правовых и
организационных препятствий, наличие которых блокируют дальнейшее
развитие региональных систем здравоохранения.
2. Разработана методика анализа эффективности управления
региональными системами медицинской помощи на основе показателей
«смертность без внешних причин» и «первичная заболеваемость». На их
основе субъекты Российской Федерации распределены на группы
эффективности. Полученные данные стали основой для планирования
развития отдельных региональных систем здравоохранения на
краткосрочную и среднесрочную перспективу.
3. Выделены показатели, используемые в Территориальных
программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной
медицинской помощи, с доказанным влиянием на показатели индикаторы:
объем амбулаторной помощи и подушевое финансирование. Предложена
методика расчета данных показателей для снижения смертности и
заболеваемости, определены их пороговые значения.
4. Проведено структурирование процессов управления в системе
обязательного медицинского страхования на региональном уровне, в том
числе проанализированы группы регионов, где имеются либо отсутствуют
филиалы Территориальных фондов ОМС. Доказано, что упразднение
филиалов либо отказ от участия страховых медицинских организаций в
региональной системе ОМС, позволит сократить неэффективные
административные расходы.
5. Изученный опыт функционирования в Краснодарском крае линейно-
контрольной службы позволил научно проанализировать ее результаты и
предложить пути его использования в рамках реализации региональным
органом власти функции контроля качества и безопасности медицинской
деятельности. Это явилось развитием метода, используемого в соответствии
с положением о линейном контроле в г. Москве.
Гипотеза исследования
Для устранения диспропорции между потенциальными расходами на здравоохранение и ограниченными экономическими возможностями необходимо устранение институциональных барьеров, научно обоснованное распределение имеющихся ресурсов, а также мониторинг эффективности функционирования системы.
Основные положения, выносимые на защиту
Проведенное комплексное исследование позволило сформулировать ряд положений, которые выносятся на защиту.
-
Эффективная реализация двухуровневой системы управления медицинской помощью должна быть основана на устранении институциональных барьеров имеющихся в региональных системах управления медицинской помощью.
-
Оценка эффективности управления региональными системами медицинской помощи основана на показателях первичной заболеваемости и смертности без внешних причин.
-
Улучшение показателей первичной заболеваемости и смертности без внешних причин достигается путем установления для каждого субъекта Российской Федерации оптимальных уровней подушевого финансирования и объемов амбулаторной помощи.
-
Совместная деятельность в субъектах Российской Федерации филиалов Территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций является неэффективной, а модель организации региональной системы обязательного медицинского страхования нуждается в пересмотре.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования использованы при разработке концептуальных направлений развития здравоохранения в Краснодарском крае, Московской и Рязанской областях. Полученные результаты исследования позволят руководителя различного уровня принимать управленческие решения с доказанной эффективностью.
Известный тезис о необходимости развития амбулаторной помощи и наращивания финансирования научно обоснован, автором данного исследования предложена методика расчета значений обсуждаемых показателей для каждого региона. Это служит экономическим обоснованием для изменения объемов финансирования и амбулаторной помощи в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в целях снижения показателей
первичной заболеваемости и смертности без внешних причин.
Внедрение в практическую работу результатов исследования представляет организационные инструменты для эффективного управления системой регионального здравоохранения, следовательно, может способствовать установлению баланса между социальными обязательствами, возложенными на региональные власти с имеющимися у них ресурсами.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования в Европейском бюро ВОЗ в России при проведении экспертизы нормативных актов Министерства здравоохранения России (2005 г.).
Результаты настоящего исследования были использованы для подготовки решений исполнительной власти Краснодарского края, Московской и Рязанской областей по вопросам управления медицинской помощью:
– концепции развития здравоохранения Краснодарского края на 2008– 2010 гг.;
– концепции развития здравоохранения Рязанской области на 2007– 2008 гг.;
– программы развития здравоохранения Краснодарского края в рамках пилотного проекта, реализованного в 2007–2009 гг.;
– приказов Департамента здравоохранения Краснодарского края и исполнительной дирекции Краснодарского территориального фонда ОМС в период 2007–2013 гг.;
– приказов Министерства здравоохранения Московской области в период 2010–2013 гг.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; на кафедре экономики и управления в социальной сфере ГБОУ ВПО «Академии
народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»; на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Медицинский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2,3 и 4.
Апробация работы и публикации
Материалы исследования изложены и обсуждены на различных
конференциях:
– XII Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы управления – 2007» (Москва, ГУУ, 2007);
– IV Общероссийская научная конференция «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2009);
– V Общероссийская научная конференция «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2009);
– Конференция «Современное здравоохранение» (Москва, 2012).
– Межкафедральная научно-практическая конференция кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций МГМСУ (Москва, 2013);
– Межкафедральная научно-практическая конференция кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 2013);
– Апробация проведена на Межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской
государственной медицинской академии (Москва, 2014).
По теме диссертации опубликована 32 научная работа, в том числе 18 –
в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации
Анализ международного опыта разграничения полномочий в здравоохранении
Различные модели устройства государства обусловливают два главных способа распределения государственных полномочий по уровням власти. В унитарном государстве организация и функционирование властей направлены на обеспечение централизации и децентрализации. Регионализм в ряде стран (Испания, Италия, США, Россия и др.) предполагает наличие дополнительного территориально-автономного уровня – субъектов федерации1 (Сарычева И. 1997 г.). Это порождает необходимость решения проблем обеспечения согласованных действий органов публичной власти различных уровней. Федерализм – это, прежде всего, особое мировоззрение, позволяющее раскрыть потенциал государства на основе разнообразия и самостоятельности его регионов2 (Столяров М.В. 2005 г.). Он предполагает эффективную вертикаль исполнительной власти по предметам ведения федерального центра. В отечественной науке подробно описаны отдельные способы «перераспределения» компетенции в процессе ее осуществления. В иностранной литературе данная проблема наиболее глубоко исследована французскими учеными Б. Гурнеем, Р. Драго, М. Лессажем, И. Бребаком. Вместе с тем федерализм немыслим без широкой самостоятельности и ответственности субъектов Российской Федерации в реализации их прав и полномочий3. Разграничение компетенции между федеральной властью и властью в субъектах федерации является ключевой и самой сложной проблемой федерализма. Разграничение компетенций между центральной властью и членами федерации - основа и условие нормального функционирования институциональных механизмов федерации4. Главная идея законодательного регулирования полномочий -недопустить нефинансируемых «мандатов», возлагаемых на органы государственной власти субъектов Федерации5. Практически все специалисты по проблемам федерализма утверждают, что установление жестких границ компетенции не избавляет от конфликтов между Федерацией и субъектами6. На основании выше изложенных принципов современные авторы выделяют пять основных способов разграничения предметов ведения и полномочий7. Первый способ состоит в том, что устанавливается исключительная компетенция федерации, а все остальные вопросы относятся к ведению субъектов федерации. Компетенция федерации при этом может быть установлена как определением перечня вопросов, относящихся к ее ведению, так и путем запрета субъектам федерации принимать законы по указанным вопросам (так называемым "негативным способом"). Этот способ используется в конституциях Танзании (перечислено 17 вопросов федерального ведения) и Эфиопии (19 вопросов федерального ведения).
Второй способ состоит в установлении исключительной компетенции субъектов федерации, в которую федеральные органы не вправе вмешиваться, а все остальные вопросы относятся к компетенции федерации. Такой способ дает существенные гарантии субъектам федерации от вмешательства федерального центра, однако в чистом виде в настоящее время не применяется, но в сочетании с другими используется в конституциях США и Швейцарии.
Третий способ заключается в установлении двух сфер компетенции: федерации и ее субъектов. При таком способе возможно четкое перечисление полномочий, относящихся к обеим сферам, либо четкое перечисление федеральных полномочий и описание полномочий субъектов "негативным способом". При использовании рассматриваемого способа особое значение приобретает вопрос об остаточных полномочиях, т.е. полномочиях, не упомянутых ни в том, ни в другом перечне. В связи с этим, как правило, в конституции содержится оговорка об отнесении остаточных полномочий к ведению федерации либо субъектов. Этот способ используется в Аргентине, Канаде. Четвертый способ размежевания предметов ведения и полномочий состоит в том, что указываются три сферы: компетенция федерации, субъектов и совместная (совпадающая, конкурирующая) компетенция федерации и субъектов. Данный способ используется только в Конституции Индии 1949 г., где названы 97 вопросов ведения федерации, 47 вопросов совпадающих полномочий и 66 вопросов ведения штатов, причем остаточные полномочия закреплены за федерацией.
При пятом способе определяется перечень федеральной и совместной компетенции, а к компетенции субъектов федерации отнесены все вопросы, не перечисленные в двух списках, т.е. остаточные полномочия. Такой подход используется в конституциях Пакистана, Нигерии. При этом в конституциях федеративных государств, принятых в последнее время, все чаще используется именно этот способ. Подтверждением этому может служить и Российская Федерация, использовавшая именно такой способ в Конституции Российской Федерации, принятой 12 декабря 1993 г.
В настоящее время в мире существует большое количество федеративных государств, каждое из которых имеет собственную уникальную систему разграничения предметов ведения и полномочий по вертикали, характер которой зависит от размеров страны, ее многообразия, степени разнородности общества, общности или различий интересов социальных и политических групп, доминирующей политической культуры, способа образования федеративного государства и т.д.8.
Анализ системы контроля качества медицинской помощи
Согласно, Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ, контроль в сфере охраны здоровья включает в себя: 1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; 2) государственный контроль (надзор) в сфере обращения лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращении лекарственных средств; 3) государственный контроль за обращением медицинских изделий; 4) федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Порядок проведения контроля в здравоохранении, как частного случая хозяйственной деятельности, регулируется Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", предусматривающим следующие ограничения: - плановые проверки (включенные в ежегодный сводный план, формируемый Генеральной прокуратурой РФ) могут проводиться не чаще одного раза в три года, при условии истечения трех лет со дня государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя и обязательного предварительного уведомления не позднее трех рабочих дней до начала проведения проверки; - внеплановые проверки могут проводиться только при наличии одного из оснований, предусмотренных закрытым перечнем, установленных данным законодательным актом, при этом проверки с выездом на место в рамках рассмотрения обращений о причинении вреда здоровью (жизни) граждан или угрозе его возникновения могут осуществляться только после предварительного согласования с органами прокуратуры; - при проведении проверок устанавливается соблюдение требований, утвержденных вступившими в силу нормативными правовыми актами, в строгом соответствии с полномочиями контролирующего органа; - общий срок проведения проверок не может превышать 20 рабочих дней, а в отношении субъекта малого предпринимательства - пятьдесят часов в год и для микропредприятия - пятнадцать часов в год. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: 1) Государственный контроль. Полномочия по государственному контролю качества медицинской помощи осуществляются уполномоченным органом государственной власти. В силу положений п. 8 ст. 14 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, п.п. 4, 5.1.3.8 "Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 323 (в редакции от 24.03.2011), контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи в отношении высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения, относится к полномочиям РоСБВПдравнадзора и его управлений по субъектам РФ. В остальных случаях, до 01.01.2012 г., осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения, в рамках переданных полномочий от Российской Федерации относилось к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ. С 1 января 2012 года данные полномочия более не передаются. 2) Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется федеральными и региональными органами власти в подведомственных им органах и организациях и включает в себя проведение проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом. Порядок его организации и проведения устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 3) Внутренний контроль проводится органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций (статья 90 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ).
Помимо указанных в Федеральном законе от 21.11.2011 г. №323-ФЗ видов контроля качества медицинской помощи, можно выделить вневедомственный контроль, который проводится страховыми медицинскими. Принимая во внимание, что фонды ОМС и страховые медицинские организации не являются государственными органами власти, следовательно, число проверок и их длительность регулируется Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ. Общие полномочия по данному виду контроля установлены ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", непосредственный порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи утвержден Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Как следует из указанных нормативных актов: - целевые проверки могут проводиться с выездом на место при наличии: получения жалоб на доступность и качество медицинской помощи; необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; - общие сроки проведения целевой экспертизы КМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату, при этом сроки проведения целевой экспертизы КМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; - плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года (что создает возможность проведения плановых экспертиз КМП несколько раз в год); - максимальные сроки проведения плановой экспертизы КМП не ограничены и должны лишь соответствовать срокам, определенным планом проверок, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования; - объем плановой экспертизы КМП составляет не менее 5% от числа законченных случаев лечения в стационаре; 3% - в дневном стационаре и 0,5% (по результатам медико-экономического контроля) - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (что создает возможность затребовать 100% законченных случаев лечения).
Сравнительный анализ трансформации полномочий организации медицинской помощи
С 1993 по 2012 год претерпели изменения виды медицинской помощи, введена неотложная помощь. С 2012 года введено понятие паллиативной помощи; претерпело изменение определение высокотехнологичной помощи (ранее – дорогостоящей): если ранее в ее основе было указание на высокую стоимость лечения, то сейчас сделан акцент на уникальность научно доказанных медицинских технологий. Изменились условия предоставления первичной медико-санитарной помощи. В 1993 году она предоставлялась в учреждениях муниципальной системы здравоохранения и санитарно -эпидемиологической службы, в ее оказании могли также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения. В последующем норма была заменена на оказание данного вида помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Однако, с 2012 года существенно сужены границы первичной медико-санитарной помощи – она оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Одновременно выделены отдельные ее виды: первичная доврачебная медико-санитарная помощь, первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. По нашему мнению, ни одна из редакций федерального закона не давала точного разделения между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. Лишь с 2012 года их разделили на основе условий их оказания: амбулаторные для первичной медико-санитарной помощи, стационарные – для специализированной помощи. В результате анализа законодательства, регулирующего оказание медицинской помощи граждан в Российской Федерации, было установлено, что в соответствие с Федеральным законом от 22.07.1993 г № 5487-1 к полномочиям государственной власти регионального уровня отнесены принятие правовых актов, законодательная инициатива в области охраны здоровья граждан, осуществление мер по медицинскому страхованию граждан, определение доли расходов на здравоохранение при формировании собственного бюджета, формирование целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, а также финансирование и обеспечение развития специализированной медицинской помощи в специализированных учреждениях, некоторых других видов медицинской помощи (таблица 5). На фоне снижения региональных полномочий по нормативному регулированию медицинской помощи, с 01.01.2012 года субъекты Российской Федерации расширяли полномочия по предоставлению медицинской помощи за счет, ранее закрепленных за муниципальной властью. В большинстве регионов это сопровождалось передачей муниципальных учреждений здравоохранения в собственность регионов. Опыт реализации данного процесса в Краснодарском крае за период 2006-2008 годов приведен в Приложении №1. Анализируя пакет законов о разграничении полномочий, а также решения Конституционного суда по вопросу передачи муниципальных учреждений здравоохранения в собственность регионов отметим следующее: во-первых, согласно п.8 статьи 85 Федерального закона №131-ФЗ органам местного самоуправления предписывалось до 1 января 2008 года обеспечить «безвозмездную передачу в федеральную собственность, собственность субъектов Российской Федерации находящегося на день вступления в силу настоящей главы в муниципальной собственности имущества, предназначенного для осуществления полномочий федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации». Таким образом, вычленение самостоятельных юридических лиц из состава, как правило, центральных районных и городских больниц, с последующей их передачей на региональный уровень не отвечало требованиям федерального законодательства. В период с 2004 по 2007 годы правовая конструкция не содержала указаний на предписание субъектам Федерации организацию медицинской помощи в специализированных учреждениях – согласно статьи 6 Основ законодательства в редакции Федерального закона №122-ФЗ, субъектам необходимо было лишь финансировать специализированную помощь. Только с принятием Федерального закона №258-ФЗ с 2007 г. указанная норма была уточнена. Поэтому, региональный законодатель, принимая собственные нормативные правовые документы во исполнение Федерального закона №122-ФЗ исходил из действующих на тот период дефиниций. В свою очередь, это позволило широко использовать практику предоставления муниципальным образованиям субвенций на финансирование некоторых видов помощи из региональных бюджетов. во-вторых, согласно ч.11 статьи 154 Федерального закона №122-ФЗ, который и явился инициатором передачи имущественного комплекса с одного уровня власти на другой, допускается передача муниципального имущества, которое может находиться в федеральной собственности или собственности субъектов Российской Федерации, в случаи «если нахождение указанного имущества в муниципальной собственности не допускается, в том числе в результате разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления». При этом согласно Определению Конституционного Суда РФ от 07.12.2006 N 542-О данное положение, признано не противоречащими Конституции РФ, поскольку данные законоположения по своему конституционно-правовому смыслу предполагают необходимость волеизъявления органа местного самоуправления на такую передачу, согласованных действий между органами местного самоуправления и соответствующими органами государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации и не могут рассматриваться как позволяющие исполнительному органу государственной власти Российской Федерации или субъекта Российской Федерации, осуществляющему полномочия собственника имущества, принимать решения о передаче имущества из муниципальной собственности в собственность субъекта Российской Федерации или в собственность Российской Федерации в одностороннем порядке, игнорируя волеизъявление органов местного самоуправления на такую передачу. Аналогичная норма содержится в Постановлении Конституционного Суда РФ от 30.06.2006 № 8-П в части вопросов передачи имущества с уровня субъекта Федерации на уровень Российской Федерации или местного самоуправления.
Таким образом, например, имеющийся в ведении муниципального района противотуберкулезный диспансер (специализированное медицинское учреждение), при отсутствии инициативы его передачи со стороны учредителя в собственность субъекта Федерации остается в муниципальной собственности. Решение о предоставлении в данном учреждении специализированной медицинской помощи принимается муниципальным органом власти самостоятельно с учетом того, то в соответствии с законодательством финансирование данного типа учреждений не является для муниципалитета обязательным. При этом, за субъектом Федерации, в соответствии с пп.21, п.2 ст.26.3 Федерального закона от 6.10.1999 г. № 184-ФЗ сохраняется обязанность организовывать специализированную медицинскую помощь в специализированном медицинском учреждении. Выходов из данной ситуации несколько: либо субъект Федерации создает новое медицинское учреждение, либо с применением механизма делегирования полномочий субъект передает свои полномочия (предоставление специализированной медицинской помощи в специализированном медицинском учреждении) муниципальным органам власти одновременно сопровождая их субвенциями.
Комплексная оценка региональных систем медицинской помощи
С 1998 года в Российской Федерации реализуется метод нормативного регулирования федеральным центром объемных и стоимостных показателей посредством утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (далее – Программа либо ПГГ), субъекты Российской Федерации на ее основе принимают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа либо ТПГГ). Согласно Федеральным законам от 22.08.1993 №5487-1 и от 21.11.2011 №323-ФЗ, реализация ПГГ направлена на достижение регионами утвержденных нормативов по объемным и финансовым показателям. Это, в свою очередь, должно приводить к нормализации показателей смертности и заболеваемости. Для изучения сложившейся ситуации проведен настоящий фрагмент исследования.
Мы проанализировали соответствие показателей исполнения ТПГГ, нормативам, утвержденным ПГГ. отклонение от норматива может свидетельствовать о неэффективной политике в системе здравоохранения региона.
В период 2006-2010 годов нормативные и фактические показатели объемов и финансирования медицинской помощи росли. Для целей научного исследования отметим, что объемные показатели, в отличие от финансовых, являются более стабильными, так как не зависят от инфляции и других процессов в экономике. По-нашему мнению, низкий рост нормативных показателей объемов медицинской помощи, на фоне ежегодного значительного роста стоимостных показателей подтверждает существенный дефицит ее финансирования. Система здравоохранения восполняет ранее накопленный долг, «залатывает дыры». Однако, отсутствие роста стоимостных показателей в 2010 году, при условии сохраняющегося дефицита финансирования и инфляции (7,5%) является негативным фактом. Очевидно, что в условиях развития системы, в 2010 году здравоохранение нуждалась в росте финансирования, как минимум на уровне инфляции. Фактические значения средних по России объемов медицинской помощи изменялись: от -3 до +5%. Самыми стабильными были объемы скорой медицинской помощи. Их изменение составило от -2 до +1%. При этом, фактические значения объемов скорой медицинской помощи были выше нормативных в среднем на 8%, лишь в 2010 г. отмечено сближение фактических и нормативных показателей (разрыв составил 6%). Объемы амбулаторной и стационарной помощи приблизились к нормативу. Если в 2005-2006 гг. разрыв по АП составлял (-5) - (-7)%, то, в 2008-2010 гг. – всего от -2 до +1%. По показателю СТАЦ в 2006 г. разрыв составлял +7%, в 2009-2010 гг. – от -0,5 до +1,5%. В исследуемый период отмечено снижение дефицита объемов медицинской помощи в дневных стационарах с -21 до -11%. Несмотря на сокращение этого показателя вдвое, он оставался в 2010 г. достаточно значимым. По нашему мнению, это говорит о наименьшем внимании к данному виду медицинской помощи со стороны власти. В течение всего периода исследования дефицит подушевого финансирования скорой медицинской помощи сохранился на уровне 20%. Показатели финансирования ПАП и ПСТАЦ в 2006-2008 гг. превышают норматив на 10-51%, однако, в силу его роста в 2009 г., к 2010 г. оказываются равными ему (отклонение не более 3%). Показатели финансирования ПДСТАЦ в 2006-2008 гг. были близки к нормативу, однако в 2009-2010 гг. за счет меньших темпов роста стали существенно ниже. С 2006 по 2010 гг. структура П03, ПАП, ПСТАЦ, ПДСТАЦ, ППРОЧ, ПОМС, включенных в состав показателя подушевого финансирования (далее - ПФ) изменилась слабо. Отмечается лишь сокращение доли П03 с 9 до 7% и рост ПСТАЦ с 48 до 50%. Доля ПОМС в ПФ выросла с 45% в 2006 г. до 50% в 2010 г. (по нормативу с 48 до 53%), то есть наблюдается рост, который, однако, отстает от норматива.
Доля каждого вида медицинской помощи доля его финансирования в общем объеме может быть различной как по регионам, так и по годам. Каждый регион самостоятельно определяет (в зависимости от имеющихся ресурсов и рекомендуемых нормативов) объем средств, направляемых на каждый вид МП. Например, доля ПАП в общем финансировании составляло от 16% в Чукотском АО до 47% в Агинском Бурятском АО. Выше этот вопрос был детально изучен.
За период 2006 по 2010 гг. по всем показателям наблюдался рост финансирования более чем в 2 раза, что привело к пропорциональному увеличению финансирования по каждому виду МП.
Итак, по всем видам медицинской помощи в течение 2006-2010 гг. наблюдается сближение фактических и нормативных объемных и финансовых показателей. По амбулаторной и стационарной медицинской помощи норматив достигнут. Продолжается рост подушевого финансирования, рост стоимостных показателей, рост объемов АП, снижение СТАЦ и различная динамика 03.
Для уточнения особенностей взаимосвязей между финансовыми и объемными показателями медицинской помощи в субъектах Российской Федерации нами был проведен анализ групп эффективности регионального здравоохранения, разработанных на основе показателей СБВП и ПЗ (таблица №4.4). Для этого нами исследовано отклонение средних фактических показателей объемов медицинской помощи в каждой из групп от нормативных значений. Также исследован показатель вариации, как характеристика распределения значений внутри группы.
