Введение к работе
Актуальность исследования. Современный этап реформы здравоохранения Российской Федерации обусловлен вступлением в силу Федеральных законов № 313-ФЗ, № 326-ФЗ и № 323-ФЗ, которые вносят существенные изменения в систему управления организации медицинской помощи. Ключевым моментом законодательных изменений является передача полномочий по организации первичной медико-санитарной помощи с муниципального на государственный уровень власти, что, прежде всего, затрагивает систему управления муниципальным здравоохранением.
Первичная медико-санитарная помощь (далее ПМСП) является основой системы здравоохранения, приоритетное укрепление и развитие которой определено Всемирной организацией здравоохранения на Международной конференции в Алма-Ате в 1978 году и сохраняет свою актуальность в настоящее время (Кузнецов С.И. с соавт.,2008; Денисов И.Н., Черниенко Е.И., 2009; Шишкин С.В., Шейман И.М., 2009; Вялков А.И. с соавт., 2009; статья 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Stefanie Ettelt; 2006, Margaret Chan, 2008). От уровня качества и доступности медицинской помощи, именно на этом этапе, зависят показатели здоровья населения, характеризующие эффективность системы здравоохранения в целом (Указ Президента РФ № 1137, Игнатьева Р.К. с соавт., 2005: Стародубов В.И., 2006; В.И.Шевский с соавт., 2008; Комаров Ю.М., 2008; Улумбекова Г.Э., 2010).
Реализация масштабных государственных целевых программ (Национальный проект «Здоровье», пилотный проект, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (далее пилотный проект), региональная программа «Модернизация здравоохранения») внесли значительный вклад в развитие ресурсной базы учреждений здравоохранения первичного звена (Кузнецов С.И., 2008; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2009; Шапиро И.А. с соавт., 2009; Черниенко Е.И., Лаврищева Г.А., 2011; Мухарямова Л.М с соавт., 2011; Голикова Т.А., 2011). Следствием таких существенных вложений государства в укрепление ресурсной базы учреждений здравоохранения, оказывающих ПМСП, должно стать качественное изменение уровня оказания медицинской помощи, а также улучшение демографической ситуации и показателей здоровья населения.
Результаты исследований, затрагивающих оценку состояния здоровья населения под влиянием государственных программ в РФ, указывают на то, что за последние годы наметились положительные тенденции в повышении рождаемости, снижении общей смертности и смертности лиц в трудоспособном возрасте от управляемых причин, увеличении продолжительности жизни. Однако целевой уровень основных медико-демографических показателей социально-экономического развития страны еще не достигнут (Сафонов О.А., 2008; Нигматулин Б.И., 2009; Равдугина Т.Г., 2009; Калыгин А.Б., 2010; Капитоненко Н.А., Дьяченко В.Г., 2010; Пригорнев В.Б., Дьяченко В.Г., Руссу Е.Ю., 2010; Дьяченко В.Г., 2011).
Другим, не менее важным результатом государственных мер по укреплению первичного звена здравоохранения, должна стать удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинских услуг (Погребняк Е.В. с соавт., 2006; Вишневский А.Г., Бобылев С.Н.,2008; Голикова Т.А., 2008; Кудряков А.Ю., 2010; R. Fitzpatrick, 1991; Gadallah M, 2003; Iliyasu Z, 2010). Результаты социологических исследований во всех регионах РФ указывают на низкий уровень данного показателя (ВЦИОМ, 2006; Улумбекова Г.Э, 2010; Серегина И.Ф., 2009, Минздрасоцразвития РФ, 2010). Это свидетельствует о недостаточной эффективности управления системой здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях (Стожаров В.В. с соавт., 2004; Дьяченко В.Г., 2005; Разворотнева С.В. с соавт., 2009; Стародубов В.И. , 2010; Дьяченко В.Г., 2011).
Таким образом, особенностью современного этапа является многократно возросший объем ресурсов, направленных государством в систему здравоохранения, которое сопровождается появлением позитивной динамики в показателях здоровья и удовлетворенности населения, которые, однако, продолжают отставать от стран с развитой экономикой. Главную роль в эффективности деятельности системы здравоохранения в условиях возросшего ресурсного обеспечения играет система управления, которая должна учитывать риски, связанные с законодательными изменениями по передаче организации медицинской помощи, в том числе ПМСП, с муниципального на государственный уровень власти.
В то же время вопросы, связанные с разработкой управленческого инструментария для выявления факторов, оказывающих негативное влияние на удовлетворенность населения медицинской помощью, является малоизученным вопросом (Сабурина Т.А., 2000; Астафьев Л.М., 2005; Решетников А.В., 2005, 2007; Канина И.Р., 2009; Кудряков Ю.А., 2010; Решетников А.В., 2011).
Научные исследования, проводящие комплексную оценку уровня развития системы здравоохранения крупных городов под влиянием целевых государственных программ, позволяющие обосновать методические подходы к оценке эффективности деятельности системы ПМСП, а также сформулировать риски для конечного результата деятельности этой системы в условиях разграничения полномочий между государственным и муниципальным уровнями власти, отсутствуют.
Вышеуказанные аспекты определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: научно обосновать концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью, в условиях разграничения полномочий между субъектом Российской Федерации и муниципальными образованиями (на примере г.Хабаровска).
Задачи исследования:
1.Дать комплексную оценку демографической ситуации и состояния здоровья и населения муниципального образования «Городской округ «Город Хабаровск».
2.Изучить организационную и функциональную структуру системы муниципального здравоохранения г.Хабаровска и проанализировать подходы к управлению системой.
3.Провести анализ ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, с оценкой влияния государственных целевых программ, реализуемых на уровне муниципального образования (на примере г.Хабаровска).
4.Проанализировать взаимосвязь между показателями здоровья населения, ресурсным обеспечением муниципального здравоохранения и управленческими решениями.
5.Провести анализ действующих подходов к оценке эффективности системы муниципального здравоохранения, включая организацию первичной медико-санитарной помощи (на примере Дальневосточного федерального округа).
6.Разработать новый управленческий инструментарий для выявления факторов, влияющих на удовлетворенность населения первичной медико-санитарной помощью, для последующего управленческого воздействия.
7.На основе системного анализа данных, полученных в ходе исследования, сформулировать концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью.
Научная новизна. Впервые проведен анализ взаимосвязи между показателями здоровья населения и управленческими решениями, направленными на эффективное использование ресурсов муниципального образования и дополнительных ресурсов, предоставленных муниципальным образованиям в рамках государственных целевых программ (на примере г.Хабаровска).
Проведен анализ результатов показателей оценки органов местного самоуправления, утвержденных Указом Президента РФ от 28.04.2008 № 607 «Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов» (далее Указ Президента РФ № 607) с позиции влияния на повышение эффективности деятельности системы здравоохранения на примере крупных муниципальных образований Дальневосточного федерального округа.
Разработан управленческий инструментарий, который позволяет влиять на факторы, от которых зависит удовлетворенность населения первичной медико-санитарной помощью. Анкета, положенная в основу социологических опросов населения, и методика ее применения разработана автором и прошла экспертизу на кафедре социологии ФГБОУ ВПО «Дальневосточный институт - филиал Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации».
Сформулированы и обоснованы риски, которые влияют на результат деятельности первичной медико-санитарной помощи по улучшению показателей здоровья населения, возникающие в связи с передачей полномочий по ее организации с муниципального на государственный уровень власти.
Разработаны и научно обоснованы концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью, в условиях разграничения полномочий по ее организации между государственным и муниципальным уровнями власти.
Практическая значимость исследования заключается в том, что накопленный и систематизированный фактический материал о состоянии материально-технической базы учреждений здравоохранения, входящих в систему первичной медико-санитарной помощи, позволяет использовать его для эффективного планирования ресурсного обеспечения системы, независимо от уровня власти, исполняющего полномочия по её организации.
Разработана методика социологического опроса пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений, которая используются в практической деятельности руководителями муниципальных учреждений здравоохранения г.Хабаровска, в том числе городской поликлиники № 5, городской поликлиники № 16, детской городской поликлиники № 17, клинико-диагностического центра, а также органом управления здравоохранения г.Хабаровска, как эффективный инструмент влияния на факторы удовлетворенности населения медицинской помощью.
Информация о выявленных рисках, которые влияют на результат деятельности первичной медико-санитарной помощи по улучшению показателей здоровья населения, позволят органам власти принять своевременные меры по их предотвращению.
Сформулированные концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленной на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью, помогут на любом уровне власти выработать оптимальное управленческое решение и стратегию организации первичной медико-санитарной помощи.
Основные результаты, полученные в ходе исследования, были положены в основу решений коллегий при Мэре города Хабаровска «О мерах по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи населению г.Хабаровска» (2002 год), «Об утверждении Концепции развития муниципального здравоохранения на 2005-2010 годы» (2004 год), «Об улучшении работы по развитию профилактических направлений деятельности муниципальных учреждений здравоохранения г.Хабаровска» (2005 год), «О материально-технической базе муниципальных учреждений здравоохранения и мерах по ее развитию» (2007 год), «О мерах по повышению доступности медицинской помощи населению. Итоги реализации программы информатизации отрасли» (2010 год).
Основные научно-методические результаты исследования используются в учебном процессе последипломной подготовки специалистов здравоохранения на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в образовательной деятельности ФГБОУ ВПО «Дальневосточный институт - филиал Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации». Имеется 6 актов внедрения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Установление приоритета первичной медико-санитарной помощи среди других подсистем (стационарная и скорая медицинская помощь), организация которых относилась к полномочиям муниципалитета, является обоснованным. Первоочередное направление ресурсов в эту систему приводит к формированию положительных трендов в показателях здоровья.
2.Эффективная реализация государственных целевых программ на муниципальном уровне требует направления большей части дополнительных федеральных ресурсов в учреждения здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, как главного приоритета муниципального здравоохранения.
3.Удовлетворенность медицинской помощью является следствием ряда факторов управляемого характера. Результаты социологического опроса населения об удовлетворенности медицинской помощью, полученные по разработанной нами методике, являются индикатором эффективности деятельности системы здравоохранения и инструментом для принятия управленческих решений.
4.Переход полномочий по организации первичной медико-санитарной помощи с муниципального на государственный уровень власти создает риски, которые влияют на результат деятельности первичной медико-санитарной помощи по улучшению показателей здоровья населения.
5.Концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью в условиях передачи полномочий по её организации с муниципального на государственный уровень власти, позволяют оценить степень её приоритетности среди возросшего количества видов медицинской помощи, управление которыми осуществляется на уровне субъекта РФ.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях:
- VII международный конгресс «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения», г.Хабаровск, 2008 ;
- Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении», МИ ГОУ ВПО Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова г.Якутск, 2010;
- Научно-практическая конференция «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении», г.Владивосток, 2010;
- Медицинские советы управления здравоохранения администрации г. Хабаровска по вопросам доступности и качества медико-социальной помощи (2007; 2008; 2009; 2010);
- Итоговые медицинские советы по результатам деятельности отрасли муниципального здравоохранения г. Хабаровска (2008, 2009; 2010;2011);
- Конференция, посвященная 10-летию со дня основания института повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края, 2011 г.;
- II Конгресс врачей первичного звена здравоохранения, VII Конференция врачей общей практики (семейных врачей) Юга России, г.Ростов-наДону, 2011;
- Коллегия министерства здравоохранения Хабаровского края об итогах деятельности отрасли здравоохранения в 2011 году, 2012.
Публикация результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и предложений. Список использованной литературы включает 274 источника (198 отечественных и 76 - иностранных авторов). Основной текст диссертации представлен на 198 страницах, содержит 55 таблиц, 25 рисунков. Полная программа исследования представлена на рисунке 1.
