Введение к работе
Актуальность исследования. Активизация усилий по противодействию ВИЧ-инфекции является важнейшей задачей Глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения для сектора здравоохранения и Европейского плана действий по ВИЧ/СПИДу на 2011-2015 гг. Медико-социальная обусловленность процессов ухудшения ситуации по ВИЧ-инфекции в мире, в том числе в России, объясняет повышенное внимание международных организаций и научного сообщества с позиций разработки комплексных мер по снижению бремени эпидемии (В.В. Покровский, 2008, 2012; В.И. Стародубов и др., 2004, 2006; Ю.В.Михайлова, и др., 2006; В.А. Черешнев, 2008; О.П. Щепин и др., 2011).
К разряду приоритетных относятся программы повышения доступности медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным через предоставление комплексных услуг и устранение барьеров для доступа к ключевым группам населения, снижение уязвимости, формирование межсекторного взаимодействия (Larson H.J. et al., 2011; Е.А. Клюйкова, 2007; Л.А. Таишева, 2009; Н.Г. Филоненко, 2009; Ю.А. Гиль, 2010).
В России к 2012 г. распространенность ВИЧ-инфекции достигла 394,0 на 100 тысяч населения, а смертность с 2005 г. выросла с 1,1 до 4,7 на 100 тысяч. В ходе реализации национального проекта «Здоровье» существенно расширен доступ к профилактике, диагностике и лечению, однако случаи инфицирования продолжают выявляться, растет потребность в антиретровирусной терапии, возрастает нагрузка на здравоохранение (Г.Г. Онищенко, 2011; В.В. Покровский, 2012; О.Б. Нечаева, 2012).
В пенитенциарных учреждениях распространенность ВИЧ-инфекции в 3-10 раз выше, чем среди населения; в России этот показатель внесен в перечень национальных индикаторов по контролю над эпидемией (И.В. Щукина, 2011; А.А.Реймер, 2012). Вместе с тем, число комплексных научных исследований медико-организационных факторов противодействия ВИЧ-инфекции среди заключенных весьма ограничено (О.Е. Троценко, 2005; А.С. Кузнецова, 2007; М.В. Радзиховская, 2010), а среди лиц, освободившихся из заключения - практически отсутствуют.
Свердловская область относится к числу неблагополучных по ВИЧ-инфекции: в 2011 г. показатель распространенности достиг 1,2%, что в 3 раза выше среднероссийского. По кумулятивному числу ВИЧ-инфицированных область лидирует среди субъектов федерации (А.С. Подымова и др., 2011, 2012), из них около 10% находятся в местах лишения свободы (Г.Н. Губанков, 2005; О.Ю. Кадырова, 2008). Повышение эффективности мер противодействия ВИЧ-инфекции в обществе, из которого вышли заключенные, и в которое они возвращаются после освобождения, требует принятия управленческих решений на основе мониторинга ситуации и межведомственного взаимодействия.
Таким образом, возрастающая общегосударственная значимость проблемы ВИЧ/СПИДа в сочетании с потребностью практического здравоохранения обусловливают актуальность исследования современных аспектов противодействия эпидемии в одной из наиболее уязвимых групп - лиц, пребывавших в заключении, и разработки межведомственных подходов совершенствования помощи заключенным и освободившимся из мест лишения свободы (МЛС) для снижения бремени медико-социальных последствий ВИЧ-инфекции.
Цель исследования: на основе комплексной оценки распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в пенитенциарных учреждениях, научно обосновать межведомственную организационную модель медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц данного контингента.
Задачи исследования:
-
Выполнить эпидемиологический анализ распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в заключении в Свердловской области, за 1999-2011 гг.
-
Оценить медико-социальные характеристики и факторы, влияющие на заболеваемость ВИЧ-инфекцией лиц, пребывавших в пенитенциарных учреждениях.
-
Провести анализ организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным заключенным в Свердловской области.
-
Оценить приверженность диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных лиц, пребывавших в заключении, и влияющие факторы.
5. Разработать научно обоснованную организационную модель медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных лиц из пенитенциарных учреждений на основе межведомственного мультипрофессионального подхода.
Научная новизна исследования. Впервые выявлены и обобщены тенденции эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции среди лиц, пребывавших в заключении, в субъекте федерации с высокой численностью спецконтингента уголовно-исполнительной системы (УИС). Установлены особенности распространенности, заболеваемости, выявляемости ВИЧ-инфекции среди специфических контингентов - заключенных и лиц, освободившихся из заключения, во взаимосвязи с медико-социальным статусом и поведенческими факторами риска.
Впервые получены научные данные о современных проблемах организации и результативности медицинской помощи заключенным в условиях реализации задач национального проекта «Здоровье» по обеспечению доступности профилактики, диагностики и антиретровирусной терапии (АРВТ) при ВИЧ-инфекции.
Впервые на основе анализа предложенного комплекса показателей получены данные о приверженности диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных лиц, освободившихся из заключения, и о влияющих факторах.
Впервые научно обоснована и внедрена на региональном уровне модель организации медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных заключенных до и после освобождения на основе межведомственного взаимодействия и мультипрофессионального подхода для удержания в программах диспансерного наблюдения и лечения.
Научно-практическая значимость исследования обусловлена возможностью решения задач по снижению медико-социальных потерь, связанных с ВИЧ-инфекцией, с учетом полученных современных данных об особенностях развития эпидемической ситуации среди заключенных и лиц, освободившихся из заключения, о факторах, влияющих на приверженность данного контингента диспансерному наблюдению и лечению, организации медицинской помощи в условиях пенитенциарного и гражданского здравоохранения.
Для их решения впервые разработана и внедрена в Свердловской области научно обоснованная организационно-функциональная модель межведомственного взаимодействия при обеспечении медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных заключенных до и после освобождения с использованием алгоритмов деятельности мультипрофессиональных команд (МПК), информационного обмена, критериев для мониторинга результатов.
На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации «Мультипрофессиональный подход в системе межведомственного взаимодействия при реализации программ повышения приверженности диспансерному наблюдению и лечению среди ВИЧ-инфицированных осужденных», утв. Министром здравоохранения Свердловской области от 22.11.2012 г. №1359-п, начальником Главного управления федеральной службы исполнения наказаний России по Свердловской области (ГУФСИН СО) от 12.09.2012 г. №2456, Министром социальной политики Свердловской области от 3.10.2012 г. №01-п-55, которые внедрены в практику государственных учреждений здравоохранения Свердловской области приказом Минздрава Свердловской области от 22.11.2012 г. №1359-п, в деятельность ГБУЗ СО «Областной центр профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями» (ОЦ СПИД) и медицинских подразделений ГУФСИН СО.
Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке:
- Плана по противодействию распространению ВИЧ и других инфекций среди лиц, употребляющих наркотики с немедицинскими целями, и их окружения, утвержденного Решением Комиссии по противодействию распространению ВИЧ-инфекции Правительства Свердловской области от 30.09.2011 г. №3;
- Решения Ведомственного совета по ограничению распространения ВИЧ-инфекции и наркомании при Минздраве Свердловской области от 27.01.2012 г. №1;
- Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ГУФСИН СО «Об организации взаимодействия учреждений здравоохранения и учреждений исполнения наказания по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в Свердловской области».
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эпидемическая значимость контингента лиц, пребывавших в заключении, определяется ростом числа ВИЧ-инфицированных, распространенности и первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией, потребности в антиретровирусной терапии, низкой приверженностью диспансерному наблюдению и лечению.
-
Организация медицинской помощи заключенным не обеспечивает полный охват обследованиями на ВИЧ-инфекцию и удержание ВИЧ-инфицированных в программах диспансерного наблюдения и лечения после освобождения.
-
Внедрение государственных программ в условиях взаимодействия гражданского и пенитенциарного здравоохранения обеспечивает дополнительное выявление и лечение ВИЧ-инфекции среди контингентов высокого риска.
-
Региональная модель организации медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных из пенитенциарных учреждений в гражданскую систему здравоохранения должна быть основана на межведомственном мультипрофессиональном взаимодействии.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, лично выполнен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых документов, разработан инструментарий для социально-гигиенических и социологических исследований, проведен сбор материалов по всем направлениям исследования, статистическая обработка и анализ, разработка и внедрение рекомендаций по совершенствованию медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным. Доля личного участия автора в выполнении исследования - более 90 %.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, № госрегистрации темы 01201001467.
Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: Комиссии по противодействию распространению ВИЧ-инфекции при Правительстве Свердловской области (30.06.2012 г.); Ведомственном совете по ограничению распространения ВИЧ-инфекции и наркомании при Минздраве Свердловской области (27.01.2012 г.); научно-практических конференциях различного уровня: двух международных: «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012), «Новые задачи современной медицины» (Пермь, 2012); трех всероссийских: «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2004, 2008, 2011); четырех межрегиональных и областных: «Охрана здоровья в системе УИС Свердловской области» (Екатеринбург, 2003, 2005), «Современные методы противодействия ВИЧ и других инфекций в УИС Свердловской области» (Екатеринбург, 2007), «Перспективы интеграции медицинского, социального и гуманитарного образования в системе подготовки кадров для здравоохранения и социальной защиты населения» (Екатеринбург, 2012).
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 316 источников, из них 245 - отечественных и 71 – зарубежных, и приложений. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 37 рисунками.
