Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературных источников и нормативной базы по вопросам обеспечения прав пациента на автономию 21
1.1 Исторические аспекты формирования права пациента на информированное добровольное согласие и сохранение конфиденциальности личной информации 21
1.2 Этапы формирования прав пациента на автономию в России 26
1.3 Современная нормативная база по обеспечению права пациента на информированное добровольное согласие 30
1.4 Современное российское законодательство о праве пациента на сохранение в тайне персональной информации 50
1.5 Законодательство о правах несовершеннолетних пациентов 64
1.6 Проблемы нормативного обеспечения автономии пациентов, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях 71
1.7 Проблема возможной законодательной регламентации эвтаназии как права пациента 77
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 81
ГЛАВА 3. Современное состояние реализации прав пациента на информированное добровольное согласие, отказ от медицинского вмешательства и сохранение конфиденциальности информации о состоянии здоровья 103
3.1 Анализ реализации права пациента на информированное добровольное согласие, отказ от медицинского вмешательства и сохранение конфиденциальности информации о состоянии здоровья по данным опроса 106
3.2 Нарушения прав пациентов как причина неудовлетворенности медицинской помощью 114
ГЛАВА 4. Современное состояние реализации прав пациента на информированное добровольное согласие и сохранение конфиденциальности информации о состоянии здоровья 135
4.1 Мнение детей в возрасте от 14 до 18 лет по отношению к правовому обеспечению медицинской помощи 138
4.2 Позиция родителей по отношению к современной нормативной базе о правах пациентов-подростков 140
4.3 Отношение врачебного персонала к позиции законодательства об автономии подростков 141
ГЛАВА 5. Возможности ограничений прав пациентов как медико-социальная проблема 144
5.1 Возможности ограничения прав граждан — пациентов пенитенциарных учреждений 144
5.2 Правовой статус пациентов с заболеванием, представляющим опасность для окружающих (на примере больных туберкулезом) 154
ГЛАВА 6. Медико-социальные проблемы, связанные с вопросом о возможном разрешении эвтаназии как нового права пациента 172
6.1 Позиция населения по вопросу о возможном разрешении эвтаназии в России 172
8.1 Мнение врачей муниципального здравоохранения о возможном принятии эвтаназии в России 176
ГЛАВА 7. Пути оптимизации реализации прав пациента в Российской Федерации 181
7.1 Нормативное обеспечение деятельности медицинских организаций в аспекте реализации прав пациента 183
7.2 Нормативно-правовое регулирование оказания медицинской помощи лицам, представляющим опасность для окружающих, независимо от их согласия 188
7.3 Контроль за порядком допуска медицинских работников к выполнению должностных обязанностей и организация мероприятий по повышению уровня правовой грамотности медицинских работников. 195
Заключение 209
Выводы 216
Практические рекомендации 221
Список литературы
- Этапы формирования прав пациента на автономию в России
- Нарушения прав пациентов как причина неудовлетворенности медицинской помощью
- Позиция родителей по отношению к современной нормативной базе о правах пациентов-подростков
- Правовой статус пациентов с заболеванием, представляющим опасность для окружающих (на примере больных туберкулезом)
Введение к работе
Актуальность темы. На протяжении ХХ века в Российском здравоохранении сформировалась система взаимоотношений врача и пациента, при которой врач в одностороннем порядке принимал решение об организации процесса лечения и объеме информации, который может быть сообщен пациенту (А.В. Решетников, 2003; М.Я. Яровицкий, 2001). С появлением в 1993 г. Федерального Закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» больной стал субъектом, который получил целый ряд специальных прав, реализация которых гарантирована государством. Однако, не смотря на пятнадцатилетний период, прошедший с появления ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и возведения прав пациента в ранг закона, задача их реализации продолжает оставаться весьма актуальной (А.В. Азаров, 2004; А.Н. Пищита, 2008; Ю.Д. Сергеев, 2008; С.Г. Стеценко, 2004; Ю.Н. Филиппов, 2008). Ведущие специалисты научных и образовательных учреждений подчеркивают многочисленные проблемы, наиболее остро обозначившиеся в последнее десятилетие, связанные с юридическим обеспечением деятельности медицинских организаций, такие как:
- низкий уровень удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью (О.Ю. Александрова, 2007; Е.К. Баклушина, 2008; А.Н. Пищита, 2009; А.В. Решетников, 2008).
- Наличие выраженной диспропорции в регламентации прав и обязанностей врача и пациента (Ю.Д. Сергеев, 2007; А.В. Решетников, С.А. Ефименко, 2008).
- Трудности реализации права пациентов на автономию при оказании медицинской помощи, то есть обеспечения сохранения конфиденциальности персональной информации пациента, права на информированное добровольное согласие и отказ от предполагаемого медицинского вмешательства (А.А. Мохов, 2007; А.Н. Пищита, 2007; Ю.Д. Сергеев, 2008; А.В. Решетников, С.А. Ефименко, 2008; С.Г. Стеценко, 2004).
- Недостаточную юридическую регламентацию проведения медицинских мероприятий пациентам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, независимо от согласия больных (Е.М. Богородская, 2009; Г.М. Гайдаров, 2009; В.Л. Сазыкин, 2008).
- Невозможность одновременного обеспечения права пациента в возрасте от 15 до 18 лет на автономию при получении медицинской помощи (в рамках действующего законодательства) и реализации обязанностей родителей, связанных с заботой об охране здоровья детей (М.Ю. Абросимова, 2007; Е.К. Баклушина, 2007; А.Н. Пищита, 2008).
- Широкое обсуждение в российском обществе возможного разрешения эвтаназии (Ю.С. Исаев, 2008; Я.С. Проскурина, 2003; Г.Б. Романовский, 2007).
Вместе с тем, существуют вопросы, не нашедшие до настоящего времени достаточного отражения в литературных источниках. В частности, к ним необходимо отнести проблему реализации прав пациентов, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях.
В связи с вышеизложенным мы считаем, что создание надлежащего правового режима, регулирующего взаимоотношения врача и пациента, является одной из первоочередных задач, решение которой необходимо для повышения доступности и качества медицинской помощи россиянам с целью сохранения и приумножения социально-экономического потенциала населения страны.
Цель исследования. Разработка научно-обоснованных медико-социальных подходов по обеспечению реализации регламентированных законодательством прав пациента в Российской Федерации.
Задачи исследования:
1. Изучить современное состояние реализации декларированных законодательством прав пациента в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения (на примере Нижегородской области).
2. Исследовать проблемы реализации права пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также на сохранение врачебной тайны при получении медицинских услуг в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, частных медицинских организациях и определить пути их решения.
3. Определить соответствие норм современного законодательства о правах пациентов в возрасте от 15 до 18 лет интересам сторон, ответственных за охрану здоровья несовершеннолетних.
4. Исследовать существующие ограничения прав граждан при получении медицинской помощи на примере реализации прав пациентов в пенитенциарных учреждениях и определить направления оптимизации деятельности этих организаций по соблюдению прав осужденных.
5. Изучить особенности реализации прав пациентов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (на примере больных туберкулезом) и определить современные подходы к реализации этих прав.
6. Дать медико-социологическую оценку отношения врачебного персонала и пациентов лечебно-профилактических учреждений г. Н. Новгорода и Нижегородской области к проблеме эвтаназии в России как к возможному новому праву пациента.
7. Разработать, научно обосновать и внедрить комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности медицинских организаций по реализации прав пациентов.
Научная новизна. Впервые:
проведен комплексный анализ уровня реализации регламентированных законодательством прав пациента в лечебно-профилактических учреждениях на территории Нижегородской области;
проведен сравнительный медико-социологический анализ уровня реализации права пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также сохранение врачебной тайны при получении медицинских услуг в медицинских организациях разных форм собственности;
исследована проблема реализации права детей-подростков на автономию при оказании медицинской помощи в аспекте сочетания с обязанностью их родителей обеспечить охрану здоровья детей;
дана сравнительная оценка состояния реализации прав пациентов, отбывающих наказание в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, при оказании им медицинской помощи в соответствии с российскими и международными документами;
изучена возможность проведения противотуберкулезной службой лечебно-диагностических мероприятий в условиях современного правового статуса пациента;
обоснована необходимость комплексного подхода к проблеме предупреждения распространения туберкулеза и оптимизации процедуры обязательной госпитализации больных туберкулезом;
проведен сравнительный медико-социологический анализ отношения к проблеме эвтаназии врачей и пациентов лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области.
Научно-практическая значимость. В результате проведенного исследования:
осуществлен анализ нормативной базы:
- по вопросам реализации права пациентов на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также сохранение врачебной тайны при оказании медицинской помощи,
- по проблеме реализации прав осужденных в аспекте обеспечения безопасности закрытого коллектива,
- в аспекте обеспечения автономии детей-подростков при получении медицинской помощи,
- по проблеме оказания медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, независимо от их согласия;
разработаны и внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений формы информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства и алгоритм их оформления;
разработана и внедрена в практическую деятельность территориальных управлений Федеральной службы исполнения наказаний система контроля качества медицинской помощи;
в целях решения проблем нормативно-правового регулирования допуска медицинских работников к выполнению профессиональных обязанностей подготовлено учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, для курсантов циклов дополнительного профессионального образования;
разработана и внедрена в практическую деятельность информационная система, позволяющая оптимизировать процедуру аттестации специалистов для присвоения квалификационных категорий;
разработана и внедрена в практическую деятельность информационная система, позволяющая оптимизировать порядок сертификации медицинских и фармацевтических работников при прохождении ими послевузовских форм подготовки;
в целях решения проблем реализации прав пациента на информированное добровольное согласие и отказ пациента на медицинское вмешательство, а также оптимизации процедуры обязательной госпитализации подготовлено учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, для курсантов циклов дополнительного профессионального образования;
разработан и проведен на уровне образовательного учреждения комплекс мероприятий по повышению правовой грамотности медицинских работников, включающий разработку учебных программ для послевузовской подготовки и дополнительного профессионального образования, внедрение юридического блока в тестовый контроль курсантов последипломного образования;
в программы циклов профессиональной переподготовки и общего усовершенствования по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», а также тематического усовершенствования для сотрудников хосписов включен цикл вопросов об этических и законодательных проблемах эвтаназии.
Внедрение результатов в практику. Предложенный проект Федерального закона «О правах и обязанностях пациента» получил поддержку IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву и был рекомендован для дальнейшего совершенствования и внедрения.
Результаты исследования были использованы Законодательным собранием Нижегородской области при разработке Закона Нижегородской области «Об охране здоровья населения Нижегородской области».
Система контроля качества медицинской помощи осужденным внедрена в деятельность территориальных управлений Федеральной службы исполнения наказаний.
Предложенный порядок оформления информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства рекомендован Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для использования курсантами последипломной подготовки.
Предложенная система контроля соответствия уровня подготовки специалиста возможности выполнения конкретных должностных обязанностей рекомендован Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для использования в учебном процессе на последипломном уровне.
Разработанные формы информированного согласия и отказа пациента от медицинского вмешательства и алгоритм их оформления внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений.
Разработанный комплекс мероприятий по повышению правовой грамотности врачебного персонала внедрен в деятельность ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах Факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы состоялась на:
заседании Координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию Приволжского Федерального округа «Последипломная подготовка специалистов здравоохранения первичного звена», (г. Оренбург, 2006 г.),
заседании Координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию Приволжского Федерального округа «Об итогах реализации национального проекта «Здоровье» в части повышения квалификации врачей первичного звена здравоохранения в 2006 году и планах работы на 2007 год» (г. Казань, 2007 г.),
III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (г. Москва, 2007 г.),
научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (г. Саратов, 2007 г.),
Всероссийской научной конференции «Совершенствование и развитие эффективности деятельности системы здравоохранения в области профилактики и оздоровления населения в соответствии с Национальным проектом» (г. Москва, 2007 г),
VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы управления здоровьем населения» (г. Тула, 2008 г.),
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (г. Суздаль, 2008 г.),
научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.),
научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания социально-психологической помощи в уголовно-исполнительной системе» (г. Владимир, 7-8 апреля 2008 г.),
научной конференции «Развитие научного потенциала Приволжского федерального округа: опыт высших учебных заведений» (г. Н. Новгород, 2008 г.),
научно-практической конференции «Актуальные проблемы управления здоровьем населения» (г. Н.Новгород, 2007 г.),
научно-практической конференции «Актуальные проблемы управления здоровьем населения» (г. Н.Новгород, 2009 г.),
XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине», (г. Казань, 2009 г.),
научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания социально-психологической помощи в уголовно-исполнительной системе» (г. Владимир, 2009 г.),
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации» (г. Астрахань, 2009 г.),
межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты организации медицинской помощи населению» (г. Чебоксары, 2009 г.),
IV Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (г. Москва, 2009 г.),
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Уфа, 2009 г.),
научно-практической конференции для врачей ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» (г. Н.Новгород, 2009 г.),
I межвузовской конференции «Экономика, право, общество в научных исследованиях» (Н.Новгород, 2010 г.),
международной научно-практической конференции «Здоровье как ресурс»
( г. Н.Новгород, 2010 г.),
ХI международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (г. Н.Новгород, 2010 г.),
Всероссийской научно-практической конференции «Правовое обеспечение профессиональной деятельности среднего медицинского персонала» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.),
межрегиональной научно-практической конференции «Правовые, экономические, и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (г. Новосибирск, 2010 г.).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Одной из основных причин неудовлетворенности населения медицинской помощью являются проблемы этико-правового характера.
-
Уровень реализации прав пациента на информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства, а также сохранение врачебной тайны в муниципальном здравоохранении не отвечает требованиям законодательства. Причинами подобной ситуации являются низкий уровень правовой подготовки медицинских работников и населения, а также недостаточное методическое обеспечение реализации данных прав на уровне подзаконных актов.
-
Необходим пересмотр законодательной базы в аспекте предоставления родителям права участвовать в принятии решения о целесообразности медицинского вмешательства и допуска к информации о состоянии здоровья ребенка до его совершеннолетия.
-
Проведение мероприятий по регламентации правового статуса и обеспечению реализации прав пациентов, отбывающих наказание в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, является важнейшей задачей для оптимизации деятельности медицинских частей по выполнению задачи сохранения здоровья спецконтингента.
-
Комплексный медико-социальный подход и оптимизация мероприятий по обязательному лечению больных туберкулезом является необходимыми условиями для предупреждения распространения туберкулеза в России.
-
Проведение информационно-разъяснительной работы на различных уровнях является обязательным условием для формирования в российском обществе неприятия эвтаназии, что соответствует соответствии с действующему законодательству.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 57 научных работ: две монографии, одно учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением для системы дополнительного профессионального образования врачей и провизоров, 18 статей в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК, шесть статей в региональных российских журналах, одна – в зарубежном журнале, 1 методические рекомендации, 28 статей в сборниках научно-практических конференций и съездов.
Личное участие автора. Автор является организатором и исполнителем всех этапов проведенной работы. Непосредственно автором разработаны учетная документация и информационные базы данных и проведено изучение письменных обращений населения и осужденных по вопросам медицинского обслуживания, а также материалы судебно-медицинских экспертиз. Автором были составлены анкеты и проведен медико-социологический опрос врачей и пациентов учреждений муниципального, частного здравоохранения, противотуберкулезных диспансеров, пенитенциарных учреждений, а также учащихся школ и средних специальных учебных заведений. Автором было принято непосредственное участие в разработке закона Нижегородской области «Об охране здоровья населения Нижегородской области»; подготовке рекомендаций по обеспечению качества медицинской помощи в пенитенциарном здравоохранении, порядку оформления информированного добровольного согласия пациента, организации обязательного лечения больных туберкулезом; а также учебных пособий по контролю за соответствием уровня подготовки врачей возможности выполнения должностных обязанностей и порядку реализации права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Автором были обоснованы принципы создания информационных систем по оптимизации послевузовской подготовки и деятельности аттестационных комиссий, проведено внедрение программ в практику и осуществлена их последующая доработка. Автором были предложены вопросы тестирования, позволяющие обеспечить контроль уровня правовых знаний врачей на циклах дополнительного профессионального образования и при прохождении специалистами аттестации, а также учебные программы подготовки врачей-интернов и курсантов циклов дополнительного профессионального образования по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», предусматривающие приоритетное внимание правовым вопросам. Автором были подготовлено методическое обеспечение и проведены занятия с сотрудниками хосписов по теме современного законодательства Российской Федерации в аспекте отношения к эвтаназии.
Объем и структура диссертации. Содержание работы изложено на 305 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, обзор литературных источников и нормативных актов, пять глав собственных наблюдений, выводы, заключение, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 40 рисунками. Приложения диссертации представляют собой учетную документацию и анкеты для проведения исследования, иллюстрации информационных технологий, внедренных автором, учебные программы, а также сведения о внедрении автором материалов исследования в работу практического здравоохранения.
Этапы формирования прав пациента на автономию в России
Важными проблемами медицинской этики и деонтологии считаются проблемы врачебной тайны; сообщения пациенту истинного диагноза его заболевания; эвтаназии; патернализма; реконструкции личности при психотерапии; лечения без согласия; компетентности; экстрасенсорики.
Из перечисленных проблем к сфере правового регулирования диагностического и лечебного процесса относятся, прежде всего, право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства [232].
Норма права об обеспечении медицинскими работниками конфиденциальности личных сведений больного имеет длительную историю. Многие поколения врачей руководствовались в своей деятельности постулатами клятвы Гиппократа, где даны однозначные указания о необходимости соблюдения врачебной тайны. Постепенно этические нормы стали получать юридическое подкрепление: запрет разглашения сведений о больном содержали такие законодательные акты как эдикт курфюрста Бранденбургского Иоакима I (1512), прусский врачебный эдикт (1725), прусский уголовный кодекс (1794), французский уголовный кодекс (1810) [232, 315, 329]. В перечисленных нормативных документах феодальных или буржуазных государств, помимо констатации обязанности врачей сохранять в тайне сведения о больном, отмечалась необходимость донесения до властей определенной информации в интересах обеспечения государственной безопасности в т.ч. данных о заразных, инфекционных болезнях и о замышляемых преступных действиях. К началу XX века в науке и практике сформировались три основных направления в отношении сохранения конфиденциальности сведений о больном. Первое предписывало абсолютное сохранение
Этика практической психиатрии. Руководство для врачей. — M, 1996. врачебной тайны, недопустимым считалось разглашение сведений даже при наличии согласия больного. Нарушение врачебной тайны предусматривало уголовную ответственность независимо от причины, побудившей медика передать информацию (французская и бельгийская судебная практика). Представители второго направления допускали разглашение врачебной тайны при опасных инфекционных заболеваниях, а также в научных целях (германская судебная практика). Разработчики регламентов третьего направления утверждали необходимость передачи информации о состоянии здоровья граждан при заключении брака в целях предотвращения распространения наследственных заболеваний. Кроме того, допускалось разглашение врачебной тайны при обращении специалистов страховых компаний (законодательство некоторых штатов США) [232].
В XX веке в качестве основы формирования законодательства конкретных стран начали широко использоваться международные документы. В резолюциях Всемирной медицинской ассоциации неоднократно подчеркивалась обязанность врача безоговорочно хранить профессиональную тайну (Женева -1948 г., Лондон — 1949 г., Нью-Йорк -1963 г., Сидней - 1968 г., Венеция- 1983 г., Стокгольм- 1994 г.). Кроме того, было установлено требование специальной юридической регламентации для определения перечня ситуаций возможного разглашения информации о пациенте.
Правовое поле информированного добровольного согласия начало развитие значительно позднее: практически первым из дошедших до нашего времени письменных упоминаний о необходимости получения согласия пациента для проведения медицинских манипуляций является прецедент судебного решения в Великобритании 1767 г. [262]. В Европе одна из первых попыток правового регулирования клинических опытов на людях была предпринята в Германии в 1900 году. Министерство здравоохранения Германии запретило проведение медицинских исследований с привлечением не информированных пациентов. В Верховном Суде США в 1914 году был создан судебный прецедент, определяющий выполнение хирургического вмешательства без согласия пациента как физическое насилие.
Глобальная деятельность международного сообщества по защите прав пациентов на началась только после второй мировой войны. В процессе работы Военного Трибунала в Нюрнберге в 1947 году был выработан первый международный «Свод правил о проведении экспериментов на людях». В первом пункте данного документа впервые использовалось понятие «добровольного согласия». Участник исследования должен был юридически уполномочен давать согласие, а также обладать свободой выбора. Согласие должно быть получено без какой-либо формы принуждения. Перед принятием решения, основанном на информированности, участнику исследования должны быть предоставлены сведения, раскрывающие: - природу, продолжительность и цель исследования; - методы и средства, которыми оно проводится; - ожидаемые неудобства и вред здоровью участнику исследования, которые могут возникнуть при проведении эксперимента; - негативные последствия для физического и психического здоровья участника исследования, которые могут с определенной степенью вероятности, наступить в результате его участия в эксперименте [202].
После Нюрнбергского процесса понятие «информированного согласия» (informed consent) начинает систематически использоваться в судебной практике европейских стран и США в связи с судебными разбирательствами по делам о возмещении вреда, причиненного в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи [53].
Нарушения прав пациентов как причина неудовлетворенности медицинской помощью
В российском законодательстве основные принципы медико-санитарного обслуживания лиц, отбывающих наказание в исправительных учреждениях, закреплены в ФЗ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 год), статье 29: «Права лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест, на получение медицинской помощи». В частности указанная статья указывает, что «...Порядок организации медицинской помощи лицам, задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в местах лишения свободы либо административный арест, устанавливается законодательством Российской Федерации, нормативными актами Министерства юстиции Российской Федерации и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Таким образом, правовая база медицинского обслуживания российских заключенных формируется в результате взаимодействия двух ведомств, призванных обеспечить реализацию международных норм и стандартов в отечественной пенитенциарной системе. Человек, отбывающий наказание в местах лишения свободы, при получении медицинской помощи должен восприниматься медицинским персоналом, как субъект, наделенный тем же объемом прав, что и все прочие пациенты [31, 131, 231, 231, 131, 241, 303].
В то же время медицинские сотрудники пенитенциарных учреждений организовывают ряд процедур, присущих только системе исполнения наказаний. В частности, врачи медицинских частей участвуют в реализации права осужденных на досрочное освобождение.
Наличие у осужденного тяжелой болезни или инвалидности дает ему право, в соответствии со статьей №172 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации, на освобождение от отбывания наказания. Порядок медицинского освидетельствования осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью и перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2004 года №54 «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью».
Нормативное обеспечение права осужденных на сохранение врачебной тайны в пенитенциарном здравоохранении. Документы ВОЗ, регламентирующие порядок оказания медицинской помощи осужденным, выражают достаточно прямолинейную позицию по вопросу сохранения врачебной тайны.
Минимальные стандартные правила обращения с заключенными (Женева, 1955 г.) утверждают необходимость регулярного проведения врачом инспекции заключенных и информирование руководителя пенитенциарного учреждения только о вопросах, касающихся количества, качества, приготовления и условий раздачи пищи; гигиены и чистоты заведения и содержащихся в нем лиц; санитарии, отопления, освещения и вентиляции в заведении; пригодности и чистоты одежды и спальных принадлежностей заключенных; соблюдение правил, касающихся физкультуры и спорта. То есть перечень обязательной информации, предоставляемой врачом пенитенциарной организации руководителю, содержит только информацию о микросоциальных условиях содержания осужденных. Рекомендации ВОЗ, относительно профилактики распространения ВИЧ-инфекции в тюрьмах (Женева, 1993 г.), в качестве требований к проведению анализов у осужденных, высказывают необходимости гарантий соблюдения врачебной тайны. Таким образом, документы ВОЗ занимают достаточно одностороннюю позицию, рассматривая сведения о состоянии здоровья осужденного только в качестве личных неприкосновенных данных пациента, без учета особенностей поддержания безопасности сложного закрытого коллектива.
Европейские пенитенциарные правила выражают более дифференцированный подход к проблеме личных прав осужденных. В первую очередь необходимо отметить, что лица, лишенные свободы, сохраняют все права, которых они не были по закону лишены на основании решения суда. Ограничения, налагаемые на лиц, лишенных свободы, должны быть минимально необходимыми и соответствовать той обоснованной цели, с которой они налагались. Возможность ограничения личных прав осужденных, исходя из обоснованной необходимости, рассматривается и на примере сохранения врачебной тайны. Различные редакции Правил, с одной стороны, обращают внимание на необходимость обеспечения конфиденциальности сведений, содержащихся в личных делах заключенных, в том числе и результатов медицинских обследований. В то же время, специально уполномоченным лицам предоставляется право доступа к указанным документам. Кроме того, среди обязанностей врача пенитенциарной организации, наряду с необходимостью соблюдения врачебной тайны, фигурирует обязательное информирование начальника обо всех случаях, когда предполагается, что продолжение заключения или любые условия заключения, включая условия одиночного содержания, ставят под угрозу физическое или психическое здоровье заключенного. Безусловно, среди упомянутых условий могут быть и сведения о состоянии здоровья осужденного. Европейские пенитенциарные правила предусматривают необходимость законодательной регламентации прав осужденных и гарантий их реализации в законах европейских государств.
В отечественном законодательстве ст. 55 Конституции допускает ограничение федеральным законом прав и свобод гражданина только в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень ситуаций, когда в целях безопасности граждан возможно разглашение конфиденциальной информации о пациенте регламентирован Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 61). Какие-либо сведения о возможности разглашения медицинских данных сотрудникам исправительных учреждений, отвечающих за безопасность осужденных, в данном документе отсутствуют. В то же время, п. № 18 «Инструкции по профилактике правонарушений среди лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы», утвержденной приказом Минюста РФ от 20 ноября 2006 г. N 333 «Об утверждении Инструкции по профилактике правонарушений среди лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы» предусматривает наличие в дежурных частях учреждений открытых сведений, о составе лиц имеющих психические отклонения, склонных к суицидальным и гомосексуальным действиям, а также передачу начальникам отрядов выписок из амбулаторных карт больных.
Позиция родителей по отношению к современной нормативной базе о правах пациентов-подростков
В современном российском законодательстве ребенок с момента рождения воспринимается законом как самостоятельный субъект права, наделенный правами и свободами человека и гражданина. Однако в силу физической и психической незрелости ребенок не способен самостоятельно использовать весь объем своих прав. Функция посредника между несовершеннолетним и государством возложена законодательством на представителей несовершеннолетнего: родителей, опекунов, попечителей. При этом степень участия самого ребенка в реализации декларированных прав увеличивается по мере взросления и до достижения совершеннолетия. Наиболее подробно степень гражданской дееспособности несовершеннолетнего рассматривается в Гражданском кодексе РФ. Так, согласно ст. 28 этого Закона, несовершеннолетние, начиная с возраста 6 лет, могут самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки по распоряжению средствами, предоставленными законным представителем или, с согласия последнего, третьими лицами. В качестве возрастной планки, расширяющей права несовершеннолетнего, Гражданский кодекс РФ определяет возраст 14 лет, по достижению которого, в соответствии со ст. 26, ребенок получает право распоряжаться своим заработком, стипендией и иными доходами, осуществлять права автора произведений науки, литературы, искусства и т.д., вносить вклады в кредитные организации и распоряжаться ими.
Вопрос о возрасте ребенка имеет большое значение при организации юридического обеспечения медицинской помощи несовершеннолетним. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан, 15-и летний возраст (16 лет — для больных наркоманией) определен в качестве рубежа, достигнув которого ребенок может самостоятельно принимать решение о необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства и об объеме информации, который может быть сообщен родителям. Иные федеральные законы устанавливают другие возрастные критерии по вопросу предоставления подросткам автономии при оказании медицинской помощи.
Нормы современного федерального законодательства о признании прав несовершеннолетних, достигших определенного возраста, самостоятельно решать вопрос о целесообразности медицинского вмешательства и определении круга лиц, имеющих допуск к информации о состоянии здоровья, безусловно, препятствуют реализации положений Семейного кодекса РФ, вменяющих в качестве обязанности представителя ребенка заботу об охране здоровья несовершеннолетнего. Таким образом, возникает необходимость в исследовании мнения субъектов правоотношений при оказании медицинской помощи детям о целесообразности предоставления несовершеннолетним подросткового возраста.
В медико-социологическом исследовании приняли участие 1035 респондентов, из них: 655 детей в возрасте от 14 до 17 лет. Среди опрошенных 12,1±1,3% находились в возрасте 14 лет, 25,6±1,8% - 15 лет, 33,8±1,9% - 16 лет, 28,5±1,8% - 17 лет. 54,0±2,0% респондентов были учащимися средних специальных учебных заведений г. Н.Новгорода, 13,9±1,4% учащимися школ г. Н.Новгорода, 32,1±1,8% - учащимися школ Нижегородской области (рис.4.1). 250 родителей, имеющих детей в возрасте от 14 до 17 лет. Из них 34,4±3,0% респондентов являлись жителями г. Н. Новгорода, 65,6±3,0% -Нижегородской области. По уровню образования респонденты-родители распределились следующим образом: 50,8±3,2% имели высшее образование, 34,4±3,0% - среднее специальное и 14,8±2,2% - среднее образование. Преимущественно респонденты (78,4±2,1%) занимали должности специалистов и служащих, 12,0±2,1% являлись руководителями среднего звена и 9,6±1,9% занимали руководящие должности (рис. 4.2). 150 врачей, оказывающих медицинскую помощь детям.
Мнение детей в возрасте от 14 до 18 лет по отношению к правовому обеспечению медицинской помощи. Нами было изучено мнение детей о целесообразности предоставления им автономии при оказании медицинской помощи. Согласно результатам исследования, в случае возникновения жалоб на состояние здоровья, подавляющее большинство детей в возрасте от 14 до 18 лет в первую очередь обращаются к родителям (68,7±1,8%). Лишь 5,5±1,0% опрошенных заявили о самостоятельном обращении к медицинскому персоналу поликлиники или образовательного учреждения. Остальные респонденты считают необходимым поделиться проблемами с друзьями (3,4±0,7%), настроены по возможности держать информацию о себе в тайне (3,4±0,7%) или затруднились ответить на данный вопрос (18,7±1,5%) (рис. 4.3). Учащиеся школ продемонстрировали более высокий уровень доверия родителям (80,0±2,3%), чем учащиеся средних специальных учебных заведений (58,7%, t=6,l). При этом городские школьники в большей степени предпочитают делиться своими проблемами с родителями (86,8±3,7%), чем сельские (76,0±2,3%, t=2,3).
Правовой статус пациентов с заболеванием, представляющим опасность для окружающих (на примере больных туберкулезом)
Современное состояние реализации прав осужденных на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и сохранение конфиденциальности информации о состоянии здоровья. Как показали результаты исследования, 71,6%±2,9% респондентов-мужчин, 87,4±3,0% женщин, 77,5±3,7% несовершеннолетних при получении медицинской помощи в пенитенциарном учреждении никогда не сталкивались с процедурой оформления информированного добровольного согласия (%2=1,8). При этом 7,9±2,4% женщин, 7,5±1,5% мужчин и 6,2±2,1% детей заявили, что подписывали какой-то документ, значение которого не вызвало у них интереса. Только 20,9±2,6% мужчин, 14,6±3,1% женщин и 16,3±3,3% детей отметили, что внимательно ознакомились с предложенным документом. Таким образом, низкий уровень реализации права пациента на информированное добровольное согласие отмечен нами вне зависимости от социальной группы осужденных и исправительного учреждения (рис. 5.1).
Результаты исследования показали, что всех исследуемых группах осужденных отмечаются сведения об осуществлении медицинских манипуляций независимо от согласия пациента. Так, 21,6±2,6% мужчин заявили об имевших место действиях медицинских работников, не подкрепленных согласием пациента. Среди женщин и несовершеннолетних уровень данного показателя оказался ниже, соответственно 7,1±2,3% и 7,0±2,3%.
Распределение осужденных в аспекте реализации права на информированное добровольное согласие. Изучение данной проблемы показало, что такими манипуляциями являлись случаи флюорографического и бактериологического обследований, забора крови на ВИЧ, исследования на предмет употребления алкоголь содержащих и одурманивающих веществ, т.е. процедуры, осуществляемые в целях обеспечения безопасности закрытого коллектива в рамках приказа Минюста РФ от 3 ноября 2005 года № 205 «Об утверждении правил внутреннего распорядка исправительных учреждений».
Согласно результатам исследования, важнейшей проблемой этико-правового характера в работе врача пенитенциарного медицинского учреждения является соблюдение врачебной тайны. Так, 80,4±2,5% респондентов-мужчин заявили об отсутствии уверенности в сохранении конфиденциальности информации о состоянии их здоровья и, в связи с этим, сокращения объема сведений предоставляемых медицинским работникам. Уровень данного показателя для женщин и несовершеннолетних оказался существенно (х =17,4) ниже, чем у мужчин и составил соответственно 40,1±4,4%, 31,8±4,1% (разница уровня показателя для женщин и несовершеннолетних не имела статистической значимости,
х2=П При этом участники нашего исследования высказали пожелание о получении большего объема информации о своих правах в области охраны здоровья. Об этом заявили 26,8±2,8% мужчин, 33,9±4,2% женщин и 20,9±3,6% несовершеннолетних (х/=3,0). То есть все исследуемые группы осужденных в равной степени высказали интерес к проблеме прав пациента пенитенциарного учреждения.
Социальные аспекты медицинского обслуживания осужденных. Все опрошенные на протяжении 2007 г. обращались за медицинской помощью (таб. 5.1.). Потребность несовершеннолетних осужденных в медицинской помощи оказалась существенно выше, чем взрослых: 28,6±4,0% детей обращались к медикам еженедельно, для мужчин данный показатель составил 4,0±1,2%, для женщин - 6,2±1,9% (%2=60,9). Кроме того, результаты опроса выявили существенное различие в аспекте доверия респондентов к профессиональным качествам медицинских работников пенитенциарных учреждений (рис. 5.2.) Так, если 40,3±4,1% несовершеннолетних доверяют профессионализму медиков, то у мужчин этот показатель составил 17,2±2,4%, у женщин - только 4,7±1,5% (%2=31,4). Достоверным также оказалось различие между исследуемыми социальными группами осужденных, заявивших о низком уровне знаний и умений медицинских работников. Если среди несовершеннолетних о недоверии медицинскому персоналу высказались 22,5±3,7%, то среди мужчин- 46,6%±3,1%, среди женщин - 56,7±4,4% ( =15,0).
В то же время результаты исследования свидетельствуют, что доля осужденных, для которых вопрос о профессиональном уровне медицинских работников вообще не представляет интереса, оказалась сходной во всех социальных группах (у несовершеннолетних - 37,2±4,3%, у мужчин -37,2±3,1%, у женщин - 36,6±4,3%, х2 0Д)- Низкий уровень доверия к профессиональным качествам медицинских работников подчеркивает и следующий результат нашего опроса: только 29,2±4,0% мужчин посчитали для себя обязательным выполнение назначений врача, остальные 70,8±4,0% опрошенных сочли возможным отнестись к схеме лечения, предложенной доктором, лишь как к рекомендации
