Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Международный и отечественный опыт реализации прав пациентов 9
1.1. Международный опыт реализации прав пациентов 9
1.2. Анализ исторических и современных аспектов реализации прав пациентов в Российской Федерации 15
Глава 2. Организация, объекты и методика исследования 37
2.1. Обоснование методологии и организация исследования 37
2.2. Программа и методика исследования 41
Глава 3. Аспекты информированности и реализации прав пациентов в поликлинике по мнению врачей 50
3.1. Информированность врачей об основных правах пациентов 50
3.2. Реализация прав пациентов в поликлинике по мнению врачей 53
Глава 4. Информированность и удовлетворенность пациентов реализацией своих прав в условиях поликлиники 74
4.1. Информированность пациентов поликлиник о своих основных правах 74
4.2. Удовлетворенность пациентов реализаций своих прав в подразделениях поликлиник 75
Глава 5. Комплекс предложений по оптимизации правового обеспечения пациентов в условиях поликлиники 103
5.1. Предложения по комплексному медико-организационному обеспечению прав пациентов и их обоснование 103
5.2. Методическое наполнение отдельных аспектов мероприятий, направленных на повышение уровня реализации прав пациентов 108
5.3. Предложения по наполнению нормативной базы поликлиник 118
Заключение 120
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Литература
- Анализ исторических и современных аспектов реализации прав пациентов в Российской Федерации
- Программа и методика исследования
- Реализация прав пациентов в поликлинике по мнению врачей
- Удовлетворенность пациентов реализаций своих прав в подразделениях поликлиник
Введение к работе
Вопрос о соблюдении прав пациентов в соответствии с требованиями законодательства в настоящее время серьезно рассматривается и в России, и за рубежом (Путило Н. В., 2010; Колонуто А. Е., Крашенинникова Ю. А. и др., 2009; Филиппов Ю. Н., Эделев Н. С. и др., 2008; Active Citizenship Network, 2007). Данная проблема является достаточно сложной и малоизученной. Сложность обусловлена, в том числе и частичной декларативностью заявленных прав пациентов. Несмотря на принятие Федерального закона № 323, в практике реализации прав пациентов остается недостаточным методическое наполнение конкретных механизмов, в связи с чем многие лечебно- профилактические учреждения (ЛПУ) принимают собственные локальные нормативные акты (ЛНА) с целью ее упорядочения и оптимизации (Литвинов А.Н., 2007).
В амбулаторно-поликлинических условиях реализация прав пациента имеет ряд особенностей, связанных с высокой интенсивностью и большим объемом работы участковых врачей и врачей-специалистов на приеме и при обслуживании на дому, отсутствием единого подхода и требований к обеспечению прав пациента на данном этапе медицинского обслуживания и т. д. В результате в поликлиниках зачастую не уделяется должного внимания вопросам обеспечения прав пациентов. Комплексного исследования этой проблемы до настоящего времени не проводилось.
Объекты исследования
Права пациентов, как совокупность законодательно закрепленных норм и правил, реализуемых при оказании медико-социальной помощи.
Предмет исследования
Уровень знаний врачей и пациентов о правах пациентов, реализация прав пациентов врачами, удовлетворенность пациентов реализацией своих прав в амбулаторно - поликлинических условиях.
Цель исследования - научно обосновать и разработать мероприятия по оптимизации реализации прав пациентов амбулаторно - поликлинических учреждений.
Задачи исследования
-
Дать комплексную оценку уровней информированности врачей, оценить воздействие такого фактора, как наличие ЛНА на уровень информированности врачей.
-
Изучить реализацию прав пациентов в амбулаторно-поликлинических учреждениях врачами, оценить воздействие такого фактора, как наличие ЛНА на уровень реализации прав пациентов.
-
Дать комплексную оценку уровней информированности пациентов.
-
Изучить удовлетворенность пациентов реализацией своих прав в амбулаторно-поликлинических условиях структурными подразделениями (регистратура, администрация) и специалистами различного профиля (участковые врачи-терапевты, «узкие» специалисты), оценить воздействие такого фактора, как наличие ЛНА на уровень удовлетворенности реализацией прав пациентов, выявить ведущие причины недостаточной удовлетворенности пациентов реализацией своих прав.
-
Разработать и апробировать в эксперименте комплекс организационных мероприятий по мониторингу и оптимизации правового обеспечения пациентов при обращении за медицинской помощью в амбулаторно - поликлинические учреждения.
Научная новизна исследования
Дана комплексная оценка уровней правовой информированности пациентов и врачей амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения с использованием методики интегральной оценки.
Получена оценка реализации прав пациентов в амбулаторно- поликлинических учреждениях Ивановской области на основании данных социологического исследования мнения врачей.
Определен уровень удовлетворенности пациентов поликлиник реализацией своих прав, выявлены ведущие причины, определяющие ее недостаточный уровень.
Определено влияние наличия ЛНА на информированность врачей о правах пациента, реализацию прав пациентов врачами и удовлетворенность пациентов реализацией своих прав.
Научно обоснован комплекс организационных мероприятий по мониторингу и совершенствованию правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.
Научно-практическая значимость исследования
Органам практического здравоохранения предложен комплекс мероприятий по мониторингу и повышению правовой грамотности пациентов и медицинских работников в амбулаторно-поликлинических условиях, а также повышению удовлетворенности пациентов реализацией своих прав. Комплекс мероприятий по мониторингу и оптимизации правового обеспечения внедрен в ряде взрослых поликлиник муниципальных и государственных бюджетных учреждений здравоохранения Ивановской области.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ФДППО и кафедре общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГБОУ ИвГМА Минздрава России.
Информационное письмо «Состояние реализации прав пациентов и удовлетворенности пациентов реализацией своих прав в условиях поликлиники» для организаторов здравоохранения и практических врачей (утверждено начальником департамента здравоохранения Ивановской области 26 марта 2012 г.). Результаты исследования внедрены в практику работы амбулаторно- поликлинических учреждений Ивановской области (МБУЗ Поликлиника № 5 г. Иванова, ГБУЗ Больница им. Куваевых, МБУЗ ЦРБ г. Фурманов).
Получено удостоверение на рационализаторское предложение, уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявки № 2011114591.
Личный вклад автора
Диссертантом самостоятельно разработаны программа, план и методическое обеспечение исследования; подготовлены анкеты и проведен опрос респондентов; выполнена статистическая обработка полученного информационного массива и произведен расчет интегральных показателей; разработан и обоснован комплекс мероприятий по медико-организационному обеспечению прав пациентов.
Положения, выносимые на защиту
Информированность врачей о правах пациента находится на среднем уровне, наименьший уровень информированности о правах пациента на проведение консилиумов, консультаций других специалистов и непосредственно знакомиться с медицинской документацией
Реализация прав пациентов в условиях поликлиники, по мнению врачей, находится на среднем уровне, наименьшие уровни - права на выбор лечащего врача, сохранение врачебной тайны и информированное согласие на медицинское вмешательство.
Удовлетворенность пациентов реализацией своих прав находится на уровне «выше среднего», наименьшая удовлетворенность - реализацией прав пациентов участковыми врачами - терапевтами и регистратурами амбула- торно-поликлинических учреждений по причинам формального отношения со стороны персонала, отказа в ознакомлении с медицинской документацией, отсутствия необходимой информации о состоянии здоровья, отказа в организации консультаций.
Положительное влияние наличия локальных нормативных актов в ам- булаторно-поликлиническом учреждении на информированность врачей о правах пациентов, оценку реализации прав врачами (выше средней), а также на удовлетворенность пациентов реализацией своих прав структурными подразделениями (регистратура, администрация) и специалистами различного профиля (участковые врачи-терапевты, «узкие» специалисты).
Научно обоснованный комплекс, включающий предложения по созданию комиссии по правам пациента, наполнению локальной нормативной базы амбулаторно-поликлинических учреждений положениями о реализации прав пациентов и мероприятия по мониторингу и оптимизации медико- организационного обеспечения прав пациентов в условиях поликлиники.
Апробация работы Результаты исследования доложены на II Всероссийской научно- практической конференции молодых ученых и специалистов «Современная российская наука глазами молодых исследователей» (Красноярск, 2012), Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (XV Юбилейной Всероссийской конференции «Человек и его здоровье») (С.-Петербург, 2012), VI Общероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные исследования социальных проблем», (Красноярск, 2012), итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Основное содержание диссертации изложено на 151 странице машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 115 отечественных
и 44 иностранных источника. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 15 рисунками. Семь приложений на 84 страницах содержат материалы по главам диссертации и документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику.
Анализ исторических и современных аспектов реализации прав пациентов в Российской Федерации
В первой половине XX в. были приняты два основополагающих нормативно-правовых акта, регламентирующих деятельность государств в сфере охраны здоровья. Это, во-первых, Всеобщая декларация прав человека, принятая в 1948 г. Генеральной ассамблеей ООН в Париже, статья 25 которой посвящена праву человека на здоровье и надлежащее медицинское обслуживание, и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 1966 г., предусматривающий обязанность государств-участников признавать «право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья» и принимать соответствующие меры для реализации осуществления этого права [145, 155]. Принятие этих документов послужило основой для создания национальных законодательств об охране здоровья граждан.
Основополагающим документом по правам человека в Европейском союзе является The Charter of Fundamental Rights of the European Union (Европейская хартия по правам человека), принятая в 2002 г. и включившая в себя 54 статьи Европейской конвенции по правам человека, уточненная в 2007 г. Лиссабонским соглашением. Статья 168 закрепляет права пациентов в законодательстве ЕС и высокий уровень охраны здоровья людей при определении и осуществлении всех направлений политики и деятельности Союза. П. 7 ст. 168 установил компетенции по организации и развитию национальных систем здравоохранения государств-участников [158].
Еще одним основополагающим документом является European Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine from 1997, ратифици рованным всеми 24 членами Европейского союза и фактически содержащим те же нормы, что и Федеральный закон об охране здоровья граждан в Российской Федерации [118, 123].
Многие крупные общественные объединения, такие как Сеть активных граждан, совместно с рабочей группой ЕС провели работу над созданием унифицированного свода прав пациентов. Так, в 2002 г. была принята Европейская Хартия по правам пациентов, закрепившая 14 прав [117]:
Несмотря на перечисленные выше документы, члены ЕС не имеют единого унифицированного законодательства по правам пациентов. Права пациентов варьируют в разных странах и зависят как от системы здравоохранения государства, так и от его социально-культурных особенностей [125, 127, 128,130,136, 138].
Мониторинг реализации прав пациентов проводят крупные общественные организации. В частности, в 2007 г. тремя европейскими организациями (Active Citizenship Network (ACN), the European policy program of the Italian movement, Cittadinanzattiva and the Tribunal for Patients Right) был издан итоговый доклад «Права пациентов в Европе. Информация по выполнению Европейской хартии по правам пациента», содержаний данные по состоянию реализации прав пациентов в 14 так называемых «старых» странах - членах Европейского союза. Как показало данное исследование, случаи нарушений прав пациентов отмечаются во всех странах [140].
Причиной нарушения права на доступ к профилактическим мероприятиям является недостаточный охват ими населения.
Право на доступ к медицинской помощи не реализуется в полном объеме в связи с недостаточным охватом платных медицинских услуг страхованием, наличием административных или экономических барьеров, ограничением получения лекарств, не прошедших регистрацию в данной стране, но разрешенных в других государствах ЕС. Право на получение информации реализуется не в полном объеме по причине отсутствия данных о листах ожидания, отзывах об удовлетворенности пациентов, жалобах общественности, специальных помещений в ЛПУ для общественных организаций, например организаций пациентов.
Право на согласие на медицинское вмешательство также реализуется не в полном объеме: стандартизированные формы письменного согласия используются широко, однако чаще при проведении научных исследований, чем при медицинских вмешательствах. Содержание бланков нередко несет только общую информацию, практически не отражены сведения о рисках и преимуществах лечебно-диагностических мероприятий.
Право свободного выбора медицинской организации и лечащего врача ограничено необходимостью получения подтверждения на некоторые методы лечения от страховых медицинских организаций, различной стоимостью услуг в государственных и частных организациях, участием в системе дополнительного страхования только части больниц [137].
Права пациента на неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность нарушаются по причине разглашения медицинской и иной информации неуполномоченными лицами, а право на уважение времени пациента - из-за остановки листов ожидания. Кроме того, у граждан отсутствуют возможности влияния на реализацию данного права, поскольку листы ожиданий общественности недоступны, а назначение фиксируется только в одной форме [131].
По мнению экспертов, недостатком является и то, что инновационные методы в медицине доступны лишь центральным и крупным лечебным учреждениям. Кроме того, их внедрение зачастую тормозится.
Закрепленное право пациента на облегчение страданий и боли нарушается отказом от применения анальгетиков, даже если они рекомендованы внутренними стандартами или требовались при наличии выраженного болевого синдрома [16].
Только в половине государств во внимание принимались личностные, социальные и культурные особенности пациента.
Право на жалобу недостаточно реализуется по причине отсутствия реагирования на жалобы или очень долгим временем ответа [140].
Совершенствование реализации прав пациента, по мнению Европейской комиссии, состоит в еще большей вовлеченности пациента в процесс восстановления своего здоровья. Этот постулат был закреплен в 2007 г. в Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013 [156].
Одним из путей совершенствования является современное информационное обеспечение этого процесса. В настоящее время любой гражданин любой страны, входящей в ЕС, может ознакомиться со своими правами как пациента на специальных сайтах, например, http://europatientrights.eu.
В Соединенных Штатах Америки права пациента рассматриваются с двух позиций. Первая - это право пациента как пользователя системы медицинского страхования. Они перечислены в «Patient s Bill of Rights» как составной части федерального закона Care Act [142].
Программа и методика исследования
Предварительное изучение и анализ научных публикаций по вопросам обеспечения прав пациентов поликлиник, нормативно-правовых документов в сфере охраны здоровья позволили выявить ряд проблем, связанных, во-первых, со слабой правовой информированностью как специалистов системы здравоохранения, так и пациентов; во-вторых, с общим подходом к определению удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью без учета конкретных прав; в-третьих, с неполноценной реализацией прав пациентов. Оптимизация реализации прав пациентов в поликлинике должна основываться на комплексе медико-организационных, медико-правовых и образовательных мероприятий, разработанных и внедренных в соответствии с данными правовой информированности всех участников процесса оказания медицинской помощи, правильным пониманием ими механизмов реализации этих прав и, в конечном итоге, удовлетворенности результатами медицинской помощи в ходе реализации правовых гарантий в практической деятельности врачей, оказывающих помощь пациентам в условиях рассматриваемого учреждения.
Соответственно цель изучения совершенствования реализации прав пациентов в условиях поликлиники включала: изучение литературных данных о проблемах реализации прав пациентов в России и за рубежом на современном этапе; исследование и анализ уровней информированности о правах пациентов врачей и пациентов поликлиник в зависимости от наличия в учреждении локальных нормативных актов (ЛНА), регламентирующих реализацию прав пациентов; анализ уровней реализации прав пациентов поликлиник на основании данных опроса врачей в зависимости от наличия в учреждении ЛНА, регламентирующих реализацию прав пациентов; изучение и оценку уровней удовлетворенности пациентов реализацией своих прав подразделениями поликлиник в зависимости от наличия в учреждении ЛНА, регламентирующих реализацию прав пациентов на основании данных опроса; разработку и внедрение комплекса мероприятий по мониторингу и оптимизации реализации прав пациентов в условиях поликлиники при обращении за медицинской помощью.
Для реализации целей и задач данного исследования использовался соответствующий понятийный аппарат, включающий категории, установленные законодательными актами или несущие определенную смысловую нагрузку.
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (ст. 2 ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г.).
Права пациента - производное от общих гражданских, политических, экономических и социальных прав человека, реализуемое при оказании медико-социальной помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан. В контексте данного исследования был установлен перечень прав пациента и приоритетов оказания медицинской помощи, изложенный в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 6 декларирует и раскрывает сущность приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, который необходимо учитывать независимо от вида оказываемой медицинской помощи и организационно-правовой принадлежности медицинской организации, в которую гражданин обратился. Учитывались также положения ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны», ст. 21 «Выбор врача и медицинской организации», ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства», ст. 22 «Информация о состоянии здоровья», ст. 48 «Врачебная комиссия и консилиум врачей», ст. 70 «Лечащий врач».
Локальный нормативный акт (ЛНА), регламентирующий реализацию прав пациента - официальный документ установленной формы, принятый (изданный) в пределах компетенции должностного лица с соблюдением установленной законодательством процедуры, который содержит общеобязательные правила поведения, возникающие в связи с реализацией права пациента и рассчитанные на неопределенный круг лиц и неоднократное применение. ЛНА является нормативный правовой акт, действие которого ограничено рамками одной или нескольких организаций.
Состояние информированности о правах пациента - совокупность знаний группы субъектов о законодательной основе отдельных прав пациента, нормативном содержании и механизмах их реализации, оцениваемая с помощью расчетных показателей (данных самооценки, экспертных оценок и интегральных коэффициентов информированности).
Уровень реализации прав - правильность и полнота воплощения правовых норм в практической деятельности врачей, оцениваемые с помощью расчетных показателей (данных экспертных оценок и интегральных коэффициентов реализации прав пациента) [96].
Уровень удовлетворенности реализацией прав - соответствие воплощения правовых норм при получении медицинской помощи должной модели этого воплощения, имеющейся у пациента.
Методология изучения и анализа проблем, связанных с реализацией прав пациента в отношении врачей, заключалась, прежде всего, в рассмотрении вариантов профессионального поведения, характеризующего правильность и полноценность соблюдения отдельных прав. Определенное значение имели также спектр представлений и предпочтений в отношении отдельных прав пациентов, позволяющих судить о возможных причинах нарушения правовых гарантий, источников правового нигилизма врачей. Объективизировать данные о состоянии реализации прав пациента врачами помогает изучение закрепления в медицинской документации норм отдельных правовых гарантий. Таким образом, компоненты изучаемой в медицинской среде проблемы реализации прав пациентов могут быть представлены следующим образом (рис. 1).
Реализация прав пациентов в поликлинике по мнению врачей
Естественным дополнением к праву на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство является право на отказ от него. Данные реализации права пациента на отказ от медицинского вмешательства представлены в приложении 1, таблице 11.
На практике 21,26% врачей встречались с тем, что пациенты отказывались от медицинского вмешательства. Затруднились с оценкой частоты распространенности отказов 15,81% специалистов. При этом доля таковых достоверно выше в первой группе (23,64%), в то время как в группе сравнения соответствующая доля составляет всего 2,34% (р 0,05). Опрос показал, что среди респондентов, работавших в поле ЛНА, 27,34% часто сталкивались с отказами от медицинского вмешательства. С другой стороны, и ответивших «нет» на вопрос «Часто ли в вашей практике пациенты отказывались от медицинского вмешательства?» достоверно больше во второй группе - 70,31 против 58,64% в первой (р 0,05).
Среди причин отказов от медицинского вмешательства, по мнению врачей, лидирует страх пациента перед процедурой (68,68% респондентов), недостаток медицинской культуры (17,82%). По данным опроса специалистов, в первую очередь пациенты отказываются от госпитализации (отметили 47,41% врачей), затем следует отказ от оперативного лечения (30,74%), отказ от проведения диагностических мероприятий (16,96%).
В практике 10,06% врачей часто встречались случаи, когда они были абсолютно убеждены в необходимости медицинского вмешательства, но пациенты от него отказывались. В этих случаях большинство врачей (96,84%) пытались переубедить пациента. Те респонденты (3,16%), которые отказались от таких попыток, считали, что пациент должен сам принимать решение.
91,68% врачей сталкивались в своей работе со случаями, когда при вызове на дом пациент не открывал дверь или никого не оказывалось дома, причем редко такое происходило только с 27,88% респондентов.
Исследование показало, что в этой ситуации 78,16% врачей всегда фиксировали факт отсутствия пациента дома в медицинской документации, не всегда это делали 16,09%. Доля специалистов, которые не вносили записей в документы, достоверно выше среди работников первой группы -24,09%, в то время как среди врачей второй группы таковых было только 2,34% (р 0,01). Подавляющее большинство специалистов (92,97%), работающих в ЛПУ с ЛНА, всегда делали отметку в медицинской документации об отсутствии пациента.
Подавляющее большинство опрошенных (98,28%) в своей практике встречались с фактом неявки пациента на прием, однако часто с таким поведением пациентов сталкивались только 6,32% респондентов. Фиксировали факт неявки пациента в медицинской документации 95,69% врачей. Однако не всегда вносили соответствующие записи в медицинскую документацию 18,97% опрошенных. И снова доля врачей, не всегда отмечавших неявку пациента, достоверно выше среди работников первой группы (28,18 против 3,15% в группе сравнения, р 0,05). Кроме того, большинство специалистов, работающих в ЛПУ с имеющимися ЛНА по реализации прав пациентов, всегда делают отметку в медицинской документации о неявке пациента на прием (90,63%).
50,58% опрошенных указали, что в их практике встречались такие случаи, когда неоказание помощи из-за отказа приводило к ухудшению состояния пациента. Но у 85,34% врачей конфликтов с пациентами, связанных с этими ситуациями, не возникало. В остальных случаях пациенты обращались с жалобами в администрацию учреждения. Следует отметить, что достоверно чаще (р 0,05) подобные ситуации встречались в ответах респондентов первой группы (17,73% опрошенных).
На отсутствие в практике случаев, когда неоказание помощи из-за отказа приводило к смерти пациента, указали 87,93% врачей. Если же смерть все-таки наступала, а такие случай встречались у 12,07% респондентов, родственники пациента обращались с жалобами в администрацию учреждения.
Изучение вопросов фиксации отказа от медицинского вмешательства показало следующее. Большинство опрошенных врачей (89,37%) оформляли отказы в письменной форме без использования специальных бланков. Хотя между группами достоверного различия получено не было, но тенденция говорит о том, что врачи, работающие в соответствии с ЛНА, чаще оформляли отказы от медицинского вмешательства (93,75% респондентов) письменно. 94,02% опрошенных первой группы отметили отсутствие в поликлиниках специальных бланков для оформления отказа, на этот факт указали 62,18% врачей второй группы. При этом фиксировали отказ своей записью и подписью пациента 79,60% специалистов. Так же поступали 21,09% специалистов второй группы против 11,82% в группе сравнения. Отметку об отказе вносил в документацию лично пациент у 15,23% принявших участие в опросе. К сожалению, 5,17% врачей отметили, что фиксировали факт отказа от медицинского вмешательства только своей записью в амбулаторной карте, чем прямо нарушали закон.
При оформлении отказа 90,80% опрошенных проводили беседу о его возможных последствиях. Интересен тот факт, что среди респондентов второй группы нет специалистов, которые не проводили бы беседы, в то время как среди врачей, работавших в ЛПУ без ЛНА, 14,55% из них бесед с пациентами не проводили. При этом только 36,78% опрошенных утверждали, что всегда фиксировали в медицинской документации факт проведения беседы. Не всегда это делали 46,84% респондентов, 16,38% врачей вообще факта проведения подобных разъяснений в картах не отмечали. При детальном рассмотрении вопроса получены данные, свидетельствующие о том, что работа в поле ЛНА побуждает врачей фиксировать факт проведения беседы о возможных последствиях. Более половины (57,03%) опрошенных второй группы указали на то, что всегда фиксировали данный факт в медицинской документации, что достоверно больше (40,91%), чем в группе сравнения (р 0,05). Кроме того, доля врачей в первой группе, которые не отражали информации о беседе с пациентами, составляет 22,73%, во второй группе таковых только 5,47%. Исследование показало, что только 17,53% врачей отметили наличие специальных бланков для оформления отказов. Обращает на себя внимание тот факт, что число врачей, не использующих специальные бланки для оформления, достоверно больше среди работников первой группы (94,09 против 62,5% в группе сравнения, р 0,01).
Удовлетворенность пациентов реализаций своих прав в подразделениях поликлиник
При анализе ответов респондентов о причинах недостаточной удовлетворенности работой подразделений поликлиник, не имеющих ЛНА, получены следующие результаты. Наибольшее количество нареканий приходится на деятельность регистратуры. Ведущей причиной недостаточной удовлетворенности является формальное отношение к пациенту сотрудников регистратуры (47,25 ±3,59 на 100 респондентов). Вообще это главная причина недостаточной удовлетворенности респондентов реализацией своих прав во всех подразделениях, за исключением администрации, где данный показатель достоверно ниже и составляет всего 8,52 ± 1,53 на 100 респондентов (р 0,05). Что касается учреждений, имеющих ЛНА, то на формальное отношение работников регистратур, участковых терапевтов и узких специалистов указало достоверно меньшее число респондентов. Регистратура является «лидером» среди подразделений по таким факторам, как отсутствие должного внимания к пациенту медицинского персонала (21,43 ± 2,42 на 100 респондентов) и грубость и хамство работников (26,92 ± 2,72). Эти показатели достоверно выше, чем в других подразделениях поликлиник. Интересно отметить, что второй по значимости причиной недостаточной удовлетворенности пациентов реализацией права (приоритета) на уважительное и гуманное отношение со стороны участкового терапевта является отсутствие приветствия или прощания. На это указали 22,8 ±2,50 на 100 опрошенных соответствующей группы, в то время как в сравниваемой группе таковых было всего 10,16 ± 1,67. 7,69 ± 1,45 из 100 респондентов отметили грубость и хамство сотрудников администрации поликлиник, работаю 81 щих без ЛНА, как причину неудовлетворенности правом на уважительное и гуманное отношение (Прил. 2, табл. 18).
Проведенное исследование показало, что в поликлиниках доля пациентов, удовлетворенных реализацией права на выбор лечащего врача, составляет 60,21%. Полностью не удовлетворены 19,32% респондентов (Прил. 2, табл. 19).
О своей удовлетворенности реализацией рассматриваемого права высказалась достоверно большая доля (67,77%) пациентов поликлиник, имеющих ЛНА (в группе сравнения - 52,66%, р 0,05). Достоверно большая доля респондентов удовлетворена реализацией своего права на выбор лечащего врача со стороны администрации учреждений (68,68%), нежели со стороны участковых терапевтов (56,87%) и узких специалистов (55,085%) (р 0,05).
При детальном изучении удовлетворенности реализацией данного права получены следующие результаты. Достоверно большая доля (34,62%) пациентов поликлиник, не имеющих ЛНА, полностью неудовлетворены реализацией данного права участковыми терапевтами, в то время как в сравниваемой группе пациенты удовлетворены полностью (64,84%, р 0,05).
Аналогию в группах сравнения можно проследить и касательно врачей-специалистов. Реализацией права на выбор лечащего врача врачами-специалистами поликлиник, не имеющих ЛНА, полностью не удовлетворены 28,57% пациентов против 18,13% в сравниваемой группе (р 0,05). В то время как узкие специалисты учреждений, имеющих ЛНА, более удовлетворяют респондентов в реализации рассматриваемого права (62,64 против 47,53% в группе сравнения, р 0,05). Как указывалось выше, более всего пациенты удовлетворены реализацией своего права на выбор лечащего врача со стороны администрации поликлиник. При более детальном рассмотрении выявлено, что достоверно большая доля респондентов из поликлиник, не имеющих ЛНА, не полностью удовлетворена реализацией рассматриваемого права администрацией (32,69%, в сравниваемой группе - 17,59%, р 0,05). Следует отметить, что доли пациентов, удовлетворенных реализацией права на выбор лечащего врача такими подразделениями поликлиник, не имеющих ЛНА, как участковые терапевты и узкие специалисты достоверно, ниже доли всех респондентов, удовлетворенных реализацией рассматриваемого права (соответственно 48,9 и 47,53% против 60,21%, р 0,05).
Интегральный Кудовл. пациентов всех поликлиник реализацией права на выбор лечащего врача составил 1,41 (рис. 6). При этом интегральные Куд0ВЛ пациентов относительно участковых врачей-терапевтов и врачей - узких специалистов находятся ниже указанного значения. Обобщенный интегральный Кудовл пациентов поликлиник, не имеющих ЛНА, оказался ниже общего и составил 1,30. Согласно полученным данным, пациенты указанных учреждений более удовлетворены реализацией своего права на выбор лечащего врача только со стороны администраций. Интегральные показатели удовлетворенности работой участковых врачей-терапевтов и врачей - узких специалистов поликлиник, не имеющих ЛНА. оказались ниже средних по соответствующим подразделениям. Куд0ВЛ., равный 1,52, получен в группе пациентов поликлиник, работающих с ЛНА. При этом касательно администраций указанных учреждений он оказался ниже, поскольку его значение относительно реализации права на выбор лечащего врача со стороны администраций поликлиник с ЛНА составляет 1,69.
Рис. 6 Интегральные коэффициенты удовлетворенности пациентов реализацией права на выбор лечащего врача со стороны: 1 - участковых врачей-терапевтов, 2 - врачей-специалистов, 3 - администрации, 4 -подразделения в целом, Ш - в поликлинике, В - в поликлинике без ЛНА, CZ3 - в поликлинике с ЛНА Таким образом, пациенты поликлиник, имеющих ЛНА, регламентирующие вопросы реализации прав пациентов, более удовлетворены реализацией своего права на выбор лечащего врача. Наименее удовлетворены респонденты реализацией рассматриваемого права участковыми терапевтами и узкими специалистами поликлиник, не имеющих соответствующей нормативной документации. При этом удовлетворенность пациентов деятельностью участковых врачей-терапевтов и узких специалистов поликлиник, имеющих ЛНА, соответствует общей по всем поликлиникам.
Наименьшее количество ответов о причинах неполной удовлетворенности получено относительно реализации права на выбор лечащего врача администрациями поликлиник (Прил. 2, табл. 20)
Тем не менее, именно на данное подразделение поликлиник, не име J ющих ЛНА, приходится максимальное количество нарушений реализации рассматриваемого права по причине отказа в смене лечащего врача (26,10 ±2,67 на 100 респондентов, р 0,05). Анализ причин недостаточной удовлетворенности пациентов реализацией этого права показал: достоверно большее число респондентов отметило, что именно врачи - узкие специалисты выдвигали требования оплаты лечения у другого доктора (16,49 ±2,13 из 100 респондентов, р 0,05). Это касается, в частности, именно узких специалистов поликлиник, не имеющих ЛНА (28,85 ± 2,81 против 4,12 ± 1,06 из 100 опрошенных сравниваемой группы соответствующего подразделения, р 0,05). Достоверно большее количество респондентов отметили такие причины неудовлетворенности реализацией права на выбор лечащего врача участковыми терапевтами поликлиник, не имеющих ЛНА, как конфликтные ситуации в связи с желанием выбрать другого участкового терапевта (33,79 ± 3,04 на 100 респондентов) и требование платы за лечение у другого врача (11,54 ± 1,78, р 0,05). Однако, несмотря на меньшие доли респондентов, выделявших те или иные причины неудовлетворенности реализаци 84 ей рассматриваемого права со стороны подразделений поликлиник с ЛНА, для узких специалистов указанных учреждений характерно вступление в конфликтные ситуации с пациентами при их желании выбрать другого врача. Эту причину обозначили 19,78 ±2,33 из 100 респондентов, что достоверно больше, чем в других подразделениях поликлиник, имеющих ЛНА.
При анализе удовлетворенности пациентов реализацией права (приоритета) на пребывание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим нормам, достоверных различий между группами выявлено не было. В целом полностью удовлетворены реализаций данного права (приоритета) 34,62% респондентов. При этом большинство (51,33%) опрошенных удовлетворены не полностью. При анализе интегральных Кудовл реализацией этого права (приоритета) получены данные, свидетельствующие о тенденции к последовательному повышению удовлетворенности, начиная от работы регистратур и участковых терапевтов и заканчивая деятельностью до врачей-специалистов. При этом интегральные Кудовл реализацией рассматриваемого права (приоритета) участковыми терапевтами соответствуют коэффициентам в целом по поликлиникам. (Прил. 2, табл. 21 и 22).
