Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические и методологические аспекты медико-социальной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы (обзор литературы) 16
1.1. Цели и задачи медико-социальной реабилитации 16
1.2. Нейропластичность - основа современной концепции нейрореабилитации 20
1.3. Основные принципы реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы 28
1.4. Медико-социальные аспекты реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт 32
1.4.1. Эпидемиология инсульта 32
1.4.2. Организация медико-социальных реабилитационных мероприятий среди пациентов, перенесших ишемический инсульт 40
1.4.3. Основные клинико-неврологические синдромы у пациентов, перенесших ишемический инсульт 47
1.5. Медико-социальные аспекты реабилитации пациентов, страдающих дорсопатиями 55
1.5.1. Эпидемиология дорсопатий 55
1.5.2. Организация медико-социальных реабилитационных мероприятий среди пациентов, страдающих дорсопатиями 60
1.5.3. Основные клинико-неврологические синдромы у пациентов, страдающих дорсопатиями 62
1.6. Социально-гигиенические аспекты медико-социальной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы 67
Глава 2. Программа и методика комплексного медико-социального исследования состояния здоровья и образа жизни пациентов с заболеваниями нервной системы 76
2.1. Характеристика базы исследования и объектов наблюдения 76
2.2. Программа проведения исследования 96
2.3. Методики социально-гигиенического исследования 108
2.4. Методики, использовавшиеся для клинико-неврологической характеристики пациентов 117
2.5. Основные методики, использовавшиеся при проведении медико-социальной реабилитации 121
2.6. Статистические методы исследования 132
Глава 3. Анализ неврологической и сопутствующей заболеваемости пациентов, перенесших ишемических инсульт и больных, страдающих дорсопатиями 133
3.1. Характеристика неврологической заболеваемости у обследованных пациентов 133
3.2. Клинико-неврологическая характеристика пациентов, перенесших ишемический инсульт 140
3.3. Клинико-неврологическая характеристика пациентов, страдающих дорсопатиями 155
3.4. Особенности сопутствующей заболеваемости пациентов, перенесших ишемический инсульт, и больных, страдающих дорсопатиями 167
Глава 4. Анализ социально-гигиенической характеристики пациентов, перенесших ишемический инсульт, и страдающих дорсопатиями 180
4.1. Социально-гигиеническая характеристика пациентов 180
4.2. Особенности образа жизни семей обследованных пациентов 207
Глава 5. Научное обоснование мероприятий по медико-социальной реабилитации в амбулаторных условиях пациентов с неврологическими заболеваниями 223
5.1. Организационно-функциональная структура специализированного лечебно-профилактического учреждения амбулаторного типа 223
5.2. Эффективность комплексной медико-социальной реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт и больных, страдающих дорсопатиями 247
5.2.1. Эффективность медицинского раздела реабилитационных мероприятий 250
5.2.1.1. Динамика неврологических расстройств у пациентов, перенесших ишемический инсульт 267
5.2.1.2. Динамика неврологических расстройств у пациентов, страдающих дорсопатиями 272
5.2.2. Эффективность психологического раздела реабилитационных мероприятий 276
5.2.3. Эффективность социального раздела реабилитационных мероприятий 282
Заключение 290
Выводы 297
Практические рекомендации 301
Список литературы 303
Приложения 335
Список сокращений 374
- Цели и задачи медико-социальной реабилитации
- Методики, использовавшиеся для клинико-неврологической характеристики пациентов
- Особенности образа жизни семей обследованных пациентов
- Эффективность социального раздела реабилитационных мероприятий
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний нервными болезнями, среди которых ведущее место занимают ишемический инсульт и дорсопатии. Эти заболевания являются основными причинами инвалидности трудоспособного населения [Бойко А.Н. и др., 2004; Стаховская Л.В. и др., 2004; Евзельман М.А., 2006; Гусев Е.И. и др., 2007; Кадыков А.С. и др., 2007; Скоромец А.А. и др., 2007; Суслина З.А., 2007; Hachinski V., 2007; и др.].
Огромный социально-экономический ущерб, вследствие роста заболеваемости населения инсультом ставит перед здравоохранением необходимость решения важной медико-социальной проблемы – совершенствование медицинской помощи больным инсультом [Климов Л.В., Парфенов В.А, 2006; Culebras A., 2007; Kaste M., 2007; и др.]. Тем более что согласно прогнозам, в ближайшее время ожидается рост числа этой категории пациентов [Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; O’Grady, 2007; и др.].
В нашей стране по данным различных авторов среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращается от 3% до 23% лиц трудоспособного возраста, глубокими инвалидами в целом остается от 20% до 30% заболевших, постоянная медико-социальная поддержка требуется 85% больным [Симоненко В.Б. и др., 2006; Гусев Е.И. и др., 2007; Скворцова В.И., 2007; Варакин Ю.Я., 2007; Домашенко М.А., Танашян М.М., 2011; ,и др.].
Одной из наиболее частых причин обращаемости к неврологам за медицинской помощью является наличие боли в нижней части спины [Путилина М.В., 2007;Чернышева Т.В.,2009 и др.]. Только в г. Москве за последние 10 лет распространенность данной патологии увеличилась почти в 2 раза, а число случаев временной утраты трудоспособности – почти на 14% [Скоблин А.А., 2004; Камчатнов П.Р. и др., 2010 и др.]. Отмечено, что боль в нижней части спины в течение жизни возникает у 70-90% людей, примерно половина лиц трудоспособного возраста испытывают эту боль ежегодно, у 73% больных как минимум имеется одно обострение в течение года [Pengel L, Herbert RD, Maher CG, et al., 2003; и др.]. Острая боль в спине у 10-20% пациентов трудоспособного возраста трансформируется в хроническую стадию заболевания [Я.Ю. Попелянский, 2003; и др.] и приводит инвалидности у 14% трудоспособного населения [Кушнирук П.И., Древаль О.Н., 2006]. У большинства пациентов в результате своевременного оказания медицинской помощи боли купируются и 82% пациентов возвращается к прежней трудовой деятельности [Витензон А.С., Петрушанская К.А., 2003; Камчатнов П.Р., 2005 и др.]. Особого внимания заслуживает организация и проведение адекватного восстановительного лечения, так как его отсутствие ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений [Луцкий М.А., 2007 и др.].
Опубликованные материалы доказывают большую практическую значимость и перспективность внедрения системы комплексной медико-социальной реабилитации среди больных с различными заболеваниями. В ряде научных работ обоснованы основные направления реабилитации пациентов с различными заболеваниями, показаны изменения состояния здоровья пациентов в зависимости от объема и качества выполнения ими предложенных рекомендаций [Лисицын Ю. П., 2003; Кучеренко В. З., 2004; Нестеренко Е. И. с соавт. 2006.; Полунина Н. В. с соавт. и др., 2010; 2011; Насибуллин А.М. с соавт., 2011; и др.].
В тоже время проведенный анализ опубликованных исследований свидетельствует о недостаточном внимании к осуществлению медико-социальной реабилитации среди неврологических больных в амбулаторных условиях. Однако, в условиях дефицитного финансирования системы здравоохранения это дает возможность с одной стороны оказывать медицинскую помощь на соответствующем уровне, повысить ее доступность, а с другой стороны достичь наибольших результатов при восстановлении утраченных функций пациентами с неврологической патологий [Кабанов М.М., 2007; Котов С.В., Исакова Е.В., 2007; Спирин Н.Н., Пизова Н.В., 2007; и др.]. Кроме того, в опубликованных работах недостаточно представлены медико-социальные аспекты состояния здоровья и образа жизни пациентов с заболеваниями нервной системы, что делает выполнение данного исследования своевременным.
Вышеперечисленное определило целесообразность проведения настоящего исследования, обозначило его актуальность в современных условиях и сформулировало цель работы.
Цель исследования: На основании исследования особенностей состояния здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи пациентам с неврологическими заболеваниями научно обосновать и оценить эффективность медико-социальных реабилитационных мероприятий среди пациентов, перенесших ишемический инсульт и страдающих дорсопатиями.
Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие задачи:
-
Провести анализ неврологической заболеваемости пациентов, перенесших ишемический инсульт, и больных, страдающих дорсопатиями, и оценить степень тяжести их состояния;
-
Проанализировать особенности сопутствующей заболеваемости пациентов, перенесших ишемический инсульт и страдающих дорсопатиями, дать комплексную оценку состояния здоровья;
-
Изучить социально-гигиеническую характеристику пациентов, перенесших ишемический инсульт и страдающих дорсопатиями и определить влияние наиболее значимых для здоровья факторов образа жизни;
-
Обосновать и внедрить в деятельность специализированного амбулаторно-поликлинического учреждения медико-социальные реабилитационные мероприятия среди исследуемой группы пациентов;
-
Оценить эффективность реализации медико-социальных реабилитационных мероприятий среди пациентов, перенесших ишемический инсульт и страдающих дорсопатиями;
-
Разработать и внедрить модель деятельности специализированного амбулаторно-поликлинического лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), что позволит обеспечить комплексный подход при реализации программы реабилитации данной категории пациентов.
Научная новизна данного исследования определяется тем, что
-
Впервые проведено многоэтапное медико-социальное исследование состояния здоровья и образа жизни пациентов с заболеваниями нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях.
-
В работе детально проанализирована неврологическая и сопутствующая заболеваемость пациентов, перенесших ишемический инсульт, и больных, страдающих дорсопатиями за последние 5 лет, что позволило определить ведущие сопутствующие заболевания у обследованных пациентов и дать комплексную оценку их состояния здоровья.
-
Изучена социально-гигиеническая характеристика пациентов, перенесших ишемический инсульт, и больных, страдающих дорсопатиями, определен медико-социальный портрет исследуемой группы пациентов, выявлены основные факторы образа жизни, способствующие формированию неблагоприятных показателей здоровья.
-
Научно обоснованы, разработаны и внедрены в деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения медико-социальные реабилитационные мероприятия среди пациентов, перенесших ишемический инсульт, и больных, страдающих дорсопатиями.
-
Установлена медицинская, социальная и психологическая эффективность использования мероприятий медико-социальной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы в условиях специализированого ЛПУ.
Научно-практическое значимость работы состоит в том, что проведенное исследование позволило научно обосновать, разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию медико-социальной реабилитации больных с неврологическими заболеваниями в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.
Разработаны и рекомендованы для практического здравоохранения мероприятия комплексной медико-социальной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы. Программа реабилитации, включающая медицинский, психологический и социальный разделы, направлена на восстановление утраченных функций, повышение качества жизни и социальную адаптацию пациентов, имеющих неврологические заболевания.
Определение наиболее значимых социально-гигиенических факторов образа жизни в развитии патологических состояний, дало возможность организовать специализированные «Школы» для больных при амбулаторно-поликлиническом учреждении и провести в них интерактивное оздоровление пациентов с заболеваниями нервной системы. Разработана и внедрена модель деятельности специализированного амбулаторно-поликлинического учреждения, обеспечивающего комплексный подход и индивидуальность при реализации программы медико-социальной реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт и страдающих дорсопатиями.
Реализация в практическое здравоохранение предложенных рекомендаций в значительной мере повышает эффективность реабилитационных мероприятий и, как следствие, повышает степень восстановления нарушенных функций пациентов с заболеваниями нервной системы, уровень их социальной и бытовой адаптации и соответственно качество жизни, а также позволяет осуществлять управление динамикой здоровья населения.
Результаты исследования внедрены в работу: ГБУЗ ГКБ №29 г. Москвы; Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко; ГБУЗ Городских поликлиник №3,5,6 г. Москвы; ФКУЗ Медико-санитарной части МВД России по г. Москве; Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН г. Новосибирска.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья, здравоохранения и экономики здравоохранения и экономики управления здравоохранением и медицинского страхования ГБО ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; организации здравоохранения института усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ.
Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на: 1-м международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004); 6-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, 2004); 7-й Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2008); II-м Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движения (Москва, 2011); 4-м Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2012» (Москва, 2012); IV-й Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012); Российской научно-практической конференции "Современные стратегии реабилитации при заболеваниях нервной системы" (Москва, 2012); 2-ой междисциплинарной научно-практической конференции «Расстройства движений» (Москва,2012); на Международном конгрессе фундаментальной науки и клинических аспектов ботулина и других нейротоксинов «Toxin 2012» (Флорида, США, 2012); XX-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); на XIX-й Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: междисциплинарная проблема» (Екатеринбург, 2013).
По теме диссертации опубликовано 54 печатные работы, из них 38 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований (в т. ч., 20 в журналах ВАК с международным цитированием), 2 методические рекомендации, 1 методическое руководство.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Определены особенности клинико-неврологических проявлений у пациентов, перенесших ишемический инсульт и страдающих дорсопатиями, изучена сопутствующая заболеваемость, выявлена ведущая патология и дана комплексная оценка состояния здоровья исследуемой категории пациентов.
-
Исследована социально-гигиеническая характеристика образа жизни изучаемой категории пациентов, что позволило представить социально-гигиенический портрет пациента, перенесшего ишемический инсульт, и больного, страдающего дорсопатией, и установить наиболее значимые неблагоприятные факторы образа жизни для здоровья. Показано, что низкий уровень медицинского поведения, неблагоприятный психологический климат в семье и на работе, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек способствуют формированию неудовлетворительных показателей здоровья.
-
Научно обоснованы и разработаны медико-социальные реабилитационные мероприятия для их внедрения в амбулаторно-поликлинические учреждения. Проведена оценка эффективности реализации комплексных медико-социальных реабилитационных мероприятий среди пациентов с заболеваниями нервной системы в ЛПУ в амбулаторных условиях.
-
Представлена целесообразность функционирования специализированного ЛПУ амбулаторного типа для улучшения субъективных и объективных показателей состояния здоровья пациентов с заболеваниями нервной системы.
Личный вклад автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, методика, разработаны программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала – 90%. В целом вклад автора составляет 95%.
Соответствие диссертации паспорту научным специальностям
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение» и специальности 14.01.11 – «Неврология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2,3 и 4, специальности 14.01.11- «Неврология», конкретно пунктам 3 и 8.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием программы и методики комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья и образа жизни пациентов с заболеваниями нервной системы, 4 глав собственных результатов с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 15 приложений. Работа изложена на 374 страницах машинописного текста, содержит 90 таблиц, иллюстрирована 67 рисунками. Список литературы включает 359 наименований (из них 277 отечественных и 82 иностранных).
Цели и задачи медико-социальной реабилитации
Термин «реабилитация» происходит от латинских слов: habitis -«способность», rehabitis - восстановление. Он исходит от средневекового французского института помилования осуждённого с восстановлением его прежних прав, восстановление утраченного доброго имени и впервые было употреблено французским легистом Bleynianus в юриспуденции [161]. Франц Иозеф Раттер фон Бус впервые применил понятие «реабилитация» вне его юридического значения в 1903 году в книге «Система общего попечительства над бедными», имея ввиду благотворительную деятельность. Идеи медицинской реабилитации получили развитие после первой и второй мировых войн, вследствие появления большого числа лиц, особенно молодого возраста, с физическими дефектами, когда проблема не только медицинской, но и социально-трудовой реадаптации инвалидов приобрела большое значение для общества и государства [24]. В связи с этим была разработана концепция реабилитации больных и инвалидов в современном понимании в Англии и США в годы второй мировой войны. Так в Нью-Йорке в 1918 году был организован Институт Красного Креста для инвалидов, по отношению к которым, стал употребляться термин «реабилитация».
В настоящее время реабилитация рассматривается как система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологически мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление здоровья и трудоспособности, нарушенных или утраченных в связи с болезнью, на полноценное возвращение больных к общественно-полезному труду [1,2, 68, 146, 232]. Целью реабилитации является эффективное и максимально раннее возвращение больных и инвалидов к общественной жизни, к трудовой деятельности и бытовому самообслуживанию, восстановление социально-личностных свойств человека, восстановление или улучшение качества жизни. Восстановительное лечение должно начинаться, возможно, раньше и продолжаться непрерывно до достижения тех результатов, которые в рамках существующего заболевания считаются максимально возможными [24].
По мнению ВОЗ [47], реабилитация является многосторонним процессом, направленным на помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.
Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную проблему, включающую не только медицинскую составляющую, но также социальную и экономическую. В связи с этим в настоящее время выделяют несколько взаимосвязанных аспектов реабилитационных мероприятий: медицинский, психологический, профессиональный (трудовой) и социально-экономический.
Медицинский аспект реабилитации направлен на восстановление здоровья больного посредством комплексного использования различных методов, направленных на максимально возможное восстановление нарушеннных анатомических и физиологических функций организма. В случае невозможности достижения этой цели основной задачей является развитие компенсаторных и заместительных функций, позволяющих адаптировать пациента к существующему дефекту физически и психологически и тем самым обеспечить его функциональную независимость в повседневной жизни с удовлетворительным уровнем качества жизни настолько, насколько это возможно в каждом конкретном случае [176,187].
Целью психологического аспекта реабилитации является коррекция психического состояния пациента, изменившегося в результате заболевания, а также формирование позитивного отношения к выполнению программы реабилитации, к улучшению собственного здоровья. Психологическая адаптация больного к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации позволяет выработать позитивные адаптивные стратегии, что повышает эффективность реализации других аспектов реабилитационных мероприятий и формирует положительное отношение к их выполнению [110, 150].
Профессиональный аспект реабилитации направлен на решение вопросов трудоустройства и трудовой занятости, профессионального обучения и переобучения с получением новой профессии, соответствующей новым возможностям и удовлетворяющей пациента [24].
Социально-экономическая реабилитация помогает восстановить экономическую независимость пациента, создать новую благоприятную среду обитания пациента, обеспечить возможность быть полноценным членом семьи и общества. Решение различных взаимосвязанных аспектов реабилитации возможно при слаженном взаимодействии медицинских учреждений и других государственных и общественных организаций [150].
Рассмотренные три вида реабилитации (медицинская, трудовая, социальная) соответствуют трем классам последствий болезней [108]:
1) медико-биологические последствия болезней, заключающиеся в отклонениях от нормального морфофункционального статуса;
2) снижение трудоспособности или работоспособности в широком понимании этого значения;
3) социальная дезадаптация, т. е. нарушение связей с семьей и обществом.
Следует различать понятия «выздоровление» и «реабилитация», так как структурно-функциональные изменения, развившиеся по завершении заболевания, диктуют необходимость не только сохранения здоровья, но и восстановления работоспособности (трудоспособности), социального статуса и создания благоприятной среды обитания.
Общими показаниями к медицинской реабилитации, представленными в материалах Комитета экспертов ВОЗ [47] являются: значительное снижение функциональных возможностей, снижение способности к обучению, особая подверженность воздействиям внешней среды, нарушения социальных отношений, нарушения трудовых отношений. Общие противопоказания к проведению реабилитации включают сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические заболевания, выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе [23,24, 47].
Основными задачами медицинской реабилитации являются:
- восстановление функций органов и систем, нарушенных в результате болезни;
- полное или частичное восстановление трудоспособности больного;
- приспособление (при невозможности восстановления) к самообслуживанию в соответствии с новыми условиями, возникшими в результате болезни.
Медицинская реабилитация включает [23,24, 47, 185]:
1. комплексную оценку ряда параметров: исходного клинического состояния пациента на момент начала реабилитации; факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; морфологических параметров; функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; нарушений бытовых и профессиональных навыков и степень их влияния на жизнедеятельность; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса;
2. формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, формирование программы реабилитации, состоящей из комплексного применения лекарственной и немедикаментозной (технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов) терапии, средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе, посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования;
3. оценку эффективности реабилитационных мероприятий в динамике и при завершении реабилитационного курса, прогноз.
Таким образом, реабилитация — разносторонний процесс восстановления здоровья человека, реадаптации и реинтеграции его в трудовую, экономическую и социальную жизнь общества. Различные виды реабилитации, рассматриваемые в единстве и взаимосвязи, позволяют достичь максимальной эффективности в достижении поставленных целей.
Методики, использовавшиеся для клинико-неврологической характеристики пациентов
Для оценки неврологического статуса применялись различные полуколичественные шкалы и опросники, позволяющие оценить степень неврологических нарушений.
Клинико-неврологическая характеристика пациентов, перенесших ишемическии инсульт, проводилась по следующим шкалам и опросникам:
I. Для оценки неврологического статуса была использована шкала инсульта Национального института здоровья - NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale - Шкала инсульта Национального института здоровья) (приложение 7). Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания:
1) уровень сознания (бодрствование, ответы на вопросы, выполнение команд);
2) зрительные функции (движения глазных яблок, поля зрения);
3) двигательные нарушения как при полушарном, так и при стволовом инсульте;
4) координаторные нарушений (пальце-носовая и коленно-пяточная пробы);
5) чувствительность (учитывают нарушения по гемитипу);
6) аутотопоанозогнозия (неглект);
7) речевые нарушения (дизартрия, афазия).
Полученные результаты позволяют оценить тяжесть неврологических нарушений: 0 - состояние удовлетворительное; 3-8 - неврологические нарушения легкой степени; 9-12 - неврологические нарушения средней степени; 13-15 -тяжелые неврологические нарушения; 16-34 - неврологические нарушения крайней степени тяжести; 34 - кома.
Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60-70 %, а при оценке более 20 баллов 4-16 %.
II. Для оценки степени выраженности спастичности использовалась модифицированная шкала Эшворта (приложение 4) (Modified Ashworth Scale [281]): 0 баллов - отсутствие повышения мышечного тонуса; 1 балл -незначительное повышение мышечного тонуса, проявляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная часть (части) совершают движения в сгибателях или разгибателях; 1+ балл - незначительное повышение мышечного тонуса, проявляющееся напряжением, за которым следует минимальное сопротивление при совершении оставшегося (менее половины) объема движения; 2 балла - более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но движение производится легко; 3 балла - значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движении затруднены; 4 балла - пораженные части ригидны при сгибании или разгибании.
III. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 10-ти бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) - О-отсутствие боли и 10 баллов максимальная степень выраженности боли (приложение 8).
IV. Оценка уровня повседневной активности и функциональной независимости производилась по определению индекса Бартела (Приложение 9), основанном на оценке 10 функций, колеблющихся по степени их выполняемости больным от полностью независимо выполняемых до полностью зависимых от посторонней помощи. Суммарная оценка варьирует от 0 до 100 баллов. Показатели от 0 до 20 баллов - полная зависимость, от 21 до 60 баллов выраженная зависимость, от 61 до 90 баллов - умеренная, от 91 до 99 - легкая зависимость в повседневной жизни.
V. Для оценки сохранности когнитивных функций использовали шкалу краткой оценки психических функций (КШОПС) - Mini Mental State Examination (MMSE) по M. Folstein с соавт. [307] (Приложение 6). Результат теста оценивали следующим образом: 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций; 24-27 баллов - преддементные когнитивные нарушения; 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция.
VI. Уровень тревожно-депрессивных расстройств оценивался по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS (Приложение 5). Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: подшкала А «тревога»: нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9,11,13; подшкала D - «депрессия»: четные пункты 2, 4, 6; 8,10,12,14. При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделялись 3 области значений: 0-7 баллов - норма; 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия.
Клинико-неврологическая характеристика пациентов, страдающих дорсопатиями, оценивалась на основании вертебрологического исследования, которое проводилось по методике, представленной Ф.А. Хабировым [242], а также с использованием следующих шкал и опросников:
I. Для оценки объема движений, сколиоза, корешкового и нейродистрофического синдромов использовали шкалу пятибальной оценки вертебро-неврологической симптоматики (ПШОС) (приложение 10). В баллах оценивались объем движений в пораженном отделе позвоночника, степень сколиоза, корешковая симптоматика, нейродистрофический синдром; 0 баллов соответствовал отсутствию нарушений, 4 балла - максимальной степени выраженности указанных признаков. За средненормальный объем движений в позвоночнике принимают следующие: в шейном отделе позвоночника для здоровых лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания составляет 70, угол бокового наклона 35 и угол поворота 80; для лиц старше 65 лет угол сгибания - 35, разгибания 40, наклона 20 и поворота - 45. В нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 30 в обе стороны.
II. Боль оценивалась по 10-ти бальной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ)-О-отсутствие боли и 10 баллов макесимальная степень выраженности болевого синдрома (приложение 8).
III. Определение индекса мышечного синдрома (ИМС).
Индекс мышечного синдрома (ИМС) представляет собой сумму баллов субъективных и объективных признаков и рассчитывается по формуле
Особенности образа жизни семей обследованных пациентов
Кроме морально-психологического климата на рабочем месте равноценное значение в оценке психоэмоционального комфорта принадлежит социально-психологической обстановке в семье, которая характеризуется существующими взаимоотношениями между проживающими совместно членами семьи.
Жизнедеятельность семьи, являющаяся продуктом своего времени, является той сферой, в которой поступки, действия, поведение, общение членов семьи находятся в состоянии постоянного взаимовлияния и взаимодействия, образуя особую психоэмоциональную среду. События, регулярно вызывающие кризисные состояния в повседневной жизнедеятельности семьи и способствующие возникновению неблагоприятного психоэмоционального состояния у членов семьи, формируют не только неблагоприятный психологический климат в семье, но и способствуют ухудшению здоровья. Изучение здоровья в связи с факторами образа жизни позволяют разрабатывать программ адресной медико-социальной помощи членам семьи.
Исследование брачного состояния обследованных пациентов обеих групп показало (рис. 30), что большая часть состоит в браке (69,0%), причем мужчин, состоящих в браке, достоверно (р 0,01) в 1,4 раза больше, чем замужних женщин " (соответственно, 79,3% и 58,7%). Среди пациентов, состоящих в браке, 59,6% находятся в первом браке. Отмечено, что подавляющая часть обследованных пациентов (85,3%) проживает в юридически зарегистрированном браке, а14,7%- в гражданском браке.
Среди обследованных пациентов проживающих одиноко в результате смерти супруга достоверно в 3,4 раза больше среди женщин по сравнению с мужчинами (соответственно, 6,5% против 1,9%).
Полученные данные свидетельствуют, что более 95% обследованных имеют детей различного возраста. При этом каждый второй среди обследованных имеет 1 ребенка (52,1%), 2 детей - 44,6%, остальные - 3-х и более детей.
Отмечено, что большая часть респондентов проживала в семьях, состоящих из трех человек (42,1%), 23,7% семей включала четыре члена семьи, каждая пятая семья (17,9%) насчитывала двух человек. Существенных различий в распределении по числу членов семьи у пациентов, перенесших ишемическии инсульт, и страдающих дорсопатиями не наблюдалось.
Существенное место в характеристике образа жизни занимает оценка психоэмоционального состояния обследуемых, которая включает характер сложившихся взаимоотношений между членами семьи, наличие или отсутствие внутрисемейных конфликтов, наличие и соблюдений определенных традиций, удовлетворенность существующей формой отдыха.
Помимо перечисленных выше характеристик на психоэмоциональное состояние обследуемых оказывает влияние характер жилищных условий, степень удовлетворенности материальным положением, гарантированность работы и источника материального благополучия.
Анализ жилищных условий обследованных пациентов проводился с учетом типа квартиры, численности проживающих на данной площади, степени благоустройства и комфортности имеющегося жилья.
В результате исследования было выявлено (рис. 32), что в целом в плохих жилищных условиях проживают 2,8% пациентов (2,6% и 3,0%), в неудовлетворительных - 22,3% (21,3% и 23,3%), в удовлетворительных - 57,3% (59,2% и 55,4%), в хороших - 17,6% (16,9% и 18,3%).
Отмечено, что среди женщин достоверно в 2,1 раза больше лиц, неудовлетворенных жилищными условиями семьи, в сравнении с мужчинами (16,9% против 8,1%, р 0,001).
Вполне удовлетворены своим материальным положением 19,3% опрошенных, частично положительно и частично отрицательно оценивают его примерно равное число респондентов (соответственно, 16,1%о и 15,7%о), нейтрально - 20,6%о и отрицательно - 28,3%о. Сила влияния условий жизни на состояние здоровья -0,378±0,0028, р 0,001 (0,372±0,0026, р 0,001 и 0,384±0,0030, р 0,001).
В целом не удовлетворены материальным положением в 54,9% случаях, причем среди респондентов в возрасте от 40 до 50 лет их 68,4% , а в возрастной группе 51-60 лет таковых достоверно в 1,6 раза меньше (42,5%). Несмотря на то, что чуть более половины опрошенных живет «от зарплаты до зарплаты», 71,2% имеет машину, 68,4% имеет дачный участок, 39,8% имеют возможность проводить отпуск на курорте. Приведенные данные позволяют сделать вывод, что более половины пациентов, перенесших ишемический инсульт, и страдающих дорсопатиями относятся к группе со средним уровнем дохода.
Существенную роль в характеристике психоэмоционального состояния обследуемых играет удовлетворенность сложившейся формой отдыха. Наиболее благоприятным для снятия симптомов утомления (переутомления) и восстановления положительного психоэмоционального состояния является организация и проведения отдыха за пределами постоянного места жительства, а учитывая проживание обследуемых в условиях крупного города, - в загородной зоне или других местах. Полученные данные свидетельствует, что каждый четвертый человек (26,9%) в обеих группах летом остается в Москве, 44,1% пациентов отдыхают на даче, 23,8% обследованных лиц выезжают на курорт или путешествуют, остальные 5,2% пациентов сочетают отдых на даче с пребыванием в Москве (рис. 33).
В целом в большинстве случаев между членами семьи сложились хорошие (35,9%о) и удовлетворительные (58,3%) взаимоотношения, и лишь у 5,8% респондентов отмечены неудовлетворительные взаимоотношения в семье (табл. 62).
Особое внимание при изучении семейного микроклимата было обращено на анализ частоты и интенсивности возникающих конфликтных ситуаций и методах из разрешения. Конфликтные ситуации чаще всего были связаны с неудовлетворительными жилищными условиями, материальными трудностями, с разногласиями по воспитанию детей, внуков, с вредными привычками -злоупотреблением одного из членов семьи алкогольными напитками, с курением, а также с заболеванием одного из членов семьи.
Наличие длительных трудноразрешимых конфликтов отмечают 39,6% и 32,7% пациентов. Косвенными свидетельствами сложившихся в семье взаимоотношений являются такие характеристики, как степень существующей взаимопомощи между членами семьи. Полученные данные показали, что в большинстве семей (61,8%) обследованных имеет место оказание помощи друг другу, что облегчает домашний труд, снижает физические затраты, сокращает затраты времени каждого члена семьи.
Эффективность социального раздела реабилитационных мероприятий
Социальная реабилитация основывалась на разработке мероприятий по внедрению элементов здорового образа жизни, поскольку результаты настоящего исследования свидетельствуют, что сохранение и улучшение здоровья населения невозможно без формирования здорового образа жизни, который базируется на внедрении оптимального медико-социального поведения. Это, в свою очередь, диктует необходимость получения пациентами знаний о здоровом образе жизни, важности здорового образа жизни в сохранении здоровья, о методах его формирования и навыков по его систематической и активной реализации.
Обучение больных навыкам и приемам здорового образа жизни, которые приводят к предупреждению развития заболеваний, обострений и осложнений основного и сопутствующих заболеваний, позволяют быстрее адаптироваться к существующим условиям, способствует, кроме того, ускорению выздоровления или уменьшению имеющегося неврологического дефекта. Воздействие элементов здорового образа жизни, или интерактивное оздоровление, настолько значимо для сохранения и поддержания здоровья, что при оптимальном значении основных характеристик образа жизни повышается эффективность медицинской и психологической реабилитации.
Интерактивное оздоровление базируется на том, что лечащий врач информирует и обучает своих пациентов навыкам благоприятного для их здоровья медико-социального поведения в соответствии с их социально-гигиенической характеристикой образа жизни и особенностями исходного состояния здоровья.
Современная система интерактивного профилактического наблюдения и оздоровления населения при различных заболеваниях, проводимая адресно с учетом социально-гигиенических и клинических характеристик пациентов, была разработана в ряде научных исследований и доказала свою эффективность [174, 175, 176, 177,180]
Данная методика была нами адаптирована к изучаемой категории пациентов и модифицирована в соответствии с изучаемой категорией пациентов, а также в соответствии с целью и задачами данной работы и включала несколько разделов (рис. 47).
Интерактивное оздоровление построено, прежде всего, на разъяснительной работе о сущности каждого раздела программы социальной реабилитации и особенностях их реализации индивидуально для каждого пациента. Основное внимание уделялось формированию у пациентов полной убежденности в необходимости выполнения рекомендаций врача в полном объеме, систематичности их применения, поскольку только сам человек способен реально повлиять на уровень своего здоровья посредством выполнения мероприятий по повышению медико-социальной активности и оптимизации социально-гигиенических критериев образа жизни. Результаты настоящего исследования убедительно свидетельствуют о неблагоприятном влиянии на здоровье пациентов с заболеваниями нервной системы таких вредных привычек, как табакокурение и злоупотребление алкоголем.
В связи с этим в программу социальной реабилитации было включен раздел по устранению вредных привычек путем формирования убеждения об их неблагоприятных последствиях для здоровья.
С целью формирования правильного отношения к питанию, для сохранения здоровья рекомендовали соблюдать следующие подходы к питанию: количество приемов пищи в течение дня должно быть не менее 3-х раз; прием пищи в течение дня в одно и то же время; умеренность приема пищи как в течение дня, так и за один прием; с увеличением возраста необходимо уменьшать объема принимаемой пищи; обращать внимание на энергетическую и пищевую ценность продуктов питания (калорийность, содержание жиров, белков, углеводов, микроэлементов); употребляемые продукты должны быть совместимы; следует ограничивать прием жидкости во время еды; регулярно проводить разгрузочные дни (желательно 1 раз в неделю); прием пищи должен осуществляться при ощущении чувства голода, не ранее, чем через 2 часа после предшествующего приема пищи, пища должна употребляться в спокойной обстановке и соответствовать имеющемуся уровню здоровья и возрасту.
Основными рекомендациями в отношении двигательной активности являются ее регулярность, комплексность и дозированность. Для повышения двигательной активности как оптимальной для здоровья следует ежедневно: выполнять комплекс гигиенической гимнастики в соответствии с возрастом и с учетом заболевания; совершать пешие прогулки в течение не менее 60 мин.
К одному из критериев здорового образа жизни относится также, самомассаж, в результате применения которого наблюдается эффект гармонизации, стимулирования, улучшения психоэмоционального состояния. Самомассаж показан в любом возрасте, он активизирует деятельность всех органов и систем человеческого организма, повышает иммунитет, уменьшает реакции на стресс, улучшает венозный отток, повышает потенцию, улучшает сон, восстанавливает функции внутренних органов. Эти процессы интенсифицируются, если при проведении массажа используется масло (желательно оливковое масло, реже подсолнечное масло). Самомассаж рекомендовали проводить перед лечебной физкультурой.
Стрессовые ситуации, характерные для современного общества, вызывают дисбаланс в физиологических процессах организма человека через центральную нервную систему. Осуществление психологической саморегуляции способствует нормализации внутреннего состояния организма. Для ее проведения необходимо учитывать следующие условия: наличие изолированного помещения, отсутствие внешних раздражителей, создание спокойной обстановки, положение сидя, с закрытыми глазами, в расслабленном состоянии.
При этом необходимо ни о чем не думать и мысленно про себя произносить определенные звукосочетания, в том числе свое собственное имя в наиболее приятной для человека транскрипции или короткие смысловые словесные конструкции типа аутотренинга «я здоров», «я добр», «я красив» и др. Для верующих людей процесс психологической саморегуляции можно успешно заменить более привычным и понятным многонациональному народу нашей страны процессом моления. Целесообразно проводить психологическую саморегуляцию до еды или через 2-3 часа после еды (желательно утром и вечером) в течение 20 минут.
Важное место в интерактивном оздоровлении отводится правильной организации чередования активности и отдыха в течение дня. Разработанные рекомендации по режиму дня базируются на соблюдении регулярности (по времени) выполнения в течение дня всех мероприятий, связанных с питанием, двигательной активностью, массажем, со сном, выполнением санитарно-гигиенических норм и правил поведения, работой и отдыхом; последовательности выполнения перечисленных мероприятий; обязательном чередовании труда и отдыха (как пассивного, так и активного).
К оптимальным характеристикам режима дня были отнесены следующие позиции: регулярное в определенное время, приемлемое для пациента, пробуждение и отход ко сну; регулярное и в одно и тоже время выполнение гигиенических процедур (желательно утром после пробуждения и вечером перед отходом ко сну); регулярное выполнение комплекса физических упражнений; регулярный прием пищи не менее 3-х раз в день (желательно завтрак не позднее 8.00, ужин не позднее 18.00); планирование профессиональной и бытовой деятельности; равномерная реализация планов в течение дня; регулярное выполнение психологической саморегуляции (желательно 2-3 раза в день в течение 20 мин.).
