Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 24
1.1 .Современные клинико-эпидемиологические проблемы ишемической болезни сердца 24
1.2. Роль и место хирургической реваскуляризации миокарда - в лечении больных ишемической болезнью сердца 37
1.3. Организационно методические основы медицинской реабилитации больных после операций коронарного шунтирования 47
ГЛАВА II. Материал и методы 67
2.1. Мотивация исследования и общая характеристика больных 67
2.2. Дизайн работы 70
2.3. Основные методы исследования 73
2.3.1. Лабораторные методы исследования 73
2.3.2. Методы функциональной диагностики 74
ГЛАВА III. Особенности клинико-функционального состояния больных ибс, после операции аорто-коронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий, при переводе на специализированную медицинскую реабилитацию 77
3.1. Факторы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования 77
3.2. Факторы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, после эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 81
3.3. Основные сопутствующие заболевания у больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий з
3.4. Состояние системы гемостаза у больных ИБС, переведенных для
реабилитации после операции аорто-коронарного шунтирования и
эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 89
3.4.1. Состояние системы гемостаза у больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования 89
3.4.2. Состояние системы гемостаза у больных ИБС, после эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 99
3.4.3.Сравнительная оценка изменений показателей гемостазиограммы у больных ИБС, после прямой и непрямой рескуляризации миокарда 103
3.5. Толерантность к физическим нагрузкам у больных ИБС,
переведенных для реабилитации, после операции аорто-коронарного
шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных
артерий 106
3.5.1. Оценка толерантности к физической нагрузке у больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования 107
3.5.2. Толерантность к физическим нагрузкам у больных ИБС, переведенных для долечивания после эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 116
3.6. Результаты суточного ЭКГ мониторирования у больных ИБС,
переведенных для реабилитации после операции аорто-коронарного
шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных
артерий 118
3.6.1. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИБС, после операции аорто-шунтирования 119
3.6.2. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИБС, после эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 123
ГЛАВА IV. Динамика основных показателей клинико функционального состояния больных, после операции аорто-коронарного шунтирования и эндоваскулярного ротезирования коронарных артерий, в результате проведенного комплексного восстановительного ечения 134
4.1. Динамика показателей липидного спектра плазмы крови в результате проведенного курса реабилитации у больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 134
4.1.1. Изменения липидного спектра крови у больных после операции аорто-коронарного шунтирования в процессе реабилитации 134
4.1.2. Динамика показателей липидного спектра в результате лечения у больных ИБС, после эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 137
4.2. Оценка изменений в системе гемостаза под воздействием лечения у больных ИБС, после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий. 139
4.2.1. Оценка состояния системы гемостаза у больных ИБС, после операции АКШ, в процессе курса медицинской реабилитации 139
4.2.2. Оценка состояния системы гемостаза у больных ИБС, после эндоваскулярного протезирования, в результате реабилитационного курса. 150
4.3. Изменения толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий, в результате
проведенного курса реабилитации 155 4.3.1. Оценка динамики толерантности к физической нагрузке в процессе восстановительного лечения у больных ИБС, после операции АКШ 155
4.3.2. Динамика толерантности к физической нагрузке, в процессе восстановительного лечения, у больных ИБС, после эндоваскулярного протезирования коронарных сосудов 161
4.4. Оценка эффективности медико-психологической реабилитации в результате проведения цикла мультидисциплинарной «Школы для больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования» 163
4.5. Интегральная оценка эффективности восстановительного лечениябольных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования, с помощью автоматизированной экспертно консультативной системы «Эффект». 174
ГЛАВА V. Вклад комбинированной лечебной физкультуры в эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ибс, после операции аорто-коронарного шунтирования 193
5.1. Оценка эффективности использования различных коминаций из методик ЛФК, в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования 193
ГЛАВА VI. Эффективность использования фюиотерапевтических комплексов в медицинской реабилитации больных ибс, после операции аорто-коронарного шунтирования 204
6.1. Оценка эффективности воздействия одной физической методики в процессе комплексной восстановительной терапии больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования 213
6.2. Результаты применения комбинации двух физиотерапевтических методик в процессе комплексной восстановительной терапии больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования 217
6.3. Результаты применения комбинации трех физиотерапевтических
методик в процессе комплексной восстановительной терапии больных
ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования 221
6.4. Результаты применения комбинации четырех
физиотерапевтических методикик в процессе комплексной
восстановительной терапии больных ИБС, после операции аорто коронарного шунтирования 224
Заключение 229
Выводы 248
Практические рекомендации 252
Список литературы 255
- Организационно методические основы медицинской реабилитации больных после операций коронарного шунтирования
- Факторы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, после эндоваскулярного протезирования коронарных артерий
- Изменения липидного спектра крови у больных после операции аорто-коронарного шунтирования в процессе реабилитации
- Результаты применения комбинации двух физиотерапевтических методик в процессе комплексной восстановительной терапии больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время реабилитация больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и эндоваскулярного протезирования (ЭВП) коронарных артерий, представляет собой комплекс медико – социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса (Раков А.Л., Замотаев ЮН, Щегольков А.М. и соавт., 2001, Пурецкий А.М. и соавт., 2003). Несмотря на увеличение объема и повышение методического уровня кардиохирургических вмешательств (Абугов С.А. и соавт., 2000, Алекян Б.Г. и соавт., 2002, Алехин М.Н. и соавт., 2002, Бабунашвили А.М. и соавт., 2004, Бокерия Л.А. и соавт., 2005), способствующих восстановлению физической работоспособности, увеличению адаптационных возможностей организма и улучшению качества жизни, хирургическое лечение у значительной части больных является фактором дизадаптации, не устраняющим основных причин этого заболевания. Это связано с несовершенством развития в нашей стране этапной системы медицинской реабилитации, малым количеством специализированных центров, а также недостаточной научной обоснованностью методологических подходов к осуществлению единых принципов восстановительного лечения больных данной категории. Отсутствие адекватного послеоперационного и последующей медицинской реабилитации приводит к тому, что значительная часть пациентов трудоспособного возраста, перенесших операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, не могут своевременно возвратиться к полноценному труду, становятся инвалидами. Несвоевременно начатое и недостаточно организованное восстановительное лечение этой категории больных может ухудшить ближайшие и отдаленные результаты операции, нанести ущерб здоровью пациента и обесценить объемы общественных затрат (Щепин О.П. и соавт.,1999; Клюжев, В.М.,1999, Акчурин Н.А. и соавт.,2000, Князева Т.А. и соавт., 1997-2002, Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 1994-2005, Щегольков А.М. и соавт., 2002-2007; Замотаев Ю.Н., Мандрыкин Ю.В., 2005-2007).
Высокая эффективность восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий определяется медицинской стратегией и тактикой применения комплекса технологий восстановительной медицины совместно с необходимым арсеналом современных лекарственных средств. Индивидуализация программы медицинской реабилитации зависит от клинико-функционального и психологического состояния больных во время поступления в восстановительный центр (Алферова Т. О.и соавт.,1995, Амиянц В.Ю. и соавт.,1996, Ардашев В.Н. и соавт.,1998, Раков А.Л. и соавт., 200, Агеев Ф.Т. и соавт., 2005). Изучение и систематизация особенностей клинико-функционального состояния больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий перед началом восстановительного лечения, определяющие специфичность лечебного и диагностического процессов, является актуальной проблема восстановительной медицины. Решение этой важной проблемы, имеющей не только медицинское, но и большое социально – экономическое значение, ее научное обоснование и внедрение в практику отечественного здравоохранения будет способствовать разработке и созданию уровневого медико-экономического стандарта медицинской помощи этой категории больных, созданию системы восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р, специализированных больниц (отделений) и санаториев.
В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 2006 г. «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» подчеркивается необходимость дальнейшего совершенствования организации реабилитации больных непосредственно после стационарного лечения. Организация специализированной медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий – новое направление в здравоохранении РФ. Отсутствие стандартизованных клинических протоколов обследования и долечивания больных ИБС, переводимых из кардиохирургических клиник для восстановительного лечения, вызывает необходимость научного обоснования и формирования концепции специализированной реабилитации (долечивания) этой категории больных в условиях Центров восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМ и Р).
Цель работы
Разработать систему восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий на основе оптимизации программ дифференцированного применения немедикаментозной и лекарственной терапии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий при поступлении в ЦВМ и Р и динамику их состояния в ходе медицинской реабилитации. Определить частоту и структуру сопутствующей патологии, а также оптимальный объём диагностических исследований, необходимых в начале и в ходе диагностического мониторинга, при проведении медицинской реабилитации в условиях ЦВМ и Р.
-
Оценить вклад комбинированной лечебной физкультуры в эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП, переведенных непосредственно из кардиохирургической клиники. Изучить эффективность комбинаций из двух, трех и четырех методик ЛФК в процессе комплексной медицинской реабилитации этих категорий больных, разработать и внедрить оптимальные программы для практического использования.
-
Оценить вклад различных физиотерапевтических комплексов в эффективность медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий. Изучить эффективность применения различных физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение двух и более физических факторов, в процессе комплексной реабилитации этих больных и определить оптимальные программы дифференцированного применения методов физиотерапии для восстановительного лечения больных после кардиохирургических операций.
-
Изучить возможности и эффективность применения автоматизированной экспертно-консультативной системы «Эффект» для интегральной оценки восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий.
-
Научно обосновать, разработать и внедрить в практику протокол (медико-экономический стандарт) обследования и восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, переводимых из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в ЦВМ и Р.
Научная новизна
Научно обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику оптимизированная система восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р.
На основании комплексного обследования систематизированы данные, характеризующие клинико-функциональное и психологическое состояние больных ИБС, переведенных непосредственно из кардиохирургических клиник на специализированный этап медицинской реабилитации после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий. Установлено различное влияние факторов риска и сопутствующих заболеваний на функциональное состояние больных ИБС и впервые показано влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на динамику и характер их восстановительного лечения после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий.
На основании развернутых исследований гемостазиограммы у больных ИБС, переведенных для долечивания после АКШ и ЭВП коронарных артерий, получены и систематизированы изменения основных показателей системы свертывания крови. Показана повышенная «готовность» к тромбозу на основании гиперагрегации тромбоцитов индуцированной АДФ и коллагеном, повышенной концентрации фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени, увеличения концентрации растворимых фибринмономеров (РФМК) у большинства больных ИБС. Установлены существенные отличия в изменениях системы свертывания крови у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП, проведенных в разных клинических ситуациях. Показаны коррелятивные взаимосвязи возраста, курения, ожирения, степени дислипидемии, перенесенного ранее инфаркта, гипертонии, сахарного диабета, болезней желудка и двенадцатиперстной кишки со степенью нарушений в системе свертывания крови у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий.
Выявлены характерные отличительные особенности переносимости динамической дозированной нагрузки у больных ИБС, переведенных для долечивания после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, проведенных в разных клинических ситуациях.
У категории больных ИБС после АКШ и ЭВП показано, что регистрация стандартной ЭКГ в течение коротких интервалов времени в состоянии покоя дает ошибочное представление о наличии сердечных аритмий и частоте их возникновения. Обоснована необходимость проведения комплексной медицинской реабилитации на позднем госпитальном этапе долечивания категории больных повышенного риска с использованием результатов холтеровского мониторирования ЭКГ.
Определено оптимальное количество методик ЛФК в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС после АКШ и ЭВП в условиях ЦВМ и Р. Показано, что избыточность (более четырех) или недостаточность (менее двух) комбинаций методик ЛФК не приводят к ожидаемому положительному эффекту и улучшению динамики контролируемых показателей в комплексном восстановительном лечении больных ИБС. Наиболее выраженное положительное влияние на показатели теста с дозированной физической нагрузкой, гематологических параметров и состояния липидного спектра крови оказывают комбинации их двух методик ЛФК (лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура в сочетании с тренировками на тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL», велотренажёре «Ketler Gold Pro» или дыхательной гимнастикой).
Показано, что у больных ИБС после АКШ и ЭВП, имеющих атеросклеротические изменения в сосудах бассейна нижних конечностей с высоким риском атеротромботических осложнений, тренировки на тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL» благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.
Обосновано оптимальное количество физиотерапевтических методик в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС после АКШ и ЭВП в условиях ЦВМ и Р. Наиболее эффективным является сочетание: биоэлектромагнитной энергорегуляции («БЭМЭР» - терапии) по методике общего воздействия и магнитолазерной терапии по прекардиальной методике. Использование физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, оказалось менее эффективным. Избыточное физиотерапевтическое воздействие не усиливает влияние каждого отдельно взятого физического фактора, нивелирует положительное воздействие всего комплекса восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию.
Научно обоснован, разработан и внедрен в практику клинический протокол (медико-экономический стандарт) восстановительного лечения больных ИБС, переводимых непосредственно после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в ЦВМ и Р, специализированные больницы (отделения) восстановительного лечения. Показано, что проведение комплексной медицинской реабилитации данной категории больных, согласно предложенному протоколу, позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, предупреждать сердечно-сосудистые осложнения и достигать хорошего конечного результата.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных ИБС, поступающих на специализированный поздний госпитальный этап медицинской реабилитации (долечивание) после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, определяется нестабильное клинико-психологическое и функциональное состояние, выявляется от двух до шести сопутствующих заболеваний, влияющих на эффективность восстановительного лечения (артериальная гипертония до 80% случаев, дегенеративные заболевания позвоночника до 60%, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60%, эрозивный гастродуоденит до 35%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20%, артериальная гипотония до 15%, хронические обструктивные болезни легких до 10%, сахарный диабет (до 10%).
У большинства больных этой категории выявляются нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу: гиперагрегация тромбоцитов АДФ-индуцированная и коллаген-индуцированная, повышенная концентрация фибриногена, сокращение активированного частичного тромбопластинового времени, сокращение тромбинового времени, повышенное содержание растворимых фибринмономерных комплексов. Нарушения в системе свертывания крови коррелируют с возрастом, курением, ожирением, степенью дислипидемии, перенесенным ранее инфарктом сердца, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
У одной трети больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ выявляются опасные аритмии в виде парных и групповых желудочковых экстрасистолий, у 20 % больных ИБС регистрируются эпизоды транзиторной ишемии миокарда.
2. В программе физической реабилитации у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий достижение наиболее эффективных интегральных показателей комплексного восстановительного лечения обеспечивает применение комбинаций из двух методик ЛФК, включающих лечебную дозированную ходьбу по маршрутам терренкура и тренировки на активно-пассивном велотренажёре с обратной биологической связью. При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.
3. Использование в процессе медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, приводит к избыточности физиотерапевтического воздействия, ухудшает конечный результат всего восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию. В комплексной реабилитации больных лучшие результаты могут быть получены при использовании сочетания магнитолазерной терапии и биоэлектромагнитной энергорегуляции «БЭМЭР». 4. Применение автоматизированной экспертно-консультвтивной системы «Эффект» в процессе динамического диагностического мониторинга в периоде медицинской реабилитации кардиохирургических больных после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий позволяет объективно дать интегральную оценку результатов медицинской реабилитации и провести дифференцировку отдельных параметров, характеризующих эффективность восстановительного лечения.
5. Стандартизация необходимых диагностических исследований, консультаций врачей-специалистов, оптимальных комплексов лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, основных фармакотерапевтических групп медикаментов и психотерапии обеспечивает оптимальный клинический протокол (медико-экономический стандарт) медицинской помощи больным ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, переведенных непосредственно из кардиохирургических отделений для специализированной госпитальной медицинской реабилитации. Использование клинического протокола медицинской помощи позволяет существенно повысить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, избежать осложнений и объективно контролировать качество проведенного лечения.
6. Система восстановительного лечения, основанная на оценке клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий и его динамики в процессе реабилитации, обеспечивает повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.
Апробация и реализация результатов работы. Основные положения и результаты исследований доложены на заседании научно – методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (Протокол № 1 от 17 сентября 2007 г.) и обсуждены на различных республиканских и международных форумах: Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2002), V, VI, VII и VIII Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2002, 2003, 2004, 2005), IX Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Марокко, Агадир, 2003), VI, научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2004), II научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005), XI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2005), Первом всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI век» (Москва, 2005), Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Тюмень, 2005), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области «Специализированная медицинская помощь» (Екатеринбург, 2005), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006).
Практическое значение исследования и внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностическую работу: ГУЗ «Областная больница восстановительного лечения «Озеро Чусовское», Областной Центр «Сердца и сосудов» при ГУЗ «СОКБ 1», Медицинское Объединение «Новая больница», ГУЗ Свердловской области «Клинико-диагностический центр «Кардиология», Свердловское областное ГУЗ Центр восстановительной медицины и реабилитации «санаторий «Руш». Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ПП государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Публикации. Материалы диссертации представлены в двух монографиях, 53 публикациях, в том числе 7 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Объем диссертации – 337 страницы. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (48 страниц), и приложения. Библиография включает 465 литературных источников (в том числе 193 – зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 51 таблицами, 47 рисунками.
Организационно методические основы медицинской реабилитации больных после операций коронарного шунтирования
Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в профилактике и лечении коронарной болезни сердца, в том числе хирургическими методами, она по-прежнему является основной причиной смертности и инвалидизации населения во всех странах.
В связи с большой распространенностью коронарной болезни и ее «омоложением» Исполнительный комитет ВОЗ еще в 1964г. опубликовал заявление, в котором с тревогой говорилось, что «... коронарная болезнь сердца достигла громадных размеров, поражая все больше и больше молодых людей. В результате в ближайшие годы «величайшая эпидемия» охватит весь род человеческий, если нам не удастся повернуть вспять эту тенденцию путем тщательного исследования причин названного заболевания и его профилактики». По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн. человек, из них от ИБС - более 7 млн. Ожидается, что к 2020г. ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек в год. Например, в США ежегодно у 5-6 миллионов диагностируется ИБС, а одна треть всех смертей в возрасте от 35 до 64 лет обусловлена коронарным атеросклерозом и составляет более 1 миллиона в год [23,47,48,61.79,106,168,169,170]. Острый инфаркт миокарда только среди лиц 65 лет и старше в США является причиной более 200 000 госпитализаций в год.
В странах Европы ИБС - одна из основных причин смерти - около 2 млн. случаев в год. Доля этого заболевания среди причин смерти европейских женщин - 22%, среди мужчин - 21%. Большие многоцелевые исследования показали, что общая смертность при острых сердечных приступах в первый месяц составляет около 50%, и половина из этих смертей приходится на первые 2 часа. В настоящее время в США ИМ ежегодно развивается примерно у 900 тыс. человек, около 225 000 из них умирает [44,47,134,168,195,249, 252,341,425,461].
Настоящую ситуацию в России характеризует неблагоприятная тенденция показателей заболеваемости, смертности, нетрудоспособности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ухудшение здоровья выражается, прежде всего, в беспрецедентном уменьшении численности населения. Процесс депопуляции в России обусловлен ухудшением здоровья всех возрастно-половых групп населения. Более 70% беременных женщин имеют отклонения в состоянии здоровья, более 50% новорожденных рождаются больными. Это означает, что к 2013 году из всех родившихся в 1995 году не менее 1/3 окажутся, негодны к службе в армии, будут нуждаться в помощи коррекционной педагогики, пополнять группы подростков с девиантным поведением. Это прогноз вполне реалистичен. В настоящее время можно говорить о сверх смертности, поскольку показатели общей и сердечнососудистой смертности в России значительно превзошли соответствующие показатели всех экономически развитых стран, а ежегодная убыль населения в стране составляет 700-800 тысяч человек в год. Если эта ситуация будет продолжаться и дальше, то «... к 2016г. в России будет насчитываться 134 млн. жителей, что на 11,6 млн. меньше, чем сейчас. Такая ситуация еще длительное время будет оказывать дестабилизирующее воздействие на экономику и социальную сферу» (из речи министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко на IV Всероссийском Пироговском съезде врачей, 2001г.). Еще в большей мере страдает здоровье трудоспособного населения. В России из-за болезней ежедневно не выходят на работу 3 млн. человек, 20-25 млн. человек на работе находятся в состоянии предшествующем болезни или после болезненном состоянии. Более 70% трудового населения к пенсионному возрасту страдают различными заболеваниями. Причиной депопуляции в России является также высокая смертность. Общая тенденция динамики смертности населения страны характеризуется ростом показателей смертности среди людей трудоспособного возраста, среди которых 80% составляют мужчины. Уровень смертности среди мужчин в 4 раза выше, чем среди женщин, и в 2-4 раза превышает аналогичные показатели в развитых странах [23,47,48,61,70,79,106,166,167,170,173].
В Свердловской области, как и в РФ, общая заболеваемость болезнями системы кровообращения сохраняет тенденции к росту. Более того, область занимает одно из «ведущих» мест в России по заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и, в частности, острым инфарктом сердца. По этому показателю Уральский округ уступает только Центральному.
Качество вторичной профилактики ишемической болезни, и конкретно повторных сосудистых катастроф, характеризует заболеваемость острым инфарктом миокарда повторно. Повторный инфаркт заслуживает внимание и потому, что в последнее время увеличивается количество его случаев и остается высокой летальность. В Свердловской области, за период с 1999 года по 2004 год, доля повторного инфаркта, составляла от 15 до 21% (рис. 1).
Впечатляющие результаты исследования, повторного инфаркта миокарда, получены в Екатеринбургском кардиологическом научно-практическом центре [65,66,67,215,216]. В исследовании изучено более 7 тысяч историй болезни пациентов, госпитализированных в инфарктный центр за 6 лет (с 1995 по 2000г.г.), из них более 2000 (29,9%) историй относились к больным, перенесшим повторный инфаркт. Полученные, в этом исследовании, данные (рис. 2.) продемонстрировали отчетливый рост случаев повторного инфаркта миокарда. Настораживает увеличение доли повторного инфаркта по отношению к первичному острому инфаркту сердца, достигая 55% (рис.3). Повторный инфаркт миокарда, в 30% случаев, регистрировался у мужчин в возрасте до 60 лет.
Факторы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, после эндоваскулярного протезирования коронарных артерий
Общий анализ крови. Основные гематологические показатели измерялись на анализаторах «COBAS MICROS» и «АВХ I ICROS 60» (фирмы АВХ, Франция). Скорость оседания эритроцитов определяли унифицированным микрометром Панченкова. Дифференцированный подсчет лейкоцитарной формулы осуществляли унифицированным методом морфологического исследования форменных элементов. Лейкоцитарную формулу подсчитывали в мазках крови, обработанных красителем азур-эозин по Романовскому, произведенным НПФ «Абрис +» (Россия). Показатели липидного спектра крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «А-25» (фирма «BioSistems», Испания). Использовали реактивы той же фирмы. Для разделения фракции ХС ЛПВП использовали преципитат фирмы «Согтау» (Польша). Основные биохимические показатели определялись спектрофотометрически на автоматическом биохимическом анализаторе «А-25» (Испания) реактивами фирмы «BioSystems» (Испания). Трансалшназы (ACT и АЛТ) определяли кинетическим методом, рекомендованным IFCC. Ферментативными методами определяли глюкозу (глюкозооксидаза/пероксидазная реакция), мочевину (уреаза/глютаматдегидрогеназная реакция), холестерин (холестеролоксидаза/пероксидазная реакция) и тригтщериды (глицеролфосфатоксидаза/пероксидазная реакция). Билирубин измерялся в ходе реакции с диазо-сульфаниловой кислотой. Креатинин определялся кинетически - реакция с пикратом в щелочной среде. Калий измеряли турбидиметрическим методом без депротеинизации реактивами фирмы «VITAL DIAGNOSTICS» (Санкт-Петербург, Россия).
Состояние системы гемостаза исследовали на аппаратном комплексе: лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «Биола LA230» (Россия) с внешним компьютером, и коагулометре «CL4» фирмы «Behnk Elektronik» (Германия). Процесс агрегации исследовался в обогащенной тромбоцитами плазме (норма 50-70%) при добавлении следующих индукторов: коллаген в концентрации 20г/л, АДФ в концентрациях 10мг/л и 5мг/л. Использовались индукторы фирмы «Технология-Стандарт» (Россия). Агрегация регистрировалась методом, основанным на регистрации изменений светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы. На коагулометре «CL4» клоттинговым методом проводились измерения таких показателей плазменного гемостаза, как ПТВ, ТВ, АЧТВ и фибриноген. Здесь использовались реактивы фирмы «Roche» (Германия). Ручными методами определялось наличие в плазме РФМК и оценка фибринолитической системы гемостаза с помощью исследования ХИа-калликреин-зависимого фибринолиза, реактивами фирмы «Технология-Стандарт» (Россия).
Исследование толерантности к физической нагрузке (ТТДФН) проводили по протоколу Ramp-20, используя постоянно возрастающую нагрузку до уровня, при которой достигалось увеличение ЧСС, составляющее 80% от максимальной возрастной нормы, на автоматизированном «тредмил-комплексе» «Quest» Exercise Stress System, США. По протоколу Ramp после периода «разогрева» постоянно нарастает скорость «бегущей дорожки» от 2,4 до 4,9 км/час и угол наклона от 0,0% до 25%. По результатам клинических данных и показателям теста с ДФН определялся функциональный класс (ФК) больного.
Проведение динамической ЭКГ (ХМ ЭКГ) осуществляли с помощью аппаратно-программного комплекса «КАРДИОТЕХНИКА», с цифровой записью суточной ЭКГ. Использовали носимые мониторы «Кардиотехника-4000», «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, Россия. Для регистрации динамической ЭКГ использовалась система модифицированных отведений, состоящая из отведения «А» по Небу (или, что одно и то же, отведения V 4м) и вертикально ориентированного отведения «Y».
Морфометрические характеристики левых отделов сердца оценивали с помощью эхокардиографии (Эхо-КГ). Исследование проводили на аппарате «Aloka 1700» (Япония) в «М» и «В» режимах, доплерэхокардиографию в импульсном режиме по традиционной методике. Рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см) и конечно-диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, см); конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, фракция выброса (ФВ, %) и фракция укорочения переднезаднего размера ЛЖ (ФУ, %). По трансмитральному потоку рассчитывали максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е, м/с) и максимальную скорость предсердного диастолического наполнения (А, м/с).
Обработка статистической информации проводилась с использованием лицензионных пакетов Statistical Package for the Social Science - SPSS 12,13. Выборочные статистики представлены в виде среднего значения признака, его среднего квадратичного отклонения и ошибки средней. Сравнение независимых групп по количеству признаков осуществлялось с использованием критерия t Стьюдента. В случаях распределения, отличавшегося от нормального, использовали критерий Манна-Уитни и непараметрический дисперсионный анализ. При сравнении независимых групп по бинарному признаку производился анализ таблиц сопряженности с использованием критерия %2 Пирсона. Анализ парных корреляционных связей для переменных с интервальной и номинальной шкалой осуществлялся с помощью корреляции Пирсона. В случае если хотя бы одна из двух переменных имела порядковую шкалу, либо не являлась нормально распределенной, осуществляли ранговую корреляцию по Спирману или Кендаллу.
Изменения липидного спектра крови у больных после операции аорто-коронарного шунтирования в процессе реабилитации
Таким образом, оценивая динамику интегрального показателя толерантности к физической нагрузке (МЕТ), которая проиллюстрирована на рисунке 32, можно утверждать, что благодаря проведенному лечению практически у всех удалось увеличить физическую работоспособность. У 83% больных с исходно низкой работоспособностью (З ФК) удалось достичь, минимум как, среднего уровня. Кроме МЕТ достоверно увеличились средние групповые величины таких показателей как, САД, ДАД, ЧСС и ДП.
Количество проб расцененных положительно уменьшилось с 7,8% до 2%. Незавершенных проб стало в 5 раз меньше. Показательна динамика экстрасистолических аритмий, возникающих при выполнении теста с ДФН. После курса реабилитации (долечивания) удельный вес больных, у которых на ДФН до лечения возникали предсердные одиночные и аллоритмированные экстрасистолы, уменьшился в 2 раза. Процент больных с возникшими одиночными желудочковыми экстрасистолиями уменьшился в 1,8 раза и аллоритмированными в 1,3 раза. Таким образом, не смотря на увеличение мощности выполняемой нагрузки, прирост ЧСС max, уменьшение количества незавершенных проб, достоверное уменьшение экстрасистолических аритмий является убедительным показателем уменьшения электрической гетерогенности (нестабильности) миокарда, которая в свою очередь маркер нарушения миокардиального метаболизма и фактор риска внезапной смерти. Проведенная реабилитационная программа продемонстрировала увеличение электрической стабильности сердца, что можно расценивать и как хороший прогностический признак.
Индивидуальные результаты теста с ДФН перед началом реабилитации, как было показано выше, были взаимосвязаны с факторами повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующих заболеваний. Безусловно, представляет интерес изменение этих взаимосвязей в процессе проведенного лечения. Корреляционный анализ связей между показателями теста с ДФН с указанными факторами, проведенный после проведенного лечения показал наличие изменений в формировании системного ответа и отличия взаимоотношений между элементами, включёнными в открытую биологическую систему.
До восстановительного лечения возраст больных был достоверно (р 0.001) и отрицательно связан с максимально достигнутой ЧСС (rs=-0,37), с приростом ЧСС (rs=-0,35), с величиной MET (rs=-0,29) и со временем активной нагрузки (rs=-0,41). Все эти показатели характеризуют общую переносимость физической нагрузки (работоспособность), которая с увеличением возраста снижалась. После курса лечения не выявлено корреляционной связи возраста с МЕТ, что говорит об увеличении толерантности к нагрузке в результате лечения независимо от возраста. Это позволяет утверждать, что возраст не является фактором, снижающим эффективность повышения толерантности к нагрузке при специализированной реабилитации. После проведенного лечения наличие перенесенного до операции АКШ инфаркта миокарда (ПИКС), не обнаруживает связи с результатами ТТДФН. Таким образом, наличие постинфарктного кардиосклероза не влияет на улучшение результатов теста с ДФН в результате лечения.
До начала реабилитации количество шунтов не коррелировало с величиной МЭТ, характеризующей уровень достигнутой нагрузки во время ТТДФН. В это же время, количество шунтов достоверно и отрицательно было взаимосвязано с приростом ЧСС (rs=-0,39), приростом двойного произведения (rs=-0,42) за время выполнения нагрузки, временем нормализации ЧСС (rs = -0,45) и АД (rs=-0,39) после прекращения нагрузки. После проведенного лечения корреляционные связи выявляются только с ЧСС мах (гз=-0,49) и ДП мах (rs=-0,54). После проведенного лечения, достоверных коррелятивных связей фракции выброса левого желудочка сердца с показателями теста с ДФН не обнаружено. Таким образом, положительные результаты лечения достигались независимо от величины фракции выброса и наличия ПИКС.
Корреляционный анализ между показателями теста с ДФН и наличием таких сопутствующих заболеваний, таких как ГБ, СД, ЯБЖДК, проведенный до лечения показал, что наличие у пациентов АГ отрицательно связано с величиной MET (rs=-0,43, р 0.001). С величиной показателя МЭТ была выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь сахарного диабета (rs=-0,37) и ИМТ (rs=-0,41). Наличие у пациента язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отрицательно коррелировало с величиной МЕТ (rs=-0,37, р 0.01). После проведенного лечения, в большей степени (более тесно) проявляются отрицательные взаимосвязи сопутствующей патологии с показателями, полученные во время выполнения теста с ДФН. Наличие АГ с МЭТ - rs=-0,54, рО.001. СД и МЭТ - rs=-0,47. Связь ИМТ и МЭТ - rs=-0,49. Наличие ЯБЖДК с величиной МЕТ - rs—0,51, рО.001.
Таким образом, становится очевидным, что успешность реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ зависит от такой сопутствующей патологии как: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит.
В итоге анализа корреляционных взаимосвязей показателей теста с ДФН, после проведенного лечения можно констатировать, что выявлено изменение связей между показателями и факторами, оказывающими влияние на них. Изменения корреляционных связей характеризует произошедшую перестройку системного ответа, под воздействием лечения и отражает существенные изменения взаимоотношений между элементами, включённых в сложную систему. Динамика взаимоотношений элементов системы отразила эффективность воздействия на нее проведенного лечения.
В заключение раздела работы посвященного оценке динамики толерантности к физической нагрузке у больных после операции АКШ после восстановительного лечения можно выделить ряд основных положений.
В результате восстановительного лечения практически у всех достигнуто увеличение физической работоспособности. У 90% больных с исходно низкой работоспособностью (З ФК) удалось достичь, минимум как, среднего уровня. Высокой работоспособности достигли 53,4% больных и среднего уровня работоспособности 45,1% больных. Не смотря на увеличение мощности выполненной после лечения нагрузки, прирост ЧСС max, уменьшение количества незавершенных проб, достоверно уменьшилось количество больных с экстрасистолическими аритмиями, что является убедительным показателем уменьшения электрической неоднородности миокарда, что можно расценивать и как хороший прогностический признак и снижение риска возникновения внезапной смерти. Толерантность к физическим нагрузкам у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, после проведенного курса специализированной реабилитации, увеличилась.
Результаты применения комбинации двух физиотерапевтических методик в процессе комплексной восстановительной терапии больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования
Единство мышления терапевта-кардиолога и кардиохирурга, определение единой тактики лечения больных после операции - необходимое условие для эффективного восстановления здоровья пациентов. Увеличение объема кардиохирургических вмешательств сопровождается повышением их эффективности и качества. В это же время, хирургическое лечение ишемической болезни сердца не устраняет основных причин этого заболевания. Операция АКШ и ЭВП коронарных артерий не устраняет сопутствующие болезни, а иногда ведет к их обострению. Основные факторы риска осложнений и дальнейшего прогрессирования болезни, не уменьшают своей значимости и после оперативного вмешательства. Реваскуляризацию миокарда нужно рассматривать только как один из этапов в комплексном лечении ИБС. Эффективность любых методов реваскуляризации миокарда в итоге определяется не только степенью восстановления коронарного кровотока, но и успехом вторичной профилактики, лечением сопутствующих заболеваний, борьбой с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, улучшением качества жизни, темпом возврата к полноценной трудовой деятельности, частотой осложнений и продолжительностью жизни. Неверно проводимое восстановительное лечение этой категории пациентов на этапе долечивания может ухудшить ближайшие и отдаленные результаты операции и нанести ущерб здоровью пациента. Реабилитация на специализированном стационарном этапе имеет громадное как, медицинское так и социальное значение. «Долечивание» - термин крайне неудачный и неизбежно исчезнет из медицинской терминологии, выполнив и свою положительную роль. В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 апреля 2005г. № 273 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» подчеркивается необходимость дальнейшего совершенствования организации долечивания (реабилитации) больных непосредственно после стационарного лечения.
Совершенствование практики специализированной медицинской реабилитации (долечивания) больных ИБС, после кардиохирургических вмешательств, сохраняет основной принцип непрерывного, преемственного процесса комплексного лечения. Для осуществления этого этапа активного восстановительного лечения, больные «переводятся», непосредственно из хирургической клиники, через 1-3 недели, после операции АКШ и ЭВП. Главные ожидаемые результаты этого направления - закрепление успехов предыдущего этапа лечения, предотвращение осложнений и повторных катастроф, ранняя физическая реадаптация, отработка долгосрочной комплексной программы амбулаторной реабилитации, наблюдения и диагностического «мониторинга» больных для улучшения качества жизни, максимального снижения инвалидизации больных, и возвращения к трудовой деятельности.
Систематизация особенностей клинико-функционального состояния больных, после операции АКШ и ЭВП, перед началом медицинской реабилитации (долечивания), определяющих специфичность их восстановительного лечения - актуальная и своевременная задача, решение которой способствует разработке и- созданию обоснованного уровневого медико-экономического стандарта для долечивания этой категории больных.
Изучение дополнительных факторов повышенного риска осложнений ССЗ и сопутствующих заболеваний позволило выделить ряд важных фактов.
У большого количества больных ИБС, переведенных для медицинской реабилитации после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, верифицируются сопутствующие заболевания и дополнительные факторы риска, которые определяют неблагоприятное течение ИБС и влияют на планирование и проведение восстановительного лечения.
Из всех больных ИБС, после как операции АКШ, так ЭВП, поступающих на специализированный стационарный этап реабилитации - этап «долечивания», факторы риска модифицированы более успешно у тех пациентов, которые до агрессивного лечения ИБС перенесли инфаркт миокарда. Именно у этой категории больных отмечается эффективность осознанных режимных мероприятий и адекватность антилипидной терапии.
Обращает внимание, что у половины больных ИБС, переведенных для долечивания после операции АКШ и ЭВП, целевые уровни показателей липидного спектра не достигнуты, т.е. сохраняются предпосылки повышенного риска развития осложнений ИБС и ретромбоза шунтов и внутрисосудистых протезов. Для успешной вторичной профилактики ИБС у этих пациентов требуется либо изменение дозы принимаемых лекарств, либо замена базового антилипидного препарата. Соответственно, необходимо двукратное лабораторное исследование липидного спектра плазмы крови, для оценки эффективности проводимого лечения.
Наличие сопутствующих заболеваний, как и полноценность проведенной реваскуляризации миокарда, определяет общее клинико-функциональное состояние организма больного, находящегося в фазе реадаптации после агрессивного лечения ИБС. Основные сопутствующие заболевания: артериальная гипертония до 80%, дегенеративные заболевания позвоночника до 60%, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60%, эрозивный гастродуоденит до 35%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20%, артериальная гипотония до 15%, хронические обструктивные болезни легких до 10%, сахарный диабет (до 10%).
![Научное обоснование и система реализации комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе [Электронный ресурс]](/i/i/4299/176699.png "Научное обоснование и система реализации комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе [Электронный ресурс] Гончарова Ирина Анатольевна")
![Восстановительное лечение в здравницах как профилактическая составляющая системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих [Электронный ресурс]](/i/i/4609/209802.png "Восстановительное лечение в здравницах как профилактическая составляющая системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих [Электронный ресурс] Авершин Виктор Александрович")
