Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Общие сведения о низкоинтенсивном лазерном облучении 11
1.2. Применение НИЛИ в лечении урологических заболевании .34
ГЛАВА 2. Материалы и методы .46
2.1. Методы исследования... 46
2.2. Методики лазеротерапии 70
2.3. Методика статистической обработки цифровых показателей 73
2.4. Общая характеристика больных .73
ГЛАВА 3. Влияние лазеротерапии на течение воспалительных процессов в почках ... 96
3.1. Влияние антибактериальной и лазеротерапии на течение послеоперационного периода, клинико-лабораторные показатели, системугемостаза и иммунный статус у больных острым гнойным пиелонефритом... , 96
3.2. Влияние антибактериальной и лазеротерапии на клиническое течение и некоторые показатели гомеостаза у беременных женщин, страдавших острым пиелонефритом 111
3.3. Влияние лазеротерапии на показатели иммунитета и гемостаза у больных хроническим пиелонефритом .124
3.4. Влияние лазеротерапии на факторы вирулентности уроштаммов 147
ГЛАВА 4. Влияние лазеротерапии на течение воспалительного процесса в мочевом пузыре... 161
4.1. Лазеротерапия в комплексном лечении хронического цистита... 161
4.2. Лазеротерапия в комплексном лечении женщин с гиперактивным мочевым пузырём 192
ГЛАВА 5. Влияние лазеротерапии на течение воспалительного процесса в предстательной железе 203
5.1. Лазеротерапия в предоперационной подготовке больных ДГПЖ 203
5.2. Лазеротерапия в лечении больных хроническим простатитом 242
Заключение... 253
Выводы .275
Практические рекомендации.. 278
Список литературы
- Применение НИЛИ в лечении урологических заболевании
- Методика статистической обработки цифровых показателей
- Влияние антибактериальной и лазеротерапии на клиническое течение и некоторые показатели гомеостаза у беременных женщин, страдавших острым пиелонефритом
- Лазеротерапия в комплексном лечении женщин с гиперактивным мочевым пузырём
Применение НИЛИ в лечении урологических заболевании
При использовании НИЛИ для лечения хронического инфекционно-воспалительного процесса отмечается возрастание перекисного окисления липидов (ПОЛ) и напряжение антиоксидантної! системы. Работами ряда исследователей был отмечен антиоксидаитный эффект НИЛИ. Вместе с тем известно, что в основе механизма действия низкоинтенсивной лазеротерапии лежит так называемый «кислородный взрыв» — одномоментное образование большого количества короткоживущего сингл етного кислорода, являющегося активным радикалом. Включаясь на конкурентной основе в биохимические реакции, протекающие по неферментативному типу, синглетный кислород вытесняет ксенобиотические радикалы и тем самым обеспечивает возможность нейтрализации их сукцинатдегидрогеназой — основным фактором антиоксидантной защиты организма. Сам же синглетный кислород, запустив биохимическую реакцию за счет энергии, полученной при возвращении его электрона на низкую орбиталь, переходит в неагрессивное состояние.
Следовательно, через 5-7 сеансов лазеротерапии происходит постепенное купирование ПОЛ посредством собственной антиоксидантной защиты организма. В то же время в первые дни применения ЛТ напряжение антиоксидантной системы усиливается за счет возросшего поступления радикальных соединений, вытесненных синглетным кислородом из участия в биохимических реакциях. Это нередко вызывает обострение процесса в середине курса ЛТ.
Для профилактики пшерстимуляции антиоксидантной системы рекомендуется проводить лазеротерапию под прикрытием антноксидантов. В частности, Е.В. Кульчавеня и В.А. Краснов (2001) предлагают дополнять лазеротерапию 0,5 г аскорбиновой кислоты и 100 мг масляного раствора токоферола ацетата перорально.
А.Л. Шабад и соавт. (1994) также подчеркивали необходимость назначения антиоксидантов на фоне ЛТ. По мнению авторов, это способствует элиминации продуктов распада вследствие активации метаболизма под влиянием лазерного излучения.
Согласно результатам исследований одних авторов, лазерное излучение не оказывает влияния на микрофлору крови, тогда как другие указывают на бактерицидный и бактериостатический эффекты (Маслов Ю.Н. и соавт., 1995). Проведение сеанса ВЛОК снижает обсеменённость нативного материала (Зимон И.Н. и соавт., 1992). Авторы считают, что одним из механизмов действия ВЛОК является активизация окислительного потенциала крови, что оказывает губительное действие на микрофлору.
Эффективность ЛТ существенно зависит от способов воздействия или их сочетания: наружное лазерное облучение органов, воздействие на точки акупунктуры (ТА), внутриполостное воздействие и ВЛОК. В последние годы все больше сторонников приобретает также чрескожное (надвенное) лазерное облучение крови (НЛОК) (Самосюк И.З. и соавт., 1997), Наружное, или чрескожное, воздействие
Если патологический процесс локализован в поверхностных слоях кожи или слизистой оболочке, воздействие НИЛИ бывает направлено непосредственно на него. В этом случае могут быть использованы матричные импульсные лазеры, позволяющие захватить большую поверхность при равномерном распределении мощности излучения по площади. Подобная методика позволяет значительно повысить эффективность ЛТ и получить более стабильный эффект (Буйлин В.А., 1996). Благодаря рассредоточению источников излучения на поверхности тела световой поток воздействует на больший объем биологических тканей по сравнению с точечным излучателем. Это обеспечивает наиболее вероятное «попадание» энергии на патологический очаг, локализация которого не всегда точно известна и может меняться относительно поверхности тела при изменении положения пациента.
Различают контактную методику воздействия, когда излучающая головка находится в контакте с облучаемой поверхностью, и дистанционную (неконтактную), когда между излучающей головкой и облучаемой поверхностью имеется пространство. Кроме того, установлено, что компрессия мягких тканей позволяет повысить терапевтический эффект НИЛИ, так как при этом увеличивается проникновение лазерного излучения в биологические ткани (Москвин СВ., Буйлин В.А., 2000).
Воздействие на ТА - лазерная рефлексотерапия. ТА - это проецируемый на точку специфический участок наибольшей активности системы взаимодействия «покров тела - внутренние органы».
Точечное воздействие и малая интенсивность воздействия на рецепторный аппарат в зоне ТА благодаря пространственной и временной суммацин раздражения вызывает многоуровневые рефлекторные и нейрогуморальные реакции организма. Общая реакция организма на лазерное рефлекторное воздействие осуществляется двумя основными путями: нейрогенным и гуморальным (Fuchtenbusch А., 1998).
НИЛИ с терапевтическими параметрами не вызывает у больного субъективных ощущений при попадании на кожу. Большинство авторов рекомендуют руководствоваться принципом «малая мощность - низкие частоты - короткое время воздействия». По данным Т. Ohshiro, R.G. Calderhead (1988), при экспозиции непрерывного ИК-лазерного излучения (длина волны 0,83 мкм, мощность 15 мВт) в течении 20 с возникает немедленная реактивная вазодилатация в тканях, окружающих зону воздействия, в результате чего в ТА повышается температура на 1-2 С. Увеличивается синтез простагландинов Е и F, энкефалинов и эндорфинов. Эффекты кумулируются и достигают максимума к 7-й процедуре.
Методика статистической обработки цифровых показателей
Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) - высокочувствительный неинвазивный метод функциональной диагностики периферического кровообращения для измерения уровня кровотока и диагностики состояния микроциркуляции в органах и тканях при различных патологических состояниях, производящийся в реальном масштабе времени (Козлов В.И. и соавт,, 1993; Терман О.А. и соавт., 1998; Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., 2006; Пушкарь Д.Ю. и соавт, 2006; Быченков О.А. и соавт, 2006).
Методика ЛДФ основана на регистрации частотной характеристики лазерного луча, отражённого от компонентов крови, в основном эритроцитов, движущихся по его направлению. ЛДФ-сигнал регистрируется от объёма ткани около 1 мм3. В этом объёме содержится порядка 200 микрососудов, в которых единовременно находится 3,5хЮ3 эритроцитов (Козлов В.И. с соавт., 1994). Поэтому ЛДФ-сигнал, характеризующий перфузию тканей кровью, отражает коллективные (совокупные) процессы, одномоментно протекающие во всех микрососудах, находящихся в зоне измерения (Козлов В.И. с соавт., 1998). Ритмические колебания кровотока и их изменения позволяют получить информацию о соотношениях различных механизмов, определяющих состояние микроциркуляции.
Изменения частоты отражённого лазерного излучения (эффект Допплера) прямо пропорциональны скорости движения клеток крови в измеряемом объёме ткани. Также с помощью ЛДФ возможно проводить измерения величины перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объёма ткани. В то же время отраженный от статических компонентов ткани световой сигнал не изменяет своей частоты и не учитывается при регистрации ЛДФ-сигнала. Опираясь на теоретические расчёты, которые подтверждены в модельных экспериментах, доплеровская частота линейно связана со скоростью потока эритроцитов в тканях и малыми изменениями объёмного кровотока, обусловленными колебательными процессами в системе микроциркуляции различной природы (Терман О.А. и соавт., 1998).
Для оценки микроциркуляции методом ЛДФ нами использовался аппарат «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия), состоящий из излучателя, фотоприёмного устройства и световодных зондов-датчиков, включающих три световода, заключённых в общий светонепроницаемый жгут. При этом по одному световоду передаётся на исследуемую поверхность лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм, по двум другим световодам осуществляется приём излучения, отражённого от исследуемой поверхности. В качестве излучателя используется гелий-неоновый лазер типа ЛГН-207Б или ЛГН-208Б с длиной волны 0,63 мкм. Мощность лазерного излучения на входе световодного кабеля составляет не менее 0,5 мВт. Зонд-датчик во время выполнения цистоскопии катетеризационным цистоскопом, проводился через его манипуляционный канал и устанавливался перпендикулярно слизистой стенки мочевого пузыря в области записи флоуметрии. В момент проведения процедуры, больной находился в расслабленном состоянии; перед проведением данной манипуляции, как правило, делалась премедикация S.Spasmalgoli 5,0 в/м для снижения тонуса сфинктерно-детрузорного аппарата. Время записи с одного участка составляло 4 минуты. Запись осуществлялась с нескольких изменённых участков слизистой стенок мочевого пузыря,
С помощью программного обеспечения производилась обработка кривых непосредственно после каждого проведённого исследования.
Поскольку регистрация ЛДФ-граммы ведётся в режиме мониторинга, то регистрируется статистически усреднённый параметр ПМ - показатель микроциркуляции. Он характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объёма ткани и измеряется в относительных или перфузионных единицах (перф. ед.). Чем выше параметр ПМ, тем больше уровень перфузии тканей. Кроме того, повышение его величины может быть связано с явлениями застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла. Второй показатель, отражающий поток эритроцитов, среднеквадратическое отклонение (СКО) - статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Он также измеряется в перфузионных единицах и характеризует временную изменчивость микроциркуляции, или колебания потока эритроцитов, именуемой в микрососудистой семантике как флакс. Величина СКО существенна для оценки состояния микроциркуляции, сохранности механизмов её регуляции. Чем выше СКО, тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока.
Соотношение между перфузией ткани и величиной её изменчивости (флаксом) характеризуется коэффициентом вариации Kv (Kv= СКО/ПМх100%), Очевидно, что чем выше коэффициент вариации, тем лучше выражена вазомоторная активность микрососудов, по крайней мере у здоровых испытуемых (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005).
Помимо расчёта статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, аппараты ЛДФ дают возможность с помощью специальных программ анализировать ритмические изменения этого потока. Доплерограмма раскладывается на гармонические составляющие с различными частотами и количественно оценивается вклад амплитуды каждой из этих составляющих в общий сигнал. Каждая ритмическая компонента при спектральном анализе ЛДФ-граммы характеризуется двумя параметрами: частотой-F и амплитудой-А.
Влияние антибактериальной и лазеротерапии на клиническое течение и некоторые показатели гомеостаза у беременных женщин, страдавших острым пиелонефритом
В исследуемую группу вошли 36 человек больных острым гнойным пиелонефритом разных форм и тяжести течения процесса.
Среди рассматриваемых больных было 23 женщин и 13 мужчин, что составляет 63,5% и 26,2% соответственно. Возраст колебался от 16 до 70 лет. В исследуемой группе апостематозный пиелонефрит выявлен у 26 больных, карбункул почки у 10 больных.
У 29 больных острый гнойный пиелонефрит развился на фоне мочекаменной болезни и у 7 больных на фоне аномалии развития мочеточников.
Ведущее место в возникновении ОГП занимает МКБ. Из 29 больных, у которых ОГП развился на фоне МКБ, у 16 камни располагались в почке, а у 13 в мочеточнике.
Все больные поступали в урологическое отделение в экстренном порядке. На момент поступления в стационар от начала заболевания проходило от 3 до 12 дней. При поступлении больные предъявляли жалобы на повышение температуры до 38-39С и выше, с наличием потрясающих ознобов на высоте температуры, выраженную слабость, недомогание.
У большинства больных высокая температура была не сразу, этому предшествовал различный по продолжительности период субфебрилитета. В случаях первичного острого гнойного пиелонефрита и у некоторых больных вторичным гнойным пиелонефритом температура сразу была высокой.
Как правило, в случаях вторичного острого гнойного пиелонефрита этому предшествовало появление болей в правой или левой поясничной области. Боли носили различный характер: от тупых, ноющих до острых, приступообразных. В некоторых случаях боли иррадиировали в подвздошную, паховую области на стороне заболевания. Также большинство больных отмечало снижение диуреза от незначительных величин до олигурии, а в одном случае - до анурии.
Все больные поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. При объективном осмотре кожные покровы бледные, в некоторых случаях с землистым оттенком. У 8 больных (22,2%) со стороны дыхательной системы возникали осложнения в виде пневмонии, как правило, на стороне поражения.
При поступлении у 52 (83,3%) больных частота дыхательных движений (ЧДД) превышала 20 в минуту.
Состояние сердечно-сосудистой системы характеризовалось миокардиодистрофией, нарушением реполяризацни и появлением признаков ишемии миокарда. При поступлении у 26 больных (72,2%) артериальное давление было на уровне 100-90/70-60 мм.рт.ст., а у 30 больных (83,3%) тахикардия на уровне 110-120 уд. в минуту. Со стороны желудочно-кишечного тракта у 18(50%) больных наблюдались явления динамической кишечной непроходимости. При пальпации отмечалась болезненность кишечника на стороне заболевания. Печень была увеличена у 10 больных (27,7%).
При осмотре поясничной области у 28 больных (77,7%) выявлялся сколиоз в сторону поражения. При пальпации в 95,2% выявлялась выраженная болезненность почки на стороне поражения и напряжение мышц поясницы и передней брюшной стенки. Симптом «поколачивания» был положительным в 96,8% случаев.
При поступлении всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее в себя развёрнутый анализ крови, полное биохимическое обследование, общий анализ мочи.
При поступлении лейкоцитоз составил 13,541±3,925, СОЭ было увеличено до 59,35±1,05 мм/ч, НЬ был снижен до 107,09±16,47 г/л.
Лейкоцитарная формула характеризовалась выраженным сдвигом влево с увеличением палочкоядерных форм до 12,12±2,41%. Сегментоядерные нейтрофилы составили 69,34±5,09%, лимфоциты 12,41±2,62%, моноциты 4,96±2,28%. Также в формуле крови в 58% случаев выявлялась токсигенная зернистость нейтрофилов, что указывало на выраженный гнойно-воспалительный процесс. В общем анализе мочи лейкоцитурня отмечалась в 63% случаев, эритроцитурия в 27%, протеинурия в 38% случаев. Посев мочи чаще всего выявлял протей, E.coli, кишечную палочку. При биохимических исследованиях отмечалось повышение мочевины до 9,6±1,1ммоль/л, креатинина Q,188±Q,G26 мкмоль/л. При проведении УЗИ обнаруживались септические очаги. При рентгенологическом обследовании отмечалась деформация чашечно-лоханочной системы поражённой почки с угнетением её функции.
Всем больным с диагностированным острым гнойным пиелонефритом после предоперационной подготовки выполнялось экстренное оперативное вмешательство. Последнее включало в себя установку нефростомы и декапсуляцию почки. Операция проводилась по общепринятой методике. В послеоперационном периоде больным назначалась дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия проводилась, как правило, тремя препаратами. Применялись цефалоспорины III поколения, такие как цефтриаксон, цефтазидим, цефотоксим и др., аминогликозиды (амикацин, гентамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин).
Дезинтоксикационная терапия проводилась внутривенным введением глюкозы и физиологического раствора. В симптоматическую терапию входило лечение сопутствующих заболеваний и устранение болевого синдрома.
Больные были разделены на 2 группы: 1) 21 больной, которым проводилась традиционная антибактериальная терапия; 2) 15 больных, которым традиционная терапия дополнялась внутриполостной лазерной терапией.
Лазеротерапия в комплексном лечении женщин с гиперактивным мочевым пузырём
Обследованию подвергнуто 102 больных хроническим пиелонефритом. У всех больных отмечены изменения в моче, характеризующиеся протеинурией в среднем 0,066±0,001г/л, лейкоцитурией в среднем 30,0±1,2 в п/зр; в пробе по Нечипоренко активные лейкоциты составили 10000±109,1, неактивные - до 20300±162,3 в 1 мл. Отмечалась бактериурия у всех исследуемых больных.
При проведении посевов мочи микрофлора в критических концентрациях (свыше 100.000 микробных тел в 1 мл) выявлена у 100% больных. Грамотрицательная флора составляла 69,4%. Подавляющая часть всех выделенных грамотрицательных бактерий была представлена семейством энтеробактерий: кишечной палочкой — 32,5%, энтеробактером — 12%. Кроме того, в группе грамотрицательных бактерий выявились псевдомонады - 7,5%, ацинетобактер - 1,2%, алькалигинес — 1,2%, моракселла - 1,5% и флавобактер - 0,3%, которые объединились в единую группу неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) и составили лишь 11,7% от общего числа высеваемой микрофлоры. Доля грамположительных кокков (стафилококки, энтерококки, стрептококки) в этиологической структуре составила 18,6%; дифтероидов - 13,2%, грибов кандида - 5,0%, Следовательно, ведущим возбудителем пиелонефрита у обследованных нами больных являлась кишечная палочка (32,5%), при этом частота участия в его возникновении грамположительных кокков, дифтероидов и неферментирующих грамотрицательных бактерий практически одинакова (18,6%, 13,2% и 11,7% соответственно).
Больным проводилась следующая комплексная терапия. Антибактериальное лечение включало антибиотики преимущественно широкого спектра действия и с учетом чувствительности микрофлоры: полусинтетические пешщиллины, амшюгликозиды, цефалоспорины, фторхшюлоны.
В ходе лечения проводилась смена препаратов в соответствии с результатам» посевов мочи на микрофлору и ее чувствительности к антибиотикам и уросептикам. У 85 (83,3%) больных эта терапия дополнялась проведением лазеротерапии области почек, ВЛОК или их сочетанием.
В зависимости от проведенного лечения все больные были распределены на 4 группы: I группа— 17 пациентов, получали только антибактериальную терапию; II группа - 25 пациентов, антибактериальная терапия дополнялась лазерным облучением области почек; III группа - 33 пациента, антибактериальная терапия в сочетании с ВЛОК; IV группа - 27 пациентов, в комплексном лечении которых использовалось сочетание двух методик: лазерного облучения области почек и ВЛОК,
При проведении иммунологических исследований во всех группах больных выявлено, снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов по сравнению с контрольными показателями, что свидетельствовало о наличии иммунодефицита по клеточному звену. Кроме того, имелось уменьшение содержания активных форм Т-лимфоцитов, указывавшее на более глубокое угнетение иммунной системы.
Количество В-лимфоцитов, как абсолютное, так и относительное их содержание, было также снижено по сравнению с контрольными цифрами, что подтверждало наличие иммунной недостаточности. Эти сдвиги сочетались с изменением функциональной активности В-лимфоцитов, что проявилось снижением содержания иммуноглобулинов классов А и М (Ig А, Ig М) уровень Ig G был повышен.
Выявленное снижение содержания Т-хелперов свидетельствовало о значительном угнетении гуморального звена иммунитета. Состояние усугублялось тем, что у больных регистрировалось повышенное содержание Т-супрессоров. Подобное выраженное угнетение иммунного ответа приводило к фагоцитарной активности нейтрофилов, что лабораторно проявлялось ростом показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста. Выявленное повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) свидетельствовало как о слабой активации иммунной системы у данной категории больных (в ответ на активацию хронического пиелонефрита), так и о дальнейшей дисфункции иммунной системы, приводящей к нарушению процесса включения иммуноглобулинов в образование ЦИК.
При оценке показателей пептидов средней молекулярной массы (ПСМ) нами выявлено значительное их повышение.
Приведенный анализ иммунологической картины свидетельствовал о значительном угнетении как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.
При исследовании системы гемостаза у этих больных отмечались гипокоагуляция по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) и удлинение тромбинового и протромбинового времен. Регистрировалась гиперфибриногенемия. Обнаружена тромбннемия по орто-фенантролшювому тесту, который был повышен у 14 (82,42%) больных, отмечалось снижение более чем на 15% активности антитромбина III. У данной категории пациентов до лечения отмечалось достоверно выраженное удлинение ХП-а зависимого фибринолиза, что свидетельствовало в пользу угнетения фибринолитической активности плазмы.
Следовательно, выявленное повышение количества продуктов деградации фибриногена (ПДФ) наряду с наблюдаемыми гипер- и гипокоагуляционными сдвигами, тромбинемией, гиперфибриногенемией, депрессией антикоагулянтного и фибринолитического звеньев указывало на наличие у больных хроническим пиелонефритом синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС). Таким образом, у больных хроническим пиелонефритом имелось угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета и ДВС-синдром.
![Диагностика и контроль эффективности лечения заболеваний сосудов нижних конечностей с использованием матричных термовизионных систем [Электронный ресурс]](/i/i/4353/211073.png "Диагностика и контроль эффективности лечения заболеваний сосудов нижних конечностей с использованием матричных термовизионных систем [Электронный ресурс] Хижняк Лариса Николаевна")
