Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Актуальные проблемы лечебной физической культуры в педиатрии 16
1.2. Использование физических нагрузок в качестве лечебного фактора при реабилитации больных с заболеваниями мочевой системы 23
1.2.1. Влияние физических нагрузок на функции почек и сопряженные системы 23
1.2.2. Средства лечебной физкультуры при реабилитации больных с заболеваниями мочевой системы 33
1.3. Оценка эффективности программ ЛФК как элемент управления физическим состоянием детей с патологией мочевой системы 41
Глава II. Организация, объем и методы исследования
2.1.Организация исследовании 54
2.2. Объем исследования 60
2.3. Методы исследования 62
2.3.1. Анализ источников информации 62
2.3.2. Анализ заболеваемости и распределение на группы здоровья 63
2.3.3. Методы и методики антропометрических и физиометрических исследований 64
2.3 4. Оценка физического развития 66
2.3.5. Определение паспортного возраста 67
2.3.6. Оценка биологического возраста 67
2.3.7. Оценка физической подготовленности 68
2.3.8. Диагностика патологии мочевой системы и эффективности реабилитации 70
2.3.9. Оцешса психоэмоционального состояния детей с патологией мочевой системы 72
2.3.10. Методы статистической обработки 73
Глава III. Обоснование программ лечебной физкультуры у детей с патологией мочевой системы
3.1. Основные теоретические и методические положения применения средств ЛФК при заболеваниях мочевой системы . 75
3.2. Подбор средств программы ЛФК для группы больных с преимущественным нарушением уродинамики 86
3.3. Подбор средств программы ЛФК для группы больных с преимущественным нарушением почечной гемодинамики 118
3.4. Виброкинезотерапия как новая форма ЛФК при заболеваниях мочевой системы у детей 124
Глава IV. Оценка эффективности влияния средств ЛФК 131
4.1. Динамика показателей физического состояния обследованных детей 131
4.2. Динамика интегральных показателей роста и развития детей 138
4.3. Диагностика интегрального темпа развития детей 145
4.3.1. Принципы группирования детей по интегральному темпу развития 145
4.3.2. Обоснование значимости группирования по интегральному темпу развития 148
4.3.3. Подходы к нормированию физиометрических показателей на основании интегрального темпа развития у детей с патологией мочевой системы 162
4.4. Динамика интегральной (балльной) оценки эффективности реабилитационного лечения 168
4.5. Оценка и динамика психоэмоционального состояния детей с патологией мочевой системы 172
4.6. Моделирование и прогнозирование результатов влияния программ ЛФК на физическое состояние детей с патологией мочевой системы 185
4.6.1. Оценка эффективности программ ЛФК в структуре методологии управления 185
4.6.2.Динамика интегральной оценки физического состояния 188
4.6.3. Мониторинг подбора и оценки эффективности влияния программ ЛФК 191
Заключение 197
Выводы, практические рекомендации 228
Список литературы 231
Приложения, акты внедрения 263
- Использование физических нагрузок в качестве лечебного фактора при реабилитации больных с заболеваниями мочевой системы
- Анализ заболеваемости и распределение на группы здоровья
- Подбор средств программы ЛФК для группы больных с преимущественным нарушением уродинамики
- Динамика интегральных показателей роста и развития детей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни мочевой системы (МС) у детей занимают значительное место в структуре заболеваемости (до 3-4 %). На основании клинико-социальных исследований, проведенных в нашей стране, в 80-х годах прошлого столетия патология органов МС достигала в среднем 29 на 1000 детского населения; в 90-х годах ее частота возросла до 66 на 1000 (достигая очень высоких величин – 187 на 1000 в экологически неблагоприятных районах) и продолжает расти в новом веке (Игнатова М.С., 1996,1999,2001; Царегородцев А.Д., 2001,2003; Эрман М.В., 1996,1997,2005). Популяционная частота только инфекции мочевой системы у детей составляет 18 на 1000 детского населения (Игнатова М.С., 2003). Патология МС часто дает хронизацию процесса, приводит к нарушению темпа развития детей, снижению физической и умственной работоспособности, ухудшению адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды ( Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1996). Отмечается сочетанная патология МС с заболеваниями других систем так у детей с манифестными формами почечной патологии поражения желудочно-кишечного тракта составляюи от 40 до 100 случаев (Капитонов Э.К., 1995; Хрущева Н.А., 1995; Котлярова М.С., 2003). Несмотря на проводимую фармакологическую терапию с использованием, в частности, гормональных препаратов; физио- и фитотерапию, достигается лишь относительный лечебный эффект, не обеспечивающий полноценной физической, психологической и социальной реабилитации детей, что приводит к ограничению двигательной активности больного ребенка, дезадаптации зачастую даже к бытовым физическим нагрузкам и снижению качества жизни (Эрман М.В., 1997, 2003,2004; Smellie J., Poulton A., Prescod N.,1994; Weiss R., 1998 ).
Устойчивая тенденция снижения показателей здоровья и физического развития детей школьного возраста (в нашей стране по данным всероссийской диспансеризации 2002 г. до 51,7% детей имеют функциональные отклонения и 16,2% хронические заболевания различных органов и систем) связана с ухудшением социально-экономических и экологических условий жизни, несбалансированным питанием, снижением двигательной активности, недостаточной оздоровительной и воспитательной работой в образовательных учреждениях ( Юрьев В.К., 1995; ВялковА.И., ОгановР.Г., 2001; Ромашин О.В., Иванов И.Л., 2005; Goodgold S.A., Nielsen D., 2003; Rolland-Cachera M.F. at all, 2004).
Различные средства лечебной физкультуры (ЛФК) являются эффективным инструментом в профилактике и лечении заболеваний и нарушений у школьников (Иванов С.М., 1975; Чоговадзе А.В., 1985; Фонарев М.И., 1988; Каптелин А.Ф., 1988; Епифанов В.А., 1999, Хрущев С.В., 2001). Однако, как показал анализ литературы, отсутствует единый методологический подход при проведении многочисленных разноплановых исследований, часто несопоставимых друг с другом и не отвечающих минимальным требованиям стандартов ICH GCP, что действительно препятствует выбору оптимальных организационных и лечебно-профилактических форм ЛФК. Исследования влияния программ физической реабилитации детей с заболевниями МС немногочисленны и фрагментарны (Лошкарева В.И., 1986, Христочевский А.Д., 2000). Научные работы, в которых с современных позиций физическое состояние (ФС) детей характеризуется как составляющая медицинских технологий единичны, не определен удельный вес различных по форме и содержанию программ ЛФК в итоговую эффективность восстановительных и оздоровительных мероприятий (Козырева О.В., 2003, Дидур М.Д., 2005, 2007).
Необходим активный поиск оптимальных профилактических и реабилитационных технологий, мобилизация имеющихся материальных и профессиональных ресурсов для оптимизации всех составляющих понятия «здоровье» (Разумов А.В., 2003). Разработка и внедрение систем мониторинга, как совокупности мероприятий по наблюдению, оценке, коррекции и прогнозу соматического состояния здоровья, уровня физических и специальных качеств, необходимых для достижения прогнозируемого результата в различные возрастные периоды - один из перспективных путей решения существующих проблем (Ю.П. Лисицын, 1993).
Формирование системы мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, обеспечение ее адекватным программами оценки и управления, необходимо проводить с использованием современного методологического и экспертного подхода (Тихвинский С.Б., 1991; Боровков Н.Н., 1993; Дидур М.Д., 2000, Медик В.А., 2003). Решению перечисленных проблем и посвящена работа.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения, увеличение сроков ремиссии у школьников с заболеваниями мочевой системы путем разработки новых методик и системы мониторинга управления физическим состоянием детей с использования средств лечебной физкультуры .
Задачи исследования:
-
Изучить динамику показателей физического развития и его уровня, конституциональных особенностей развития, физической подготовленности, клинико-анамнестических и лабораторных показателей у детей школьного возраста с патологией мочевой системы в лонгитудинальном четырехлетнем исследовании .
-
Выявить оптимальные программы (алгоритмы) комплексной диагностики физического состояния детей школьного возраста с заболеваниями мочевой системы.
-
Разработать программу реабилитации нарушений мочевой системы и физического состояния у школьников с использованием средств лечебной физкультуры.
-
Оценить влияние дифференцированных программ реабилитации нарушений мочевой системы с использованием различных технологий и форм лечебной физкультуры на физическое состояние, нефрологический статус и психоэмоциональный фон детей школьного возраста.
-
Провести оценку эффективности применения средств и программ лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия и определить математические модели динамики характеристик физического состояния школьников c патологией мочевой системы.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе теории управления сформулировано новое направление разработки и оценки эффективности дифференцированных программ лечебной физкультуры у школьников с заболеваниями мочевой системы, имеющее характеристики медицинских технологий.
В динамике лонгитудинальных наблюдений установлено, что показатели физического состояния школьников с патологией мочевой системы имеют достоверную зависимость от дозированного воздействия средствами лечебной физкультуры по всем компонентам: соматическое здоровье, физическое развитие, функциональное состояние, нефрологический статус, психологические особенности реагирования; при этом применение в годичном цикле средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия изменяет направление развития большинства параметров оценки в позитивную сторону , достоверно приводит к торможению развития негативных процессов, удлиняет ремиссию основного заболевания и создает положительный эмоциональный фон.
Выявлена неоднородность структуры процессов, определяющих интегральные значения физического состояния детей с патологией мочевой системы, и предложены варианты моделей и алгоритмы для их оценки.
С использованием экспоненциальной гипотезы рассчитаны математические модели динамики основных показателей физического состояния (морфо- и физиометрических) в процессе реализации программ лечебной физкультуры, которые позволяют составлять среднесрочный прогноз.
При ранжировании степени важности прогнозируемой переменной доказано, что применение средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия оказывает достоверное влияние на большинство характеристик физического состояния, создает положительный психо-эмоциональный фон и улучшает показатели функции мочевой системы . Установлено, что различные по характеристикам программы лечебной физкультуры в условиях этапной реабилитации обеспечивают решение специальных и общих задач терапии.
Определена роль виброкинезотерапии как новой формы лечебной физкультуры при патологии мочевой системы.
Практическая значимость. Сформирована система мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, которая позволяет проводить «срезовое» и динамическое наблюдение, предлагать полифакторные оценки, вести оперативную коррекцию управляющего воздействия , осуществлять сравнительную характеристику индивидуальных и средне-групповых прогностических моделей.
Предложена методика интегральной оценки темпа развития детей школьного возраста с патологией мочевой системы с выделением ускоренного, среднего и замедленного вариантов на основе диагностики соматических типов телосложения и темпов биологического созревания для дифференцированного подбора и коррекции управляющего воздействия средствами лечебной физкультуры.
Созданы математические модели среднесрочного прогноза динамики показателей физического состояния при воздействии дифференцированных программ лечебной физкультуры.
Доказана эффективность средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия при реализации их у детей с патологией мочевой системы. Обосновано применение виброкинезотерапии для направленной коррекции показателей мочевой системы и физического состояния.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанные подходы к оценке физического состояния для нормирования лечебных физических нагрузок, построенные на обобщенных клинико-лабораторных характеристиках, толерантности к физическим нагрузкам диагностике интегрального темпа развития у детей школьного возраста с патологией мочевой системы , комплексе экстраренальных показателей, характеризующих физическое развитие и функциональные возможности детей, позволяет дифференцированно использовать средства лечебной физкультуры на различных этапах реабилитации.
-
Использование программ лечебной физкультуры достоверно улучшает показатели физического состояния, клинико-лабораторные и функциональные параметры мочевой системы , увеличивает длительность ремиссии у младших школьников с данной патологией . Эффективность воздействия программ лечебной физкультуры возрастает при применении методологии управления.
-
Непрерывное возрастание количества детей с патологией мочевой системы , их выраженное дисгармоническое развитие и отклонение от темпов биологического созревания по сравнению с популяционными тенденциями, требует включения дифференцированных программ лечебной физкультуры на всех этапах медицинской реабилитации .
-
Система мониторинга оценки эффективности при проведении лечебной физкультуры у детей с заболеваниями мочевой системы позволяет собирать и хранить информацию в формализованном виде, используя программное обеспечения процесса реабилитационного воздействия, и повышает эффективность принятия срочных решений по управлению воздействием на всех уровнях организации и реализации программ лечебной физкультуры.
Исследование запланировано и выполнено по плану научно-исследовательских работ для государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в рамках темы: «Разработка программы комплексной реабилитации детей с нефропатологией средствами кинезотерапии, психотерапии и физиотерапии» (№ государственной регистрации – 01.93.0008876 ).
Апробация работы. Материалы диссертации изложены на: I-ой Международной научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации детей» (г. Дубна, 1992); Всероссийской научной конференции «Экология детства: Социальные и медицинские проблемы» (СПб, 1994); Ш ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (СПб, 1995); 1-ом Конгрессе педиатров-нефрологов России (СПб, 1996); Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (СПб, 1997); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии и интегративной антропологии» посвященной 100-летию СПб Государственного медицинского университета им.академика И.П.Павлова (СПб, 1997); Ш Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье детей – основа устойчивого развития общества» (СПб, 1997); Ш учебно-методической конференции «Актуальные вопросы преподавания в вузах» (г.Киров, 1997); I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, посвященной Дню защиты детей и 20-летию Городской детской многопрофильной больницы №1 (СПб, 1997); IV Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в ХХI век» (СПб, 1998); Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (СПб, 1999); VI конференции нефрологов Северо-Запада России (г.Вологда, 2000); Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (СПб, 2000, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития» (СПб, 2000); Научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» (СПб, 2001); Научно-практической конференции «Реабилитация больных в условиях многопрофильного санатория» (СПб, 2001); Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (СПб, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии» (СПб, 2006).
Реализация результатов исследования. По материалам работы изданы: монография: «Лечебная физкультура у детей с нефроуропатологией» (СПб.: СОТИС, 2004); учебное пособие: «Лечебная физкультура при реабилитации детей с вторичными хроническими пиелонефритами» (СПб.: ГПМА, 1999); учебно-методические пособия: «Коррекция нервно-психических нарушений при соматических заболеваниях у детей» (СПб.: ГПМИ, 1996); «Лечебная физическая культура в детском возрасте» (СПб.: Речь, 2007); методические рекомендации: «Антропометрический скрининг при массовых профилактических осмотрах детей» (Л, 1991); «Лечебная физкультура при реабилитации детей с дизметаболической нефропатией» (СПб.:ГПМИ, 1996); «Лечебная физкультура при реабилитации детей с синдромом ночного энуреза» (СПб: ГПМА, 2000); практическое руководство: «Оздоровление детей в организованных коллективах» (СПб.: Ривьера, 1995). Получен патент Российской Федерации «Способ реабилитации детей с хроническим пиелонефритом» (RU 2185803 C 2, 2002).
Внедрение результатов исследования. Формализованные технологические карты оценки эффективности реабилитации и методика лечебной физкультуры внедрены в учреждения здравоохранения различных этапов медицинской помощи: нефрологическое отделение, отделение лечебной физкультуры и нефрологический стационар дневного пребывания клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии; отделения лечебной физкультуры детской городской поликлиники №54 Колпинского района , детской городской поликлиники №57 Кировского района Санкт-Петербурга, отделение лечебной физкультуры детского реабилитационного центра «Биосвязь» Калининского района Санкт-Петербурга, отделение восстановительного лечения детского санатория нефрологического профиля «Восход». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии и лечебной физкультуры Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии при обучении студентов старших курсов и слушателей Факультета усовершенствования врачей, на кафедре реабилитации и спортивной медицины СПб медицинской академии последипломного образования ,а также на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины СПб Государственного медицинского университета им.академика И.П.Павлова.
По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ., из них – 4 монографии, 3 работу в изданиях рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 320 источников: 214 отечественных и 106 зарубежных авторов.
Использование физических нагрузок в качестве лечебного фактора при реабилитации больных с заболеваниями мочевой системы
Изменения функции почек под влиянием физических нагрузок описаны многими авторами. Они выражаются в изменении количества и качественного состава мочи, увеличении экскреции компонентов, встречающихся в норме или появлении в ней нехарактерных компонентов. К ним относятся как производные белкового и пуринового обмена: мочевина, мочевая кислота, креатинин, так и другие метаболиты.
Многие исследователи отмечают, что под влиянием физических нагрузок происходит снижение почечного плазма- и кровотока. Степень их уменьшения пропорциональна тяжести нагрузки (Круглый М.М., Архангельская И.А., 1991; White H.L., Rolf S.,1978; Husman В., 1982). При малой или истощающей, но кратковременной нагрузке степень снижения почечного плазмотока незначительная и составляет от 6% до 20 % (Freeman D. et al., 1975). При тяжелой работе она может доходить до 50% и даже до 70% (Лубуж К.Д., 1972; Глезер Г.А., 1973; Grimby S., 1973). По данным J.Bishop et al. (1974), кровоток в почках составляет 19% от кровотока остальных органов. При легкой физической нагрузке этот показатель составляет 10%, при средне тяжелой - 3%, а при тяжелой - 1%. В то же время Г.А. Глезером с соавт. (1975) при легкой физической нагрузке отклонений зфовотока почки от нормы обнаружено не было. При нагрузке средней тяжести он снижался на 27,2%. А.А. Некрасова с соавт. (1970) и А.З. Эвентов (1973) отрицают влияние физической нагрузки на величину почечного кровотока.
Величина гломерулярной фильтрации, по наблюдениям ряда исследователей, в меньшей степени, чем почечный крово- и плазмоток зависит от физических нагрузок. Легкие и средние нагрузки, выполняемые в различных положениях не изменяют ее ( Butch Н. et al.,1972; Freeman D., 1975). Более тяжелая работа снижает ее, примерно, на 1/3 - 1/4 от величины покоя (Круглый М.М., Архангельская И.А., 1991). По данным А.Л. Арьева (1987), на фоне велоэргометрического теста с достижением субмаксимальной ЧСС, у здоровых людей происходило достоверное снижение минутного диуреза и клубочковой фильтрации. Падение клиренса осмотически активных веществ составило 19%. Изменение клубочковой фильтрации пропорционально физической нагрузке отмечает СИ. Рябов с соавт. (1979,1997).
При наблюдении за спортсменами было отмечено, что с ростом тренированности увеличивается функциональная устойчивость почек. Снижение почечного кровотока, уменьшение клубочковой фильтрации, повышение сопротивления кровотоку происходит у них при больших нагрузках, чем у людей не занимающихся спортом, причем выраженность этих изменений меньше. При определенной тренированности гломерулярная фильтрация остается относительно неизменной даже при тяжелой мышечной работе, несмотря на уменьшение почечного кровотока ( Круглый М.М., Архангельская И.А., 1991; Butch Н., 1972).
Снижение диуреза, сопровождающее физическую активность, является следствием мультифакторных влияний. При двигательной нагрузке происходит перераспределение крови с обеднением кровотока во всех органах за исключением легких и сердца. Объем кровотока через мышцы составляет до 85% от ОЦК, при 20% в покое (Фомин Н.А., Вавилов Ю.Н., 1991). Усиливается потоотделение и перспирация. За счет гуморальных реакций происходит задержка осмотически свободной воды, Na+. Большая часть исследователей отмечают повышение концентрации ионов калия параллельно со снижением ионов Na+ в моче (Яичникова Л.П., Дибнер Р.Д., 1978; Pries W., Machalett А., 1980; Lijnen A.et al., 1985). Вместе с тем, другие авторы высказываются о незначительном изменении и даже о снижении выделения калия почками на фоне физической активности (Gollnick Ph., 1977). Согласно наблюдениям Й.ААрхангельской и М.М.Круглого (1978, 1991) изменения ионного состава мочи зависят от объема, интенсивности нагрузки и прямо пропорциональны степени дегидратации организма в процессе этих нагрузок.
Анализ заболеваемости и распределение на группы здоровья
Изучение медицинских карт - при анализе медицинских карт детей учитывались: анамнез жизни, физическое и нервно-психическое развитие, заболеваемость, лабораторные исследования, заключения врачей специалистов.
Кроме того, проводилось распределение детей по группам здоровья. Оценка здоровья ребенка и определение группы здоровья осуществлялись по рекомендациям Министерства Здравоохранения СССР и РФ (1982-2001), на основе анамнестических сведений, уровня физического и нервно психического развития, данных клинического осмотра, заключения врачей специалистов, лабораторных исследований, анализа заболеваемости ребенка.
Антропометрические измерения проводились по унифицированной общепринятой методике (Бунак В.В.,1941; Ставицкая А.Б., Арон Д.И., 1959; Маркосян А.А., 1969). Определялись следующие показатели: длина тела, длина верхней и нижней конечностей ( с помощью металлического антропометра с точностью до ОД см); масса тела (на медицинских весах с точностью до 50 г); измерение окружностей грудной клетки (на вдохе, выдохе и в паузе), головы, плеча, предплечья, бедра, голени ( металлической лентой с точностью до ОД см); измерение диаметров: биакромиального; передне-заднего и поперечного грудной клетки; остисто-подвздопшого; битрохантериального (с помощью толстотного циркуля с точностью до ОД см).
Все антропометрические показатели измерялись трехкратно, в карте обследования фиксировался средний результат.
Для углубления представлений о динамике физического развития детей и следовых реакциях воздействия средств ЛФК определяли компоненты состава тела: количество жировой ткани (в кг и % к массе тела), а также обезжиренную или активную массу тела (в кг). Для определения содержания жировой ткани в организме использовалась методика измерения толщины кож-но-жировых складок в 10 точках на правой половине тела, шеи и головы (Parizkova J., 1963,1973) с помощью оригинального циркуля-калиперометра, выполненного на база штангенциркуля, с контактными поверхностями 20 мм2 и стандартным давлением 10 г/мм2 на контактную площадку. Расчет процентного содержания жировой ткани проводился по таблицам (Паржискова Я., 1973).
Активная масса тела (обезжиренная) определялась как разница между массой тела и массой жировой ткани (в кг). Ряд показателей был проанализирован не только в абсолютных значениях, но и в относительных на кг массы тела и кг активной массы тела, что позволило уточнить представления о межгрупповых различиях.
В соответствии с определением физического развития как совокупности не только морфологических, но и функциональных показателей (Правосудов В.П., Тихвинский С.Б.,1991; Дидур М.Д., 1996), были исследованы функциональные показатели следующих систем: о мышечной (определялись показатели силы правой и левой кисти, становая сила с помощью ручного плоскопружинного динамометра ДРП-10, 30 и динамометра станового ДС-200 с точностью измерения соответственно 0,5 и 1,0 кг). Измерение проводилось трехкратно. Фиксировался максимальный результат; о дыхательной - проводилось спирографическое исследование на спирографе СГ-2М и спироанализаторе типа Pneumoskreen с записью ЧД, ДО, ЖЕЛ, пробы Тиффно, МВЛ с последующим расчетом МОД, РОвд, РОвыд, ФЖЕЛі и определение объемной скорости воздушного потока при форсированном вдохе и в выдохе методом пневмотахометрии на приборе ПТ-2; о сердечно-сосудистой - определялся уровень артериального давления по методу Короткова в покое и при физической нагрузке с помощью прибора манометрического мембранного ПММ модель С 76, манжетой, соответствующей длине и окружности плеча (ширина 10 и 12 см, длина 20 и 22см соответственно). В покое артериальное давление определялось трехкратно, фиксировался средний результат второго и третьего измерений. Точность измерения - 2 мм рт. ст. о Проводилось электрокардиографическое исследование в покое в положение лежа на электрокардиографе "Малыш" ЭК1Т-04. Электрокардиографические показатели записывались в трех стандартных, трех однополюсных от конечностей и шести грудных отведениях в количестве не менее 10 комплексов на скорости движения ленты 25 мм/сек.
Полученные данные морфологических, функциональных показателей, уровня и степени гармоничности физического развития рассмотрены в зависимости от календарного возраста, пола, соматических типов телосложения, уровня биологического созревания, характера изменений со стороны мочевой системы динамике 3-х лет наблюдений.
Для анализа некоторых пропорций тела, уточнения типа конституциональных характеристик и динамического наблюдения за изменениями соотношений различных сегментов и пропорций тела, проводилось фотографирование детей в трех проекциях на фоне антропометрической сетки со стороной квадрата 10 см с расстояния трех метров. Этот метод является показательным особенно в длительных динамических наблюдениях и позволяет изучать тип телосложения с учетом физического развития и темпов биологического созревания детей (Sheldon W.H., 1940; Tanner J.M.,1976; Панченко Т.Ф.,1983).
Подбор средств программы ЛФК для группы больных с преимущественным нарушением уродинамики
Для группы детей с нарушением уродинамики была разработана программа реабилитации средствами ЛФК (Патент на изобретение № 2185803 «Способ реабилитации детей с хроническим пиелонефритом» от 27.07.2002), Еодторая обеспечила возможность устойчивой пролонгированной зейтралгоации негативного влияния причинно-значимого обструктивного фактора мочевых путей путем направленного использования физиологических компенсаторных механизмов за счет оптимизации пространственной ориентации органа, имеющего анатомический дефект, и формирования мышечного корсета со специфическими функциональными свойствами. В качестве способа-прототипа взят вариант, описанный М.И.Фонаревым (1983). Указанный способ основывается на физиологических ириспособительных реакциях целостного организма (в частности, мочевыделительной системы) на физическую нагрузку и гиперемизирующем зоздействии физических упражнений, то есть направлен на нейтрализацию негативного влияния причинно-значимого обструктивного фактора путем использования физиологических компенсаторных механизмов. Известно, что три любой попытке изменить устойчивое патологическое состояние, матрицей долгосрочной памяти будут реализовываться условно тхомпенсаторные реакции (Бехтерева НЛ.Д988). Механизм компенсаторного ж нормализующего действия ЛФК заіопочается в усилении или перестройке развивающихся при патологических процессах приспособительных реакций таким образом, что увеличивается их компенсаторный эффект, что и позволяет добиться нормализации нарушенных функций (Фонарев М.И.,1983).
Однако тренирующее действие физических упражнений [ФУ) и мышечной работы на органы мочевыделительной системы без учета локализации и вида причинно-значимого анатомического дефекта врожденного или приобретенного), а также доминирующих мышечных синергии с дисфункцией тонуса (в пояснично-крестцовой области), обеспечивая быстрое включение, закрепившихся в ходе развития патологического процесса приспособительных механизмов, тем не менее далеко не всегда сможет вызвать их усиление и/или перестройку в нужном направлении, а также исключить возможность спонтанной негативной перестройки как в ходе реабилитации, так и после ее окончания. Это, в свою очередь, не только не позволит в ряде случаев добиться лшсвидации извращенной функции, вызванной патологическим процессом, но, напротив, может обусловить ее усиление (либо, в лучшем случае, оставит без изменения), что в конечном итоге может выразиться в ухудшении состояния больного (либо состояние останется на прежнем уровне). Возможно также восстановление извращенной функции МС после окончания лечебного воздействия вследствие возможности подавления или негативной трансформации перестроенных в ходе реабилитации компенсаторных механизмов (из-за восстановления функционирования устойчивого патологического стереотипа). Кроме того, использование неоптимальных параметров воздействия в ходе процедуры ЛФК (частота смены ОРУ и СУ; исходные положения при их выполнении; подбор СУ и их интенсивность выполнения и т.д.) может в некоторых случаях неоправданно увеличить время, требующееся для достижения нормализующего эффекта, либо (в отдельных случаях) обусловит негативный эффект реабилитации. Все вышеперечисленное может приводить к относительно низкой эффективности способа-прототипа и возможности получения отрицательных результатов лечения; обусловливает ограничение области его применения в случае грубых анатомо-морфологических изменений органов МС (наличие порока развития устья мочеточника и мочевого пузыря, выраженная гидронефротическая трансформация, мегауретер и т.д.); делает недостаточно возможным его использование в качестве изолированного способа реабилитации; может приводить к относительно высокому проценту рецидивов заболевания. Поставленные задачи реабилитации решались тем, что в программе ЛФК, включающей общеразвивающие физические упражнения (ОРУ); специальные физические упражнения (СУ) для мышц брюшного пресса, спины, пояснично-крестцовой области; дыхательные упражнения (ДУ), согласно изобретению, предварительно выявляют локализацию и вид анатомического дефекта (врожденного или приобретенного), обусловливающего нарушения уродинамики (причинно-значимого анатомического дефекта); доминирующие патологические мышечные синергии пояснично-крестцовой области; разницу степени выраженности тонуса доминирующих и не доминирующих патологических мышечных синергии пояснично-крестцовой области по сравнению с возрастной нормой.
Динамика интегральных показателей роста и развития детей
Традиционной характеристикой, описывающей процессы развития детей, является признак физического развития (ФР). Так как уровень ФР сопоставим с распределением на соматические типы телосложения, в первую очередь проанализирована гармоничность развития. Исходные данные ФР представлены в табл.15.
Как следует из представленного материала, среди детей всех групп преобладает гармоническое ФР. Однако у детей с патологией МС процент детей с указанным типом развития ниже, чем у группы сравнения, причем особенно это заметно у детей с нарушением почечной гемодинамики (только 70 % гармонично развитых детей). Исходно у детей с патологией МС выше процентное количество детей с дисгармонией ФР: если в группе сравнения таких 16% (причем только 2 % детей обладают резкой дисгармонией развития), то у детей с нарушением уродинамики процент таких детей соответственно 21,8 % ( резко дисгармоничны 4,55 %), а в группе детей с нарушением почечной гемодинамики еще выше - соответственно 30 % (а детей с резкой дисгармонией развития 11,82%), что может быть обусловлено характером патологии МС (преобладающими патоморфологическими и патофизиологическими нарушениями различных групп заболеваний).
В динамике 3-х лет (табл. 16) в группе сравнения несколько увеличилось количество детей (и в % соотношении) с дисгармоническим развитием (скорее всего из-за гетерохронии наступающего периода полового созревания). У детей с нарушениями уродинамики в контрольной группе также возросло количество детей с дисгармонией развития (до 20,9 %; всего детей с разной степенью дисгармоничности развития оказалось 25,45 %), а в группе экспериментальной процентное соотношение детей с различными степенями гармоничности ФР практически приблизилось к таковой у группы сравнения.
У детей с нарушением почечной гемодинамики в группе контроля дисгармонизация ФР увеличилась и достигла 38,18% (причем возрос % резко дисгармоничных детей до 13,64). У детей экспериментальной группы напротив изменилось процентное соотношение вариантов ФР: возросло количество детей с гармоническим ФР (до 74,55%) и снизилось количество детей с дисгармонией развития (до 25,45%, причем до 8,18% - детей с резкой дисгармонией развития).
Таким образом, рациональное применение средств ЛФК , по-видимому, приводит к оптимизации гармоничности физического развития у детей с патологией МС.
Диагностика соматических типов телосложения и биологической зрелости детей являются обязательными компонентами оценки состояния здоровья детей (Приказ МЗ МП РФ № 292 «О совершенствовании врачебно-физкультурной службы РФ» от 19.07.1996). Исходное распределение обследованных детей с патологией МС на соматотшты отличалось от группы сравнения (данные приведены в табл. 17).
У детей с нарушением уродинамики и почечной гемодинамики диагностировано большее количество варианта микросоматотипа (соответственно 21,8 и 23,2%), чем в группе сравнения (18,5%); в группе больных с нарушением почечной гемодинамики наблюдалось к тому же и меньшее количество варианта макросоматотипа (10,5%), чем в группе сравнения (16%).
В динамике наблюдений (табл. 18) оказалось, что в контрольных группах детей с патологией МС увеличилось количество варианта микросоматотипа, а в экспериментальных группах их количество приблизилось к популяционным значениям. Количество варианта макросоматотипа уменьшилось незначительно, за исключением группы контроля детей с нарушением почечного кровотока (снизилось с 10,46 до 8,2%).
Увеличение частоты встречаемости, в динамике исследования, числа детей с микросоматическим типом телосложения свидетельствует о развитии явления децелерации и подтверждает наблюдения других исследователей (Юрьев В.К. 1993; Баранов А.А., 1999; Медик В.А. 2003; Потапчук А.А. 2006); уменьшение числа детей макросоматотипа может свидетельствовать о системных трофических нарушениях, связанных с патологией мочевой системы; в тоже время применение программ ЛФК приводило к достоверному снижению количества детей с микросоматическим типом телосложения, что указывает на положительное влияние дозированных физических нагрузок на развитие детей с патологией МС.
Предпринято группирование детей по темпам биологического созревания на основании диагностики биологического возраста. Исходное распределение обследованных детей с патологией МС по уровню биологической зрелости отличалось от группы сравнения ( табл. 19).
У детей с нарушением уродинамики диагностировано несколько большее количество детей с ретардацией биологического созревания (22,7%) при сопоставлении с группой сравнения (20%); количество детей с акселерацией биологичекого возраста в указанных группах примерно равное (14,1 и 15% соответственно).
