Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Вегетативные нарушения у больных хроническим бескаменным холециститом
1.2. Лечение больных хроническим бескаменным холециститом 22
1.3. Физиологические основы мануальной терапии хронического бескаменного холецистита
Глава 2. Материал и методы исследования 3 6
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клиническое исследование 3 7
2.2.2. Психологическое исследование 41
2.2.3. Исследование вегетативной регуляции 42
2.2.4. Исследование по методу Р. Фолля 47
2.2.5. Мануальная диагностика 49
2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования 53
2.3 .Методы лечения
2.3.1. Комплексное санаторно-курортное лечение 5 5
2.3.2. Мануальная терапия 55
2.3.3. Критерии оценки эффективности непосредственных и отдаленных результатов
Глава 3. Клиническая характеристика больных хроническим бескаменным холециститом
3.1. Клиническая и лабораторная характеристика 5 8
3.2. Психовегегативные нарушения 65
3.3. Нарушения вегетативной регуляции 67
3.4. Патобиомеханические изменения 69
Глава 4. Динамика клинических и лабораторных показателей у больных хроническим бескаменным холециститом в результате комплексного лечения с мануальной терапией и без мануальной терапии
4.1. Динамика клинических и лабораторных показателей 72
4.2. Динамика психовегетативных показателей 78
4.3. Динамика регуляторных процессов 83
4.4. Динамика патобиомеханических изменений 86
4.5. Отдаленные результаты комплексного лечения 93
Клинический пример 97
Заключение 103
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Лечение больных хроническим бескаменным холециститом
- Клиническое исследование
- Психовегегативные нарушения
- Динамика регуляторных процессов
Лечение больных хроническим бескаменным холециститом
Лечение вегетативных нарушений больных хроническим холециститом должно включать все факторы, воздействующие благоприятно на данное заболевание. В зависимости от клинической формы, от характера течения, степени тяжести, наличия осложнений, основного клинического синдрома в лечении будут преобладать те или иные воздействия. Лечение хронического холецистита в фазе затухающего обострения предусматривает смещение акцента на про-тиворецидивную терапию с привлечением широкого спектра реабилитационных мероприятий [8].
Лечение больного, страдающего хроническим некалькулезным холециститом, сочетающимся с гипертонусом желчного пузыря, начинают с упорядочения условий труда и быта, им противопоказана работа, связанная с физическим и эмоциональным перенапряжением [7; 87; 149].
Большое значение имеет нормализация психо-эмоционального состояния больных хроническим холециститом. Лечение включает в себя использование не только психофармакологических средств, но, прежде всего выполнение ряда гигиенических мероприятий, к которым относятся выработка четкого рас 23 порядка дня, водные процедуры, рациональное питание, правильная организация труда, аутогенная тренировка [130].
Хронический холецистит, прежде всего, требует соблюдения диеты. Основным диетическим требованиям для больных хроническим холециститом отвечает диета №5. А.М.Ногаллер предлагает специальную диету, обогащенную солями магния, растительной клетчаткой и витаминами из пшеничных отрубей, отвара из отрубей, повышенное количество овощей, фруктов, гречневой крупы, пшена. Эффективность диетотерапии зависит не только от разновидности продуктов. Очень важно избавиться от привычки слишком быстро есть [36]. Нецелесообразно ужинать задолго до сна. Пациент должен знать, что слишком ранний ужин—один из факторов, способствующих застою желчи.
Медикаментозное лечение хронического холецистита в фазе затухающего обострения зависит от наличия дискинетических расстройств, наличия осложнений и основного клинического синдрома. На нецелесообразность применения антибактериальных средств вне периода обострения указывают ряд авторов [36; 55; 60; 91].
Различают лекарственные средства, усиливающие секрецию желчи, и желчегонные средства, стимулирующие поступление желчи из желчного пузыря и протоков в двенадцатиперстную кишку, при гиперкинетическом синдроме применяются спазмолитические препараты [8; 97].
Анализ эффективности лечения больных хроническим бескаменным холециститом, особенно женщин, показывает, что назначение транквилизаторов, коррекция эндокринных нарушений, лечение сопутствующих заболеваний способствуют значительному сокращению сроков ликвидации патологического состояния в желчевыводящеи системе, существенно удлиняют время ремиссии [36]. Среди обширного списка препаратов, назначаемых при хроническом холецистите, выделяют следующие: кислота дегидрохолевая, оксафенамид, фла-мин, сорбит, ксилит, ЛИВ-52, легалон, силибор, липоевая кислота, липамид, эс-сенциале, холасас, холагол, флакумин [11]. В лечении хронического некальку 24 лезного холецистита, сочетающегося с гипо- и атонией желчного пузыря применяют лечебное зондирование - тюбаж
Патогенетическая фармакотерапия заболеваний вегетативной нервной системы направлена на уменьшение симпатических раздражений и связанных с ними вторичных эмоциональных расстройств и устранение сопутствующих трофических и сосудистых расстройств. Для лечения вегетативных нарушений применяют в первую очередь ганглиоблокаторы. Однако применение их оправдано главным образом в остром периоде заболевания и в стадии его обострения. В тяжелых случаях, возможно, показаны антидепрессанты и нейролептики. Медикаментозная коррекция вегетативных нарушений в фазе затухающего обострения в настоящее время разработана недостаточно.
В фазе затухающего обострения особую актуальность приобретает фитотерапия [59]. С.Я.Соколов, И.П.Замотаев указывают на желчегонный, желче-образовательный, противоспастический, противовоспалительный, и даже бактерицидный эффект лекарственных сборов [124].
На необходимость дифференцированного подхода указывает В.Ф.Корсун (1994). В соответствии с патогенезом различных нарушений желчегонные растительные средства условно делят на средства, усиливающие образование желчи (холеретики) и средства, способствующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник (холекинетики). При гипертонической форме дискинезии желчевыводящих путей применяют фитопрепараты-холекинетики, оказывающие спазмолитические действия с периферическим м-холинолити-ческими свойствами и имеющие миотропный спазмолитический эффект. Вторая подгруппа холекинетиков назначается при гипомоторной форме дискинезии путей, при которой необходимо вызвать сокращение желчного пузыря и усилить раскрытие сфинктера общего желчного протока (сфинктера Одди). Такими препаратами являются препараты из бессмертника, ромашки, пижмы, а также препараты общетонического действия из лимонника, аралии, левзей, женьшеня, элеутерококка [59]. При недостаточной выработке желчи в печени довольно широко применяют лекарственные растения, такие как листья вахты, горечавки, корень одуванчика, трава тысячелистника и др. Эти травы особенно полезны при секреторной недостаточности желудка, атонии кишечника, гипокинезии желчного пузыря и желчных путей. Таким лицам показаны в большом количестве растительные жиры, овощи, фрукты [59].
На благоприятное влияние бессмертника, кукурузных рылец, холосаса (готового экстракта плодов шиповника) указывает A.M. Ногаллер. В качестве желчегонных, гепатопротекторных растений он рекомендует барбарис обыкновенный, бодяк щетинистый, осот огородный, вербейник обыкновенный, воло-душку многожильную, репейничек обыкновенный [91].
Санаторно-курортное лечение является мощным реабилитационным фактором. Именно в этих условиях наиболее целесообразно применение бальнеотерапии, физиотерапии [31; 34]. Одним из наиболее важных факторов лечения больных хроническим холециститом на курорте является минеральная вода. Для лечения больных с хроническими заболеваниями желчных путей с успехом применяют лечебные грязи, которые дают не только местный, но и общий лечебный эффект. Кроме того, широко применяют электрофорез с магния сульфатом на область правого подреберья при холестазе [36].
Высокочастотная магнитотерапия, ультразвуковая терапия, инфракрасная лазеротерапия, радоновые и сероводородные ванны, парафино - и озокери-тотерапия, хлоридно-сульфатные натрий-магниекые питьевые воды - методы, улучшающие образование и отток желчи, снимающее спазм, оказывающие противовоспалительное действие [107].
Клиническое исследование
Для большинства больных хроническим бескаменным холециститом характерно наличие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Кроме того, патология желчевыделительных путей вызывает рефлекторные изменения в коже, подкожной клетчатке, мышцах, сухожилиях, суставах позвоночника и конечностей. При обследовании больных выявляли болевой синдром, нарушения статической составляющей двигательного стереотипа, изменения в мышечной системе (снижение силы, болезненность при пальпации, отклонение от нормы показателей электропроводности в биологически активных точках). Функцию дыхательной мускулатуры диагностировали с помощью пневмотахиметрии.
Поражение шейного отдела позвоночника, его патобиомеханические изменения приводили к возникновению симптомов цервикоалгии, брахиалгии (цервикобрахиалгии), головной боли. Кроме того, болевой синдром при заболеваниях опорно-двигательного аппарата был представлен торакалгией, люмбал-гией, ишиалгией (люмбоишиалгией), болями в суставах. В нашем исследовании чаще всего встречались жалобы на боли в грудной клетке - 65%. 26 24
Частота встречаемости болевых симптомов у больных с хроническим бескаменным холециститом (общее число наблюдений п=93)
Нарушение осанки в сагиттальной плоскости отмечено у 70%) обследованных больных, во фронтальной - у 63%.
При исследовании 24 точек, расположенных в зонах рефлекторных изменений, выявлена болезненность при пальпации в среднем 7,2 точек у 1-го больного (30%)). При измерении электропроводности патологические отклонения зарегистрированы в 5,2 точках из 16 у 1-го больного (33%). Важное исследование - диагностика функциональной силы мышц (мануальное мышечное тестирование) в исходном положении сидя ровно. При тестировании 16 мышц в среднем у 1-го больного выявлено 3,8 функционально слабых мышц (24%). При нагрузке положением тела в среднем у 1-го больного произошло ослабление 1,2 мышц из 4 тестируемых (30% ). Дельтовидная правая мышца реагировала слабостью на нагрузку в 82%, дельтовидная левая -в 19%), четырехглавая правая -в 17%о, четырехглавая левая - в 7% .
Изучение характера распределения мышц, реагирующих на нагрузку показало, что наиболее часто слабость определялась в правой дельтовидной мышце -66%), несколько реже в левой дельтовидной - 15%), правой четырехглавой -14%о, редко в левой четырехглавой - 5% (рис.3.4.2.). Четырехглавая левая 5% Распределения частоты снижения силы мышц при нагрузке Таким образом, в данном исследовании можно видеть патобиомеханиче-ский вариант симпатикотонического и правостороннего вегетативного реактивного синдромов. Состояние мышц, осуществляющих дыхание (диафрагмы и вспомогательной мускулатуры), исследовано методом пневмотахометрии. Сумма максимальных вдоха и выдоха равна 8,4 л/с.
Примечания: 1 гр. - группа больных, получавшая лечение с мануальной терапией; 2 гр. - группа больных, получавшая лечения без мануальной терапии; - достоверные изменения показателя в результате лечения (р 0,05).
В группе больных, получавших лечение с мануальной терапией, снизилась частота болей в животе на 13,04% и частота диспепсических симптомов на 6,54%. В группе больных, получавших лечение без мануальной терапии, часто 73 та болей в животе уменьшилась на 8,51%, частота диспепсических симптомов -на 4,26%. Однако, в обеих группах эти изменения статистически недостоверны (р 0,05).
Физические симптомы ХБХ классифицируют на локальные, сегментарные и внесегментарные. Динамика локальных и сегментарных физических симптомов показала достоверное уменьшение их частоты в обеих группах больных, получавших комплексное санаторно-курортное лечение.
Частота симптомов, связанных с раздражением желчного пузыря непосредственно или опосредованно (локальных симптомов) в группе больных, получавших комплексное лечение с мануальной терапией, снизилась на 26,13%, а в группе больных, получавших лечение без мануальной терапии - на 17,03%.
При диагностике сегментарных симптомов выявляются патологические изменения в зонах сегментарной иннервации желчного пузыря. Частота сегментарных физических сим&томов в группе больных, получавших комплексное лечение с мануальной терапией, уменьшилась на 52,2%, в группе больных, получавших лечение без мануальной терапии - на 38,27%. Таким образом, комплексное лечение с мануальной терапией было более эффективным.
Частота симптомов, обнаруживаемых при пальпации рефлекторных болевых точек и зон вне сегментарной иннервации билиарной системы (внесег-ментарных физических симптомов) у больных с хроническим бескаменным холециститом статистически достоверно уменьшилась только в группе больных, получавших комплексное санаторно-курортное лечение с мануальной терапией на 41,29%, тогда как в другой группе выявлена лишь тенденция к снижению на 7,38% (рис.4.1.1.).
Внесегментарные ирритативные симптомы свидетельствуют о степени вовлечения в процесс вегетативной нервной системы. Следовательно, включение мануальной терапии в комплексное санаторно-курортное лечение вызывает более выраженную коррекцию вегетативных нарушений.
Психовегегативные нарушения
У данной пациентки провели лечение функциональных блоков в симфизе, в средне-грудном отделе позвоночника, шейно-грудном переходе, в верхнешейном отделе позвоночника. Корригировали функциональные блоки ключицы справа, верхних реберно-грудинных сочленений справа, средних ребер слева, нижних ребер справа. Пролечили функциональные блоки сочленения рукоятки с телом грудины, фиксацию лобной кости и «сосцевидного» шва справа. Особенностью работы на шейном отделе позвоночника было использование «мягких» мобилизирующих воздействий, главное внимание уделялось верхнешейному отделу. Диагностировав нарушение тонуса скелетных мышц, назначали лечебную физкультуру, направленную на растяжение укороченных и укрепление расслабленных мышц.
В результате проведенного лечения самочувствие улучшилось, боли в правом подреберье и под правой лопаткой, головные боли и боли в позвоночнике исчезли. Локальные, сегментарные симптомы и внесегментарные физические симптомы хронического холецистита не выявляются, что свидетельствует об улучшении состояния желчного пузыря, нормализации его сегментарной иннервации, восстановлении вегетативной регуляции.
Сохранилось отклонение от нормы проекции центра тяжести в сагиттальной плоскости, проекция центра тяжести во фронтальной плоскости была в пределах нормы. Данные изменения говорят о том, что методами массажа, мануальной терапии и ЛФК не все ПБМИ скоррегированы, сохранился дисбаланс скелетных мышц. Для формирования оптимальной осанки целесообразно дальнейшее проведение ЛФК с регулярными курсами мануальной терапии и массажа.
При кинестетической методической пальпации количество точек с повышенной болезненностью не обнаружено. При мануальном мышечном тести 101 ровании в исходном положении выявлено, что все исследуемые мышцы функционально сильные. Слабость при функциональных пробах не возникала.
Лабораторные показатели остались в пределах нормы. Показатель вегетативных нарушений, диагностированных с помощью опросника, уменьшился до 27, но остается выше нормы (норма меньше или равно 15). Уровень ситуационной тревожности по методике самооценки по тесту Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина уменьшился до умеренного (44 балла). Уровень личностной тревожности не изменился.
При восьмицветном тесте по Люшеру выявлено следующее предпочтение цветов: коричневый, желтый, красный, зеленый, фиолетовый, серый, синий, черный. При повторе последовательность не изменилась. Компьютерная обработка этих результатов дала заключения о факторе нестабильности выбора - 0% (норма), факторе отклонения от аутогенной нормы -35% (легкое отклонение от нормы), факторе тревожности - 35% (легкое отклонение от нормы), факторе активности - 75,33% (норма), факторе работоспособности - 85% (норма), показателе вегетативного тонуса -0,75 баллов (легкое превышение нормы). Таким образом, выявлена положительная динамика в психоэмоциональной сфере.
Показатели вариационной пульсометрии по Р.М.Баевскому: мода (0,86с), вариационный размах (0,18 с), амплитуда моды (54%), индекс напряжения регуляторных систем (187 у.е.), вегетативной реактивности по ортоклино-статической пробе (1,3 у.е.) и солярному рефлексу (урежение на 5 ударов в минуту). Все показатели вариационной пульсометрии по Р.М.Баевскому улучшились, следовательно, состояние ВНС нормализовалось.
При 4-хквадрантном исследовании по методу Р.Фолля исследуемые показатели нормализовались (82 у.е.), при измерении электропроводности в биологически активных точках отклонений не выявлено, что свидетельствовало о положительной динамике регуляторных процессов.
При пневмотахиметрии максимальный выдох - 4,41 л/с, максимальный вдох - 3,99 л/с, сумма равна 8,4 л/с (отмечено повышение показателей).
Следовательно, в результате комплексного санаторно-курортного лечения с применением мануальной терапии улучшилось самочувствие, исчезли боли, нормализовалось эмоциональное состояние. При пальпации физические симптомы хронического бескаменного холецистита не выявлялись, точки с повышенной болезненностью. Нормализовалось положение центра тяжести во фронтальной плоскости. Улучшилась вегетативная регуляция, исследованная методом вариационной пульсометрии по Р.М.Баевскому, с помощью опросника по А.М.Вейну, а также 4-хквадрантным исследованием по Р.Фоллю.
На примере данной пациентки можно судить о положительных изменениях, произошедших в клиническом статусе, в состоянии ОДА и, особенно, в состоянии ВНС после проведенного лечения.
Динамика регуляторных процессов
Важным исследованием является диагностика функциональной силы мышц с нагрузкой и без нагрузки положением. В результате лечения достигнута достоверная положительная динамика в восстановлении силы мышц без нагрузки положением в обеих группах больных. Анализ результатов мануального мышечного тестирования с нагрузкой показал, что добавление в базовый комплекс мануальной терапии достоверно улучшало показатели функциональной силы мышц, а, следовательно, и вегетативное обеспечение.
Состояние мышц, осуществляющих дыхание (диафрагмы и вспомогательной мускулатуры), исследовано методом пневмотахометрии. Сумма максимальных скоростей вдоха и выдоха в увеличилась в обеих группах больных, но только в группе с мануальной терапией эти изменения достоверны.
Полученные данные свидетельствуют о том, что комплексное санаторно-курортное лечение улучшает состояние опорно-двигательного аппарата. У всех наблюдавшихся больных хроническим бескаменным холециститом это подтверждено достоверным снижением частоты торакалгий, уменьшением количества точек, болезненных при пальпации, снижением количества точек с патологической электропроводностью и количества функционально слабых мышц, тестируемых по Д.Гудхарту. В группе с мануальной терапией, кроме того уменьшилась частота цервикобрахиалгии и люмбоишиалгии, улучшилась осанка во фронтальной и сагиттальной плоскостях, уменьшилось количество мышц, реагирующих функциональной слабостью на физическую нагрузку, улучшились показатели пневмотахиметрии.
Таким образом, более выраженное положительное влияние мануальной терапии на состояние опорно-двигательного аппарата свидетельствует о целесообразности включения её в комплексное санаторно-курортное лечение для повышения эффективности лечения патобиомеханических изменений у больных хроническим бескаменным холециститом.
Отдаленные результаты комплексного санаторного лечения. Анкетным методом изучена динамика синдрома вегетативной дисфункции, который больные отслеживали каждый месяц в течение года после завершения санаторной терапии. Длительность периода относительно комфортного состояния (по мнению больных) составил в контрольной группе, получавших базовый лечебный комплекс, в среднем 4,8±0,28 месяца, а в группе с мануальной терапией на 2 месяца больше и составила - 6,7±0,42 месяца. Вегетативные нарушения по истечении года все-таки восстанавливаются до исходных значений, однако дополнительное включение в базовый лечебный комплекс мануальной терапии в период пребывания в санатории существенно замедляет этот процесс.
Объективный контроль, проведенный у больных, которые через один год вернулись на повторное санаторное лечение, показал, что положительное влияние мануальной терапии продолжало в той или иной мере сохраняться. Было установлено, что у больных, получавших дополнительно к базовой терапии мануальное воздействие, некоторые параметры холереза и биохимического состава желчи были в большей степени близки к нормальным значениям, чем у больных других групп. Другие параметры, такие как симптоматика заболевания и системные реакции, характеризующие метаболические процессы, во всех группах были практически одинаковыми.
Благотворное влияние комплексного санаторно-курортного лечения даже через год проявлялось и в том, что физические симптомы выявлялись реже, чем исходно. В группе больных, получавших лечение с мануальной терапией частота внесегментарных физических симптомов была достоверно меньше, чем в контрольной группе.
Достоверной разницы между группами в первичных показателях (мода, вариационный размах, амплитуда моды) вариационной пульсометрии не выяв 112 лено. Однако, индекс напряжения регуляторных систем (стресс-индекс)-вторичный показатель, отражающий состояние процессов вегетативной регуляции, в группе с мануальной терапией был достоверно лучше, чем в контрольной группе. Это говорит о том, что положительное влияние мануальной терапии сохраняется.
В обеих группах больных частота торакалгий меньше исходной, но и этот показатель лучше в группе с мануальной терапией. В этой же группе сохраняется лучшее состояние опорно-двигательного аппарата по показателям, характеризующим осанку, по результатам мануального мышечного тестирования (ММТ) с нагрузкой.
Таким образом, отдаленные результаты санаторного лечения больных хроническим бескаменным холециститом, в принципе, подтвердили все отмеченные нами выше закономерности, хотя в силу различных причин, не всегда имели достоверный характер.
Мануальную терапию начинали с мобилизаций и манипуляций на суставах таза и грудной клетки. Затем методиками висцеральной мануальной терапии проводили релаксацию диафрагмы и мобилизацию печени. Продолжали лечение мобилизацией шейного отдела позвоночника. В конце сеанса корригировали оставшиеся приоритетные патобиомеханические изменения. Воздействие методом мануальной терапии на грудной, поясничный отделы позвоночника включает сегментарные механизмы саногенетической терапии, основанной на общих анатомо-физиологических связях с органами желудочно-кишечного тракта. Мобилизационные и манипуляционные приемы мануальной медицины вызывают восстановление проприорецепции суставов и мышц.
Нами было установлено, что использование приемов мануальной терапии на позвоночнике способствует нормализации мышечного тонуса: купирование приоритетных функциональных блоков понижает повышенный, повышает сниженный тонус скелетных мышц. Так как опорно-двигательный аппарат и особенно скелетная мускулатура имеет богатую симпатическую иннервацию, то в результате, улучшается состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Нашими исследованиями показано, что диагностика и динамическое наблюдение за состоянием вегетативной нервной системы улучшало качество лечения, уточняло прогноз и течение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Использованные в данной работе методы диагностики вегетативных нарушений являются оптимальными для применения в широкой клинической практике. Они обладают рядом преимуществ: высокая информативность, чувствительность, относительно недорогая аппаратура, исследование занимает немного времени, интерпретация исследования однозначна, достаточно проста, четко отражает динамику происходящих изменений.
