Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 11
1.1. Сколиоз и методы определения разницы длин нижних конечностей 11
1.2. Электромиография и стабилометрия как методы объективного обследования опорно-двигательного аппарата и вестибулярной системы
1.3. Краткий обзор по физиологии, анатомии и биомеханике ОДА 36
1.4. Основные методы коррекции сколиоза 41
2. Материал и методы исследований 48
2.1. Методы оценки состояния паравертебральных мышц позвоночника (пальпаторный и электромиографический) ^-?
2.2. Метод оценки векторных показателей баланса равновесия (стабило-метрический)
3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 61
3.1. Влияние мануальной коррекции на состояние паравертебральных
мышц и определение критериев разницы длин нижних конечностей
асимметричного положения седалищных бугров
3.2. Пошаговые функциональные методики измерения функциональной разницы длин нижних конечностей и асимметрии положения седалищных бугров при определении высоты корректора
3.3. Клиническая эффективность применения корректора определённой 79 высоты
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Литература
- Электромиография и стабилометрия как методы объективного обследования опорно-двигательного аппарата и вестибулярной системы
- Краткий обзор по физиологии, анатомии и биомеханике ОДА
- Метод оценки векторных показателей баланса равновесия (стабило-метрический)
- Пошаговые функциональные методики измерения функциональной разницы длин нижних конечностей и асимметрии положения седалищных бугров при определении высоты корректора
Введение к работе
Актуальность темы:
В настоящее время во всём мире наблюдается неуклонное формирование в обществе потока заболевших - больных - выздоравливающих, но не выздоро-вивших, нередко с многократным повторением этого цикла (А.Н. Разумов с со-авт., 1996). Исследования последних лет свидетельствуют о том, что многие заболевания являются результатом сложной интеграции пато- и саногенетических реакций организма, адаптивной перестройки деятельности его различных функциональных систем, формирования многоуровневых компенсаторных процессов (В.Б. Брин с соавт., 1994; С.А. Гусарова с соавт., 1996; А.Н.Ремизов с соавт., 2003; G.F.Haris, JJ. Wertsch, 1994).
Не вызывает сомнений, что разработке эффективных методов лечения и профилактики заболеваний должна предшествовать всесторонняя диагностика, в рамках которой определяются приоритеты для восстановления нарушенных функций, поддержания на должном уровне резервных возможностей организма, активации его защитно-приспособительных реакций (А.Б. Ситель 1993; Г.Иваничев, 1997; Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989; К. Левит с соавт., 1993). Однако, в некоторых случаях адаптация организма к действию неблагоприятного фактора может быть причиной формирования реакций, комплекс которых проявляется в виде самостоятельного заболевания (F.Horak, L.Nashner, 1986).
В полной мере эта проблема характерна для патологии позвоночного столба, которая проявляется в виде сколиоза. Сколиоз ухудшает качество жизни, нарушая трудоспособность, является провоцирующим, патогенерирующим фактором, многих заболеваний внутренних органов (А.И.Казьмин, 1981; Г.А. Иваничев, 1997; Г.И. Шумахер, Е.А. Шумаков, 2000-2002; J. Lidstrom et.al, 1988; Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989; К. Левит с соавт., 1993).
Причиной функционального сколиоза может являться функциональная или истинная разница длин нижних конечностей, в следствии чего по этиологическому признаку он относится к статическому сколиозу (К.П.Минеев, 1998; В.М.Шаповалова с соавт., 2004; R.H.Gross, 1978). Одновременно с этим функ циональный сколиоз может быть вызван функциональным укорочением (удлинением) паравертебральных мышц на разных уровнях позвонково-двигательных сегментов, что может явиться формирующим его фактором (Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман, 1984). Вместе с тем, формирование сколиоза может быть следствием несогласованной работы мышц, связанной с нарушением баланса равновесия при поддержании вертикальной позы (В.И.Дубровский, В.Н.Фёдорова, 2003; T.S.Kapteyn et. al., 1983; J.M.Furman, 1994,1995; F.Horak, 1997; Y.Gahery, 1999). На практике редко кто учитывает все эти моменты, что связано с отсутствием единой методологии в понимании сколиозообразующих факторов. Особенно актуальна эта проблема у детей и у лиц молодого возраста. По данным A.M. Вейна и М.Я. Авруцкого (1997), укорочение одной из ног у них достигает до 92%. Эта цифра близка к реальной частоте сколиотических деформаций позвоночника во фронтальной плоскости (Е.А.Шумаков, Г.И.Шумахер, 2001; В.Н.Проценко, 2003).
В настоящее время высота корректора определяется путём вычисления разности анатомических длин нижних конечностей, измеряемых метрологическим методом (сантиметровой лентой), и на глаз (Г.С.Юмашев, 1983; А.А.Ушаков, Ф.П.Ступин, 2003; Р.Л. Гэйли с соавт.,1995; R.H.Gross, 1978), при этом рентгенологический метод для этой цели практически не "применяется вследствие большой лучевой нагрузки (L.T.Ford, F.G.Goodman, 1966). Установление на глаз опытным путём высоты, на которую необходимо поднять пятку для выравнивания по горизонтали тазобедренных суставов у больного в положении стоя, считается более надёжным методом определения разницы в длине ног, чем измерения ног рулеткой у больного в положении лёжа (Д.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989). Анализ измерений элементов опорно-двигательного аппарата с помощью рулетки, проведённый у одних и тех же больных четырьмя разными исследователями показал, что вероятность выявления разницы в длине ног, равной 6 мм, небольшая и таким способом достоверно выявляется разница в 13 мм (PJ.Nichols, T.J. Baily, 1955).
Наиболее эффективным методом коррекции функционального статического сколиоза является выравнивание длин нижних конечностей больного за счёт подбора высоты корректора, поэтому принципиально важно точно выявить разницу между длиной ног, однако применяемые в настоящее время для этих целей методы не учитывают взаимосвязь факторов, формирующих статический сколиоз, что значительно снижает точность измерения и эффективность коррекции (А.Т. Бруско, В.П. Омельчук, 1999; Д.В.Долганов, 2002; А.В.Попков, 2006; Р.А. Бадамшин, 2007).
Не исключено, что достаточно низкая эффективность современных методов лечения функционального статического сколиоза обусловлена, кроме всего прочего и тем, что методологически неправильно производится определение разницы длин нижних конечностей в условиях выраженной асинхронной деятельности паравертебральных мышц и, поэтому существует аксиома, что «сколиоз склонен к сколиозированию» и, по мнению многих авторов, составляет от 70% до 90% (В.Н.Проценко, 2003; Т.А.Шитиков, 2003; Р.Л. Гэйли с соавт., 1995).
Таким образом, существующие методы определения разницы длин нижних конечностей и положения седалищных бугров не всегда оказываются корректными за счёт скрытых механизмов, образующих эту разницу. Применение методов объективизации состояния паравертебральных мышц и баланса равновесия таких, как пальпаторный, электромиографический, стабилометрический и проведение соответствующих мануальных воздействий для уменьшения «маскирующего» эффекта в асимметрично напряжённых паравертебральных мышцах, могут стать основой для выбора оптимальной высоты корректора и формирования оптимального двигательного стереотипа при функциональном статическом сколиозе.
Цель исследования:
Разработка новой технологии измерения разницы длин нижних конечностей у пациентов с функциональным сколиозом позвоночника и медико-биологическая оценка применения корректора оптимальной высоты.
Задачи исследования: 1. Изучить состояние паравертебральных мышц с учётом длин нижних конечностей и положения седалищных бугров у пациентов с функциональным сколиозом на разных уровнях позвонково-двигательных сегментов при сгибании и разгибании туловища до и после коррекции.
2. Изучить колебания векторных показателей общего центра давления баланса равновесия у пациентов с функциональным сколиозом при выявленной разнице длин нижних конечностей до и после мануальной коррекции.
3. Разработать функциональные методики оценки функциональной разницы длин нижних конечностей и асимметричного положения седалищных бугров.
4. Провести медико-биологическую оценку эффективности предложенной восстановительной технологии в непосредственных и отдалённых результатах.
Научная новизна исследования:
Впервые установлена и оценена количественная взаимосвязь между анатомической и функциональной составляющей, а именно: длиной нижних конечностей, положения седалищных бугров проявляющаяся в асинхронно-асимметричном сокращении (свыше 35 мс) паравертебральных мышц у пациентов со статическим сколиозом. Из 400 пациентов, при анатомическом измерении длин нижних конечностей сантиметровой лентой, разница длин н/к была выявлена у 21,5% обследованных, что почти в четыре раза меньше, чем при пальпаторном - 80% и ЭМГ - 79,75% методах исследования и в три раза меньше, чем при стабилометрическом исследовании - 63,25%. Данные процентного соотношения выявленной разницы длин н/к коррелируют с процентным соотношением статических сколиозов (65% - 85%), имеющих невыясненную этиологию и говорят о биомеханической природе данной патологии. Впервые применены новые принципы определения разницы длин нижних конечностей и асимметричного положения седалищных бугров. Появилась возможность выявить и оценить развитие статического сколиоза на более ранней стадии.
Впервые для определения высоты корректоров, таких, как стелька и подставка под ягодицу, была разработана пальпаторная и электромиографическая методика определения разницы длин нижних конечностей и асимметричного положения седалищных бугров, а также стабилометрическая методика. Они по зволяют контролировать высоту корректора с возможностью динамического наблюдения за ней, что в свою очередь позволяет определить функциональную или истинную разницу длин нижних конечностей. Впервые проанализирована эффективность и необходимость восстановительной терапии индивидуально подобранными корректорами.
Практическое значение:
Научно обоснована, разработана и предложена для практического здравоохранения новая методика подбора оптимальной высоты корректора для компенсации разницы длин нижних конечностей. По непосредственным и отдаленным результатам выявляется её существенное преимущество, что проявилось в значительном повышении устойчивости пациентов (по данным стабилометрии), уменьшении асимметричности и асинхронности в работе паравертебральных мышц по пальпаторным и ЭМГ данным и повышению качества жизни пациентов.
Предложенные новые принципы диагностики и алгоритм обследования пациентов позволяют на раннем этапе выявить и проводить более качественно, с учётом особенностей двигательного стереотипа, профилактику и лечение пациентов с функциональным статическим сколиозом индивидуально подобранными корректорами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с функциональным статическим сколиозом применение электромиографического метода позволяет выявить значительный дисбаланс функционального состояния паравертебральных мышц, который проявляется в асинхронно-асимметричном характере их сокращения, что не только усугубляет картину заболевания, но и маскирует истинную разницу длин нижних конечностей или положение седалищных бугров. Предварительное мануальное корректирующее воздействие на опорно-двигательный аппарат позволяет снять дисбаланс в работе паравертебральных мышц и достоверно выявить разницу длин нижних конечностей или асимметричное положение седалищных бугров до этого не регистрируемое.
2. Предлагаемый новый способ измерения функциональной разницы длин нижних конечностей, или асимметричного положения седалищных бугров, основанный на комплексе электромиографического, стабилометрического и паль- паторного обследования, позволяет достоверно в динамике оценивать эту разницу с точностью до 1 мм, что значительно превышает точность общепринятых методов.
3. Индивидуально подобранный корректор, по предлагаемому новому способу, позволяет сформировать оптимальный двигательный стереотип.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на 1-ом всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (г. Москва с 27.02.- 01.03. 2007 г). Апробация диссертации проведена на учебно-методическом совете ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава.
Публикации работы:
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна в журнале рекомендованном ВАКом РФ, получен один патент на «Способ мануальной диагностики и коррекции функционального состояния позвоночника» (приоритет).
Внедрение в практику:
Результаты диссертационной работы использованы при обследовании и коррекции осанки у детей в школе №5 МОУ г. Нальчика при содействии Департамента образования и науки совместно с «Городским Центром Детского и Юношеского Творчества» по программе «Здоровье», в учебном процессе на кафедре медицинской физики Кабардино-Балкарского Государственного Университета г. Нальчик, материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в СКУ санатория «Эльбрус» курорта «Нальчик», в Республиканском Врачебно-Физкультурном Диспансере г. Нальчик, в клинике ФГУ РЕОДВМ и К Росздрава г. Москва.
Структура и объём диссертации:
Работа изложена на 126 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, описания объекта и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения их, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 23 рисунками и 6 фигурами. Список литературы включает 130 источников (92 отечественные и 38 зарубежные).
Электромиография и стабилометрия как методы объективного обследования опорно-двигательного аппарата и вестибулярной системы
С.А. Рейнберг (1955) считает, что сколиоз - это не первично-костное заболевание, а сложный патологический процесс всего нервно-мышечно-костно-хрящевого аппарата, обусловленный нарушением функций высших нервных регулирующих органов. При сколиозе все отделы позвоночника претерпевают патологические изменения. Глубина их находится в зависимости от степени ско-лиотического искривления. При сколиозах у детей на почве врождённых или приобретённых причин в большинстве случаев изменения возникают сначала в мягких тканях, а затем и в скелете позвоночника. Вначале они носят функциональный характер, а в дальнейшем - структурный. Г.И. Турнер в 1925 году писал по этому поводу, что «все морфологические изменения, подрывающие статику в нарушении параллелизма основных опорных площадей и соответственно влияющих на равновесие, должны вести к прогрессирующим деформациям, исходящим из поясницы и, в конце концов, захватывающим путём компенсации вовлечь весь позвоночник».
Актуальность данной проблемы заключается в том, что подавляющий контингент этих больных — дети. У них просматриваются начальные формы сколиозов, деформация быстро прогрессирует, их физически уродует искривление, они являются к специалисту с большим опозданием, когда трудно чем-либо помочь. При оценке патологических изменений, сопровождающих сколиоз, необходимо учесть, что развитие этой деформации идёт медленно, часто незаметно (Л.И.Шулутко, 1963).
К врождённым причинам, могущим вызвать сколиоз, относятся аномалии развития опорно-двигательного аппарата, травмы при родах и некоторые другие патологии. А к приобретённым причинам можно отнести, как пишет
Т.С. Зацепин (1956), наряду с рахитом, параличом, нарушением статики и рубцами в качестве причин, способствующих развитию сколиоза, профессиональные факторы - рефлекторно-болевой фактор, асимметрии роста, сирингомие-лию, идиопатические сколиозы и другие. К идиопатическим сколиозам были отнесены сколиозы с невыясненной этиологией, и В.Д. Чаклин (1959) определил среди своих больных более чем у 45% эти сколиозы. А зарубежные клиники цифру этого вида сколиозов доводят до 80%. Получается так, что из 100 больных со сколиозом причина развития деформации известна лишь в отношении одной пятой (Л.И.Шулутко, 1963). Можно понять направление мыслей тех авторов, которые видели причину этих сколиозов в укорочении одной из нижних конечностей и скрученном тазе, а также нарушением симметричности распределяемых опорных нагрузок на нижние конечности (А.Б. Ситель, 1993; Г.Иваничев, 1997; Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989; К.Левит с соавт., 1993). Они корректировали эту асимметрию стелькой или подставкой под ягодицу.
Статистика бокового искривления позвоночника весьма разноречива. Цифры о количестве детей, имеющих сколиоз, колеблются от 2 до 30-60 и более процентов. Эти колебания объясняются по-видимому тем, что к группе сколиозов некоторые исследователи относят не только выраженные формы бокового искривления, но и различные виды нарушений осанки. И разрыв в цифровых показателях может зависеть также от различных методов обследования, сравнения неодинаковых возрастных групп, а также от суммирования всех разнообразных отклонений от нормы, обнаруженных при осмотрах (Л.И.Шулутко, 1963). Так A.H.Sollmann в 1955 году изучил 1000 рентгенограмм позвоночника в переднезадней проекции и установил, что только в 28 случаях сколиоз отсутствовал. Основные причины сколиоза он видел в разнице длин нижних конечностей, косом тазе.
В.Н.Бехтерева в 1945-1946 годах провела обследование учащихся Ташкента в возрасте от 8 до 15 лет и обнаружила сколиозы у 20%, а другие деформации позвоночника у 4,3% детей. Она считала, что с возрастом сколиоз приобретает более сложное течение.
A M.C. Ушаков и С.К. Багирян в 1958 году провели осмотр 4 570 учащихся школ Еревана с целью выявить сколиоз III степени. В такой степени деформация была обнаружена у 5 детей, то есть около 0,11%. Мак-Кензи (1937) указывает, что при обследовании 122 детей среднего школьного возраста, специально отобранных для участия в спортивном празднике, у 32 был выявлен сколиоз. В другом случае при обследовании 446 студентов сколиоз был определён также у 19%. Наконец, в третьем случае, из группы в 200 студентов значительный сколиоз был обнаружен у 8%, а в несколько более лёгкой степени у 16%.
К.А.Молчанова (1958) при осмотре 10 599 школьников Новосибирска выявила боковое искривление позвоночника у 1,3% детей, а сколиотическую осанку у 6% учащихся. В.В. Икова и А.Б. Гандельсман и др. (1948) осмотрели 2165 школьников Ленинграда и нашли у 40,9% детей сколиозы, а у 17,8% - кифозы.
Частыми или основными причинами сколиозов по данным многих авторов являются: неоптимальный двигательный стереотип, заболевания внутренних органов приводящие к асимметричным укорочениям мышц, косой или скрученный таз с изменённой горизонтальной плоскостью седалищных бугров и укорочение длины одной из нижних конечностей с изменением распределения веса на опорные горизонтали (Г.Иваничев, 1997; Дж.Г.Тревелл, Д.Г.Симонс, 1989; К.Левит с соавт., 1993).
Краткий обзор по физиологии, анатомии и биомеханике ОДА
Вестибулярная система, по сути, является инерциональной системой ориентации, которая включает в себя, как органы «управления», так и органы «исполнения» через прямую и обратную связь (В.Б. Брин с соавт., 1994; А.Н.Ремизов, с соавт., 2003). Нарушения в работе вестибулярной системы, её органов «управления», могут вызвать функционально-анатомические укорочения (удлинения) в костно-мышечной системе ОДА, что может привести к асинхронному сокращению паравертебральных мышц позвоночника и таза. А нарушения функций органов «исполнения» в виде укорочений (удлинений) нижних конечностей и асимметрий таза могут вызвать нарушения функций в органах «управления» и закрепить неоптимальный двигательный стереотип в структурах вестибулярной системы. Поэтому коррекция анатомической составляющей асимметрий влияет на функциональную составляющую.
Периферическим отделом вестибулярной системы является вестибулярный аппарат, расположенный в лабиринте височной кости. Отсюда сигналы направляются во многие отделы центральной нервной системы: спинной мозг, мозжечок, глазодвигательные ядра, кору большого мозга, ретикулярную формацию и ганглии автономной нервной системы. Даже в полном покое в вестибулярном нерве регистрируется спонтанная импульсация. Нейроны вестибулярных ядер обладают способностью реагировать и на изменение положения конечностей, повороты тела, сигналы от внутренних органов, т.е. осуществлять синтез информации, поступающей из разных источников. Равномерное движение или покой не вызывают возбуждение вестибулосенсорной системы, а изменение положения головы в пространстве, ускорения, замедления и вращения тела, или его частей, вызывают перераспределение тонуса скелетной мускулатуры, что и обеспечивает сохранение равновесия через рефлекторные пути ряда отделов центральной нервной системы (Н.А. Агаджанян с соавт., 1997). Вестибулярная система относится к числу механорецепторных систем. Её чувствительность к раздражителю велика: 2 см-сек2 к линейным ускорениям, и 2-3 к угловым вращениям сек2. Она различает изменения в положении головы вперёд-назад около 1,5 - 2, и в сторону до 1 (В.Б. Брин с соавт., 1994). Миотатический рефлекс вызывается уже при небольшом растяжении мышцы - всего на 0,8% нормальной длины. Мышцы и нервные волокна при этом, возбуждаются не одновременно и ритм возбуждения весьма высок (Я.Ю. Попелянский, 1997).
Важная характеристика сенсорной системы - способность, замечать различия в свойствах одновременно или последовательно действующих раздражителей. Процесс переработки информации осуществляется в соматосенсорной системе за счёт возбудительного и тормозного межнейронного взаимодействия, включающего в себя систему кожной чувствительности и чувствительную систему скелетно-мышечного аппарата, главная роль в которой принадлежит проприорецепции. Взаимодействие сенсорных систем осуществляется на спиналь-ном, ретикулярном, таламическом и корковом уровнях. Совокупность рецепторов, сигналы которых поступают на данный нейрон, называют его рецептивным полем. Рецептивные поля соседних нейронов частично перекрываются, в результате такой организации связей в сенсорной системе образуется так называемая нервная сеть. Благодаря этому повышается чувствительность системы к слабым сигналам, а также обеспечивается высокая приспособляемость к меняющимся условиям среды (Н.А. Агаджанян с соавт., 1997).
Функциональным элементом скелетной мышцы является мышечное волокно. Сокращение мышечного волокна происходит в результате прихода к нему возбуждения по двигательным нервным волокнам. Возбуждение с нервного волокна на мышечное передаётся в нервно-мышечном синапсе с временной задержкой 0,5-1 мс (М.Ф.Румянцева, 1986). Нервно-мышечный синапс состоит из пресинаптической части, представленной нервным окончанием, содержащим везикулы ацетилхолина, синаптической щели шириной 20-30 нм, заполненной основным веществом, и субсинаптической части, представляющей собой специализированный участок мембраны в середине мышечного волокна (Я. Гусманова, Петрусевич, 1971). Эта часть мембраны имеет складчатую структуру и содержит специализированные холинорецептивные белковые соединения. Субсинаптическая мембрана мышечного волокна называется также концевой пластинкой. Именно в области концевой пластинки возникает возбуждение мышечного волокна, которое при достижении определённого порогового значения распространяется по всему мышечному волокну, вызывая его сокращение (M.Aminoff, 1978).
Метод оценки векторных показателей баланса равновесия (стабило-метрический)
Наша методика заключается в том, что мы пошагово поднимали корректор (шаг 1 мм) до исчезновения асимметрично-асинхронных движений кожи. Это и определяло высоту назначаемого корректора. Для проверки верхней границы высоты корректора и правильности его подбора мы корректор поднимали ещё на один шаг (1 мм) и, если появлялись асимметрично-асинхронные сокращения этих мышц, то исследование прекращали и назначали высоту корректора по предыдущему шагу. Если у нас были сомнения в правильности выбора укороченной стороны, то исследования проводили сперва с одной стороны, а затем с другой. Нами были изготовлены 15 корректоров этой стандартной толщины 1 мм (измерены штангенциркулем). При исследовании одного шага (одной высоты) мы просили пациента сделать четыре наклона вперёд, каждый раз устанавливая свои большие пальцы симметрично на новом уровне исследования (4 уровня).
Электромиографическое исследование сокращающихся паравертебраль-ных мышц проводили на электромиографе производственно-научной фирмы «НЕИРОТЕХ» (г.Таганрог), имеющим стандартные электрические параметры, как по безопасности, так и по предлагаемым методикам (Приложение «А»). Для измерения латентного периода от начала разгибания позвоночника между левыми и правыми регистрирующими отведениями нижнего и верхнего уровня ПДС, этой фирмой для нас была доработана компьютерная программа, позволяющая быстро оценить результат, а этот метод интерференционного исследования мы назвали анализ реципрокности. Нами использовался накожный (поверхностный) интерференционный метод исследования мышц 4 каналами одновременно. Чувствительность 100-500 мкВ; Развёртка 100-500 мс; ВЧ среза 3 Гц; НЧ среза 5 кГц.
Активный электрод устанавливался при выпрямленной спине на паравер-тебральных мышцах разных уровней ПДС (описаны ниже), имеющими высокую степень сократимости, проверенную пальпаторным способом, а пассивный - на двадцать миллиметров выше (строго по линейке). Горизонтальный уровень электродов ПОП, ГОП, ШОП справа и слева был одинаков (строго по линейке) (фиг. №6). Кожа пациентов обрабатывалась 96 спиртом. Под электродами находился электродный контактный гель (элкогель), они фиксировались на пациенте при помощи лейкопластыря. Электроды представляют собой металлические диски площадью до 1 см2. Заземляющий (общий) электрод крепился к правому предплечью. Температура воздуха в помещении была 22 по Цельсию.
Импеданс под электродами не превышал 10 кОм. Исследование проводилось из исходного положения пациента и стоя, и сидя при сгибании-разгибании по команде врача, т.е. как и пальцевое исследование. Но электромиографически мы исследовали только разгибание. Для определения правильности выбора укороченной стороны ЭМГ исследования можно проводить и с одной, и с другой стороны.
Сгибание-расслабление-разгибание пациент проводил так же, как и при пальпаторном методе исследования (рот закрыт, челюсти не сомкнуты). Сам процесс сгибания-расслабления-разгибания занимал до 2-3 секунд. Если у нас были сомнения в правильности выбора укороченной стороны, то исследования проводили с одной стороны, а затем с другой.
Разработанное нами пошаговое ЭМГ исследование высоты корректора (приложение «А») проводилось в спокойном ритме, по три сгибания-разгибания на исследование одного шага (шаг 1 мм). Временной интервал между исследованиями одного шага был около 7-10 секунд, это делалось для адаптации (стабилизации) ОЦД и уменьшения артефактов при изменении высоты корректора. А так же в связи с тем, что у больных с миотоническими синдромами регистрируется продлённая активность, т.е. невозможность быстрого расслабления мышцы после максимального сокращения с невозможностью ЭМГ разделения графического изображения сгибания и разгибания.
Плоскость, на которой стоял или сидел пациент, была строго горизонтальной (измерена уровнем). Сегментарные уровни, на которых проводилось исследование, были следующими - SinL5-DexL5; SinL3-DexL3; SinL2-DexL2; SinThl2-DexThl2. Латинские буквы L; Th обозначают уровни исследования ГЩС. Первый канал слева (Sin.), второй справа (Dex.), третий слева (Sin.), четвёртый справа (Dex.). Одновременно исследовались два уровня.
Пошаговые функциональные методики измерения функциональной разницы длин нижних конечностей и асимметрии положения седалищных бугров при определении высоты корректора
Проблема выбора оптимальной высоты корректора безусловно связана с правильной оценкой асимметрии длины нижних конечностей и теоретически эта разница должна выявляться с высокой степенью точности. Однако традиционный подход к решению этой проблемы базируется на применении в качестве метода измерения сантиметровую ленту, погрешность измерения которой может достигать несколько миллиметров (6-10 мм). Вместе с тем, на наш взгляд, этот допуск слишком велик и поскольку используемый нами метод оценки состояния паравертебральных мышц достаточно точен и чувствителен, мы решили проверить, в какой степени влияет минимальное изменение высоты корректора на симметричность-синхронность сокращения паравертебральных мышц обеих сторон позвоночника и может быть решающим фактором для оптимизации работы мышечного корсета позвоночника (табл.№5).
Для выявления и подтверждения этого предположения мы провели пошаговые исследования высоты (шаг 1 мм) корректора у 30 пациентов III группы тремя методиками. У этих пациентов метрологически разница длин н/к не была выявлена, но были выявлены пальпаторно асимметрично-асинхронные движения кожи и сокращения в п/в мышцах ЭМГ методом говорящие о имеющейся разнице длин н/к (табл.5).
Отмечено, что проводимые исследования на шаг ниже или выше, показывали асимметричность-асинхронность при пальпаторном или асинхронность при ЭМГ исследованиях, или худшие векторные показатели баланса равновесия, достоверно различающиеся параметры р 0,05. Диапазон ЭМГ асинхронно-сти соответствовал критериям разницы длин нижних конечностей.
Для того, чтобы выявить истинные значения разницы длин конечностей у пациентов с функциональным сколиозом позвоночника мы купировали сформировавшиеся функциональные блоки в позвонково-двигательных сегментах ШОП, ГОП и ПОП и асимметричное напряжение в подвздошно-поясничной и других мышцах. Для этой цели мы применили мануальное воздействие у 30 пациентов, позволяющее существенно расслабить подвздошно-поясничные мышцы и мышцы позвоночного столба, таза (табл.№6).
Установлено, что мануальное воздействие оказало нормализующее влияние на некоторые объективные инструментальные количественные показатели (табл. №6) и при этом стала выявляться разница в длине конечностей, которая достигала в некоторых случаях 2-5 мм и в среднем составила в данной группе пациентов 0,18±0,04 см.
Таким образом, можно уверенно говорить о том, что у достаточно большой части пациентов с функциональным сколиозом позвоночника (по-видимому, не менее чем у 50% пациентов) за счет адаптивной перестройки мышечного корсета вокруг искривленного позвоночного столба имеет место скрытая разница длин конечностей, что необходимо учитывать при выборе оптимальной высоты корректора для длительного его ношения.
Пальпаторный и ЭМГ методы достоверно выявляют разницу длин н/к до 6 мм. А стабилометрический метод несколько отличен, что и отражено в результатах, хотя эти отличия, достаточно минимальны. В отличие от исследования до и после мануальной коррекции, где результаты стабилометрии условны и не информативны в плане выявления высоты корректора и просто являются нормой, в динамическом пошаговом исследовании они стали информативны.
В таблице №7 приведены данные пальпаторного, ЭМГ и стабилометриче-ского исследования разницы длин н/к асимметричного положения седалищных бугров, проведённые из исходного положения пациента стоя при наклоне туловища вперёд без корректора и при пошаговом подъёме высоты корректора (шаг 1 мм) без корректора (0 см) и до 5 мм до и после мануальной коррекции.
У 30 пациентов при пальпаторном исследовании движений кожи и п/в мышц при наклоне туловища были выявлены асимметрично-асинхронные сокращения их на всех четырёх уровнях ПДС с одной стороны позвоночника. Из них у 26 пациентов слева, а у 4-х справа. При пошаговом исследовании высоты корректора синхронизация п/в мышц произошла при высоте корректора 1 мм у 1 пациента, 2 мм у 13 пациентов, 3 мм у 9 пациентов и 4 мм - у семи.
При этом из 26 пациентов у 17 корректор был справа, а асимметрично-асинхронные сокращения п/в мышц были слева, у 9 пациентов корректор был слева, как и асимметрично-асинхронные сокращения. Из четырёх пациентов у трёх асимметрично-асинхронные сокращения п/в мышц были справа, а корректор слева, у одного корректор был справа, как и асимметрично-асинхронные сокращения п/в мышц. При подъёме корректора ещё на 1 мм восстанавливались асимметрично-асинхронные сокращения п/в мышц у 23-х пациентов.
Нами установлено, что изменение высоты корректора на 1 мм является значимым параметром в подборе адекватной высоты корректора. Так, если принять за оптимальную такую высоту корректора, при которой различные показатели миографии и стабилометрии в максимальной степени приближаются к нормальным значениям, то выясняется, что не достижение этого оптимума или превышение его всего на 1 мм сопровождается существенными нарушениями согласованности работы паравертебральных мышц и баланса равновесия (табл. №7).
