Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор исследований по проблеме органических поражений головного мозга различного генеза (психоорганический синдром)
1.1. Понятие психоорганического синдрома стр. 21
1.2. Структура психоорганического синдрома стр. 23
1.2. 1. Когнитивные нарушения при психоорганическом синдроме стр. 24
1.2.2. Эмоциональные расстройства при психоорганическом синдроме стр. 35
1. 2. 3. Личностные расстройства и психоорганический синдром стр. 37
1.3. Варианты психоорганического синдрома стр. 40
1. 4. Особенности психоорганического синдрома при органических поражениях головного мозга различного генеза стр. 48
1. 5. Патопсихологический органический симптомокомплекс стр. 68
1.6. Проблемы клинико-экспертной оценки психоорганического синдрома стр. 77
Резюме стр. 82
ГЛАВА 2. Организация, методология и методы исследования .
2.1. Объект и предмет исследования стр. 83
2.2. Методология исследования стр. 89
2.3. Методы и методики исследования стр. 93
2.4. Обработка данных и методы статистического анализа результатов стр. 102
ГЛАВА 3. Результаты эмпирического исследования типов и вариантов изменения психических процессов у больных с органическими поражениями головного мозга
3.1. Социально-психологический анализ адаптированности больных с органическими поражениями головного мозга стр. 105
3.2. Особенности когнитивных процессов в группах больных с органическими поражениями головного мозга с психоорганическим синдромом и без психоорганического синдрома стр. 112
3.3. Анализ взаимосвязей вариантов изменения когнитивных психических процессов с вариантами психоорганического синдрома стр. 128
3.4. Анализ взаимосвязей вариантов изменения когнитивных психических процессов с эмоционально-личностными расстройствами стр. 139
3.5. Анализ взаимосвязей вариантов изменения когнитивных психических процессов с уровнем интеллекта стр. 146
3.6. Обоснование необходимости выделения идеаторного варианта психоорганического синдрома стр. 148
Выводы стр. 151
Практические рекомендации стр. 154
Список литературы стр. 157
Приложения стр. 196
- Понятие психоорганического синдрома
- Когнитивные нарушения при психоорганическом синдроме
- Объект и предмет исследования
- Социально-психологический анализ адаптированности больных с органическими поражениями головного мозга
Введение к работе
Актуальность исследования. Психические расстройства являются одними из наиболее распространенных в мире, ими страдают 20-30% населения земного шара (Дмитриева Т.Е., 1999). В контингенте всех больных, имеющих инвалидность, велика доля инвалидов по психическому заболеванию - в РФ в 2005 году каждый четвертый инвалид (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006). Среди них значителен удельный вес органических поражений головного мозга (ОПГМ) с психическими нарушениями. В научной литературе применяется термин «экзогенно-органических психических расстройств» (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999; Ливень Б.Н. 1998, 2006).
Б.Н. Пивень (1988) приводит показатель распространенности экзогенно-органических психических расстройств среди населения — 8,2 на 1000, подчеркивая при этом, что он не полностью отражает реальную ситуацию (Пивень Б.Н., 1988). Их распространенность достигает больших величин у разных групп населения - пациентов психиатрических отделений (Максутова А.Л. Железнова Е.В., Соколова Л.В., 2000, Пивень Б.Н., 2002); лиц, подвергавшихся радиационным воздействиям (Дмитриева Т.Е., 2001; Пивень Б.Н., 2001); осужденных (Айдельдяев Б.С., 2002). В отдельных исследованиях удельный вес больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами в разных звеньях психиатрической службы: психиатрическая больница, дневной стационар, амбулаторное звено — составил от 15,2 до 32,0%. (Шереметьева И.И., 2005, 2007).
Инвалидность вследствие экзогенно-органических поражений ЦНС занимает второе место среди всех психически больных инвалидов. Отмечается стабильность и стойкость инвалидизации вследствие психических расстройств, в том числе для больных ОПГМ (Чуркин А.А., 2001; Киндрас Г.П., 2005, Шереметьева И.И., 2007, Булатов А.Ю., 2008).
Большое внимание уделяется экзогенно-органическим психическим расстройствам при проведении крупных российских психиатрических форумов. Эти формы патологии обсуждались на заседаниях международной конференции психиатров (Москва, 1998), XIII, XIY Съезда психиатров России (Москва, 2000, 2005), научной конференции "Психиатрические аспекты общемедицинской практики" (Санкт-Петербург, 2005), 2-го национального конгресса по социальной психиатрии "Социальные преобразования и психическое здоровье" (Москва, 2006), российской конференции "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии" (Москва, 2007).
В различных направлениях экспертной деятельности доля экзогенно-органических психических расстройств существенна. Отмечается приоритетность органических психических расстройств в судебно-психиатрической экспертизе (Андреева Е.С., 2000, Загитова Ж.Б., 2006). Доля таких больных по некоторым данным составляет 52,9%., из них у 42% возникает необходимость оценки когнитивных расстройств (Айдельдяев Б.С., 2002). Одним из критериев ограниченной вменяемости является превалирование в клинической картине умеренных когнитивных расстройств (Вандыш В.В., Андреева Е.С., 2004), психопатоподобного и психоорганического синдромов (Ушакова И.М., 2006).
Для медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации при ОПГМ необходимо учитывать частоту встречаемости дезадаптирующих синдромов. Психоорганический синдром (ПОС), по некоторым данным, формируется в более чем 60% случаев при ОПГМ сосудистого и травматического генеза (Чапко И.Я., 2006). При проведении МСЭ для определения ограничений жизнедеятельности (ОЖД) имеет значение степень выраженности ведущего синдрома; по данным неврологов когнитивные нарушения составляют 9% (Помников В.Г., Макаров А.Ю., 2006).
Психическая деятельность больного с ОПГМ, в том числе его психические процессы, были предметом активных исследований в психиатрии и па-
топсихологии на протяжении многих десятилетий. Использовались не только клинические, но и экспериментально-психологические методы (Зейгарник Б.В., 1962, 1969, 1976; Рубинштейн С.Я., 1970; 1998, Блейхер В.М., 1976, 1983, 1986, 2006; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2004, Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ., 2005; Карвасарский Б.Д., 2007).
Экспериментально-психологическое обследование (ЭПО) психических процессов включает прежде всего исследование когнитивных процессов (внимания, памяти, мышления) с помощью различных патопсихологических методик. Патопсихология изучает закономерности распада психических процессов в сопоставлении с их протеканием в норме (Зейгарник Б.Ф., 1969).
В исследованиях последних лет имеются единичные работы, которые не содержат полной, комплексной оценки состояния психических процессов у лиц с ОПГМ, на основании которой возможна объективизация ПОС. Исследуются особенности памяти и внимания у сосудистых больных (Зайнуллина М.А., 2000); нарушения высших психических функций (ВПФ) и эмоциональных состояний у больных, оперированных по поводу поражений прецереб-ральных сосудов (Ершова С.К., 2001); нарушения мышления, мнестических функций, личностно-характерологические сдвиги при контакте с аэрозолями сложного химического состава при производственных интоксикациях (Зубов А.А., 2002); динамика познавательных процессов и эмоционально-личностные характеристики у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца (Ермакова Л.А., 2004).
Большое внимание уделяется клиническим и социальным аспектам при последствиях ЧМТ (Щедеркин Р.И., 2005, Писчаскина Н.Ю., 2006, Корчагина Е.В., 2008).
При патопсихологическом описании особенностей психических процессов у больных с ОПГМ акцент делается на динамических изменениях когнитивных процессов (Менделевич В.Д., 2001). Несмотря на большое количество работ разных теоретических школ и практических направлений клинико-
экспертная оценка нарушений психических процессов при ОПГМ не достаточно разработана.
В судебной экспертизе при разработке проблем комплексной психолого-психиатрической экспертизы и в патопсихологии наряду с другими выделяется экзогенный органический патопсихологический симптомокомплекс (регистр-синдром), который складывается из симптомов нарушений памяти, внимания, операционной стороны мышления, истощаемости психических процессов, неустойчивости эмоций, снижения критических способностей. В клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга - церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговых травм, интоксикации и другие заболевания (Кудрявцев И.А., 1982, 1999, 2002, Носа-чев Г.Н., Романов, Д.В., 2001, Соловьева С.Л., 2006).
В последнее десятилетие возрос интерес к клинической синдромальной диагностике расстройств. Клинико-патопсихологические данные по состоянию психических процессов чаще всего трансформируются в астенический синдром (АС), церебрально-органический и ПОС.
ПОС имеет свое определение с точки зрения психиатрии. Он характеризуется стойким снижением психических функций, связанным с ухудшением преимущественно памяти, внимания, мышления и эмоционально-волевого обеспечения деятельности, приводит больных к социальной недостаточности.
ПОС указывает на наличие органических нарушений, являющихся кли-нико-психологическим проявлением поражения головного мозга различной этиологии (травматической, сосудистой, инфекционной, интоксикационной и другой). Этиология поражения проявляется в виде клинических вариантов ПОС, не меняя дефицитарного характера основных нарушений (Бачериков Н.Е, 1989; Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998, Войтенко P.M., 2002, 2006).
Однако классификация вариантов ПОС по состоянию когнитивной сферы представляется неполной, требует изучения и уточнения. В этой связи является своевременным изучение типов и вариантов изменения психических
процессов, прежде всего когнитивных, у больных ОПГМ; дальнейшее исследование экзогенно-органического патопсихологического симптомокомплекса. Особое значение имеет разработка экспертных критериев оценки этих изменений в рамках различных вариантов ПОС.
Вопросами ОПГМ в клинико-патопсихологическом и экспертном аспектах занимаются специалисты, работающие в области МСЭ. В социальной психиатрии и медико-социальной экспертизе при нервно-психических расстройствах непсихотичекого регистра ПОС является важным синдромальным аспектом оценки социальной недостаточности и ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов при ОПГМ различного генеза (Войтенко P.M. и соавт., 1995, Войтенко P.M., 2002, 2006).
На современном этапе развития медицинской психологии, медико-социальной экспертизы углубление наших знаний при оценке состояния психических процессов у больных с ОПГМ позволит адекватно решать клинико-экспертные и клинико-реабилитационные задачи.
Цель исследования: изучить типы и варианты изменения психических процессов у больных и инвалидов с органическими поражениями головного мозга, дать им клинико-патопсихологическую и экспертную оценку.
Проведенный в первой главе теоретический анализ позволил нам сформулировать гипотезы исследования:
Больным и инвалидам с ОПГМ свойственны изменения психических процессов, прежде всего когнитивных, по органическому и астеническому типу. Органический тип изменения психических процессов делится на варианты по состоянию когнитивной и эмоциональной сферы. Эти варианты верифицируют варианты ПОС.
Классификация вариантов ПОС в соответствии с принципом предпочтительного поражения той или иной психической функции по М. Блейле-ру требует уточнения, необходимо выделение новых вариантов ПОС по со-
стоянию когнитивной сферы и дополнение традиционной классификации идеаторным вариантом.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
Исследовать особенности изменения психических процессов, прежде всего когнитивных, у больных ОПГМ, выделить типы и варианты изменений.
Выработать количественные экспертно-психологические критерии оценки когнитивных процессов, необходимые для диагностики степени выраженности ПОС.
Сравнить варианты изменения когнитивных психических процессов по органическому типу с вариантами ПОС.
Исследовать взаимосвязи ПОС с эмоционально-личностными расстройствами при ОПГМ и уровнем интеллекта.
Исследовать взаимосвязи ПОС с ограничениями жизнедеятельности больных ОПГМ.
Методологической и теоретической основой исследования стали теоретические положения новых концепций в медицине и клинической психологии, отстаивающих интеграцию, целостность, единство и системность в клинико-диагностическом, экспертном и реабилитационном направлениях развития (Вассерман Л.И. и соавт., 1994; Кабанов М.М., 1998; Холмогорова А.Б., 2002; Гурович И.Я. и соавт., 2006,; Мироненко И.А., 2005; Войтенко P.M., 2002, 2006; Гатин Ф.Ф., 2005, Николаев Е.Л., Орлов Ф.В., 2005).
В качестве теоретической основы работы выступила концепция биопсихосоциального подхода, подчеркивающая системность, т. к. каждый человек имеет биологическую, психологическую и социальную структуру (Рожнов В.Е., 1985; Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2002; Bertalanffy L., 1969; Engel G. L., 1980; Andrews Т.К. et al., 1998; Xeniditis K.I. et al., 2001, Raine A., 2002).
Отечественную психологическую науку отличает исторически сложившаяся традиция четкого разграничения социального и биологического в чело-
веке. Естественнонаучное направление отечественной психологической науки начала XX в. не утратило своего значения. Естественнонаучная парадигма о психологии как объективной, экспериментальной дисциплине многие десятилетия развивалась известными отечественными учеными (Лурия А.Р., 1973; Гальперин П.Я., 1966; Ананьев Б.Г., 1960, 1968, 1977; Леонтьев А.Н., 1975, 1981; Выготский Л.С., 19836; Ломов Б.Ф., 1984; Рубинштейн С.Л., 1997; Хом-ская Е.Д., 2001; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2004; Чуприкова Н.И., 2005). Доминировавшая на первом этапе развития психологической науки она дала объективные методы исследования (Юревич А.В., 2000, 2005).
На рубеже 80-90 гг. XX в. направления развития российской психологии изменились, что связано с отказом от единой парадигмы в науке. Многие авторы указывают на то, что множественность детерминации психических явлений дает право на существование как естественнонаучной, так и гуманитарной парадигмы и их сочетания (Ярошевский М.Г., 1985; Козлов В.В., 2004; Смирнов С.Д., 2005).
Современная интегративная парадигма в психологии связана с выходом в исследованиях на первый план социальных проблем. Для обозначения широкого спектра социальных форм активности человека стало использоваться понятие «жизнедеятельность» (Журавлев А.Л., 2002).
В психологических , исследованиях актуальной остается медико-психологическая тематика (Кольцова В.А., 2002). Однозначно подчеркивается, что «внешняя» детерминация человеческой психики нейрогуморальными процессами, «материальными» факторами не должна игнорироваться гуманитарной парадигмой (Веккер Л.М., 2000).
Важной методической составляющей в дополнение к биопсихосоциальному подходу явилась интегративная точка зрения Н. Weiner и I. Fawry (1989). Предполагается ее универсальное применение в любом направлении медицины, прежде всего в области психиатрии как интегративной науки, объединяющей психическое и физическое. Биопсихосоциальный подход в психи-
атрии сделал возможным ее интеграцию с остальной медициной и клинической психологией (Рожнов В.Е., 1985, Кабанов М.М., 1998).
Объект исследования. Объектом исследования явились больные и инвалиды с диагнозом «Органическое поражение головного мозга» различного генеза, проходившие обследование по вопросам МСЭ на отделениях городского психоневрологического диспансера со стационарами №7 г. Санкт-Петербурга. Существенной особенностью исследования явился принцип клинической однородности обследованных больных. Общей клинической чертой пациентов основной группы являлось наличие в различной степени выраженности психоорганического синдрома - 124 человека (80,5%). Группу сравнения составили больные с диагнозом «ОПГМ» без ПОС — 30 человек (19,5%).
Всем больным был выставлен развернутый клинико-функциональный диагноз, принятый в МСЭ (постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 года № 95), не имеющий аналогов с МКБ-10. При анализе данных учитывались дезадаптирующие синдромы, прежде всего ПОС, их степень выраженности и влияние на ограничения жизнедеятельности. Все больные исследовались в состоянии, отвечающем экспертным требованиям, вне обострения симптоматики психопатологического уровня, только на фоне поддерживающей терапии, при адекватных внешних условиях для проведения экспериментально-психологического обследования когнитивной и эмоционально-личностной сферы.
Предмет исследования: типы и варианты изменения когнитивных психических процессов при органических поражениях головного мозга различного генеза, взаимосвязь с клиническими синдромами по состоянию когнитивной и эмоционально-личностной сферы, влияние на социальную недостаточность и ограничения жизнедеятельности.
Методы исследования. Основными методами исследования были экспериментально-психологический, клинико-психологический и психобиографический, метод экспертных оценок, статистический.
Клинико-психологический метод включал в себя клинико-биографический метод (изучение медицинской документации и анамнестических сведений об участнике обследования), а также метод включенного наблюдения, описание и оценку патопсихологических синдромов.
Метод экспертных оценок совместно с клинико-психологическим и экспериментально-психологическим был применен на этапе многолетнего исследования совместно врачами-психиатрами и психологами. В течение 10 лет 15 психиатров-экспертов и 12 психологов-экспертов, в разное время работавших и работающих до настоящего времени на кафедре социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и на отделениях городского психоневрологического диспансера со стационарами № 7 г. Санкт-Петербурга вели сопоставление данных клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов. Не только констатировалась, но обязательно уточнялась степень (легкая, умеренная, выраженная) нарушений внимания, памяти и мышления, наблюдаемая психиатрами при стационарном и амбулаторном освидетельствовании, и психологами при экспериментально-психологическом обследовании больных с ОПГМ. В заключениях психологов-экспертов в обязазатель-ном порядке приводились все количественные показатели при исследовании произвольного внимания, мнестических процессов и операционной стороны мышления. Многочисленные сопоставления клинических и экспериментально-психологических данных с большой долей вероятности позволили уточнить критерии отклонений от нормы показателей внимания, памяти и мышления у больных ОПГМ; было получено соответствие результатов ЭПО той клинической картине ПОС, которую наблюдали врачи-психиатры, выступавшие экспертами. Таким образом, количественные показатели при проведении ЭПО были объективизированы.
Экспериментально-психологический метод включал в себя патопсихологические методики для определения изменений когнитивной сферы, психо-
логический опросник для уточнения уровня личностного реагирования, психометрический тест для уточнения интеллектуального уровня. Предпочтение отдано традиционным патопсихологическим методикам для исследования когнитивной сферы, показавшим в практике МСЭ достаточную надежность в определении степени снижения внимания; памяти и уровня мышления, так как нормативные показатели общеизвестны, а степень расстройств (легкая, умеренная, выраженная) требует исследования.
Таблицы Шульте использовались для оценки произвольного внимания. Выявлялась истощаемость внимания и степень ее выраженности, а также отклонение параметров внимания от нормы и степень аттентивного снижения.
Для исследования процессов памяти (запоминания, сохранения, воспроизведения) использовалась проба на запоминание 10 слов (Лурия А.Р., 1975, 1979). Как известно, эта методика является наиболее чувствительной к церебрально-органической патологии и доступной для всех обследуемых. Кроме того, к ней применимо правило Миллера для оценки объема памяти. Объем в норме соответствует числу 7 + 2 (Миллер Дж. А., 1964). Для получения более убедительных данных о степени мнестических расстройств обследование дополнялось шкалой памяти Векслера, состоящей из 7 субтестов (Блейхер В.М., 1976). Неоспоримым достоинством шкалы памяти является количественная градация степени мнестических нарушений по эквивалентному интеллекту показателю памяти (ЭПП), что крайне важно в экспертизе.
Для определения изменения мышления по органическому типу, его уровневого снижения в программу исследований нами были включены задания на исключение предметов и понятий, сравнение понятий, вычленение переносного смысла метафор, пословиц, поговорок; подбор фраз к пословицам. Снижение уровня обобщения и сравнения предполагает преимущественное оперирование не главными (понятийными, категориальными), а второстепенными (функциональными, конкретно-ситуационными) признаками предметов и явлений. Снижение уровня абстрагирования проверялось при оперировании
абстрактным стимульным материалом, выявлялась степень его понимания, осмысления, отвлечения от конкретики. Кроме операционной стороны мышления оценивались динамические нарушения мышления в виде замедленности темпа мыслительной деятельности и тугоподвижности мышления (дета-лизированность, обстоятельность, вязкость суждений), а также истощаемость мыслительной деятельности по продуктивности и темпу мышления в начале и в конце ЭПО. Кроме того, решался вопрос о возможной недостаточности операций обобщения, сравнения, абстрагирования (несоответствия возрасту, полученному образованию и социальному статусу) первично, до первых клинических проявлений ОПГМ. О снижении указанных операций утверждалось, если они были первоначально в достаточной степени сформированы и начали изменяться с течением заболевания. Легкая, умеренная и выраженная степени снижения обобщения, сравнения, абстрагирования определялась по факту понимания, успешности выполнения заданий разной степени сложности: простых (доступных всем обследуемым), средней степени сложности и наиболее сложных, которые предъявлялись обследуемым прежде всего с учетом возраста, образования и социальной среды (Беломестнова Н.В., 2003, 2004).
Проводилась диагностика состояний невротизации и психопатизации, отражающих личностно-реактивные формы патопсихологического уровня. Для этой цели использовался опросник УНП (Вассерман Л.И. и соавт., 2002; Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ. 2005). УНП относится к экспресс-методам, в получаемых по шкалам оценках отражается степень выраженности у испытуемых невротических (неврозоподобных) и психопатических (психопатопо-добных) расстройств.
Для оценки интеллектуального уровня использовалась батарея Д. Векс-лера (WAIS) взрослый вариант. Подсчитывался коэффициент IQ, который сопоставлялся с клинической оценкой и ее верификацией в катамнезе с помощью психобиографического метода.
Математическая обработка проводилась на современной компьютерной базе с использованием программы SPSS-15 (академическая лицензия СПбГУ, Contract № GS-35 F-5899H). Достоверность различий показателей определялась при помощи Т- критерия Стъюдента, U-критерия Манна-Уитни. Мера зависимости переменных определялась с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Кластерный анализ проводился методом Варда. Проводился однофакторный дисперсионный анализ (Наследов А.Д., 2004, Кутейников А.Н., 2008).
Научная новизна. Выявлены изменения психических процессов по астеническому и по органическому типу у больных ОПГМ различного генеза в ходе комплексного клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования. На этапе отдаленных последствий ОПГМ преобладает органический тип изменения психических процессов. Выявлены 4 варианта изменения психических процессов по органическому типу: с астеническим, аттентивным, мнестическим и идеаторным компонентами.
Установлены взаимосвязи вариантов изменения когнитивных процессов по органическому типу с вариантами ПОС. Вариант изменения процессов по органическому типу с астеническим компонентом находится в тесной взаимосвязи с аналогичным вариантом ПОС, вариантом изменения с мнестическим компонентом - с амнестическим вариантом ПОС. Вариант изменения с аттентивным компонентом чаще взаимосвязан с астеническим и апатическим вариантом ПОС и не имеет самостоятельного значения. Вариант изменения процессов по органическому типу с идеаторным компонентом находится в тесной взаимосвязи со всеми известными вариантами ПОС и имеет самостоятельное значение.
Впервые изменения мышления по органическому типу у больных ОПГМ проанализированы с точки зрения необходимости выделения идеатор-ного варианта ПОС, дополняющего и уточняющего традиционную классифи-
кацию. Установлено, что он часто встречается при показателе интеллекта, не выходящего за рамки нормы.
Уточнены количественные критерии изменения внимания, памяти и мышления, необходимые для диагностики степени выраженности ПОС, по следующим показателям: степень истощаемости внимания (если она есть); степень отклонения от нормы внимания (аттентивного снижения); объема кратковременной и оперативной (фиксационной) памяти; степень недостаточности процесса запоминания; снижения эквивалентного показателя памяти (ЭПП шкалы Векслера); степень снижения уровня абстрактно-логического мышления.
Теоретическая значимость. Исследование типов и вариантов изменения психических процессов у больных ОПГМ, а также разработка критериев степени выраженности изменений углубляет представления о ПОС, его влиянии на социальную недостаточность и ограничения жизнедеятельности у больных с ОПГМ, что является вкладом в развитие медицинской психологии по направлению патопсихологической экспертной диагностики. Получены данные, уточняющие степень выраженности и варианты ПОС, что может быть использовано для решения диагностических задач. Определено, что в структуре ПОС на этапе отдаленных последствий ведущим является вариант изменения процессов по органическому типу с идеаторным компонентом, впервые установлено его значение для выделения идеаторного варианта ПОС, дополняющего и уточняющего традиционную классификацию.
Практическая значимость. Разработан и апробирован комплекс психодиагностических методик, позволяющий выявлять специфические особенности ПОС по состоянию когнитивной сферы.
Обосновано комплексное патопсихологическое исследование когнитивных психических процессов у больных ОПГМ различного генеза с выделением типа изменения, варианта и степени выраженности.
Введение в диагностическую практику нового аспекта — типа, варианта и степени выраженности изменений психических процессов при ОПГМ для уточнения степени выраженности и вариантов ПОС позволит использовать его для диагностики при вынесении развернутого клинико-функционального диагноза у больных и инвалидов с ОПГМ.
На основе проведенного исследования конкретизированы направления психодиагностической работы психолога при обследовании больных с ОПГМ, особенно для решения вопросов МСЭ. Клинико-экспертное освидетельствование и клинико-реабилитационные мероприятия для больных ОПГМ с ПОС должны строиться прежде всего с учетом особенностей их когнитивной сферы. Это способствует адекватности экспертных решений, оценки реабилитационного потенциала по состоянию психических процессов при разработке индивидуальной программы реабилитации (ИПР).
Использование результатов исследования повысит эффективность психологических служб в системе психиатрии и МСЭ. Материалы исследования могут быть включены в программу подготовки психологов, клинических психологов, психиатров, врачей-экспертов, организаторов МСЭ. Практическое применение в психологической практике полученных данных приведет к повышению диагностической и экспертной значимости патопсихологических исследований когнитивной сферы у больных ОПГМ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных ОПГМ присутствуют существенные изменения когнитивных психических процессов, выражающиеся в астеническом и органическом типах и их вариантах, которые объективизируются с помощью патопсихологических методик (ЭПО). На этапе отдаленных последствий ОПГМ преобладают изменения когнитивных процессов по органическому типу и варианты с преобладанием астенического, аттентивного, мнестического и идеаторного компонентов у больных с ПОС.
Выделение экспериментально-психологическим методом вариантов изменения когнитивных процессов по органическому типу уточняет структуру и варианты ПОС. Вариант изменения с преобладанием идеаторного компонента является предпосылкой для выделения нового идеаторного варианта ПОС, дополняющего и уточняющего традиционную классификацию.
Экспериментально-психологический метод исследования когнитивных процессов уточняет количественные критерии оценки изменения произвольного внимания, мнестических процессов и операционной стороны мышления, необходимые для диагностики ПОС и его степени выраженности.
Достоверность результатов исследования обеспечена надежным тео
ретико-методологическим обоснованием эмпирического исследования, ре
презентативностью выборки, использованием валидных и надежных психо
диагностических патопсихологических методик, соответствующих целям и
задачам исследования, сопоставлением данных клинико-
патопсихологического и экспериментально-психологического методов, адекватным выбором стандартизированных методов математической статистики для обработки полученных данных; согласованностью эмпирических данных с теоретическими и экспериментальными результатами, полученными другими исследователями.
Апробация и внедрение результатов. Основные результаты исследования доложены в ходе следующих форумов: XII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, ноябрь-декабрь, 2007г.); XIII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, ноябрь, 2008г.); Российский научный форум «Мир людей с ограниченными возможностями» в рамках одноименной 4-й Медицинской специализированной выставки (Москва, октябрь, 2007г.); 1 междисциплинарный научный конгресс с международным участием «Человек и алкоголь 2007» (Санкт-Петербург, апрель, 2007г.); Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатриче-
ской помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, ноябрь, 2008г.); IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, апрель, 2009); Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, апрель, 2009).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы бюро медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга, реализуются как диагностическая и инструментальная процедура, используемая при освидетельствовании больных и инвалидов с ОПГМ. Подготовлена и опубликована усовершенствованная медицинская технология «Экспертно-психологическая оценка когнитивной сферы при органических поражениях головного мозга».
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов при подготовке лекций и практических занятий на циклах специализации и усовершенствования, а также кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского Государственного университета по учебным дисциплинам «Клиническая психология в экспертной практике», «Патопсихология» и «Практикум по патопсихологии»; «Методы медицинской психологии».
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 211 страницах, содержит 44 таблицы, 14 рисунков и 6 приложений. Список литературы содержит 353 источника, из них 260 отечественных, 93 иностранных.
Понятие психоорганического синдрома
В соответствии с международной классификацией болезней в группе психических расстройств термином «органический» предлагается обозначать синдромы, при которых головной мозг поражается первично или через системные заболевания (головной мозг поражается вторично, как следствие поражения других органов и систем). При первом варианте это группа расстройств экзогенно-органического генеза (сосудистые заболевания головного мозга, ЧМТ, опухоли, последствия нейроинфекций и другие). При втором варианте генез этих синдромов обусловлен соматической патологией.
Важным клиническим выражением ОПГМ является ПОС. Выявление его признаков можно считать одним из наиболее значимых этапов диагностического процесса, в частности на уровне непсихотического регистра стойкий ПОС свидетельствует об ОПГМ (Снежневский А.В., 1983; Пивень Б.Н., 2002; Ерышев О.Ф., Спринц A.M., 2005).
В действующей МКБ-10 понятие «психоорганический синдром» не используется, а относящаяся к нему симптоматика разнесена по ряду рубрик, включается в расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга. В повседневной врачебной практике часто используют шифр «Деменция» (Казаковцев Б.А., Голланд В.Б., 2003; Александровский Ю.А., Вышковский Г.Л., 2003; Рустанович А.В., Шамрей В.К., 2006; Пивень Б.Н., 2006).
Отмечается, что в классификации психических расстройств по МКБ-10 не все клинические формы органических психических расстройств нашли свое место (Григорьева Е.А., Хохлов Л.К., 2005; Точилов В.А., 2005). Некоторые авторы считают актуальной постановку вопроса о возвращении к кли-нико-нозологическому подходу при составлении психиатрической классификации, к выделению группы экзогенно-органических психических расстройств (Овсянников С.А, Цыганков Б.Д., 2005; Пивень Б.Н., 2007).
Искусственное игнорирование или расчленение рассматриваемого органического симптомокомплекса не отвечает конкретным клинико-экспертным задачам, и понятие «ПОС» продолжает использоваться многими авторами (Буторина Н.Е., 2000; Рощина И.Ф., 2001; Пилявская О.И., 2005; Войтенко P.M., 2002, 2006).
Введение термина «психоорганический синдром» связано с именем Е. Блейлера (Е. Bleuler). Он впервые ввел термин «органический симптомоком-плекс» (1911) как синоним «амнестического» (корсаковского) синдрома, позднее включил в него, кроме мнестических нарушений, расстройства мышления (снижение уровня суждений) и аффективности, и рассматривал ПОС как клиническое выражение диффузного поражения мозговой коры (Блейлер Е., 1920, 1993; Bleuler Е., 1923, 1979).
М. Bleuler (1954) разделял эту точку зрения и ввел термины «органический психосиндром», «диффузный мозговой психосиндром». Он считал, что определение органического синдрома как корсаковского сужает его клиниче ские рамки и чрезмерно подчеркивает роль патологии памяти. М.Блейлер предложил классификацию форм «органического психосиндрома», исходя из предпочтительного поражения той или иной психической функции, подчеркивая его неспецифичность в нозологическом отношении (Bleuler М., 1954).
В англо-американской психиатрии под наименованием «хронический мозговой синдром», «органический мозговой синдром» описывается в целом сходный симптомокомплекс (Lauter Н., 1973; Sandock В.А., 1975, 1980). Во французской психиатрии подобные состояния отождествляются с нерезко выраженными симптомами деменции (цит. по Морозов Г.В., 1988 [Г.В. Морозов, 1988].
В отечественной психиатрической литературе к настоящему времени сложились устойчивые представления об основной клинико-психологической симптоматике ПОС. Включаются нарушения внимания (устойчивости), памяти (затруднения в запоминании текущих событий), расстройства мышления (замедление ассоциативных процессов, затруднения осмысления), нарушения эмоциональной сферы (эмоциональная лабильность, взрывчатость, уплощения аффекта), истощаемость психических процессов (быстрая утомляемость), снижение критики; разнообразная неврологическая симптоматика и сомато-вегетативные расстройства (Шумский Н.Г., 19836; Снежневский А.В., 1983; Морозов Г.В, 1988; Коркина М.В. и соавт., 2006; Пивень Б.Н., 2006; Жариков Н.М. и соавт., 2008).
В отношении ПОС нет достаточно четкого клинического описания и обозначения его границ (Пивень Б.Н., 1996; Фролов Б.С., Пашковский В.Э., 2004). Многие авторы характеризуют ПОС прежде всего триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффектов (триада Вальтер-Бюэля (Walter-Buel Н., 1951), при этом часто отмечаются астенические явления (Бейхер В.М., 1983; Морозов Г.В., 1988; Татьянина Л.Г., 2002; Ерышев О.Ф., Спринц A.M., 2005; Рустанович А.В., Шамрей В.К., 2006; Ма-рилов В.В., 2008; Жмуров В.А., 2008).
В литературе имеется немало описаний стойких астенических картин на этапе отдаленных последствий ОПГМ, но их выделяют в самостоятельный астенический или астеноорганический синдром (Гуревич М.О., 1948; Вилен-ский О.Г., 1971; Шумский Н.Г., 1983а).
В некоторых случаях указывается на нозологическую специфичность ПОС, когда нарушения сочетаются друг с другом в различных соотношениях в зависимости от нозологии (Морозов Г.В., 1988; Морозов Г.В., Шумский, 1998). Другие подчеркивают неспецифичность ПОС в нозологическом отношении (Войтенко P.M., 2002; Вандыш-Бубко В.В., 2003).
Когнитивные нарушения при психоорганическом синдроме
Анализируя особенности ПОС, большинство авторов делают акцент на снижении когнитивных психических процессов, но при этом не разграничивают патопсихологический и более глубокий психопатологический уровень их нарушения. Это прежде всего касается амнестического симптомокомплек-са и интеллектуального снижения в целом.
Память - это совокупность процессов, обеспечивающих запечатление, сохранение и воспроизведение информации, прошлого опыта (Эббингауз Г., 1911; Смирнов А.А., 1966; Веккер Л.М., 2000; Бэддели А., 2001; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2004; Менделевич В.Д., 2001; Карвасарский Б.Д., 2007).
С.С. Корсаков (1887) был первым, кто выделил и подробно описал ам-нестический симптомокомплекс при алкоголизме (корсаковский синдром), при котором ведущими расстойствами являются фиксационная амнезия и парамнезии. С.С. Корсаков сделал попытку разграничить различные по происхождению и по особенностям проявления амнестические синдромы, в частности, при опухолях мозга, кровоизлияниях, после нейроинфекций и ЧМТ (Корсаков С.С, 1887,2003). Р.Я. Голант (1935) описал наряду с «истинно корсаковским синдромом» - «корсаковоподобный синдром» (Голант Р.Я., 1935).
Многие авторы на первое место при ПОС ставят расстройства памяти в соответствии с триадой Вальтер-Бюэля. Ю.Г. Тюльпин (2006) в диагностической триаде Вальтер-Бюэля расширяет расстройства памяти и интеллекта до психопатологического уровня — ухудшение запоминания вплоть до фиксационной амнезии; ухудшение понимания вплоть до деменции. Он отмечает стойкий дефект памяти как обязательный при ПОС (Тюльпин Ю.Г., 2006). А.А. Портнов (1971, 2004) также отмечает в рамках интеллектуально-мнестического снижения при ОПГМ ослабление памяти, появляние гипомнезии и парамнезий (Портнов А.А., 1971, 2004).
Г.В. Морозов, Н.Г. Шумский (1998), В.А. Жмуров (2008) полагают, что нарушения памяти при ПОС затрагивают в той или иной степени все три основные ее стороны: запоминание, ретенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способность активизировать запасы памяти); могут преобладать дисмнестические или амнестические расстройства (фиксационная, прогрессирующая амнезия) с наличием парамнезий - конфабуляций (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998; Жмуров В.А., 2008).
Амнезии и парамнезии чаще выявляются при корсаковском синдроме. Особого интереса заслуживают результаты ЭПО. М.С. Артемьева и соавт. (2001) при применении методики «заучивание 10 слов» у большинства больных не выявили снижения объема механической памяти (7-8 слов после 2-3 повторений), но обнаружили резкое снижение продуктивности процесса сохранения - через 30 минут амнезия самого факта обследования (Артемьева М.С. и соавт., 2001).
А.О. Бухановский (2003), Л.Г. Татьянина (2002) выделяют весь спектр мнестических расстройств (гипермнезии, гипомнезии, парамнезии) и говорят о дисмнезиях при ПОС (Бухановский А.О., 2003; Татьянина Л.Г., 2002). В.В. Марилов (2008) подчеркивает выраженные расстройства памяти, чаще в виде фиксационной амнезии (Марилов В.В., 2008).
При выделении вариантов ПОС по принципу предпочтительного поражения той или иной психической функции по М. Блейлеру некоторые авторы выделяют амнестический вариант ПОС (Вандыш-Бубко В.В., 2003; Войтенко P.M., 2002, 2006). Отмечают (Красильникова М.Н. и соавт., 2005) дисмнести-ческие расстройства в эксплозивном, эйфорическом и апатическом вариантах ПОС, а в астеническом варианте не указывают.
Ряд отечественных авторов подчеркивают значимость ослабления свойств внимания в структуре ПОС. Внимание — это сосредоточение сознания на объекте, при котором происходит отчетливое его отражение; принимает участие в организации всех познавательных процессов (Лурия А.Р., 1975; Дормашев Ю.Б., Романов В.Я., 1999; Веккер Л.М., 2000; Апчел В.Я., Цыган В.Н., 2004; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2004; Менделевич В.Д., 2001; Карвасарский Б.Д., 2007).
Г.В. Морозов, Н.Г. Шумский (1998); В.А. Жмуров (2008) указывают на ограничение объема внимания, особенно пассивного, автоматической реакции на раздражитель. Как отмечают авторы, нарушения внимания, памяти, восприятия окружающего приводят к ухудшению ориентировки.
Л.Г. Татьянина (2002) указывает на спад активного внимания, P.M. Войтенко (2002, 2006), А.О. Бухановский (2003) на снижение, нарушение внимания, А.А. Портнов (1971, 2004) на высокую истощаемость и изменчивость или, наоборот, застреваемость и неподвижность внимания.
Многие исследователи отмечают изменения мышления при ПОС. Мышление — это опосредованное и обобщенное отражение внутренних, существенных, закономерных связей и отношений между предметами и явлениями объективной реальности. Сравнение позволяет устанавливать сходство или различие между предметами и явлениями на основе мысленного выделения их частей или свойств. Обобщение - есть мысленное выделение в пред метах и явлениях общего и основанное на этом мысленное объединение их друг с другом. Абстракция представляет собой отвлечение каких-либо свойств предметов и явлений от других и их изолированное рассмотрение. (Веккер Л.М., 2000; Николаева В.В., 2003; Беломестнова Н.В., 2004; Вассер-ман Л.И., Щелкова О.Ю., 2004; Менделевич В.Д., 2001; Батоцыренов В.Б. и соавт., 2005; Карвасарский Б.Д., 2007).
Изменения мышления при ПОС представлены снижением уровня мышления, недоосмыслением, недопониманием, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, свои возможности; торпидностью мышления, сочетающейся со склонностью к детализации, обстоятельности (Морозов Г.В., 1988; Татьянина Л.Г., 2002; Войтенко P.M., 2002, 2006; Жму-ров В.А., 2008).
А.А.Портнов (1971, 2004) подчеркивает, что страдает способность к адекватному пониманию интеллектуальных задач, переносного смысла аллегорий и метафор (Портнов А.А., 1971, 2004).
А.О. Бухановский (2003) отмечает значимость нарушения подвижности мышления от детализации до вязкости, обязательным признаком он считает ухудшение сообразительности и снижение продуктивности мышления (Бухановский А.О., 2003).
В.М. Блейхер (1983) считает, что расстройства мышления при ОПГМ сводятся к синдрому слабоумия. Соглашается с тем, что при хронических экзогенных состояниях наблюдается ПОС, который является исходом ряда ОПГМ, но не рассматривает его так подробно, как синдромы деменции (Блейхер В.М., 1983).
Объект и предмет исследования
В качестве объекта исследования выступали больные и инвалиды с диагнозом «Органическое поражение головного мозга («ОПГМ») различного генеза, проходившие стационарное и амбулаторное обследование по вопросам МСЭ по направлению БМСЭ г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Стационарное обследование данная группа больных проходила на отделениях городского психоневрологического диспансера со стационарами № 7 (ГПНДС № 7) г. Санкт-Петербурга; амбулаторное обследование - на кафедре социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, базирующейся в том же лечебно-профилактическом психиатрическом учреждении. Больные с диагнозом «ОПГМ», имеющие ПОС, образовали основную группу - 124 человека (80,5%).
Существенной особенностью исследования явился принцип клинической однородности обследованных больных. Диагноз «ОПГМ» был установлен лечебно-профилактическими учреждениями у 148 человек (96,1%) при направлении в БМСЭ в среднем за 6,42 года (минимум за 0,2 года, максимум за 43 года) до освидетельствования на кафедре, что было принято за среднюю длительность заболевания. У 6 человек (3,9%) диагноз «ОПГМ» выставлен в момент обследования на кафедре при проведении дифференциального диагноза. Общей клинической чертой больных основной группы являлось наличие в различной степени выраженности ПОС, при отсутствии его в группе сравнения. У 70 человек ПОС диагностировался до направления на кафедру, из них не подтвердился у 4 человек. В 58 случаях (46,8%) ПОС впервые внесен в диагноз «ОПГМ» при обследовании на кафедре. Таким образом, примерно у половины больных с диагнозом «ОПГМ» возникает необходимость в уточнении наличия, степени выраженности и варианта ПОС.
В 81 случае (52,6%) уточнено время от момента воздействия этиологического фактора до настоящего обследования, оно составило в среднем 14,39 лет, от 0,5 года до 45 лет. Диагноз «ОПГМ» выставлялся в среднем через 7,09 лет от момента воздействия этиологического фактора, минимум через 0,2 года, максимум через 30 лет. В основной группе для 63 больных (50,8%) от момента воздействия этиологического фактора до установления диагноза «ОПГМ» в среднем прошло 7,08 лет, от 0,2 года до 30 лет. В группе сравнения для 18 больных (60%) - 7,11 лет, от 0,8 до 25 лет. ПОС в основной группе в среднем выставлялся через 10,99 лет от момента воздействия этиологического фактора (от 0,5 до 36 лет). Таким образом, развернутая картина ПОС характерна для отдаленных последствий «ОПГМ».
ПОС не являлся единственным дезадаптирующим синдромом при «ОПГМ». Представленность клинических расстройств (по данным заключений психиатров-экспертов) в основной группе и группе сравнения приведена в табл. 2. Поскольку синдромов (органических расстройств) у одного свидетельствуемого может быть более одного, общее количество процентов превышает 100.
К другим выявленным расстройствам при «ОПГМ» относятся: синкопальные состояния; вторичная интеллектуальная недостаточность, апато-абулические расстройства; речевые и другие нарушения высших корковых функций.
При анализе симптоматики «ОПГМ» учитывался комплекс данных, включая заключения специалистов и результаты дополнительных инструментальных методов исследования. Значение уделялось наличию ранних клинических проявлений церебрально-органической недостаточности (см. Приложение 1), которые установлены и указаны в 34 случаях (22,1%).
Учитывалась сопутствующая неврологическая патология (установлена и указана в 136 случаях - 88,3%); терапевтическая сосудистая (в 92 случаях -59,7%) и иная соматическая патология (в 97 случаях - 63%). Неврологами чаще выставлялся диагноз «Энцефолопатия» различного генеза, реже фигурировал «кистозно-слипчивый арахноидит» и «гипертензионно-гидроцефальный синдром». Среди сосудистой патологии чаще всего выявлялись церебральный атеросклероз либо ГБ в сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга. Иная соматическая патология была многообразной, но она редко являлась этиопатогенетическим фактором «ОПГМ» (табл. 3).
Однако оснований для вынесения экспертного решения по неврологической и терапевтической патологии было не достаточно. Поскольку клинических данных у одного свидетельствуемого может быть более одного, общее количество процентов превышает 100.
Иная (соматическая) патология 77 62,1% 20 66,7% Результаты инструментальных методов исследования, в основном ЭЭГ, представлены у 101 человек (65,6%) в табл. 4. Оценивались диффузные и очаговые изменения биоэлектрической активности; а также уровень изменений: на уровне ствола головного мозга; на уровне диэнцефальных структур; кон-векситальные изменения (на уровне коры больших полушарий).
Социально-психологический анализ адаптированности больных с органическими поражениями головного мозга
Известно, что больные с ОПГМ, как и психически больные в целом, в ходе заболевания испытывают социальную недостаточность и постепенно ограничиваются в своей жизнедеятельности в той или иной степени. Интегра-тивная оценка социальной адаптированности неуклонно снижается. Этот процесс нашел свое отражение и в социально-демографических данных по исследуемой группе.
Данные социально-демографического характера по основной группе и группе сравнения представлены в таблицах.
12 человек (7,8%) продолжали обучение, из них 7 человек с ПОС (5,6% в основной группе) и 5 человека без ПОС (16,7% в группе сравнения). Таким образом, отсутствие ПОС способствует продолжению обучения.
Больные основной группы чаще занимались низко квалифицированными видами трудовой деятельности. Среди них было больше бывших военнослужащих (табл. 9).
Из табл. 10 следует, что больные с ПОС с момента воздействия предполагаемого этиологического фактора ОПГМ чаще не работают или не возвращаются к трудовой деятельности, чем больные без ПОС. При продолжении трудовой деятельности больные с ПОС и без ПОС одинаково часто меняют места работы. Однако больные с ПОС при возвращении к трудовой деятельности могут продолжать устойчиво работать и не менять места работы.
Таким образом, как видно из табл. 11, больные с ПОС к моменту обследования чаще не работали, чем больные без ПОС, при этом отрыв от трудовой деятельности у них составил в среднем 3,99 лет, у больных без ПОС — 3,64 года. Отрыв от трудовой деятельности более года в основной группе составил 41,9%, в группе сравнения - 20%, т.е. больные с ПОС чаще имели основание для направления на МСЭ.
Таким образом, больные с ПОС в меньшем проценте случаев были одинокими, что способствовало их семейно-бытовой адаптированности. Чаще оставались вдовцами (вдовами), что соотносится с возрастным фактором в основной группе (табл. 12).
В табл. 13 указано, что в 86 установленных случаях (55,8%) у больных ОПГМ происходит сокращение объема хозяйственно-бытовой деятельности или полное ее прекращение, при этом у больных с ПОС чаще, чем у больных без ПОС.
Степень семейно-бытовой и социально-трудовой адаптированности в группе больных ОПГМ с ПОС значительно ниже, чем в группе больных без ПОС; соответственно социальная недостаточность в основной группе более выражена (см. Приложение 2). Выявлена статистически достоверная корреляция (значимая на 5% уровне) между степенью выраженности ПОС и степенью выраженности семейно-бытовой дезадаптации (0,43); степенью выраженности семейно-трудовой дезадаптации (0,26); суммарной оценкой социальной недостаточности (0,42).
По всем категориям отсутствие ограничений жизнедеятельности в группе больных ОПГМ без ПОС наблюдалось чаще, чем в группе с ПОС (см. Приложение 3). С помощью корреляционного анализа выявлена статистически достоверная корреляция (значимая на 5% уровне) между степенью выраженности ПОС и ОЖД по категории трудовая деятельность (0,28); обучение (0,18).
