Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
1.1. Этиопатогенетические особенности сахарного диабета как психосоматического заболевания
1.2. Социально-психологические особенности больных сахарным диабетом
1.3. Особенности адаптации в условиях хронического заболевания 26
1.4. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете 34
1.5. Обучение больных сахарным диабетом как один из главных факторов успешного управления заболеванием
1.6. Психологическая и психотерапевтическая помощь больным сахарным диабетом
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 61
2.1. Объекты исследования 61
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Экспериментально-психологические методы исследования эмоциональной сферы
2.2.2. Экспериментально-психологические методы исследования личности
2.2.3. Методы исследования внутренней картины болезни больных с сахарным диабетом
2.2.4. Клинико-анамнестический метод 72
2.2.5. Физиолого-биохимические методы 73
2.2.6. Статистическая обработка материала 74
ГЛАВА III. Особенности внутренней картины болезни больньгх сахарным диабетом 1 типа и ее влияние на качество управления заболеванием
3.1. Внутренняя картина болезни больных сахарным диабетом 1 типа 75
3.2. Особенности метаболического контроля у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
3.3. Зависимость метаболического контроля сахарного диабета 1 типа от внутренней картины болезни
ГЛАВА IV. Социально-психологические особенности больных сахарным диабетом
4.1. Социально-психологические характеристики лиц с сахарным диабетом
4.2. Психодинамические свойства личности пациентов с сахарным диабетом 1 типа
4.3. Факторная структура социально-психологических особенностей больных сахарным диабетом
ГЛАВА V. Социально-психологические аспекты управления сахарным диабетом и особенности комплексного лечебно-реабилитационного подхода в помощи больным
5.1. Зависимость социального статуса больных от внутренней 123
картины болезни при сахарном диабете 1 типа
5.2. Психосоциальные аспекты качества жизни больных сахарным диабетом
5.3. Социально-психологические факторы управления сахарным диабетом
5.4. Роль жизненных ценностей в управлении сахарным диабетом 142
5.5. Особенности комплексного лечебно-реабилитационного подхода в помощи больным сахарным диабетом 1 типа
Обсуждение результатов 154
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список литературы 169
- Внутренняя картина болезни при сахарном диабете
- Клинико-анамнестический метод
- Внутренняя картина болезни больных сахарным диабетом 1 типа
- Социально-психологические характеристики лиц с сахарным диабетом
Введение к работе
Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) — самое распространенное эндокринное заболевание, являющееся острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира (Балаболкин М.И., 2000). Драматизм и актуальность проблемы определяется широкой распространенностью СД, высокой смертностью и ранней инвалидизацией больных. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, общее число больных всеми формами СД на сегодняшний день составляет свыше 160 млн. чел. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6—10% по отношению к общему числу больных, таким образом, количество людей, страдающих этим заболеванием, удваивается каждые 10-15 лет (Никонова Т.В., 2000; Дедов И.И., 2003).
СД 1 типа (СД1) представляет собой тяжелое соматическое заболевание, лечение которого требует строгого соблюдения диеты, регулярной инсулинотерапии, обязательного врачебного контроля (Дедов И.И. и соавт., 1998; Rose М. et al., 2002; Taylor M.D. et al., 2003; Кононенко И. В., Смирнова О. М., 2005). Доказано, что отсутствие участия пациента в лечении при СД приводит к психологической депрессии, уходу в болезнь, препятствует ведению полноценного образа жизни, способствуя социальной дезадаптации больных (Богомолов М.В., 1991; Сидоров П.И. и соавт., 2000; Kinmond К. et al., 2003; Мартынова М.И. и соавт., 2003).
Интенсивное лечение значительно снижает смертность от поздних осложнений при СД. Главная проблема для врача и для пациента состоит в достижении наилучших параметров метаболического контроля, сохраняя при этом хорошее качество жизни (КЖ) (Чазова Т.Е., 2000; Смирнова О.М., 2000; Дедов И.И., 2003; Галстян Г.Р., 2005).
Существуют многочисленные барьеры, мешающие пациентам достичь хорошего гликемического контроля, включая факторы, связанные с образом жизни, образованием, психологией и окружением каждого больного
7 (Старостина В.Г. и соавт., 1994; Суркова К.В., 2004). Добиться максимального умения управлять лечением СД в активном союзе с врачом, грамотно решать различные жизненные ситуации можно лишь при условии хорошей осведомленности пациента обо всех аспектах собственного заболевания, при формировании активного осознанного восприятия рекомендаций врача, внутреннего согласия с ними (Древаль А.В., 1999; Анциферов М.Б., 2002).
К настоящему времени остаются плохо изученными психологические стороны лечебного процесса, особенности внутренней картины болезни при СД1, взаимосвязь и взаимозависимость ее эмоциональной, когнитивной и мотивационной сторон, зависимость внутренней картины болезни от пола, возраста, тяжести заболевания, уровня социальной адаптации, ее влияние на эффективность управления СД. Соответственно, большую актуальность имеет разработка на этой основе комплексных программ психосоциальной реабилитации больных СД, направленных на успешное управление своим заболеванием, и, как следствие, улучшение качества их жизни.
Целью исследования явилось изучение социально-психологических особенностей внутренней картины болезни при сахарном диабете 1 типа и их влияния на качество управления заболеванием для разработки лечебно-реабилитационного подхода в помощи больным.
Для достижения цели сформулированы следующие задачи:
Изучить особенности внутренней картины болезни при сахарном диабете 1 типа и установить характер их влияния на эффективность управления заболеванием.
Сравнить социально-психологические, характерологические и психофизиологические особенности личности больного сахарным диабетом 1 типа при различных масштабах нозогнозии.
Выявить факторы, воздействующие на социально-психологическую адаптацию и качество жизни больных сахарным диабетом 1 типа.
8 4. Разработать комплексный лечебно-реабилитационный подход помощи больным сахарным диабетом 1 типа в зависимости от их внутренней картины болезни.
Научная новизна. Новым в проведенном исследовании является системный подход к изучению социально-психологических аспектов управления СД1. Впервые комплексно изучены личностные, психоэмоциональные, психосоциальные и психофизиологические характеристики больных СД1 в контексте внутренней картины болезни. Проанализировано качество управления СД в зависимости от особенностей внутренней картины болезни; разработан новый способ оценки качества жизни больных СД1 в амбулаторных условиях. Принципиально новой явилась попытка анализа зависимости клинических проявлений от особенностей личности пациентов и их внутренней картины болезни.
Полученные результаты исследования позволили разработать комплексный лечебно-реабилитационный подход в помощи больным СД1 с применением медицинских, психологических и социальных видов помощи.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов. Результаты исследования социально-психологических аспектов управления СД1 дают возможность осуществлять комплексный лечебно-реабилитационный подход в помощи больным. Получены новые сведения об личностных, психоэмоциональных и психосоциальных характеристиках, особенностях внутренней картины болезни больных СД1.
По результатам исследования внесено рационализаторское предложение «Способ оценки качества жизни больных с сахарным диабетом» (№4/06 от 13.01.2006), которое дает возможность оценки в амбулаторных условиях соматического, психологического и социального аспектов качества жизни у больных СД1.
Основные положения исследования нашли отражение в методических рекомендациях «Общие принципы оказания психотерапевтической помощи больным с психосоматическими заболеваниями» (2005).
9 Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская больница №2 СМП» г. Северодвинска (акт внедрения от 15.03.2004), Санкт-Петербургского учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №102» (акт внедрения от 13.03.2006), МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Архангельска (акт внедрения от 14.04.2006), и используются в учебно-педагогическом процессе студентов факультета медицинской психологии Северного государственного медицинского университета (СГМУ) (акт внедрения от 20.03.2006), факультета психологии Поморского государственного университета (ПТУ) им. М.В. Ломоносова (акт внедрения от 14.09.2005).
Основные положения, выносимые на защиту
У больных сахарным диабетом 1 типа в структуре масштаба нозогнозий преобладают социально-адаптивные варианты отношения к болезни (гипонозогнозия, нормонозогнозия и анозогнозия), предрасполагающие к лучшему контролю за метаболическими показателями диабета.
Эмоциональные, мотивационные, характерологические и психофизиологические особенности пациентов с сахарным диабетом 1 типа значимо влияют на формирование внутренней картины болезни, от которой, в свою очередь, зависит успешность управления заболеванием.
Больные с сахарным диабетом 1 типа имеют выраженные нарушения социально-психологической адаптации, приводящие к снижению психологической, соматической и социальной составляющих качества жизни. Лучшее качество жизни отмечается у лиц с наиболее низкими показателями гликемии и гликозилированного гемоглобина, а также при отсутствии тяжелых осложнений заболевания.
Наличие при сахарном диабете 1 типа социальной дезадаптации и низкого качества жизни диктует необходимость разработки, и осуществления комплексного лечебно-реабилитационного подхода в помощи больным.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на XIV Международных Ломоносовских чтениях (Архангельск,
10 2002), Международной научной конференции «Человек в современном мире» (Архангельск, 2003), Международной молодежной научной конференции «Экология - 2003» (Архангельск, 2003), IV международной конференции «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции «Прикладная психология как ресурс социально-экономического развития современной России» (Москва, 2005); Научно-практической конференции «Ананьевские чтения 2005» (Санкт-Петербург, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 210 отечественных и зарубежных авторов, и приложений. Диссертация содержит 27 таблиц и 36 рисунков.
Внутренняя картина болезни при сахарном диабете
В настоящее время существует много схем, раскрывающих картину внутреннего мира больного человека. Изучение ВКБ включает исследование характера влияния на ее формирование биологической, психологической и социальной структур (уровней) личности, поэтому при соматических заболеваниях следует анализировать опосредующую роль психических процессов, свойств, состояний, иерархию потребностей и мотивов, отношение больного к восприятию импульсов, поступающих из внешней среды и из собственного организма (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Т., 1980). Отношение к здоровью и болезни, когнитивные и эмоциональные компоненты этого отношения, имеют важное значение в сохранении здоровья и преодолении болезни. В.Н. Мясищев и А.Р. Лурия подчеркивали значение ВКБ для исследования механизмов заболеваний и терапевтического процесса (Никифорова Г.С., 2000).
Биологический уровень личности (сенсологический уровень) ответственен за физиологическую основу реагирования на болезнь (Квасенко А.В., 1980). Он определяет скорость формирования личностной реакции на болезнь, силу выраженности и степень ее устойчивости. Степень участия биологического фактора в становлении ВКБ определяется также тяжестью клинических проявлений, болевыми ощущениями и наличием осложнений заболевания.
Психологическая структура (уровень) личности — это психические процессы, свойства в их взаимодействии, которые выполняют отражательную функцию в отношении к соматическому заболеванию -оценочный этап соматонозогнозий. Психические процессы отображают болезнь через познавательные, эмоциональные и мотивационно-волевые проявления (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Т., 1987).
Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом, как в настоящее время, так и через актуализацию прошлого индивидуального опыта. Эмоции являются тем языком, и той системой сигналов, посредством которых субъект узнает о значимости происходящего. По современным оценкам, приблизительно 80% всех физиологических проблем содержат эмоциональные компоненты (Крысько В.Г., 1998; Изард К.Э., 1999; Квинн В., 2000).
В.В. Николаева (1976, 1987) рассматривает ВКБ как сложное, структурированное образование, включающее в себя, по крайней мере, четыре уровня психологического отражения болезни: 1) уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния; 2) эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека); 3) интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания); 4) мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры). Таким образом, болезнь не только вызывает определенные симптомы и связанные с ними эмоциональные переживания, но и вносит изменения в мотивационную сферу пациента (Суркова Е.В., 2004).
По мнению Н.М. Манухиной (2003), в отношении к болезни находит отражение как вся совокупность нарушений, привносимых болезнью (физических и психических), так и механизмов совладания, присущих личности пациента. То есть отношение к болезни является выражением направленности (качества) и степени (количества) социальной дезадаптации, а также способа адаптации к социальной ситуации развития болезни.
Опыт изучения ВКБ совместными усилиями врачей и психологов не только способствует развитию научного направления в медицине, но и вооружает врача основами психологических знаний, которые позволяют оптимизировать индивидуальную тактику взаимодействия с пациентом (Суркова Е.В., 2004). В этом отношении Е.В. Суркова (2004) представляет важным выделение и оценку тех особенностей личности пациента, которые оказывают влияние на формирование его позиции по отношению к заболеванию и его лечению. Личностное значение болезни является одним из компонентов психосоциальной реакции на болезнь, наряду с эмоциональной стороной и способом адаптации (coping) к болезни. Существуют различные классификации личностных значений болезни. По классификации А.Вервардта в зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентации, потребностей болезнь может выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба.
В отечественной психологии когнитивный аспект подробно освящен А.Б. Квасенко и Ю.Г. Зубаревым (1980). Становление субъективного отношения к болезни рассматривается как объективный познавательный процесс, имеющий несколько этапов (и в то же время компонентов) — сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни (Бурлачук А.Ф., Коржова Е.Ю., 1998; Смулевич А.В., 1998).
Для больного СД необычайно важна интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень), связанная с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.
Мотивационно-волевая сторона болезни связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья (Дедов И.И., 1999; Штандл Э, 2000; Басова Н.В., 2000).
Клинико-анамнестический метод
При проведении клинического исследования проводился сбор анамнеза, объективное исследование, включающее в себя осмотр, измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС). Оценивалась частота и тяжесть гипогликемии за период исследования, как один из показателей качества управления СД. 2.2.6. Физиолого-биохимические методы
Физиолого-биохимическими методами определялись: содержание холестерина в сыворотке крови унифицированным методом по реакции с уксусным ангидридом (метод Илька, 1962); содержание креатинина крови -унифицированным методом по цветной реакции Яффе («Rosh» Австрия); скорость клубочковой фильтрации почек проводилась по расчету клиренса эндогенного креатинина по формуле: СабС= Крм 0/Крсьш=мл/мин., где Саос -клиренс абсолютный, Крм - креатинин мочи (мг%), Крсьш. - креатинин сыворотки (мг%), D - минутный диурез; минутный диурез рассчитывали по суточному количеству мочи. Полученные величины клиренса пересчитывали на стандартную поверхность тела взрослого человека (1,73м ) по формуле Дюбуа: Сотн =Сабс U73/S, где S — поверхность тела, С0Тц = клиренс относительный; суточная протеинурия определялась методом Брандберга-Робертса-Стольникова; наличие ацетона в моче определялось тест -полосками «Глюкофан».
Уровень сахара крови - глюкозооксидазным методом ("Rosh", Австрия); учитывались данные самоконтроля сахара крови, измеренные на глюкометрах «Oneouch», «Akku-chek», «Satellit», и определения сахара крови визуальными полосками «Глюкохром Д» после предварительного обучения работе с полосками; из полученных данных определялся средний показатель сахара крови для каждого пациента за 18 месяцев.
Для оценки уровня компенсации заболевания определялся гликозилированный гемоглобин (НЬА1с) с помощью «Диабет-теста». Метод основан на аффинной хроматографии гликозилированной и негликозилированной фракций гемоглобина в гемолизате крови. Для вычисления содержания НЬАЬ соответствующего методу «Glycated Hemoglobin» иммунофлюоресцентного анализатора «Abbott IMx» фирмы «Abbott» (США), использовалась следующая формула: %HBAi =0.70 %GHb + 1,1. Для пересчета в %НЬАС, соответствующего методу высокоэффективной жидкостной хроматографии (HPLC), используется следующая формула: НЬА1с=(НЬА,+1.76): 1,49.
По результатам клинического и физиолого-биохимического обследования проводилась постановка диагноза, определялась стадия осложнений СД и степень тяжести заболевания.
К нетяжелым осложнениям СД относились непролиферативная ретинопатия, нефропатия III ст. на стадии микроальбуминурии, диабетическая полинейропатия с легким сенсорным дефицитом, АГ 1 степени. Наличие препролиферативной и пролиферативной ретинопатии, нефропатии IV -V ст., диабетической полинейропатии с тяжелым сенсорным дефицитом, моторной или вегетативной нейропатии, ИБС, АГ 2 ст. расценивалось как тяжелые осложнения СД.
Адекватность проводимой терапии оценивалась в соответствии с рекомендованными терапевтическими целями, разработанными European Diabetes Policy Group (1998 -1999 гг.).
Внутренняя картина болезни больных сахарным диабетом 1 типа
Проведенное исследование выявило значимые различия во ВКБ у больных СД1, которые касались, прежде всего, типов отношения к болезни, выявленных с помощью методики ТОБОЛ (табл.1).
В исследуемой группе преобладали «чистые» типы отношения к болезни (70,1%), среди которых гармонический тип, предполагающий наилучший комплаенс пациента и врача, встречался лишь в 25,6% случаев. У 16,7%) обследованных выявлялся анозогнозический тип, и в 18% случаев - эргопатический тип отношения к болезни. Из «чистых» типов отношения к болезни с гипернозогнозической направленностью встречались сенситивный (8,9%)) и ипохондрический (1,1%). У 29,9%о пациентов были диагностированы смешанные и диффузные типы отношения к болезни, среди которых сочетание эргопатического и анозогнозического типов выявлено в 5,6%) случаев, все остальные варианты включали в себя разнообразные сочетания, обязательно содержащие в себе гипернозогнозические варианты. В то же время, лишь 6 человек в составе смешанного и диффузного типов отношения к болезни не имели гипонозогнозической направленности, и лишь у 15 человек в исследуемой группе (16,7%) была «чистая» гипернозогнозия. При анализе общего графического профиля ТОБОЛ обращает внимание наиболее высокие показатели для эргопатического, гармонического и сенситивного типов отношения к болезни, которые давали статистически значимые пики повышения на рисунке 1. Рис. 1. Профиль типов отношения к болезни в группе больных сахарным диабетом 1 типа (в баллах). Различные варианты недооценки своего заболевания (анозогнозия и гипонозогнозия) встречались у больных СД в 40,8% случаев, а гипернозогнозия со сосредоточенностью на проблемах болезни - в 34,4%.
Таким образом, при СД1 обнаруживались различные варианты отношения к своему заболеванию, носящие сложный и неоднозначный характер. По масштабу нозогнозии их можно объединить в четыре группы. Первая группа - нормонозогнозии (гармонический тип отношения к болезни), вторая - гипонозогнозии (в том числе эргопатический и эргопатический-анозогнозический типы отношения к болезни), третья -анозогнозии (анозогнозический тип отношения к болезни). Четвертая группа это - гипернозогнозии (содержала в себе любые типы отношения к болезни, имеющие в своем составе гипернозогнозические варианты отношения к заболеванию).
В таблице 2 приведены средние данные при различных масштабах нозогнозии по шкалам опросника ТОБОЛ. Шкала гармонического типа при нормонозогнозии была значимо выше всех остальных (р 0,001). Кроме того, имелись отличия при нормонозогнозии по шкале эгоцентрического отношения к болезни в сравнении с гипонозогнозией (р 0,05).
Социально-психологические характеристики лиц с сахарным диабетом
В ходе исследования нами выявлены социально-психологические характеристики больных СДІ. Так, более ХА пациентов имели высокие показатели личностной и умеренные ситуационной тревожности (рис.12), что говорит о том, что большинство пациентов с СД1 обладали высокой тревожностью как устойчивым личностным свойством, в то же время на момент обследования у них не было выражено сильного беспокойства, это, вероятно, объясняется тем фактом, что обследование проводилось в амбулаторных условиях при диспансерном наблюдении пациентов. низкая умеренная высокая личностная тревожность Н ситуативная тревожность
Встречаемость в группе больных сахарным диабетом 1 типа различных уровней личностной и ситуативной тревожности (%).
По шкале депрессии у пациентов с СД1 не было выявлено повышения показателя, говорящего о наличии депрессии. По тесту САН обследуемые имели средний уровень выраженности всех показателей, что может так же объясняться состояние компенсации или субкомпенсации заболевания на момент исследования больных.
При анализе половых различий психоэмоциональных характеристик больных СД1 (табл.11) выявлено, что у женщин были выше показатели личностной тревожности (р 0,01), уровня депрессии (р 0,05), что, вероятно, объясняется преобладанием среди них гипернозогнозических вариантов отношения к заболеванию.
Примечание: различия между лицами мужского и женского пола достоверны при р 0,05, р 0,01.
Психоэмоциональные особенности больных анализировались в зависимости от масштаба нозогнозии (табл.12). Было выявлено, что самой высокой личностной тревожностью обладали пациенты с гипернозогнозией (р 0,01), а самой низкой - с анозогнозией (р 0,01). Пациенты с гипернозогнозией также имели самый высокий уровень депрессии (р 0,001), а самый низкий - с анозогнозией (р 0,001). Обследуемые с гипернозогнозией обладали самыми низкими показателями факторов «активности» и «самочувствия».
Корреляционные связи между психоэмоциональными особенностями больных СД1 и типами отношения к болезни представлены на рисунке 13. Наиболее значимые для больных СД1 эргопатический и сенситивный типы отношения к болезни не имели четких корреляционных связей с показателями тревожности. Несколько противоречивые результаты были получены по гармоническому типу отношения к болезни, имелась прямая связь с личностной тревожностью и обратная связь - со шкалой депрессии. Это говорит, прежде всего, о неоднозначности критериев диагностики гармонического типа отношения к болезни и неоднородности данной группы пациентов в плане их эмоциональных свойств. Практически все типы отношения к болезни с гипернозогнозической направленностью, имели прямую корреляционную связь с показателями личностной тревожности и баллами по шкале депрессии. Анозогнозический тип отношения к болезни ассоциировался с низкой тревожностью и низкими показателями депрессии.
![Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4427/198346.png "Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс] Милованова Татьяна Анатольевна")
