Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Сахарный диабет 1 типа - современное представление (литературный обзор) 12
1.1. Сахарный диабет 1 типа как психосоматическое заболевание 12
1.2. Психо-социальные особенности подростков с сахарным диабетом 1 типа 17
1.3. Социально-психологическая значимость реабилитации пациентов с сахарным диабетом 1 типа 30
1.4. Современные аспекты реабилитации и поддержки больных сахарным диабетом 1 типа 33
Глава II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследуемого контингента 40
2.2. Структура исследования 40
2.3. Методы исследования 41
2.3.1. Экспериментально-психологические методы 41
2.3.2. Клинико-лабораторные методы 43
2.3.3. Статистическая обработка результатов 44
Глава III. Характеристика личностного отношения к болезни подростков с сахарным диабетом 1 типа 46
3.1. Социально-психологические особенности подростков с сахарным диабетом 1 типа 46
3.1.1. Характеристика уровня самоконтроля подростков с сахарным диабетом 1 типа 46
3.1.2. Тип отношения к болезни у лиц с сахарным диабетом 1 типа подросткового возраста 47
3.1.3. Механизмы психологической защиты у подростков с сахарным диабетом 1 типа 53
3.1.4. Уровень психологического благополучия у лиц 56 подросткового возраста с сахарным диабетом 1 типа 56
3.1.5. Уровень притязаний у подростков с сахарным диабетом 1 типа 60
3.2. Взаимосвязь уровня компенсации сахарного диабета 1 типа и особенностей личностного отношения к болезни у подростков 62
Глава IV. Влияние типа отношения к болезни на социально-психологические особенности подростков с сахарным диабетом 1 типа 69
4.1 .Влияние типа отношения к болезни на уровень самоконтроля гликемии у подростков с сахарным диабетом 69
4.2. Влияние типа отношения к болезни на особенности механизмов психологической защиты у обследуемых 70
4.3. Влияние типа отношения к болезни на уровень психологического благополучия и притязаний у лиц с сахарным диабетом 1 типа подросткового возраста 71
Глава V. Комплексный подход к социально-психологической реабилитации подростков с сахарным диабетом 1 типа 75
5.1. Алгоритм психодиагностики личностного отношения к болезни подростков с сахарным диабетом 1 типа 75
5.2. Алгоритм психокоррекционной работы с подростками с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от личностного отношения к болезни 78
Глава VI. Оценка эффективности комплексного подхода к реабилитации подростков с сахарным диабетом 1 типа 81
6.1 .Динамика уровня самоконтроля подростков с сахарным диабетом 1 типа в ходе социально-психологической реабилитации 81
6.2. Динамика изменений социально-психологического характеристик личностного отношения к болезни подростков с сахарным диабетом 1 типа 85
Обсуждение результатов 109
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
Приложения
- Сахарный диабет 1 типа как психосоматическое заболевание
- Тип отношения к болезни у лиц с сахарным диабетом 1 типа подросткового возраста
- Взаимосвязь уровня компенсации сахарного диабета 1 типа и особенностей личностного отношения к болезни у подростков
- Динамика изменений социально-психологического характеристик личностного отношения к болезни подростков с сахарным диабетом 1 типа
Сахарный диабет 1 типа как психосоматическое заболевание
Немецкий врач R. Heinroth, впервые в 1818 году назвал соматические изменения, возникавшие вследствие психоэмоциональных сдвигов, «психосоматическими». Э. Вайс и О. Энглиш (1943) отмечали, что психосоматика - это подход, «который не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному».
Соматическое и психическое, хотя и являются качественно различными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого конкретного человека (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000).
По определению, данному И.Г. Малкиной-Пых (2004), психосоматика -направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний.
В распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерно признание значимости психологических факторов в возникновении, усилении или ослаблении соматического (физического) страдания. Это более широкое понимание психосоматических расстройств, включающее в себя нарушения функции внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими факторами, острой или хронической психологической травмой, с особенностями личностно-эмоционального реагирования.
В этой связи, кроме различных кратковременных психосоматических реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуациях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000): конверсионные симптомы (истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения), психосоматические функциональные синдромы («соматизированные» формы неврозов или вегетоневрозы, некоторые варианты эндогенных депрессий, имитирующих какое-либо соматическое заболевание, мигрень), психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения (склонность к травмам, алкоголизм, наркомании, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Кроме этого исторически в отдельную группу выделены семь классических психосоматических заболеваний или больших психосоматозов: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром («чикагская семерка», Alexander, 1968). В дальнейшем в этот список были включены и другие заболевания, в том числе и СД.
В последние десятилетия ученые все больше внимания стали уделять возможности лечения данных расстройств. Проблема терапии психосоматических расстройств занимает исследователей в психиатрии не меньше, чем проблемы диагноза и квалификации таких состояний.
Концепция развития психосоматических расстройств, их природа достаточно не однозначны. Подходы к терапии - соматический или психотерапевтический - чаще всего определяются предпочтениями лечащего врача. Однако именно психосоматический подход к объяснению этиологии и патогенеза открывает новые возможности для создания четких алгоритмов помощи больным с психосоматическими расстройствами.
Еще 1674 году Т. Willi указал на связь СД с душевными переживаниями, подчеркнув тот факт, что появлению СД нередко предшествует «длительное огорчение». В последствии были также описаны «диабет биржевиков», «диабет банкиров», как заболевания, в генезе которых особую роль играет профессиональное психическое перенапряжение (Менделевич В.Д., 1999). В настоящее время значимость психических факторов и психофизиологического взаимодействия принято обсуждать на трех основных уровнях: как этиологически значимый фактор, как причина острых нарушений обмена веществ и как реакция на заболевание и необходимость самостоятельного лечения.
Почти 40 лет назад G. Rudolf (1970) обобщил имеющиеся данные о возникновении СД в три основные концепции, остающиеся актуальными и до настоящего времени:
1. Конфликты и неоральные потребности удовлетворяются с помощью еды, что в дальнейшем может привести к ожирению, гипергликемии и далее к истощению инсулярного аппарата. Данная концепция в большей степени описывает механизм возникновения сахарного диабета 2 типа (СД-2).
2. Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу, при отнятии любви возникает эмоциональное переживание, сопровождающееся состоянием голода. Таким образом, вне зависимости от поступления пищи, возникает «голодный обмен веществ», в дальнейшем приводящий к сдвигу гомеостаза и развитию СД.
3. Сохраняющийся и нарастающий в течение жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией (в связи с постоянными выбросами контринсулярных гормонов, в том числе адреналина и норадреналина) без сброса психофизического напряжения. В дальнейшем такой гормональный дисбаланс может приводить к развитию СД.
Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи так же рассматривается некоторыми авторами как фактор возникновения психосоматических заболеваний, в том числе СД (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).
Говоря о СД-1, как психосоматическом заболевании, необходимо отметить, что данные проспективных и перекрестных исследований демонстрируют, что СД удваивает риск развития сочетанной депрессии. Такое сочетание встречается чаще, чем у одной четверти людей с СД (Lustman P.J., Clouse R.E., 1988, 2002). Депрессия распространена как при СД-1, так и СД-2 и оказывает существенное влияние на лечение и исход этого заболевания. У взрослых пациентов с СД и депрессией наблюдалось больше симптомов плохого метаболического контроля, нежели у пациентов без депрессии. Тяжесть депрессивного эпизода прямо коррелирует с уровнем гликозилированного гемоглобина (Ciechanowski P. et al., 2002). Применение антидепрессантов и когнитивно-поведенческой психотерапии улучшает метаболический контроль СД (Lustman P.J., Clouse R.E., 2002). В литературе описаны исследования влияния эмоциональной адаптации на метаболический контроль, хотя эти данные все еще подвергаются сомнениям, доказана корреляция между хорошим эмоциональным состоянием и четким выполнением режимных моментов лечения. У пациентов со значительными трудностями в компенсации СД имеются различные эмоциональные расстройства (La Greca A. et al, 1995, Anderson R.J.etal.,2001;).
Можно сказать, что психическое состояние больного СД зависит от уровня метаболического контроля, а, в свою очередь, хороший контроль гликемии зависит от настроения и самочувствия.
S.M. Stewart и соавт. (2000) разработана на основании проведенных ими транскультуральных исследований модель взаимосвязи эмоциональных нарушений и метаболического контроля СД (рис. 1).
Данная модель позволяет объяснить, как связан метаболический контроль СД и психологическое состояние человека, в том числе, почему развитие депрессии и других психических расстройств оказывает значительное влияние на течение заболевания. Причем необходимо отметить, что в исследовании S.M. Stewart и соавт. (2003) была доказана устойчивость данных взаимосвязей с течением времени у одного и того же пациента, что позволяет выделить конкретные мишени для психокоррекции.
Необходимо отметить, что, несмотря на устойчивость взаимосвязей, само-эффективность может меняться со временем и, соответственно, являться предиктором изменений состояния метаболической компенсации СД. Таким образом, являясь наиболее изменчивой частью данной модели, именно она, в первую очередь, может служить целью для коррекции метаболического контроля.
Тип отношения к болезни у лиц с сахарным диабетом 1 типа подросткового возраста
При проведении психологического наблюдения до начала программы обращали на себя внимание такие особенности подростков с СД-1, как разрозненность, нежелание работать в команде, участвовать в общих мероприятиях, низкая инициативность и скованность в поведении в отношении со сверстниками. У большинства наблюдалось негативное отношение к разговору о СД, при этом бурные протестные реакции чаще проявлялись у мальчиков. Постоянно прослеживалось отчетливое нежелание подростков проводить самоконтроль: критерием хорошего самоконтроля является ежедневное измерение уровня сахара в крови, как минимум 5 раз (перед каждым приемом пищи, на ночь и при возникновении острых осложнений - гипогликемии, гипергликемии), однако, большая часть подростков настаивала на том, чтобы это делать только утром и вечером или же только на ночь, так они привыкли делать дома. При этом следует отметить: каждый из них соглашался, что для хорошей компенсации заболевания необходимы более частые измерения уровня гликемии.
Данные наблюдения подтверждаются и результатами, полученными при психологическом тестировании. По методике ТОБОЛ на первом этапе исследования были получены следующие результаты (рис. 2). Доминирующим ТОБ являлся анозогнозический - 59,2% обследованных подростков отрицали свое заболевание. Второе по распространенности место занимал эргопатический ТОБ (уход в учебу) - 34,9%, частота встречаемости гармоничного ТОБ составила 25,7%. У 9,2% выявлялся сенситивный ТОБ (переживания за свое состояние, беспокойство по поводу того, что думают о подростке окружающие и т.д.). Смешанный ТОБ встречался у 23,7% обследованных, диффузный - у 9,2%.
Сходные результаты были описаны исследователями ранее в отношении взрослых с СД (Щукина Е, Г., 2001.; Щукина Е.Г., Бибикова Е.А., 2002; Щукина Е.Г. и соавт., 2003).
Необходимо отметить, что всего 15 (9,9%) подростков имели типы реагирования на болезнь, свидетельствующие о наличии психической дезадаптации в связи с заболеванием. Из них у 5 (3,3%) отличались, преимущественно, интрапсихическая направленность личности, а 10 (6,6%) -интерпсихическая. Отличий в зависимости от пола выявлено не было. Таким образом, 9,9% подростков с СД-1 нуждались в психотерапевтической помощи.
При оценке результатов исследования ТОБ в зависимости от пола были получены следующие результаты (рис. 3, табл. 2). Анозогнозический тип чаще встречался у подростков мужского пола - 68,1% по сравнению с девочками - 52,5% (р 0,05).
Соответственно, гармоничный ТОБ был несколько более характерен для девочек - 30,0%, по сравнению с мальчиками - 20,8%. Диффузный тип также распространен среди мальчиков - 19,4% (у девочек - не встречался). «Чистые» ТОБ были более характерны для девочек - 77,5% (у мальчиков -55,6%; р 0,01). У мальчиков и у девочек другие ТОБ встречались значительно реже и не имели значимых приоритетов в зависимости от пола.
Качественный анализ показал, что у девочек гармоничный, эргопатический, неврастенический, сенситивный и паранойяльный ТОБ были качественно выражены значительно сильнее, по сравнению с мальчиками (рис.4).
Приведенные выше результаты свидетельствуют, в целом, о худшей адаптации мальчиков к своему заболеванию, по сравнению с девочками. Выраженность имеющихся ТОБ также значительно больше у девочек, по сравнению с мальчиками, что, возможно, связано со значительно более распространенным диффузным и смешанным ТОБ у подростков мужского пола.
В отличие от результатов обследования подростков с СД-1 врачи педиатры-эндокринологи считали (табл. 3), что у подростков преобладающими ТОБ являлись: гармоничный (76,9% выборов), неврастенический (61,5%), апатический (53,9%) и тревожный (46,2%). В то время как у подростков гармоничный тип находился на четвертом месте по распространенности и выявлялся только у 25,7% обследованных. Неврастенический (2,0%), апатический (4,0%), тревожный (2,6%) ТОБ в нашем исследовании были выявлены в единичных случаях.
Таким образом, в начале обследования у подростков с СД-1 отмечалась, в целом, интраверсивная установка в общении и нежелание обсуждать наличие заболевания. Вероятно, это связано с преобладанием анозогнозического ТОБ. Кроме того, около 10% обследованных имели признаки психической дезадаптации, связанной с СД.Анализ результатов в зависимости от пола свидетельствует о том, что девочки несколько лучше адаптированы к своему заболеванию, по сравнению с мальчиками. Выраженность имеющихся ТОБ также значительно больше у девочек, что, возможно, связано со значительно более распространенным диффузным и смешанным ТОБ у подростков мужского пола.
Необходимо отметить, что отношение подростков с СД-1 к своему заболеванию значительно отличается от представления врачей о таковом. После анализа результатов опроса врачей-эндокринологов складывается впечатление, что врачи имеют свое собственное видение заболевания, а подростки адаптируются к социуму, в том числе за счет сокрытия своих эмоциональных переживании от окружающих.
Взаимосвязь уровня компенсации сахарного диабета 1 типа и особенностей личностного отношения к болезни у подростков
Как показал корреляционный анализ (рис.11), женскому полу свойственны связи, как с гармоничным ТОБ (г = 0,22; р 0,01), так и с негармоничными типами реагирования на болезнь: эргопатическим (г = 0,22; р 0,01), психически дезадаптирующими - сенситивным (г = 0,24; р 0,01) и паранойяльным (г = 0,22; р 0,01). Имелись связи между женским полом и такими МПЗ, как регрессия (г = 0,40; р 0,001), проекция (г = 0,28; р 0,001) и отрицание (г = 0,20; р 0,01).
В целом, среднесуточный уровень гликемии имел обратные корреляционные связи с показателем ежедневности самоконтроля (г = 0,43; р 0,001) и частотой измерения уровня гликемии в сутки (г = 0,42; р 0,001) (рис.12). Таким образом, выбранные нами параметры оценки самоконтроля имели внутренние корреляционные связи. При этом показатель ежедневности измерения уровня гликемии имел корреляционную связь с гармоничным (г = 0,33; р 0,001) и эргопатическим (г = 0,17; р 0,05) ТОБ. Частота самоконтроля в сутки имела прямую слабой силы связь с гармоничным ТОБ (г = 0,27; р 0,001). При этом гармоничный тип имел обратную связь со среднесуточным уровнем гликемии (г = 0,25; р 0,01) у подростков с СД-1. Частота самоконтроля в сутки имела обратные зависимости с таким МПЗ, как интеллектуализация (г = -0,15; р 0,05), уровнями самооценки (г = -0,23; р 0,05) и притязаний (г = -0,31; р 0,01).
Частота самоконтроля имела обратную зависимость от уровня притязаний (г -0,3; р 0,01), при этом уровень притязаний был прямо связан с выраженностью депрессивного компонента личности (г 0,3; р 0,01). Данная закономерность может объясняться следующим образом: высокий уровень требований к себе вызывает желание избегать высоких показателей гликемии, с одной стороны, и снижение настроения, с другой, вследствие чего подросток предпочитает редко проводить самоконтроль. Среднесуточный уровень гликемии был прямо связан с уровнем тревожности, который, в свою очередь, имел сильную связь с дезадаптирующими ТОБ: тревожным (г 0,3; р 0,001), неврастеническим (г 0,3; р 0,001), сенситивным (г 0,3; р 0,001) и паранойяльным ТОБ (г 0,3; р 0,001). Таким образом, формируется «замкнутый» круг: высокий уровень гликемии вызывает повышение уровня тревожности, который способствует формированию негармоничных ТОБ, последние, в свою очередь, способствуют плохому гликемическому контролю сахарного СД.
Исследователи расходятся во мнениях относительно того, что депрессивные симптомы являются предикторами плохого метаболического контроля. Подтверждение этого были получены A. La Greca и соавт. (1995). Хотя A, Worrall-Davies и соавт. (1999) не получили подобных данных. В нашем исследовании депрессивность оказывала только косвенное влияние на показатели самоконтроля.
Кроме того, увеличение стажа заболевания также связано с нарастанием проявлений дезадаптирующих ТОБ таких, как неврастенический (г = 0,20; р 0,01), дисфорический (г = 0,17; р 0,05), паранойяльный (г = 0,30; р 0,001). Описанная закономерность, возможно, вызвана тем, что для подростка наличие заболевания является постоянной психотравмирующей ситуацией, вследствие чего возникает интрапсихическая направленность личного реагирования на болезнь, которая в последствии может приводить к тяжелому нарушению социальной адаптации, следовательно, возникает необходимость формирования гармоничного ТОБ, как можно раньше.
Необходимо отметить, что негармоничные ТОБ, характеризующиеся наличием психической дезадаптации, связанной с непосредственно заболеванием, имели множественные сильные связи с различными механизмами психологической защиты (рис.13). В частности, анозогнозический ТОБ, наиболее распространенный у подростков с СД-1, имел обратную связь с такими механизмами психологической защиты, как регрессия (г = -0,20; р 0,05) и проекция (г = -0,19; р 0,05), и прямо - с энергичностью (г = 0,25; р 0,01) и общим уровнем благополучия (г = 0,23; р 0,01).
Таким образом, отрицание заболевания способствует более активному социальному функционированию, за счет избегания психотравмирующей ситуации, видимо, именно с этим связано нежелание разговаривать и агрессивные реакции подростков при упоминании о СД. Данная закономерность позволяет объяснить достаточно высокую социальную активность и средний общий уровень благополучия подростков с СД-1.
Кроме того, необходимо отметить, что уровень депрессивности был также связан с такими МПЗ, как регрессия (г = 0,28; р 0,001) и проекция (г = 0,25; р 0,01), а также с уровнем притязаний (г = 0,30; р 0,01) (рис. 14). Таким образом, возникает еще один замкнутый круг: проекционные и регрессионные МПЗ вызывают повышение притязаний к себе, и, как следствие, невозможности реализации последних - ухудшается настроение и повышается уровень депрессивности, который, в свою очередь, усиливает напряжение механизмов психологической защиты. Как упоминалось выше, в дальнейшем это отражается на уровне самоконтроля и общем состоянии подростка с СД-1.
Таким образом, полученные нами результаты позволяют предполагать, что личностное отношение к болезни, включающее ТОБ, механизмы психологической защиты, уровень психологического благополучия, самооценки и притязаний, оказывает значительное влияние, на уровень самоконтроля, и, как следствие, в целом, на соматическое состояние подростков с СД-1.
Динамика изменений социально-психологического характеристик личностного отношения к болезни подростков с сахарным диабетом 1 типа
К концу проведения курса реабилитации были заметны изменения в психологическом состоянии пациентов. Так, подростки объединились, расширился круг их общения, как со сверстниками, так и с персоналом программы. Они с желанием участвовали в различных играх и мероприятиях, в том числе требовавших командной работы, стали проявлять инициативу и более открыто выражать свое мнение, в том числе в отношении СД. Уже через 3 дня проведения работы проблемы, связанные с нежеланием проводить самоконтроль, практически полностью разрешились, реже возникали протестные и агрессивные реакции по отношению к врачам и кураторам в случае появления гипергликемии при очередном определении уровня сахара в крови, имевшие место в начале программы. Подростки чаще стали проявлять инициативу в отношении промежуточных измерений гликемии для профилактики острых осложнений СД, в связи с чем, значительно снизилась необходимость постоянного контроля со стороны персонала программы.
В целом, можно отметить позитивный, оптимистический настрой подростков и через 3-6 месяцев после окончания проекта. Многие из участников проекта приобрели новых друзей, отношения с которыми поддерживали и после окончания нашей работы.
Приведенные выше результаты психологического наблюдения также подтвердились и при проведении динамического анализа результатов, полученных в ходе исследования.
По ТОБ после реабилитации (рис. 20, табл.12) доля гармоничного типа значительно увеличилась и, соответственно, распространенность эргопатического и анозогнозического ТОБ уменьшилась.
На первом этапе данной работы гармоничный тип определялся у 25,7% подростков, через 3 месяца после окончания курса реабилитации - уже у 72,4% (р 0,001) обследованных. Анозогнозический тип до начала программы был свойственен больше, чем для половины подростков (59,9%), эргопатйческий был выявлен у 35,5%. После окончания курса реабилитации частота встречаемости анозогнозического и эргопатического значимо уменьшилась и составила, соответственно, 23,6% (р 0,001) и 9,8% (р 0,001).
Качественный анализ выраженности ТОБ до и после курса реабилитации позволил выявить, что после курса гармоничный тип был значимо более выражен, по сравнению с результатами до проведения программы (рис.21). Были обнаружена следующая тенденция: несколько снизилась значимость ипохондрического, сенситивного, эгоцентрического и паранойяльного типов после реабилитации в сравнении с результатами до него.
Необходимо отметить, что из 15 подростков, имевших до начала курса реабилитации ТОБ, свидетельствовавшие о психической и социальной дезадаптации, после участия в программе у 13 выявлен гармоничный ТОБ, у одного - эргопатическии и у одного - анозогнозическии. Приведенные выше данные свидетельствуют об улучшении психического и социального аспектов адаптации личности подростков к заболеванию.
Таким образом, до курса реабилитации количество подростков с негармоничным ТОБ, в целом, составляло 74,3%, из них 9,9% подростков имели типы реагирования на болезнь, свидетельствующие о наличии психической дезадаптации в связи с заболеванием. После курса реабилитации осталось 27,6% подростков с негармоничным типом реагирования на заболевание, из них 8,8% имели типы реагирования на болезнь, свидетельствующие о интрапсихической направленности личности. Исходя из этого, количество подростков, требующих психотерапевтической помощи, уменьшилось, однако осталось относительно большим.
При оценке результатов ТОБОЛ, полученных после окончания курса реабилитации (табл. 13, рис. 22), и для мальчиков и для девочек доминирующим типом был определен гармоничный (69,0% и 73,9%, соответственно).
Так до курса реабилитации эргопатический тип был характерен для 39,0% мальчиков и 31,3% девочек, после проведения реабилитации 12,1% и 7,7%, соответственно (р 0,001). До принятия участия в курсе у 67,8% подростков мужского пола и 49,3%» женского доминирующим ТОБ было отрицание (аиозогнозический), при проведении психологического тестирования после завершения курса реабилитации данный тип был выявлен у 24,1% (р 0,001) мальчиков и 23,1%) (р 0,01) девочек. Необходимо отметить, что также значимо уменьшилась распространенность сенситивного ТОБ у девочек, составлявшая до курса реабилитации 10,5%, и полностью отсутствовавшая после него (р 0,01).
Тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический и дисфорический ТОБ встречались у единичных подростков, причем у мальчиков. После проведения курса реабилитации не было выявлено ни одного подростка с эгоцентрическим и паранойяльным ТОБ.
Отсутствие существенной динамики в отношении распространенности тревожного, ипохондрического, неврастенического, меланхолического, апатического, эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического ТОБ, возможно, связано тем, что они, в целом, редко встречались у подростков с СД-1.
Нами не было выявлено существенных различий динамики выраженности ТОБ у подростков с СД-1 в зависимости от пола после участия в курсе реабилитации, кроме неврастенического типа (табл. 14). Последний у девочек был значимо более выражен по сравнению с мальчиками (р 0,05).
