Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) I типа является хроническим заболеванием, сопровождающимся системными метаболическими расстройствами. Эти нарушения не оставляют интактной и почечную ткань (Терентьева Е.А., 1997, Балаболкин МИ., 1999). Тубулоинтерстициальные нарушения, протекающие по типу дизметаболических нефропатий при СД, встречаются в 5-6 раз чаще, чем в общей популяции (Нежданова М.В. 1997, Hasan Y., 1998).
Наиболее тяжелым поражением почек при СД является диабетическая нефропатия (ДНП), относящаяся к его поздним осложнениям (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000). В России частота выявления ДНП у детей, больных сахарным диабетом I типа, варьирует от 26,7% до 45,6% (Jones С.А., 1998, Касаткина ЭЛ., 2000). Исходом ДНП является терминальная почечная недостаточность, от которюй умирают около трети всех больных СД I типа через 15-20 лет от начала заболевания (Friedman Е., 1974). Коварство этого осложнения состоит в том, что на ранних его стадиях, когда ещё можно остановить прогрессирующее поражение почек, больной не испытывает какого-либо дискомфорта. Поэтому первоочередными задачами врачей-педиатров и эндокринологов являются выявление ДНП на ранних стадиях и своевременное назначение адекватной терапии.
Исследования последних лет показали, что система оксида азота (N0) играет важную роль в развитии различных патологических состояний, в том числе сахарного диабета и его поздних осложнений (Dimitrov Y.,1997, Shankar R., 2000).
Однако до настоящего времени мнения исследователей остаются весьма противоречивыми. Кроме того, в доступной нам литературе имеются лишь единичные сообщения об исследовании роли NO в формировании ДНП у детей (Шестакова М.В., 1995, ChiarelliF., 2000).
Другим, малоизученным фактором, возможно, играющим важную роль в формировании и прогрессировании ДНП у больных с СД I типа является С-пептид (Leclercq-Meyer V., 1997, Wahren J., 1998). В настоящее время установлено, что основным местом метаболизма С-пептида являются почки (Sjoberg S., 1991). Хотя до настоящего времени механизм действия С-пептида на почечную ткань остается неизученным, существует предположение, что он связан с функционированием системы NO (Li L., 1999, Forst Т., 2000).
Исследование эффектов С-пептида на почечную ткань у детей, больных СД I типа, открывает новые перспективы терапии ДНП препаратами рекомбинантного человеческого С-пептида (Johansson B.L., 1994, Jonasson P., 1998).
По международному протоколу скрининга ДНП (разработанного и предложенного в рамках Сент-Винсентской декларации) при выявлении экскреции альбумина с мочой более 30 мг/сутки в двух из трёх проведенных в течение одного месяца анализах ставится диагноз "Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии" и назначается соответствующее лечение (Viberti G.C., 1994). Таким образом, выявление микроальбуминурии (МАУ) у детей с СД I типа является важным критерием ранней диагностики ДНП.
Однако, известно, что одной из причин развития микропротеинурии может быть нарушение реабсорбции белка в проксимальных канальцах при тубуло-интерстициальных расстройствах (Намазова О.С., 1997, Лебедева М.В., 1998). Таким образом, установление причин минимальной протеинурии и МАУ у детей с СД I типа, имеющих дизметаболическую нефропатию представляется крайне важным.
Цель работы. Определить тактику ведения детей с поражением почек, сопровождающимся микроальбуминурией, при сахарном диабете I типа. Задачи исследования:
-
Выявить частоту и структуру поражений почек у детей с СД I типа по данным отделения диабетологии РДКБ с 1994 по 2000 годы.
-
Установить клиникобиохимические особенности поражения почек у детей с сахарным диабетом I типа.
-
Определить содержание циклического гуанозинмонофосфата в плазме крови и суточной моче (как маркера системы N0) при поражении почек у детей с СД I типа.
-
Оценить изменение уровней цГМФ в плазме крови и суточной моче в зависимости от эффективности патогенетической терапии диабетической нефропагии.
-
Исследовать остаточную секрецию С-пептида при поражении почек у детей с сахарным диабетом I типа, сопоставив его с уровнем цГМФ.
Научная новизна.
Впервые в педиатрии описаны клинико-биохимические особенности вторичных дизметаболических нефропагии у дете}} с СД I типа, возникающих на фоне диабетической нефропагии. Установлено, что фосфатно-кальциевая кристаллурия является нестойким дизметаболическим нарушением, нормализующимся спонтанно в течении первых трёх лет течения СД. Оксалурия нарастает при прогрессировании ДНП.
Доказано, что выраженность микроальбуминурии у детей с СД I типа отражает тяжесть течения ДНП и не зависит от развития дизметаболической нефропатии.
з Установлена роль цГМФ и С-пептида в формировании поражения почек у детей с СДI типа. Установлена взаимосвязь между остаточной секрецией С-пептида и содержанием цГМФ в суточной моче, что позволяет объяснить механизм физиологического воздействия С-пептида на почечную ткань.
Практическая значимость.
Разработанная поэтапная тактика ведения детей с дизметаболической нефропатией, больных СД I типа, на основании длительности течения диабета, характера выявленных дизметаболических нарушений и микроальбуминурии, позволит врачам-педиатрам и эндокринологам своевременно диагностировать поражение почек у детей и назначать своевременную адекватную терапию.
В комплексное обследование детей с СД I типа предложено включить определение содержания цГМФ в плазме крови и суточной моче для выделения групп риска по развитию диабетической нефропатии.
Снижение базальной секреции С-пептида у детей с СД I типа ниже 0,12 рМоль/л можно использовать в качестве фактора риска развития диабетической нефропатии.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения эндокринологии и диабетологии (зав. отделением — к.м.н. Волков И.Э.) Российской Детской Клинической Больницы г. Москвы МЗ РФ (главный врач - д.м.н., профессор Ваганов Н.Н.), а также применяются в учебном процессе на кафедре детских болезней №2РГМУ.
Апробация работы.
Материалы работы доложены и обсуждены на 7-ом ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2000), 2-ом Съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), совместной конференции врачей РДКБ МЗ РФ и сотрудников кафедры детских болезней №2 РГМУ (Москва, 2001), на заседании нефрологической секции Московского общества детских врачей (2001г.), на совместном методическом совещании сотрудников кафедры детских болезней №2, сотрудников академической группы академика Таболина В.А. и врачей Российской Детской Клинической Больницы, на совместном методическом совещании отдела наследственных и приобретенных болезней почек и лаборатории клинической биохимии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (2001).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 — в центральной печати.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов исследования, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы, 18 рисунков. Библиографический указатель содержит 258 работ, из них 90 отечественных и 168 зарубежных авторов.
В данной работе представлены результаты обследования и наблюдения 129 детей, больных СДI типа, а также 18 детей с дизметаболической нефропатией без СД, составивших группу сравнения. Клинико-лабораторное обследование детей проводилось в отделении эндокринологии и диабетологии, отделении нефрологии РДКБ, а также в отделении наследственных и приобретенных заболеваний почек МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ в период с ноября 1998 года по июнь 2001 года. Дважды были обследованы 27 детей, трижды - пятеро. Обследование проводилось при повторном поступлении больных в стационар с периодичностью 1 раз в год. При распределении по группам повторно обследованных детей основным критерием являлась тяжесть состояния больных. В соответствии с целью и задачами исследования все дети с СД были разделены на три группы.
Группа 1-45 детей, у которых на момент обследования не было изменений в общих и биохимических анализах мочи; группа П - 51 ребёнок с оксалатно-фосфатно-кальциевой кристаллурией; группа III - 33 ребёнка с МАУ (как минимум в двух из трех, проведенных в течение 1 месяца анализах мочи). В III группе выделялись две подгруппы в зависимости от наличия дизметаболической нефропатии: подгруппа Ша - 15 детей, у которых МАУ сочеталась с дизметаболической нефропатией; подгруппа Шб - 18 детей с изолированной МАУ. Критериями отбора в группу сравнения являлись: отсутствие в анамнезе указаний на иммунно-воспалительные и наследственные заболевания », почек; исключение микробно-воспалительных
заболеваний почек и мочевыводящих путей на момент обследования; наличие мочевого синдрома (абактериальная лейкоцитурия, микрогематурия, микропротеинурия); увеличение экскреции с мочой уратов, фосфатов и оксалатов кальция, а также наличие оксалатно-фосфатно-кальциевой кристаллурии; изменения почечной ткани по данным ультразвукового исследования почек, характерные для дизметаболической нефропатии.
Группы детей были сопоставимы по возрасту, половому составу, длительности течения СД, степени гликемической компенсации (табл. 1).
Степень гликемической компенсации у детей с сахарным диабетом мы определяли по данным исследования уровня гликозшшрованного гемоглобина, суточного гликемического профиля, а также по содержанию кетоновых тел в моче.
Таблица 1. Общая характеристика обследованного контингента детей.
Обследованные дети находились преимущественно в стадии метаболической декомпенсации без кетоза (более 70%) и с кетозом (более 20%). При этом у всех детей показатели липидного обмена (уровень холестерина и триглицеридов крови) оставались в пределах возрастной нормы.
При обследовании пациентов с СД I типа обращалось внимание на жалобы, тяжесть, лабильность течения сахарного диабета, наклонность его к кетозу, наличие осложнений и давность их появления.
При осмотре детей, больных диабетом, оценивалось состояние кожных покровов (сухость, при наличии липоидного некробиоза - его локализация, размеры), подкожно-жировой клетчатки (состояние мест введения инсулина), состояние опорно-двигательного аппарата (состояние и подвижность суставов кистей рук, стоп; в случаях наличия хайропатии снимались отпечатки с ладонных поверхностей), внутренних органов. Измерение роста и веса детей проводилось в утренние часы натощак по стандартной методике. Оценка результатов осуществлялась по
6 дентальным таблицам (Дедов И.И., 1997). При оценке полученных результатов учитывался рост и его темпы у родителей, а также у братьев и сестер.
В комплекс обязательных лабораторных исследований входили повторные клинические анализы крови и мочи. Биохимический анализ крови включал определение общего белка, белковых фракций, печеночных проб, холестерина, общих липидов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, триглицеридов, электролитов (калия, натрия, кальция, неорганического фосфора), активности щелочной фосфотазы и лактатдегдрогеназы. Биохимические параметры крови исследовались с помощью автоматического биохимического анализатора "Beckman" (США). Функциональное состояние почек оценивалось путем определения рН мочи, экскреции аммиака и титруемых кислот с мочой методом ацидомегрического титрования, исследования кальция мочи мурексиновым методом, неорганических фосфатов - по Доозе, клиренса эндогенного креатинина за 3 часа с пересчетом на стандартную величину поверхности тела ребёнка, удельного веса в пробе по Зимницкому. У всех детей определялась суточная экскреция с мочой оксалатов по методу Дмитриевой FLB.(1966) и уратов методом Моримана и Лондона, а также проводилась оценка антикристаллобразующей способности мочи. Исследования проводились в клинико-биохимической лаборатории РДКБ (зав. лабораторией - Лукьянова Е.Г). Определялись показатели, косвенно отражающие состояние стабильности клеточных мембран почек: суточная экскреция этаноламина с мочой по методу Юрьевой Э.А.(1973); липидов по методу Юрьевой Э.А.(1985); тест на перекиси липидов (отдел биохимии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, зав. отделением - д.м.н., профессор Юрьева Э. А.).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек проводилось на аппарате "ALOG-630".
Специальные методы исследование включали:
исследование суточной экскреции альбумина с мочой (норма 30 мг/сутки) осуществлялось методом лазерной нефелометрии на иммунохимическом анализаторе "Эррей" (США) с использованием диагностических наборов "Beckman" (лаборатория иммунологии РДКБ, зав. лабораторией - д. м. н. Еремеев B.C.).
оценка активности системы NO. Оксид азота является нестойким соединением (период распада 2-3") и реализует свой вазодилатирующий эффект через активацию гуанилатциклазы с последующим накоплением цГМФ (норма для плазмы крови 4,0-10,0 пмоль/мл; для суточной мочи - 280-580 нмоль/л). В связи с этим мы оценивали активность системы NO косвенно, проводя количественное измерение уровней цГМФ
в плазме и суточной моче методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов ИФА-АФ-цГМФ (автор метода к.м.н. Матрёшин А.В.). исследование остаточной секреции С-пептида (норма 0,12-1,2 рМоль/л) проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием ИФА-набора для количественного измерения концентрации С-пептида в сыворотке крови (Кат. № 409-3001).
Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методам вариационной статистики совместно с сотрудниками кафедры медицинской и биологической кибернетики РГМУ с помощью разработанной ими (Киликовским В.В. и Олимпиевой СП.) оригинальной программы для персонального компьютера Рассчитывались средняя арифметическая, ошибка средней, достоверность по критериям t Стьюдента и Спирмана. Значимость различий между группами больных рассчитывалась по показателю соответствия х2 Пирсона Различия считались существенными при р<0,05.
