Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Социально-экономическая значимость параноидной шизофрении в молодом трудоспособном возрасте .14
1.2. Особая социальная группа – пациенты молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией 16
1.3. Клиническая картина параноидной шизофрении в зависимости от длительности болезни 17
1.4. Психологические особенности пациентов с параноидной шизофренией 23
1.4.1. Тип приспособительного поведения у пациентов с шизофренией .24
1.4.2. Уровень притязаний и самооценка у пациентов с шизофренией 26
1.4.3. Особенности межличностных взаимоотношений у пациентов с параноидной шизофренией 28
1.5. Социальная адаптация и качество жизни пациентов с шизофренией 30
1.5.1. Оценка показателей социальной адаптации и качества жизни у пациентов с шизофренией .30
1.5.2. Факторы, оказывающие влияние на социальное функционирование и качество жизни пациентов с параноидной шизофренией .35
1.6. Психосоциальная реабилитация пациентов с шизофренией .40
1.7. Проблема удовлетворенности пациентов с шизофренией и их родственников качеством психиатрической помощи 44
Глава 2. Основные этапы, материал и методы исследования 47
2.1. Материал исследования .47
2.2. Методы исследования 50
Глава 3. Клинико-социальные и психологические особенности пациентов с параноидной шизофренией молодого трудоспособного возраста в зависимости от длительности болезни 62
3.1. Клинико-психопатологические особенности пациентов с параноидной шизофренией МТВ в зависимости от длительности болезни 62
3.2. Социальный статус пациентов МТВ с различной длительностью параноидной шизофрении .67
3.3. Особенности психологических характеристик пациентов МТВ с параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания .69
3.3.1. Типы приспособительного поведения у пациентов с параноидной шизофренией МТВ 69
3.3.2. Характеристика межличностных взаимоотношений у пациентов МТВ с параноидной шизофренией 70
3.3.3. Уровень притязаний и самооценка у пациентов МТВ с параноидной шизофренией 76
3.4. Социальная адаптация и качество жизни пациентов МТВ с параноидной шизофренией в зависимости от длительности болезни 83
Глава 4. Оценка качества психиатрической помощи молодыми пациентами с шизофренией и их родственниками .100
4.1. Удовлетворенность качеством психиатрической помощи молодых пациентов с параноидной шизофренией в зависимости от длительности болезни .100
4.2. Сравнительная характеристика удовлетворенности психиатрической помощью молодых пациентов с параноидной шизофренией и их родственников 102
Глава 5. Реабилитационная помощь пациентам молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания .110
5.1. Общие принципы оказания реабилитационной помощи пациентам с параноидной шизофренией .110
5.2. Биопсихосоциальные мишени реабилитации пациентов молодого трудоспособного возраста с параноидной шизофренией в зависимости от длительности заболевания 111
Заключение .128
Выводы .145
Практические рекомендации 148
Список литературы
- Клиническая картина параноидной шизофрении в зависимости от длительности болезни
- Социальный статус пациентов МТВ с различной длительностью параноидной шизофрении
- Сравнительная характеристика удовлетворенности психиатрической помощью молодых пациентов с параноидной шизофренией и их родственников
- Общие принципы оказания реабилитационной помощи пациентам с параноидной шизофренией
Клиническая картина параноидной шизофрении в зависимости от длительности болезни
Ключевая роль в описании клинической картины шизофрении и выделении ее из других психических расстройств принадлежит E. Kraepelin (1899) и E. Bleuler (1911). Со времен E. Bleuler принято выделять продуктивную (астеническая, галлюцинаторная, бредовая, психопатоподобная, аффективная, кататоническая) симптоматику и негативную (аутизм, эмоциональное обеднение, негативные нарушения мышления). Теоретические основы изучения шизофрении были заложены B.A.Morel (1860), W.Griesinger (1845), В.Х.Кандинским (1890), K.Kahlbaum (1863), E.Hecker (1871). Позднее K.Schneider (1939) выделил группу продуктивных «симптомов первого ранга», значимость которых была подтверждена многолетней практикой и положена в основу критериев шизофрении в МКБ-10.
В клинической картине параноидной шизофрении можно выделить несколько периодов: доклинические (преморбидные) проявления, продромальный период, манифестный период (Сергеев И.И., 2009; Аведисова А.С., Ястребов Д.В., 2013). В преморбиде (но не всегда) в типичном варианте личность определяется как шизоидная (со спокойным характером, мечтательностью, замкнутостью, интровертированностью, склонностью к фантазированию, пассивностью и послушанием).
Продром (предпсихотическая фаза) – это состояние, которое описывается ретроспективно, после того как возник сам психоз. В иностранной литературе используется термин «Психическое состояние в зоне риска» (At Risk Mental State, ARMS) – в связи с тем, что психоз возникает не у всех пациентов с симптоматикой продрома и возможны случаи обратного развития клинических проявлений без снижения социального функционирования. Частота перехода в психоз составляет от 36% до 54% в течение одного года (Yung A.R. et al., 1996, 1998; Phillips L.J. et al., 2000; McGorry P.D. et al., 2002; Miller T.J. et al., 2002; Hafner H., Maurer K., 2004). Длительность продромального периода, в среднем, составляет от 2 до 5 лет. У части пациентов уже на этой стадии болезни выявляются значимые психосоциальные нарушения и ограничения социального функционирования (СФ), несмотря на отсутствие развернутых психотических симптомов (Loebel A.D. et al., 1992; Beiser M. et al., 1993; Hafner H. et al., 1993). Манифестация заболевания может быть острой, подострой и ранней с детского или младшего подросткового возраста с медленным прогрессированием. В клинической картине параноидной шизофрении основными продуктивными синдромами являются галлюцинаторно-параноидные и бредовые переживания (Кербиков О.В., 1949; Марута Н.А., 2002, 2007).
При остром дебюте происходит быстрое (от нескольких часов до нескольких дней) развертывание психотических расстройств с высоким темпом нарастания психопатологической симптоматики, ее изменчивостью, калейдоскопичностью. Характерна охваченность пациентов болезненными переживаниями, отмечаются выраженные аффективные нарушения в структуре приступа (депрессия/мания). Бредовые расстройства представлены вторичным, образным-чувственным несистематизированным полифабульным бредом с явлениями симптомов бредового восприятия (инсценировки, Sm Каппгра, Sm Фрегали). При депрессивном характере аффекта преобладают антагонистические идеи, бред осуждения, преследования, отношения, воздействия и т.д. При маниакальном – идеи величия, любовный бред. Наблюдаются галлюцинаторные расстройства (часто слуховые псевдогаллюцинации императивного, угрожающего содержания). На высоте приступа у части больных могут выявляться онейроидные включения. Характерны немотивированный страх, тревога, растерянность. Развитие психотической симптоматики сопровождается возбуждением, агрессивным, аутоагрессивным и неадекватным поведением. В результате чего длительность «нелеченного психоза» минимальна и в среднем составляет около 3 недель (Пантелеева Г.П., 1989; Мовина Л.Г., 2005).
При подостром дебюте параноидной шизофрении происходит постепенное развитие психотических расстройств (бредовые, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные). Характерна большая систематизация бреда, меньшая тяжесть и острота психопатологических нарушений, меньший полиморфизм и изменчивость симптоматики с отсутствием выраженного страха, тревоги и растерянности. Наблюдается «бедная аффективная окраска». Болезненные переживания не заполняют всего поля внимания пациента, что обуславливает, несмотря на богатую психопатологическую картину, относительно упорядоченное, социально сохранное поведение. Длительность «нелеченного психоза» составляет около 1 года (Дороднова А.С., 2006).
Реже параноидная шизофрения может начинаться с детского либо раннего подросткового возраста. Такие пациенты в преморбиде отличаются от сверстников замкнутостью, необщительностью, стремлением к социальной изоляции, плохой адаптацией в коллективе, часто подвергаются насмешкам, издевательствам. Постепенно происходит нарастание негативной симптоматики (эмоциональная отгороженность, снижение энергетического потенциала, безынициативность, безразличие) и проявляются психопатоподобные расстройства с аффективными вспышками, агрессивностью. Часто наблюдается неврозоподобная симптоматика (стойкие, однообразные, вычурные обсессии и ритуалы, сенестопатии, нелепые опасения, страхи, сверхценные увлечения, дисморфофобии/дисморфомании). Нарушения мышления представлены явлениями метафизической интоксикации, ментизмом, шперрунгами, символизмом, резонерством. Можно выявить фрагментарные бредовые идеи отношения, негативизм к окружающим и, особенно к матери, нарастающий эгоцентризм. Общение ограничивается семьей и часто приобретает формальный характер. Постепенно происходит трансформация расстройств продромального периода до психотического уровня. Клиническая картина психоза полиморфна (атипичные аффективные, бредовые расстройства, явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации). Даже при наличии уже достаточно очерченных проявлений психоза образ жизни больных значительно не изменяется. Поведение вписывается в привычное для родных «своеобразие» пациентов, дезадаптация оценивается как очередной эпизод «кризиса». Длительность «нелеченного психоза» составляет, в среднем, 1,5-2года (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2010).
Социальный статус пациентов МТВ с различной длительностью параноидной шизофрении
Клинико-психопатологическое обследование включало получение субъективного и объективного анамнеза с использованием историй болезни 100% пациентов, анализ жалоб, результатов клинического обследования с оценкой психического статуса и данных, полученных при работе с медицинской документацией. Психопатологическая квалификация психических нарушений и диагностика параноидной шизофрении проводились согласно диагностическим критериям МКБ-10, раздел F20.0XX.
Экспериментально-психологическое тестирование включало: - методики для уточнения клинического статуса пациентов: шкала PANSS (Kay S.R. et. al.,1987) - степень выраженности психопатологической симптоматики и оценки позитивных и негативных синдромов; карта многоосевой оценки психического состояния (Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1997) (I феноменологическая ось) – психический статус (II уровневая ось, шкала «GAF») – для диагностики выраженности психических расстройств. - методики для выявления психологических особенностей пациентов: методика Дембо-Рубинштейн (Dembo T., 1962; Рубинштейн С.Я., 1970) – для изучения УП и УС; метод диагностики межличностных отношений (ДМО) (Собчик Л.Н., 2003) – для выявления типов межличностных взаимоотношений; 16-ти факторный личностный опросник Кеттелла (форма С) фактор В («интеллект») (Капустина А.Н., 2001) – для определения интеллектуальной сохранности пациентов; карта многоосевой оценки психического состояния (Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1997) (III функциональная ось) – для исследования особенностей поведенческого реагирования - выделения типов приспособительного поведения (ТПП); - методики для выявления социального функционирования (СФ) и КЖ: шкала оценки КЖ ВОЗ КЖ-100 (Бурковский Г.В. и соавт., 1995) - для субъективной оценки больным своего КЖ; карта многоосевой оценки психического состояния (Фролов Б. С, Рустанович А.В., 1997) (IV психосоциальная ось) - для оценки СА; - методики «Способ выявления информированности и удовлетворенности оказания психиатрической помощи пациентами», «Способ выявления информированности и удовлетворенности оказания психиатрической помощи родственниками пациентов» - для оценки удовлетворенности качеством оказания ПП.
Для уточнения степени выраженности психопатологической симптоматики и оценки позитивных и негативных синдромов была использована шкала PANSS -Positive and Negative Syndrome Scale (Kay S.R. et al, 1987). Шкала позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии. Она отличается высокой достоверностью полученных шкал: коэффициент внутренней корреляции равен 0,83-0,87. В исследовании использовалась русская версия данной шкалы (русский перевод - Мосолов С.Н., 2001). Русскоязычная версия PANSS апробирована и валидизирована в нескольких терапевтических исследованиях (Мосолов С.Н., 2001).
Современная версия шкалы состоит из 30 признаков и позволяет установить: тяжесть продуктивной симптоматики по шкале позитивных синдромов (7 признаков); тяжесть негативной симптоматики по шкале негативных синдромов (7 признаков); композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная); выраженность других психических нарушений по общей психопатологической шкале (16 признаков); Продуктивные, негативные и «общепсихопатологические» синдромы оценивались по 7 - балльной шкале: 1 - отсутствуют; 2 - очень слабая выраженность; 3 - слабая выраженность; 4 - умеренная выраженность; 5 -сильная выраженность; 6 - очень сильная выраженность; 7 - крайняя степень выраженности. Общая балльная оценка может составлять от 30 до 210 баллов. Суммарная оценка позитивных симптомов и негативных симптомов может составлять от 7 до 49 баллов. Суммарная оценка по шкале «общей психопатологии» - от 16 до 112 баллов.
Сравнительная характеристика удовлетворенности психиатрической помощью молодых пациентов с параноидной шизофренией и их родственников
Анализ соотношения показателей СА и КЖ выявил, что часть пациентов, несмотря на объективно низкий уровень СА, оценили свое КЖ как среднее и выше среднего (I гр. - 30,8%ЛЛ; II гр. - 26,3%"; III гр. - 61,5%). Количество таких больных достоверно нарастает по мере увеличения длительности шизофрении за счет снижения критических возможностей. И, наоборот, были больные с удовлетворительным уровнем СА, оценившие свое КЖ как плохое либо очень плохое (I гр. - 11,5%; II гр. - 18,4% ; III гр. - 2,6%). Наибольшее количество таких обследованных было выявлено во II группе за счет того, что при увеличении длительности шизофрении от 5 до 10 лет происходило осознание и принятие пациентами роли психически больного, нарастание пессимизма в плане выздоровления и восстановления доболезненного уровня адаптации в социуме. При разработке программ реабилитации для данных подгрупп пациентов в первом случае необходимо ставить акцент на достижение более высокого уровня СА за счет профориентации и рационального трудоустройства, вовлечения в социально полезную деятельность, обеспечения досуга, налаживания внутрисемейных отношений, стимуляции коммуникативных навыков, во втором случае - помимо вышеуказанного, не менее важно обращать внимание на формирование адекватной позитивной оценки уровня своей адаптации, что в свою очередь положительно скажется и на уровне самооценки данных пациентов.
Таким образом, по мере увеличения длительности болезни у пациентов МТВ с параноидной шизофренией достоверно нарастали волевые расстройства, нарушения регуляции внутренних побуждений в виде импульсивных действий; и, наоборот, снижался уровень фиксации на различных соматических ощущениях и внутреннее напряжение.
Регулярно принимали амбулаторное поддерживающее лечение не более 1/3 пациентов, что свидетельствовало о преобладании нонкомплайенса. При этом количество пациентов, получавших атипичные нейролептики, достоверно уменьшалось при увеличении длительности болезни, что, вероятно, связано с нарастанием резистентности, а также с недостаточным вниманием и пессимизмом врачей в отношении терапии данного контингента.
Больные с длительностью заболевания свыше 10 лет госпитализировались в психиатрический стационар чаще и на более длительный срок, поэтому обоснованным является включение в программы ПСР для данного контингента блока мероприятий по профилактике развития госпитализма.
Социальные проблемы (высокий уровень безработицы, одиночество, материальное и жилищное неблагополучие, отсутствие хобби) достаточно часто выявлялись уже на начальных этапах болезни.
Отсутствие явных проблем в сфере межличностных контактов наблюдалось лишь у 30,6% пациентов, при этом, выявлялась тенденция к уменьшению числа таких больных по мере увеличения длительности шизофрении.
У большинства обследованных пациентов МТВ с параноидной шизофренией в сфере межличностного взаимодействия («Я-реальное») преобладали зависимые стили общения с низкой самооценкой и выраженной внутренней неудовлетворенностью собой (разница по октантам реального и идеального «Я» более 4 баллов). В идеале больные хотели бы усилить руководящие позиции, быть более независимыми, уверенными в себе, при этом уметь находить компромиссы в социальных контактах.
При увеличении длинника заболевания достоверно снижалось количество пациентов с конструктивным ТПП и увеличивалось число больных с патологическими ТПП с нереалистическим отношением к действительности и преобладанием дезадаптивных форм поведения.
У каждого второго пациента молодого возраста с шизофренией были выявлены отклонения в мотивационной сфере в виде завышенного или заниженного УП, около 60 % больных имели нарушения самооценки.
Возникновение шизофрении уже на раннем этапе влияло на показатели СА и КЖ пациентов. Каждый второй больной I гр. имел низкую СА, по мере увеличения длительности болезни количество пациентов с низкой СА достоверно увеличивалось. Треть обследованных оценили свое КЖ как плохое либо очень плохое. Наиболее низкие показатели КЖ отмечались при длительности шизофрении от 5 до 10 лет.
Общие принципы оказания реабилитационной помощи пациентам с параноидной шизофренией
Несмотря на достаточно большое количество исследований, посвященных изучению КЖ у пациентов с шизофренией, в литературе практически не встречаются публикации, касающиеся оценки данного показателя у больных МТВ с параноидной шизофренией с учетом длительности заболевания и социально-психологических характеристик.
Группы достоверно не различались по общей оценке КЖ в баллах по шкале ВОЗКЖ-100 (I гр. - 12,83+3,87; II гр. - 12,24+4,02; III гр. - 12,92+4,21). Каждый третий пациент оценил свое КЖ, в целом, как плохое либо очень плохое (соответственно – 30,8%; 39,5%; 25,6%).
Показатели КЖ были достоверно ниже среди пациентов II гр. по физической сфере (субсферы: «боль и дискомфорт», «сон») и уровню независимости («выполнение повседневных дел», «зависимость от лекарств»), а также субсфере «отрицательные эмоции». Больные II гр. достоверно чаще отмечали плохие/очень плохие оценки по субсферам: «положительные эмоции», «работоспособность» (глава 3, п.3.4.). Более оптимистичную оценку КЖ пациентов I гр. по сравнению со II гр. можно объяснить гипо/анозогнозией на начальных этапах болезни, при увеличении длительности болезни от 5 до 10 лет происходило истощение адаптационных механизмов и понимание своих реальных возможностей, вследствие чего закономерно снижались показатели КЖ; в III гр. отмечалось снижение критичности, принятие своей болезни, при этом показатели КЖ и удовлетворенность основными сферами жизни вновь возрастали (Гурович И.Я. и соавт., 1994). Следовательно, задачами реабилитации пациентов II группы должны быть коррекция ВКБ и дестигматизация, поддержка и помощь в принятии болезни и создание установки, на то, что можно активно функционировать в социуме, несмотря на психическое расстройство.
Наиболее низкие оценки КЖ во всех группах были отмечены по субсферам «финансовые ресурсы» и «сексуальная активность».
Рядом авторов была отмечена необходимость совместной оценки показателей СФ и КЖ и их соотношения у пациентов с шизофренией, т.к. объективные и субъективные показатели часто имели значимое расхождение (Демчева Н.К., 2006; Березанцев А.Ю., Белоус И.В., 2011). Результаты нашего исследования уточнили особенности соотношения показателей СА и КЖ у пациентов МТВ с параноидной шизофренией с учетом длительности болезни: по мере увеличения длительности шизофрении достоверно нарастало число пациентов, которые, несмотря на объективно низкий уровень СА, оценили свое КЖ как среднее и выше среднего (I гр. - 30,8% ; II гр. - 26,3% ; III гр. - 61,5%). Данный факт можно объяснить снижением критических возможностей у пациентов с длительностью параноидной шизофрении свыше 10 лет. И, наоборот, были больные с удовлетворительным уровнем СА, оценившие свое КЖ как плохое либо очень плохое (I гр. - 11,5%; II гр. - 18,4% ; III гр. - 2,6%). Наибольшее количество таких обследованных было выявлено во II группе за счет того, что при увеличении длительности шизофрении от 5 до 10 лет происходило осознание и принятие пациентами роли психически больного, нарастание пессимизма в плане выздоровления и восстановления доболезненного уровня адаптации в социуме. При разработке программ реабилитации для данных подгрупп пациентов в первом случае необходимо ставить акцент на достижение более высокого уровня СА за счет профориентации и рационального трудоустройства, вовлечения в социально полезную деятельность, обеспечения досуга, налаживания внутрисемейных отношений, стимуляции коммуникативных навыков, во втором случае - помимо вышеуказанного, не менее важно обращать внимание на формирование адекватной позитивной оценки уровня своей адаптации.
Удовлетворенность пациентов работой ПП, в целом, не различалась в исследуемых группах: «полностью удовлетворены» - 46,7% пациентов; «в целом удовлетворены, но некоторые аспекты хотелось бы улучшить» - 27,2%; считают, 140 что «система ПП требует значительных изменений и совершенно не удовлетворены ПП» – 26,1%. Показатели удовлетворенности пациентов МТВ с параноидной шизофренией качеством ПП, в целом, полученные в нашем исследовании, несколько ниже ранее опубликованных данных, что свидетельствует о необходимости совершенствования реабилитационных мероприятий в КОКПБ им. акад. В.М.Бехтерева. Так, в исследовании Н.В. Семеновой (2012), более 80% стационарных пациентов оценили качество медицинской помощи как «хорошее» или «отличное». В исследовании А.Ю. Сосновского (1995), большинство анкетированных пациентов были удовлетворены оказанной помощью. Расхождение с результатами нашего исследования могут быть объяснены тем, что зачастую, как отметил Е.Б. Любов (2012), на ответы пациентов оказывает влияние страх удлинения сроков госпитализации, а также возможность «навредить» медицинскому персоналу в случае «неверного» ответа, поэтому, несмотря на множество проблем ПС, удовлетворенность помощью достаточно высокая. Наше исследование проводилось анонимно, перед выпиской, с пациентами и их родственниками после предварительной беседы для разъяснения целей данного опроса, поэтому показатели удовлетворенности в меньшей степени зависели от внешних факторов.
Наиболее низкие показатели удовлетворенности среди пациентов были по пунктам: «безопасность и эффективность лечения», «расстояние до психиатрического учреждения», «возможности диагностики», «бытовые условия», «предоставление информации о формах помощи», «соблюдение прав пациента» (глава 4, п.4.2.).
