Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы
Психологические и клинические характеристики больных сахарным диабтом 12
1.1. Клинические особенности сахарного диабета 12
1.2. Психологические особенности больных сахарным диабетом 17
1.2.1. Роль социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета 17
1.2.2. Психологические особенности больных сахарным диабетом 22
1.2.3. Депрессии при сахарном диабете 25
1.2.4. Психосоматическое значение алекситимии в развитии сахарного диабета 28
1.2.5. Влияние различных вариантов течения сахарного диабета на качество жизни 30
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Характеристика обследованных групп 32
2.2 Методы исследования 36
2.2.1. Клинико-психологический метод 36
2.2.2. Экспериментально - психологические методы 37
2.3 Методы статистической обработки результатов... 43
Глава 3. Сравнительный анализ клинико-психологических характеристик у больных сахарным диабетом II типа 46
3.1. Клинико-психологическая характеристика больных сахарным диабетом II типа 46
3.2. Личностные особенности больных сахарным диабетом II типа 60
3.3. Показатели алекситимии и депрессии у больных сахарным диабетом II типа 76
3.4 Характеристики психологической защиты и сов-
ладающего со стрессом поведения у больных са
харным диабетом II типа 87
Глава 4. Взаимосвязи клинических характеристик, определяющих тяжесть теченрія сахарного диабета II типа, и психологическихфакторов у больных сахарным диабетом II ти па 101
Глава 5. Влияние характера клинического течения сахарного диабета ii типа на качество жизни больных 117
Заключение 127
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы 134
Приложение 160
- Клинические особенности сахарного диабета
- Роль социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета
- Экспериментально - психологические методы
- Клинико-психологическая характеристика больных сахарным диабетом II типа
Введение к работе
распространенным эндокринным заболеванием, занимающим 3-е среди причин летальности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Значение сахарного диабета определяется не только его большой и все возрастающей распространенностью (в промышленно развитых странах его распространенность достигает 5-6%), сохраняющейся тенденцией к дальнейшему увеличению числа больных (рост заболеваемости 5-7% в год), но и тем ущербом, который наносит сахарный диабет обществу как хроническое заболевание. Увеличение количества больных СД приобрело характер «неинфекционной эпидемии», главным образом за счет СД II типа, развивающегося в основном у лиц зрелого и трудоспособного возраста. В случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных СД в России может превышать 17% всего населения (Бала-болкин М.И., 1997) [10]. Высокая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений: микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия) и, макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатии. Преобладающее большинство инвалидов (85-89%), страдающих СД, составляют лица трудоспособного возраста (Елфимова Е.В., 2006) [41]. Чрезвычайная распространенность заболевания требует совершенствования методов его ранней диагностики и широкого
6 проведения профилактических мероприятий. Отмечается необходимость
изучения влияния неблагоприятных социально-психологических факторов на возникновение и течение СД (Сидоров П.И. и др., 2001; Коркина М.В., Елфимова Е.В., 2004, Суркова Е. В., 2004; Beekmen А.Т. et al. 1997; Clouse R., 2003) [57, 80, 87,102,108]. Вопрос о роли психологических факторов в патогенезе СД во многом не ясен. Отдельные исследователи (Лайнгер М.А., 1983; Barglow P. et al., 1984; Greenhaigh P. et al., 1992 и др.)[59, 100, 125] подчеркивают тесную связь декомпенсации СД с воздействием психологических факторов. Нарушения в психической сфере, среди которых преобладают расстройства адаптации, неврозоподобные, аффективные нарушения, расстройства личности и органические нарушения головного мозга, являются важной составной частью клинических проявлений СД. Они определяются у 83,3% больных и часто имеют полисиндромальную структуру (Елфимова Е.В., 2006) [41]. Изучение взаимосвязи соматического состояния и психологических характеристик у больных СД - одна из актуальных проблем современной клинической психологии и медицины. Исследование особенностей личности больных СД и их роли в патогенезе производилось в основном у больных с наиболее тяжелой формой диабета - ИЗСД (Verrotti. А., 1993; Коркина М.В., Елфимова Е.В.,2004; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А.,2005) [21, 57, 90,192]. Характер личностных особенностей, специфичных для больных СД II типа, изучен не достаточно. Исследование психологических свойств больных СД II типа и их определен-
ной взаимосвязи с клиническими и метаболическими параметрами представляет интерес в связи с более высокой распространенностью этого типа диабета и необходимостью повьппения эффективности помощи больным СДII типа (Смирнов С.Д, Корнилова Т.В. и др., 2001) [83]. Недостаточная изученность этих связей и отсутствие в литературе сравнительных данных о взаимосвязи психологических и клинических характеристик при различных вариантах его клинического течения является актуальной проблемой. Знание этих механизмов дает возможность осуществить психотерапевтический контроль ИНСД с целью коррекции поведения, предотвращающего переход в инсулинопотребную как наиболее тяжелую форму течения диабета. Это также может позволить разработать эффективные психокоррек-ционные и профилактические программы, улучшить контроль заболевания за счет обучения пациентов более корректному подходу к своему лечению, повысить терапевтический комплайнс и связанное с ним качество жизни больных СД, предотвратить осложнения, приводящие к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни.
Цель исследования: провести анализ взаимосвязей психологических и клинических характеристик у больных СД II типа при различных вариантах его течения с целью повышения качества диагностики эмоционально-личностных факторов, влияющих на эффективность лечения и вторичной профилактики СД II типа, а также способствующих повышению качества жизни больных СД.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
Изучить связь личностных особенностей больных СД II типа с клиническими характеристиками при различных вариантах течения заболевания и его осложнений
Определить характер включения депрессивного расстройства и алек-ситимии в механизмы развития СД II типа при различных клинических вариантах его течения
Провести изучение и сравнительный анализ механизмов стрессо-устойчивости и психической адаптации у больных СД II типа при различных клинических вариантах его течения
Установить взаимосвязи коммуникативных характеристик больных СД II типа, влияющих на их социальную адаптацию, с особенностями клинического течения СД
Исследовать структуру качества жизни больных СД II типа в соотношении с их клиническими и психологическими характеристиками при различных вариантах течения заболевания.
Научная новизна работы. В исследовании получены новые данные о взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных СД II типа. Показано, что среди факторов развития декомпенсированного СД II типа, являющихся одновременно и факторами развития поздних диабетических осложнений, активную роль играют алекситимия, депрессия, экстернальность в сфере
здоровья и болезни, связанные с клиническими показателями, такими, как уровень гликированоого гемоглобина, как ведущего критерия декомпенсации СД, глюкозы крови, липидов крови, холестерина и фибриногена. Наиболее высокая интенсивность проявления декомпенсации отмечается у больных ИПСД, которая сочетается с использованием неконструктивных копинг-механизмов и психологических защит, экстернальным локусом контроля в сфере здоровья и болезни и низким качеством жизни. Это позволяет установить ранее недостаточно изученную роль личностных особенностей и самооценки больных в декомпенсированном течении при СД II типа.
Практическая значимость работы. Полученные данные расширяют знания о психосоматических механизмах развития СД II типа, а также о личностных характеристиках больных и возможности социального функционирования в болезни, взаимосвязях психологических и соматических характеристик сахарного диабета в условиях его различного течения и прогрессирования. Это позволяет повысить качество диагностики, лечения и профилактики СД в сфере первичной медицинской помощи, а также прогнозировать развитие диабетических осложнений, связанных с наличием психологической дезадаптации. Это расширяет возможности коррекции негативного влияния психических факторов на прогрессирование СД II типа и коррекции пограничных нервно-психические расстройств, включенных в патогенез СД.
Положения, выносимые на защиту:
Интенсивность взаимосвязей эмоционально-личностных характеристик с клиническими показателями у больных СДII типа при разных вариантах его течения отражает тяжесть заболевания.
Высокая алекситимия связана с клиническими показателями тяжести течения СД II типа, что позволяет рассматривать алекситимию как фактор риска декомпенсации СД и развития его сосудистых осложнений.
Повышение уровня депрессии у больных СД II типа имеет различную степень связи с клиническими показателями при разных вариантах клинического течения.
Декомпенсация течения СД II типа интенсивно связана с эмоционально-личностными характеристиками больных, в частности, с особенностями механизмов психологической защиты, копинговыми стратегиями и снижением локуса субъективного контроля.
Самооценка качества жизни больных СД II типа снижается при высоких уровнях алекситимии и депрессии.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения Адыгейской республиканской клинической больницы, в учебный процесс кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской МАПО.
11 Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на конференциях: «Психология XXI века» (Санкт-Петербург, 2005), «Ананьевские чтения - 2005», «Депрессивные расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2005), «Психиатрия консультирования и взаимодействия -2006» (Санкт-Петербург, 2006), «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2006), на I Международном Конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006).
Материалы диссертации полно отражены в 7 научных публикациях.
Личное участие автора Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы и заключалось в клинико-психологическом обследовании больных СД, проведении статистической обработки и анализа полученных результатов, написании диссертации.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 161 стр., содержит 35 таблиц и 52 рисунка. Список цитируемой литературы включает 201 источник, из них 95 на русском и 106 на иностранных языках.
Клинические особенности сахарного диабета
Роль психических и социальных факторов в возникновении и течении СД, в частности, нарушений аффективной сферы, возникающих на его фоне, привлекают внимание исследователей (Hazyda Н.А., Monterrosa А., 1992; Quibrera I., Hernandez R., et al, 1994) [131,174].
Ими подчеркивается высокая социальная и экономическая важность этой проблемы, поскольку СД оказывает серьёзное влияние на трудоспособность больных из-за развития поздних диабетических осложнений, приводящих к инвалидности, а так же из-за существенных затрат на лечение (рис 1). Связь диабета с «длительным огорчением», предшествующим заболеванию, впервые отметил Thomas Willis (1674) (Цит. по: Treating T.F., 1962) [189]. Впоследствии сахарный диабет как «нервную болезнь» рассматривали С. Marchal de Calvi (1864), С. С. Корсаков (1913) и С. Neilson (1927) и др. [56]. М. Bleuler (1948) объединял многообразие психопатологических и соматове-гетативных проявлений, перекрывающихся с эндокринной патологией, понятием «эндокринный психосиндром», характеризующийся тем, что наряду со снижением психической активности и изменением влечений и инстинктов возникают расстройства аффективной сферы в виде явлений дисфории с раздражительностью, злобностью, бессонницей и плаксивостью. F. Alexander (1950) рассматривал сахарный диабет как психогенно-органическое заболевание, считая его вызванным функциональными расстройствами вегетативной и эндокринной систем в результате хронического эмоционального напряжения, которые в дальнейшем переходят в необратимые тканевые изменения и органическое заболевание [96]. Реакцией на длительный стресс может стать повышение адреналина и кортизола, сопровождающегося гипергликемией [57]. Ефимов А.С. и Скробонская Н.А. (1998) [41] отметили, что повышение стрессовых гормонов (адреналина и кортизола) может существенно влиять на клеточный иммунитет, вызывая развитие аутоиммунных реакций, лежащих в основе СД. Наибольшее значение в регуляции секреции инсулина со стороны ЦНС придается гипоталамусу. Длительное хроническое раздражение эмоциональных зон гипоталамуса вызывает стойкое повышение уровня липидов и глюкозы крови [45].
В настоящее время убедительно показана важная роль психоэмоционального фактора в возникновении СД (Barglow P., Hatcher R. et al. 1984.; Hagglof В., Blom L. et al 1991.; Palinkas L., Barrett-Connor E. et al.1991; Surwit R., Schneider M., Felnglos M. 1992). [100, 127, 168, 184]. По мнению М.И. Балаболкина (1993) [9], увеличение частоты СД в настоящее время в России вызвано тяжелым экономическим положением, приводящим к резкому снижению жизненного уровня населения, уменьшению потребления белков, приводящее к дисбалансу питания с превалированием в диете углеводов. Однако остается не вполне ясным вопрос о роли психогенного фактора на протяжении всего периода заболевания СД. Отдельные исследователи подчеркивают несомненную связь повышенного уровня гликемии, глюкозурии, более раннего развития осложнений и декомпенсации сахарного диабета с воздействием психологических факторов, например, стресса (Лайнгер М.А., 1983; Barglow P., Hatcher R. et al., 1984; Greenhaigh P. et al., 1992) [59, 100, 125]. Неадаптивное поведение, отрицание наличия заболевания, отказ от необходимых рутинных действий, отказ от принятия ответственности, недооценка значимости заболевания, психологическое давление, фрустрация, декомпенсация семейной обстановки могут вызвать декомпенсацию углеводного обмена. Отдельные составляющие стресса (тревога, аффективные расстройства, длительное эмоциональное напряжение) могут нарушить нормальный контроль СД. В некоторых случаях это может стать следствием низкого комплайнса у таких больных - неадаптивного отношения к диете или нерегулярного приема сахароснижающих препаратов. L. Henkle и соавт (1959) [134] рассматривали диабет как болезнь адаптации, считая, что возникновение заболевания обусловлено недостаточностью психологических мер защиты личности при воздействии психотравмы. Они подчеркивали «уникальность идиосинкразической психологической реакции личности, предрасположенной к диабету, в ответ на психогенную ситуацию».
Больные наряду с декомпенсацией углеводного обмена, приводящего к гипо- и гипергликемии, кетоацидозу, развитию хронических осложнений СД, ухудшению течения сопутствующих заболеваний, сложностью подбора лекарственных препаратов для их лечения сталкиваются с рядом социальных и психологических проблем (рис.1). У этих больных возникает психологическое напряжение из-за невозможности следования принятому ранее образу жизни, ощущение ущербности, резкое сокращение социальной активности в связи с развитием осложнений, выраженная зависимость от необходимости строгого соблюдения режима дня, физических нагрузок, питания, инъекций инсулина и приёма таблеток. Больные сталкиваются с социальными проблемами, к которым можно отнести исключение из определенных сфер социальной жизни, профессиональные ограничения, низкая социальная защищенность и недостаточная обеспеченность бесплатными сахароснижающими таблетками, инсулинами и средствами самоконтроля для лечения сахарного диабета и его осложнений. В развитии и течении СД социально-психологические факторы обуславливают характер реакции пациента, его семьи и микросоциального окружения на изменение статуса, баланса сил, перераспределение ролей и функций в семье, перераспределение внимания, тепла, опеки, изменение отношений и структуры семьи, что нередко провоцирует кризис в жизни больного. Формируется порочный круг, описанный Steven Н. Woolf (1998) [200] (рис.2): СД вызывает "психологическую декомпенсацию" личности, что в свою очередь вызывает декомпенсацию углеводного обмена. Это запускает развитие осложнений СД, что усиливает "психологическую декомпенсацию" личности и ускоряет наступление терминальных стадий диабетических осложнений.
Роль социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета
Изучение индивидуальных особенностей личности больных сахарным диабетом, взаимодействие когнитивного, эмоционального и мотивационного компонентов «внутренней картины болезни», установление взаимосвязи соматического состояния и «внутренней картины болезни» отвечает задачам по совершенствованию системы медико-психологической помощи и качества жизни данной категории больных. В работах середины XX века, изучающих психосоматические механизмы, большое внимание уделялось роли личности больных СД в развитии заболевания (Alexander F., 1950; Dunbar F., 1954; Hinkle L., 1959; Lloyd C.E. et al., 1998; Menninger W., 1935; Mirsky I., 1948) [98, 116, 134, 151, 159, 160]. Так, психосоматическая школа Menninger W. (1935) [159] выдвинула концепцию «специфической диабетической личности». Таким больным свойственен общий сниженный фон настроения, эмоциональная лабильность, частые невротические реакции, безразличие, неспособность принять самостоятельное решение, а также заострение присущих до болезни черт характера и астеническое состояние. Эта концепция была под держана J. Mirsky (1948) [160] и F. Dunbar (1954) [116], по мнению которых больные СД обладают особой личностной структурой, определенной психоконституциональной предрасположенностью к заболеванию. Однако в дальнейших исследованиях достаточных доказательств психогенной обусловленности СД не получено (Surwit R. et all, 1982; Сох D. et al, 1991) [109,184]. Гипотеза о существовании «диабетической личности» не подтвердилась (Dunn S., Turtle J. 1981) [117].
Коркиной М.В., Елфимовой Е.В. (1998) [56] у 92,7% больных СД выявлены пограничные психические расстройства в виде неврозоподобных нарушений, таких как астенический, астеноипохондрический, астенодепрес-сивный, обсессивный, истериоформный синдромы, и личностных расстройств, среди которых отмечаются астенический, истерический, обсессивный, эксплозивный и психосоматический варианты развития личности. Эти данные подтверждены Трифоновой Е.А., Вассерманом Л.И. (2005) [90] в исследовании больных ИЗСД. В этой работе показано, что развитие и прогрес-сирование поздних диабетических осложнений приводит к усилению эмоционально-волевых нарушений преимущественно астенического и ипохондрического характера. По мнению Иванова А.В. и соавт. (1999) астенический и астено-депрессивный синдромы имеют тенденцию к появлению при наиболее тяжелой степени декомпенсации, в то время как астено-ипохондрический и обсессивно-фобический - при стабильном течении соматического заболевания [46]. Больные СД II типа относятся к категории лиц в основном среднего и пожилого возраста. Исследование психологических свойств при СД II типа и их определенной взаимосвязи с клиническими и метаболическими параметрами представляет интерес в связи с большей распространенностью заболевания и необходимостью повышения эффективности помощи этим больным [83]. Локус субъективного контроля отражает позицию больного по отношению к заболеванию, определяет стратегию поведения и, вследствие этого, влияет на результаты лечения. Роль больного в лечении хронического заболевания не может ограничиваться пассивным подчинением медицинским назначениям. В самом начале диабета, и особенно в период госпитализации, заболевание контролируется медицинскими специалистами. Но наступает момент, когда больной должен стать активным участником лечебного процесса, адекватно осуществлять все необходимые условия, связанные с режимом, тогда наиболее остро стоит вопрос о психологической адаптации к изменению образа жизни. Анализ взаимосвязи HbAlc с рядом показателей психологического и социального характера, таких как КЖ, стратегии совладания с болезнью, уровень знаний о диабете, отношения врач-больной, показал (Rose М., 2002), что активная стратегия совладания оказалась единственной психологической переменной, значимой для компенсации углеводного обмена [178].
Роль социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета
Клинико-психологический метод представляет собой развернутое психологическое анамнестическое исследование, направленное на определение основных социально-демографических характеристик больных СД, отражения болезни в их субъективном мире, и в системе межличностных отношений. В соответствии с задачами исследования нами было разработано структурированное клиническое интервью. Для удобства статистического анализа полученных результатов была разработана информационная карта, включающая социально-демографический, медицинский, клинико-психологический и экспериментально-психологические блоки. Информационная карта приводится в приложении.
Биохимическая часть исследования включала клинические параметры: уровень гликированного гемоглобина (HbAlc), который сегодня рассматривается как ведущий критерий декомпенсации СД, гликемии, гликозурии, ацетонурии, липидов крови, массы тела, уровень артериального давления. Исследуемые биохимические показатели выражены в единицах Международной системы СИ (ГОСТ 9867-61) [54] Регистрировалось наличие осложнений диабета в виде ретино-, нейро- и нефропатии, микро- и макрососудистых осложнений, установленных клиническими методами.
Экспериментально-психологический метод был представлен следующим набором психологических тестов: 1. Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест-ГТ, D.Beckman et., 1983), в адаптации лаборатории медицинской психологии Санкт-Петербургского ПНИ им. В.М.Бехтерева (Е.А.Голынкина и др., 1993) -методика для исследования личности и анализа социальных установок человека, его реакций в различных социальных отношениях, позволяющий определить степень социально-психологической адаптации человека в сферах социального одобрения, доминантности, контроля, преобладающего настроения, открытости-замкнутости и социальных способностей. Каждая из шести, выше перечисленных, шкал имеет два полюса: верхний и нижний, позволяющие интерпретировать отклонения от среднего значения, равного 50, в обоих направлениях, так как они существенны в равной мере.
2. Методика «Индекс жизненного стиля» (LSI - Life Style Index, R.Plutchik et al., 1979). Адаптация и клиническая апробация в социокультурных условиях проводилась в ПНИ им. В.М.Бехтерева (Л.И.Вассерман с соавт., 1998). Опросник применяется для определения интенсивности использования индивидом различных механизмов психологической защиты. Опросник ИЖС базируется на психоэволюционной теории Роберта Плутчика и структурной теории личности Генри Келермана, связывающей личностную диспозицию с определенной эмоцией и с определенным защитным механизмом. Шкалы методики соответствуют восьми измеряемым защитным механизмам: А -отрицание, В - вытеснение, С - регрессия, D - компенсация, Е - проекция, F - замещение, G - интеллектуализация, Н - реактивные образования.
3. Опросник уровня субъективного контроля (УСК). Методика УСК создана в ПНИ им. В.М. Бехтерева (Е.Ф.Бажин, Е.А.Голынина, А.М.Эткинд, 1993) на основе модификации и адаптации шкалы Дж. Роттера (J.B.Rotter, 1966) и используется для определения уровня субъективного контроля пациента над жизненно важными ситуациями. Методика направлена на изучение интернальности-экстернальности обобщенной характеристики системы отношений (Иоб), оказывающей регулирующее влияние на многие аспекты поведения человека: в области достижений (Ид) и неудач (Ин), в области семейных (Ис) и межличностных отношений (Им), в производственных отношениях (Ип), в отношении здоровья и болезни (Изд).
Клинико-психологическая характеристика больных сахарным диабетом II типа
Обследованными больными являются лица, в основном длительно болеющие с декомпенсированным течением в средней или тяжелой степени выраженности течения СД II типа. Их сравнение проводилось с группой больных ИЗСД, как наиболее тяжелой формой течения диабета. В подгруппе ИПСД у 35 больных (77,8%) декомпенсированное течение и 28 (66,7%) из них имеют тяжелое течение заболевания по сравнению с ИНСД (р 0,05).
Различие в тяжести течения объясняется тем, что ИПСД является развитием ИНСД по вектору его декомпенсации. Данные о тяжести течения заболевания и количеству обращений представлены в таблице 4.
Большинство исследованных больных с различным типом диабета (69%) отрицают наследственный фактор развития заболевания (см. табл.5).
Эмоциональная травма или длительный психический стресс могут стать пусковым механизмом, как начала заболевания, так и вызвать деком-пенсированное течение СД и привести к более раннему развитию осложнений. В преморбидном периоде заболевания 21 (35,7%) больных СД II типа отметили ситуацию переживания горя в связи с потерей близкого человека. По мнению Соловьевой С.Л. (2003) [85], пациенты с психосоматическими нарушениями не адекватно перерабатывают переживания потери значимого в жизни лица. Длительный хронический стресс такого рода может приводить к формированию соматического заболевания. Это можно отнести к СД. Полу ченные нами результаты согласуются с данными Коркиной М.В., Марилова В.В (1998) [55] о том, что зоной конфликтов у женщин чаще названа сфера внутрисемейных отношений (переживание и уход за больным родственником, конфликт в семье, проблема алкоголизма в семье), а у мужчин производственная (ответственная работа, конфликт на работе). По данным структурированного интервью, в отличие от больных СД II типа, для пациентов СД I типа стрессовым фактором являются нарушения адаптации и повышенная ответственность, возможно, вызванные самоутверждением подростка, критическим этапом формирования личности и стиля взаимодействия с окружающим миром. Отмечено положительное отношение к лечению у 129 больных (93,4%) всех опрошенных обследованных больных СД, которое проявляется в виде согласия выполнять все предписания врача. Однако больные, соглашаясь на лечение, нередко оспаривают предписания врача. На основании структурированного интервью 45 больных СД (34,3%) в поведении склонны игнорировать факт наличия заболевания, приписывая себе особый, сильный характер и ощущая «власть» над болезнью. При ИНСД это наблюдается в 44,7% случаев (21 больной) (см. табл.6). Выявленная позиция игнорирования наличия заболевания может привести к уходу из-под контроля течения диабета Результаты экспериментального исследования, полученное Трифоновой Е.А. (2005) [90], в которых отмечено наличие эргопатического и анозогнозического типов отношения болезни у большей части больных ИЗСД (53,9%), а гармоничного лишь у 27,8% больных, согласуются с полученными нами данными.
12 больных ИПСД (26,7%) субъективно оценивают свое отношение к болезни как спокойное, считая, что болезнь не вызывает у них выраженных негативных эмоций, а 15,6% пациентов (7 человек) отмечают, что раньше мысли о болезни вызывали у них сильную тревогу. По-видимому, такие больные с течением времени сумели преодолеть свое беспокойство, адаптировались к болезни и связанным с нею новыми условиями жизни. Ряд пациентов (26,1% - 12 больных ИЗСД), по данным интервью, идентифицируют свое отношение к болезни как тревожное. Такие пациенты отмечают, что они слишком остро реагируют на изменения самочувствия, испытывают эмоциональное напряжение, связанное с болезнью, которая заставляет их постоянно тревожиться за свое будущее. Но, тем не менее, больные утверждают, что стараются приспосабливаться к новым обстоятельствам, вырабатывая такой стиль жизни, который, несмотря на ряд ограничений, позволяет им чувствовать себя более уверенно и спокойно, настраиваясь на борьбу с болезнью (21,7% - 10 больных). Настрой на борьбу с болезнью отмечен и в группе с ИНСД у 10 больных (21,3%)). Данное отношение к болезни способствует компенсации диабета. Меньшее число из обследованных больных (10% - 14 человек из всей выборки) относятся к своей болезни пессимистически, считая, что ничего хорошего в будущем их уже не ждет, и, представляя дальнейшую жизнь как пассивное существование, постепенное угасание. Зоной наибольшей социальной фрустрированности у 91 больного СД (65,9%) является отсутствие удовлетворенности своим физическим состоянием и своей работоспособностью. Реже больные отмечали материальные трудности (10 больных СД - 7,25%) и невозможностью работы по специальности (1 больной СД - 0,7%). Регулярно, наряду с амбулаторным наблюдением, 35 больных ИНСД (79,5%) и 35 больных (72,9%) ИПСД проходили стационарное лечение.
