Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медико-психологические аспекты проблемы сахарного диабета у детей
1.1 .Психология соматически больного ребенка и его семьи 17
1.1.1 .Проблема психосоматических взаимоотношений в детском возрасте 17
1.1.2. Психологические особенности соматически больного ребенка и его семьи 26
1.2. Результаты клинико-психологических исследований сахарного диабета у детей 34
1.2.1. Медицинские аспекты сахарного диабета у детей 34
1.2.2. Характеристики личности, эмоций и поведения детей и подростков с СД 37
1.2.3 Особенности функционирования семей детей и подростков с СД 42
1.2.4. Краткая сравнительная характеристика СД и целиакии как сходных моделей соматических заболеваний у детей 44
1.3. Модели оказания психологической помощи семье с соматически больным ребенком 47
ГЛАВА 2. Организация и методы исследования
2.1. Характеристика выборки 56
2.2. Методы и методики исследования 60
ГЛАВА 3. Результаты исследования эмоциональных и поведенческих характеристик детей с сд и их матерей
3.1.1. Результаты оценки состояния тревожности у детей с СД 74
3.1.2. Результаты изучения реакций на фрустрацию у детей с СД 76
3.1.3. Результаты исследования копинг-стратегий детей больных СД 80
3.1.4. Результаты исследования переживаний ребенком с СД семейной ситуации 87
3.1.5. Результаты исследования типов внутриличностных конфликтов у детей сСД 88
3.1.6. Результаты исследования уровня невротизации матерей детей с СД 91
3.1.7. Результаты исследования копинг-стилей матерей детей с СД 94
3.1.8. Результаты исследования воспитательной практики матерей детей больных СД 99
3.1.9. Результаты анализа связей клинических и социально-демографических характеристик с эмоциональными и поведенческими характеристиками больных СД детей и их матерей 103
3.2. Результаты исследования эмоциональных и поведенческих характеристик детей больных сахарным диабетом, целиакией и их матерей
3.2.1. Результаты сравнительного исследования уровня тревожности у детей с СД и целиакией 106
3.2.2. Результаты сравнительного исследования реакций на фрустрацию у детей с СД и целиакией 109
3.2.3. Результаты сравнительного исследования копинг-стратегий у детей с СД и целиакией 112
3.2.4. Результаты сравнительного исследования переживаний семейной
ситуации у детей с СД и целиакией 116
3.2.5.Результаты исследования типов внутриличностных конфликтов у детей
с СД и целиакией 121
3.2.6. Результаты исследования уровня невротизации матерей детей с СД и
целиакией 123
3.2.7. Результаты исследования копинг-стилей матерей детей с СД и
целиакией 124
3.2.8. Результаты исследования воспитательной практики матерей детей с СД
и целиакией 126
3.3. Роль пола ребенка в эмоциональных и поведенческих особенностях
больных СД детей и их матерей 132
3.4. Результаты исследования влияния болезни и воспитания па
эмоциональные и поведенческие характеристики 135
3.5. Обсуждение результатов эмпирического исследования 139
ГЛАВА 4. Пилотные модели краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения у матерей детей с сд и материнско-детских отношений в семьях детей с соматическим заболеванием
4.1. Гештальт-подход в семейной психотерапии 145
4.2. Задачи психологической коррекции в семьях, воспитывающих детей с СД и целиакией 154
4.3. Модель краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения матерей детей с СД (в условиях стационара) с описанием клинического случая 154
4.4.Модель краткосрочной психологической коррекции материнско-детских отношений в семьях детей с соматическим заболеванием с описанием клинического случая 158
Выводы 163
Список литературы
- Результаты клинико-психологических исследований сахарного диабета у детей
- Методы и методики исследования
- Результаты анализа связей клинических и социально-демографических характеристик с эмоциональными и поведенческими характеристиками больных СД детей и их матерей
- Модель краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения матерей детей с СД (в условиях стационара) с описанием клинического случая
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы в отечественной медицинской психологии растет число исследований психосоматических и соматопсихических соотношений (Николаева В.В., 1987; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000; Исаев Д.Н., 2004; Эйдемиллер Э.Г., 2004; Менделевич В.Д., 2005; Кулаков С.А., 2010, Евдокимов В.И. с соавт., 2012 и др.). Определение влияния соматической болезни на психику человека и психических факторов - на ее течение и лечение; анализ общих и частных психологических закономерностей изменений психической деятельности при разных соматических болезнях; повышение адаптационных ресурсов личности, гармонизация психического развития и межличностных отношений в ситуации хронической соматической патологии, изучение семьи соматического больного как объекта психотерапии и психокоррекции – важные вопросы психосоматики.
Актуальность настоящего исследования обусловлена широкой распространенностью сахарного диабета у детей и недостаточной изученностью ряда его клинико-психологических аспектов. Заболевание сахарным диабетом первого типа (СД) связано с недостаточностью гормона поджелудочной железы - инсулина. Нарушение обмена веществ, в первую очередь, углеводного, ведет к возникновению патологических изменений со стороны практически всех органов и тканей организма человека.
В последнее время распространенность СД приобрела характер пандемии, охватившей многие государства мира, в том числе и Россию. На 01.01.2010 в нашей стране насчитывается 3163,3 тыс. пациентов с данным заболеванием. Из них дети с СД составляют 16 654, подростки – 9 106 человек. Учитывая динамику заболеваемости и смертности за последние 10 лет, демографические особенности России, к 2030 г. число больных может возрасти до 5,81 млн. человек. В СЗФО на протяжении 2001-2008 гг. зарегистрированы наивысшие показатели заболеваемости СД у детей: 14,26 на 100 тыс. детского населения (Ширяева Т.Ю. с соавт., 2010; Сунцов Ю.И. с соавт., 2011).
У детей СД протекает тяжелее, чем у взрослых (Дедов И.И. с соавт., 1999, 2002, 2008). Пик заболеваемости приходится на ранний пубертатный период. Тяжелые острые и хронические специфические осложнения, сочетание их с инфекционными процессами и поражением других эндокринных желез приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. На лечение и поддержание качества жизни необходимы большие материальные и психологические затраты со стороны семьи больного ребенка и общества в целом. Все это заставляет рассматривать СД как важную медицинскую, социальную и экономическую проблему современного общества.
Распространение в ХХ веке биопсихосоциальной концепции здоровья, болезни и лечения (Бехтерев В.М., Кабанов М.М., Карвасарский Б.Д., Endgel G. L.) диктует необходимость научных исследований больных СД детей в рамках медицинской психологии и, в частности, клинической психологии семьи и детства (Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., 2005, 2011). При этом большое значение имеет определение роли как биологических, так семейно-средовых факторов в психологических аспектах СД у детей.
Постановка проблемы и разработанность темы исследования. В литературе отмечено, что детей с СД отличают особенности эмоциональной сферы в виде высокой тревожности, переживаний страха и одиночества, изменений настроения с преобладанием его сниженного фона (Резникова Т.А., 2005; Павлова Л.Б., 2008; Вовненко К.Б., 2009; Гирш Я.В. с соавт., 2010). В.А.Вечканов (1973) считал, что сенситивность, эмоциональная инертность и интровертированность составляют основу преморбида детей с СД. Отклонения поведения проявляются агрессией, конфликтностью, нарушением межличностных отношений (Павлова Л.Б., Исаев Д.Н., 2009). Под влиянием СД изменяется личность ребенка, проявляясь в заостренности черт чувствительности, склонности к фантазиям, ранимости, неуравновешенности, возбудимости, беспокойства, высокой фрустрированности и эмоциональной неустойчивости в сочетании с плохим контролем данных проявлений (Болотова Н.В. с соавт., 1998; Чуванов Г.И., 2000; Бондаренко С.М. с соавт., 2006; Павлова Л.Б., 2008).
Постановка диагноза СД создает новую жизненную ситуацию и для заболевшего ребенка, и для его семьи (Сабунаева М.Л., 2006). Для ребенка заболевание СД – ситуация фрустрирующая, не позволяющая удовлетворять актуальные потребности (Исаев Д.Н., 2005). В то же время в литературе недостаточно освещено, как дети с СД реагируют на ситуации фрустрации и как осуществляют совладание со стрессом на уровне копинг-поведения.
Семьи, воспитывающие ребенка с СД, с тяжелым соматическим заболеванием, относят к группе семей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Исаев Д.Н., 2004), или к семьям с проблемным членом (Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., 2006). Состояние хронически больного ребенка изменяет психологический климат семьи, который, в свою очередь, влияет на состояние больного ребенка (Буянов М.И., 1998). В имеющейся литературе эмоциональные и поведенческие особенности детей с СД в большей степени связывают с типом семейного воспитания (Бондаренко С.М. с соавт., 2006; Мотовилин О.Г, 2008; Самойлова Ю.Г. с соавт., 2010; Сидоров П.И. с соавт., 2010). Однако противоречивыми остаются сведения о том, как заболевание ребенка СД влияет на воспитательную практику родителей.
В литературе также подчеркивается, что родители, на которых ложится ответственность за оказание лечебно-психологической помощи больным СД детям, сами оказываются в состоянии острого и хронического стресса (Бондаренко с соавт., 2006). Матери заболевших детей переживают СД как «кризис» (Сабунаева М.Л., 2006). Вследствие этого у них может развиться посттравматическое стрессовое расстройство (Landolt M.A. et al., 2002). Однако специальных исследований нервно-психического состояния родителей и, в частности, матерей детей с СД, обнаружено не было. Мало изученным остается вопрос, какие особенности совладания со стрессом (копинг-поведения) характерны для матерей, воспитывающих больных СД детей. С учетом того, что именно матери определяют характер эмоциональных состояний и реакций ребенка (Klein М., 1960; Kernberg О.F., 2001; Winnicott D.W., 2004; Stern D.N., 2006; Mahler М., 2011), представляется важным установить связи между особенностями нервно-психического состояния, копинг-поведения, воспитания матерей, самочувствием и поведением больных СД детей в семье. Полученные данные позволят определить задачи психологической коррекции эмоций и поведения матерей больных СД детей и материнско-детских взаимоотношений.
СД относят к группе тяжелых соматических заболеваний, ведущих к инвалидности ребенка. Одним из эффективных направлений лечебно-психологической помощи при данных заболеваниях является семейная психотерапия (Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М., 2006; Билецкая М.П., 2010; Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В., Никольская И.М., 2010). Вместе с тем остаются открытыми вопросы психологического сходства и различий таких болезней, общих и специфических стратегий и тактик оказания психологической помощи семьям детей с разными соматическими заболеваниями. В связи с этим актуальность приобретают сравнительные исследования детско-родительских отношений в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом и муковисцидозом, сахарным диабетом и муковисцидозом (Мохов В.А. с соавт., 2011; Luigi Mazzone еt.al., 2011). Исходя из этого, специальной задачей настоящего исследования становится выявление сходства и различий в психологических характеристиках больных СД и целиакией детей и их матерей. Сходство СД и целиакии обусловлено сложностью и неоднородностью этиологии и патогенеза. Динамика этих болезней связана с генотипом, экзогенными биологическими влияниями, общими и специфическими факторами психологической природы.
Целиакия – это токсико-аллергическая диспепсия, развивающаяся в результате воздействия на кишечник продуктов неполного расщепления глютена (белка злаковых). Целиакия, как и СД, начинается в раннем возрасте и требует от ребенка постоянного соблюдения диеты, что затрудняет повседневное функционирование семьи. Сходны также другие условия, в которых находится соматически больной ребенок: хроническое течение и неизлечимость болезни, риск инвалидизации, режим ограничений и запретов, контакты с врачом. Однако если при СД существует прямая угроза для жизни ребенка, который при несоблюдении инсулинотерапии может погибнуть от кетоацидотической комы, то при целиакии такой угрозы нет. Целиакия имеет для жизни больного отдаленные угрожающие последствия.
Можно предположить, что эмоциональные и поведенческие характеристики больных сравниваемыми соматическими заболеваниями детей и воспитывающих их матерей будут иметь как сходство, так и различия. Их выявление и учет в лечебно-реабилитационном процессе будет способствовать улучшению функционирования семей соматически больных детей и их отдельных членов (Эйдемиллер Э.Г., Билецкая М.П., 2010).
Отметим также, что в доступной литературе имеется мало сведений о психологических характеристиках больных целиакией детей, что диктует необходимость их более подробного изучения.
Все изложенное выше определяет актуальность, цель и конкретные задачи диссертационного исследования.
Цель исследования - определить особенности и установить связи эмоциональных и поведенческих характеристик детей с СД и их матерей (в связи с задачами психологической коррекции).
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить и сравнить уровень тревожности, переживания в семейной ситуации, реакции на фрустрацию, копинг-стратегии и типы внутриличностных конфликтов у детей с СД и у здоровых детей.
-
Оценить и сравнить уровень невротизации, копинг-стили и черты воспитания у матерей детей с СД и у матерей здоровых детей.
-
Выявить связи между психологическими характеристиками больных СД детей и их матерей с учетом клинических и социально-демографических показателей.
-
Определить сходство и различия эмоциональных и поведенческих характеристик детей с СД и целиакией и их матерей.
-
Установить влияние заболевания и материнского воспитания на изученные психологические характеристики.
-
Определить задачи психологической коррекции.
Объект исследования – дети с СД, условно здоровые дети, дети с целиакией в возрасте от 8 до 11 лет и их матери.
Предмет исследования – особенности и связи эмоциональных и поведенческих характеристик, которые в настоящем исследовании понимаются как: уровень тревожности, переживание семейной ситуации, реакции на фрустрацию, копинг-стратегии детей и уровень невротизации, копинг-стили, воспитание матерей.
Проведенный теоретический анализ позволил сформулировать гипотезы исследования:
-
Наличие у ребенка СД влияет на уровень его тревожности, особенности переживания семейной ситуации и фрустрационных реакций; на уровень невротизации, копинг-стили и воспитание матери.
-
Наличие у ребенка СД связано с гиперпротекцией, чрезмерностью требований и запретов и психологическими проблемами, решаемыми за счет воспитания, у его матери.
-
Дети с тяжелыми соматическими заболеваниями, СД и целиакией, имеют общие и специфические эмоциональные и поведенческие характеристики, что следует учитывать при разработке психокоррекционных программ для данных семей.
Методологической и теоретической основой исследования стали современная биопсихосоциальная модель здоровья и болезни, представленная в работах В.М. Бехтерева, М.М.Кабанова, Б.Д. Карвасарского, G.L.Engel, R. M. Epstein и др.; основы психосоматики (Николаева В.В., Кулаков С.А.) и психосоматической медицины детского возраста (Исаев Д.Н., Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С.), психология жизненных ситуаций (Коржова Е.Ю.), концепция стресса и копинга (Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Никольская И.М., Крюкова Т.Л., Lasarus R.S., Endler N.S., Parker J.A., Heim E.), теория объектных отношений (Klein М., Mahler М., Winnicott D.W., Kernberg О.F., Stern D.N.), основные положения семейной психотерапии и клинической психологии семьи и детства, рассматривающие больного ребенка в контексте семейного окружения и направляющая психологическое вмешательство как на ребенка, так и на его семью (Мягер В.К.., Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., Шевченко Ю.С., Whitaker К., Spagnuolo Lobb M., др.).
Для реализации поставленных цели и задач использовались следующие методы и методики:
-
Клинико-биографический метод: анализ медицинской документации; анкетирование матерей.
-
Экспериментально-психологический метод
Для исследования детей: Шкала явной тревожности CMAS (Дерманова И.Б., 2002); Фрустрационный тест С. Розенцвейга (Ясюкова Л.А., 2002); Опросник копинг-стратегий школьного возраста N.M. Ryan Wenger, адаптированный Н.А. Сиротой и В.М. Ялтонским (Никольская И.М., Грановская Р.М., 2010); Авторский модифицированный для детей опросник для изучения типов и выраженности внутриличностной конфликтности и нарушений в системе межличностных отношений; Тест «Кинетический рисунок семьи» Р.Бернса и С.Кауфмана (Лидерс А.Г., 2007).
Для исследования матерей: Шкала УН для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 1999); Методика многомерного измерения копинга «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» С. Эндлера, А. Паркера в адаптации Т.Л. Крюковой (Крюкова Т.Л., 2004); Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» Э.Г. Эйдемиллера, В. Юстицкиса (Эйдемиллер Э.Г. с соавт., 2006).
Математическая обработка данных исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTIKA, версия 6.0. Применялись дисперсионный, корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Характерный для больных СД детей повышенный уровень тревожности положительно связан с симптомокомплексами: переживания тревожности, конфликтности, враждебности, чувства неполноценности в семейной ситуации.
2. Особенностями поведения больных СД детей в ситуации фрустрации, в отличие поведения здоровых сверстников, являются большая выраженность интропунитивных реакций и реакций с фиксацией на разрешении ситуации, меньшая выраженность экстрапунитивных реакций и реакций с фиксацией на самозащите. Выраженность реакций на фрустрацию у детей с СД связана с их самочувствием в семейной ситуации, особенностями материнского воспитания и копинг-поведения. Отличающий больных СД детей интропунитивный тип реакции на фрустрацию положительно связан с чрезмерностью материнских санкций и отрицательно - с чрезмерностью запретов, предпочтением у ребенка детских черт и выраженностью у матери проблемно-ориентированного копинг-стиля.
3. Для матерей детей с СД, по сравнению с матерями здоровых детей, характерны более высокий уровень невротизации; меньшая выраженность в структуре копинг-поведения стилей проблемно-ориентированного и ориентированного на избегание, субстилей отвлечения и социального отвлечения. У матерей детей больных СД, в отличие от матерей здоровых детей, установлены связи между показателями копинг-стилей, уровнем невротизации и чертами воспитания ребенка.
4. У детей с СД и целиакией, как сходными по ряду признаков хроническими соматическими заболеваниями, и у их матерей определены общие и специфические психологические особенности.
-
-
Общие особенности детей: повышенный уровень тревожности, переживание тревожности в семейной ситуации.
-
Специфические особенности больных СД детей: высокая выраженность интропунитивных реакций на фрустрацию и копинг-стратегий: «прощу прощения или говорю правду», «думаю об этом», «стараюсь забыть».
-
Специфические особенности детей с целиакией: конфликтность, враждебность, чувство неполноценности в семейной ситуации, высокая выраженность экстрапунитивных реакций на фрустрацию и конфликта между потребностями к достижению и страхом неудач.
-
Общие особенности матерей: преобладание в структуре копинг-поведения проблемно-ориентированного стиля, гиперпротекция в воспитании, фобия утраты ребенка.
-
Специфические особенности матерей детей с СД: высокий уровень невротизации, низкая выраженность копинг-стиля избегания, наличие большого числа отклонений воспитания и личностных проблем, решаемых за счет воспитания.
-
Специфические особенности матерей детей с целиакией: низкий уровень невротизации, высокая выраженность копинг-стиля избегания.
Заболевание ребенка СД оказывает влияние на уровень невротизации и особенности воспитания его матери. Особенности материнского воспитания оказывают влияние на характер переживания детьми с СД семейной ситуации и поведение в ситуации фрустрации.
Характеристика выборки исследования. Исследование выполнено в Санкт-Петербурге на базе эндокринологического отделения ГУЗ «Детская больница им. Раухфуса», общеобразовательных школ и общества больных целиакией «Эмилия». Всего обследовано 190 человек (95 детей от 8 до 11 лет, учащихся общеобразовательных школ, и 95 матерей). Они были разделены на три группы сравнения.
Основную группу составили 35 больных СД детей и 35 матерей. Диагноз «инсулинозависимый сахарный диабет 1 типа» был установлен врачами-эндокринологами. На момент психологического исследования дети с СД находились в стационаре и проходили плановое лечение с целью компенсации углеводного обмена (введение в организм инсулина через шприц-ручки, соблюдение режима приема пищи).
Распределение детей основной группы по ряду клинических характеристик было следующим. Возраст начала заболевания СД: до 3 лет - 8 чел., от 3 до 6 лет – 9 чел., после 6 лет – 18 чел.. Количество госпитализаций: впервые – 10 чел., от 1 до 5 – 24 чел., более 5 – 1 чел.. Сопутствующие хронические заболевания: имеют - 9 чел. (аллергия, нарушения зрения, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, частые простудные заболевания), не имеют – 24 чел.. Наличие в анамнезе тяжелых соматических состояний, требовавших реанимационных мероприятий: имели - 17 чел., не имели – 18 чел.
Основные жалобы, предъявляемые психологу матерями больных СД детей: равнодушие, отсутствие интереса к жизни, безразличие к учебе и рекомендациям врача, формальное согласие с запретами и требованиями без изменения поведения - у детей; плохое самочувствие, астенизация и упадок сил, не позволяющие справляться с воспитанием ребенка и проявлять к нему теплое отношение – у матерей. Запросы к психологу: помочь матерям успокоиться, снять напряжение и тревогу, отвлечься от грустных мыслей, сформировать у детей положительное отношение к труду и учебе, вселить в больных детей надежду жить полной жизнью.
В первую группу сравнения (контрольная группа) вошли 40 условно здоровых детей и 40 матерей.
Во вторую группу сравнения вошли 20 детей с диагнозом «целиакия» (диагноз установлен врачом-гастроэнтерологом) и 20 матерей. 16 детей этой группы имеют сопутствующие хронические заболевания (остеохондроз, нарушения зрения, аллергия, частые простудные заболевания). На момент психологического исследования, со слов матерей, все дети соблюдали безглютеновую диету. Исследование проводилось на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова.
Основные жалобы, предъявляемые психологу матерями больных целиакией детей: агрессивность, неуправляемое поведение, открытое непослушание, склонность к обвинению в своих неприятностях окружающих (братьев/сестер, бабушек/дедушек, матерей/отцов, учителей, сверстников) – у детей; переживание чувства вины и ощущения воспитательной некомпетентности – у матерей. Запросы к психологу: помочь матерям справиться с агрессивным поведением ребенка и улучшить отношения с ним.
Все дети и матери сравниваемых групп добровольно принимали участие в исследовании.
Достоверность и надежность результатов исследования обеспечивается репрезентативностью выборки, согласованностью поставленных задач и используемых для их решения методов, надежностью и валидностью примененных методик, корректным использованием методов статистического анализа эмпирических данных.
Научная новизна исследования.
В процессе сравнительного исследования у больных СД детей, в отличие от здоровых, впервые определена большая выраженность: тревожности в семейной ситуации; фрустрационных реакций интропунитивных и с фиксацией на разрешении ситуации; использования копинг-стратегий «плачу, грущу», «прощу прощения или говорю правду», «думаю об этом» и их оценки как помогающих; внутриличностных конфликтов между потребностью достижения и страхом неудач, потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости, доверенными задачами и возможностями.
Впервые установлено, что матерей больных СД детей, по сравнению с матерями здоровых детей, отличают более высокий уровень невротизации; меньшая выраженность копинг-стилей проблемно-ориентированного и ориентированного на избегание, субстилей отвлечения и социального отвлечения. У матерей больных СД детей, в отличие от матерей здоровых детей, определены связи между показателями копинг-стилей, уровнем невротизации и чертами воспитания ребенка.
Впервые проведен сравнительный анализ общих и специфических психологических особенностей больных СД и целиакией детей и их матерей; доказана принадлежность ряда изученных психологических характеристик к данным группам сравнения.
Впервые установлено влияние заболевания ребенка СД на уровень невротизации и особенности воспитания его матери и влияние материнского воспитания на характер переживания детьми с СД семейной ситуации и поведение в ситуации фрустрации.
На основании полученных результатов сформулированы задачи и разработаны авторские пилотные модели краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения матерей детей с СД и материнско-детских отношений в семьях детей с соматическими заболеваниями с использованием гештальт-подхода в семейной психотерапии.
Теоретическая значимость работы заключается: в расширении представлений современной медицинской психологии о связях и взаимовлияниях биологических и семейно-средовых факторов в понимании психологических аспектов СД у детей; в уточнении специфики эмоций и поведения у детей СД и целиакией и у воспитывающих их матерей; в обосновании дифференцированного психологического вмешательства. Полученные данные вносят вклад в развитие теоретических основ психосоматики, клинической психологии и психотерапии семьи и детства и такого его раздела, как «психология семьи с соматически больным ребенком».
Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования могут использоваться при проведении клинической психодиагностики и психологического консультирования детей с СД и их матерей, психологической коррекции эмоций, поведения и взаимоотношений в этих семьях. Учет установленных в процессе исследования эмоциональных и поведенческих особенностей поможет специалистам эффективнее устанавливать контакт с больными СД и целиакией детьми и их матерями.
Авторские модели психологической коррекции могут быть полезны специалистам медицинских, образовательных и социальных учреждений при оказании помощи детям с тяжелой соматической патологией.
Результаты исследования могут быть использованы в подготовке и тематическом усовершенствовании клинических психологов, психотерапевтов, педиатров, эндокринологов, социальных педагогов, социальных работников.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты исследования были представлены в докладах на XV Всемирном конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии (WADP) Санкт-Петербург, май 2007; Х международном конгрессе «Bridging Eastern and Western Psychiatry: Тревога и аффективные расстройства», Санкт-Петербург, июнь 2007; V конференции «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике», Санкт-Петербург, апрель 2007; I съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного региона «Стратегии развития отечественной психотерапии и консультирования», Санкт-Петербург, ноябрь 2007; 4 международной научной конференции «Психологические проблемы современной семьи», Москва, октябрь 2009; II съезде психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме», Санкт-Петербург, март 2010; Международной конференции «Рождение и жизнь: клиническая психология детства», посвященной 10-летию факультета клинической психологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Санкт-Петербург, октябрь 2010; V юбилейной ассамблее психотерапевтов и консультантов Санкт-Петербурга «Инновационные методы психотерапии и консультирования в сохранении «человеческого капитала», Санкт-Петербург, март 2011; III международной научно-практической конференции «Семья: межинституциональное взаимодействие в социокультурном пространстве Санкт-Петербурга, апрель 2012; VI Российском форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально значимых заболеваний», Санкт-Петербург, май 2012; Международной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора С.С.Мнухина, XI Мнухинские чтения «Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии, клинической психологии семьи и детства: организация, диагностика, лечение, реабилитация, подготовка специалистов и работа в мультидисциплинарной команде», Санкт-Петербург, 2013. Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах (из них три – в рецензируемых журналах).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах, состоит из введения, четырех глав и заключения, выводов, списка литературы, включающего 184 источника (138 отечественных и 46 иностранных авторов), 8 приложений на 13 страницах. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками.
Результаты клинико-психологических исследований сахарного диабета у детей
В настоящее время ведущими в понимании отношений между психикой и телом являются психосоматический подход (Губачев Ю.М., Старобровский Е.М., 1981; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000, 2002; Исаев Д.Н., 2004) и онтогенетический подход (Ковалев В.В., 1995). Показано, что в своей основе психосоматические нарушения у детей имеют эмоциональные (аффективные) расстройства. В связи с этим инстинктивное поведение в значительной мере влияет на формирование их личности, рост и развитие, поскольку эмоции - это первичная форма психического отражения (Платонов К.К., 1972). Чем младше ребенок, тем в большей степени это отражение реализуется онтогенетически ранним уровнем психического реагирования. Саморазвитие организма как нормальное (онтогенез), так и искаженное по ряду причин (дизонтогенез), имеет существенное, если не основное, значение для возникновения и развития различных психосоматических расстройств (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002).
В процессе становления психосоматической медицины было обнаружено, что у детей, также как и у взрослых, любые попытки объяснить происхождение психосоматических расстройств (сердечно-сосудистых, бронхиальной астмы, болезней желудочно-кишечного тракта, нейродермита, псориаза, муковисцидоза и др.) каким-либо одним фактором (особенностями развития, спецификой эмоциональных реакций, своеобразием личности, особенностями функционирования семьи и т.д.) не дают положительного результата (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002; Кулаков С.А., 2003; Соловьева С.Л., 2003). Это объясняет, почему в настоящее время ведущие специалисты по данной проблематике используют психосоматический подход применительно к любому расстройству здоровья ребенка и подростка (Микиртумов Б.Е., 1990; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002; Кулаков С.А., 2003; Соловьева С.Л., 2003; Исаев Д.Н., 2005).
В проблеме психосоматических взаимоотношений выделяют два аспекта: 1) влияние психических факторов на соматическую сферу человека; 2) влияние соматических факторов на психику человека. Психосоматическая патология развивается и закрепляется в результате особого механизма взаимоотношений между психикой и телом - это, так называемый, механизм «замкнутого круга»: нарушения, возникающие первоначально, например, в соматической сфере, вызывают изменения в психике, последние же, в свою очередь, становятся причиной дальнейших соматических нарушений.
М.В. Коркина вводит понятие «психосоматического цикла», заключающегося в том, что актуализация психологических проблем и связанных с ними эмоциональных переживаний приводит к обострению хронического соматического заболевания и даже к формированию новых соматических симптомов (Коркина М.В., Марилов В.В., 1998). Так, по замкнутому кругу, и развертывается целостная картина заболевания (Губачев Ю.М. с соавт, 1981; Березин Ф.Б. с соавт., 1998; Менделевич В.Д., 2005). Например, перестройка отношения родителя к ребенку (больше внимания, меньше требований и пр.) в ситуации болезни последнего может вызвать изменение в психической сфере ребенка (его восприятии болезни, мотивации к выздоровлению и пр.), что, в свою очередь, отразиться на течении заболевания. В 1935 году Р.А.Лурия создал понятие внутренней картины болезни (ВКБ), отнеся к ней «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм». Определение ВКБ важно для понимания психики соматически больного ребенка и для его лечения, в том числе, оказания психологической помощи.
Созданная модель ВКБ (Смирнов В.М., 1975; Вассерман Л.И., 1989; Резникова Т.Н., 1998), представляет собой единство и взаимодействие внутриличностной структуры и нейрофизиологического базиса.
Отношение к болезни обладает всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, и содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Вассерман Л.И., 2005). Когнитивный компонент включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз; эмоциональный - ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведенческий - связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и др.).
В.В.Ковалев (1972), А.Е.Личко (1980) и другие авторы подчеркивают влияние возраста на формирование реакции личности на болезнь. Огромное значение для понимания переживаний больного ребенка имеют различные исследования, которые изучают его личность, эмоции, поведение, внутреннюю картину болезни и другие аспекты психической жизни.
Методы и методики исследования
Шкала явной тревожности для детей (The Childrenes form of manifest anxiety scale - CMAS), далее - Шкала, предназначена для выявления тревожности как относительно устойчивого образования у детей 8-12 лет. Шкала разработана американскими психологами A. Castaneda, B.R. McCandless, D.S. Palermo в 1956 году на основе шкалы явной тревожности (Manifest Anxiety Scale) Дж. Тейлор (J.A. Taylor, 1953), предназначенной для взрослых. Для детского варианта было отобрано 42 пункта, оцененных как наиболее показательные с точки зрения проявления хронических тревожных реакций у детей. Специфика детского варианта также в том, что о наличии симптома свидетельствуют только утвердительные варианты ответов. Кроме того, детский вариант дополнен 11 пунктами контрольной шкалы, выявляющей тенденцию испытуемого давать социально одобряемые ответы. Показатели этой тенденции определяются с помощью как позитивных, так и негативных ответов. Таким образом, методика содержит 53 вопроса.
В России адаптация детского варианта шкалы проведена и опубликована A.M. Прихожан. По данным авторов и пользователей, детский вариант Шкалы доказывает достаточно высокую клиническую валидность и продуктивность ее применения для широкого круга профессиональных задач. Шкала прошла стандартную психометрическую проверку, в которой участвовали 1600 школьников 7-12 лет из различных регионов страны. Инструкция и текст Шкалы приведен в Приложении 3. Методика может проводиться как индивидуально, так и в группах, с соблюдением стандартных правил группового обследования. Для детей 7-8 лет предпочтительней индивидуальное проведение. Если ребенок испытывает трудности в чтении, возможен устный способ предъявления: психолог зачитывает каждый пункт и фиксирует ответ школьника. При групповом проведении такой вариант предъявления теста исключен. Примерное время выполнения теста - 15 минут.
Основу Шкалы составляют две субшкалы: «социальной желательности» и «тревожности». Критическое значение по субшкале «социальной желательности» - 9 ответов, совпадающих с ключом. Этот и более высокий результат свидетельствуют о том, что ответы испытуемого могут быть недостоверны, искажены плод влиянием фактора социальной желательности.
Сумма ответов по субшкале тревожности, совпадающих с ключом, переводится в шкальную по таблице (Дерманов И.Б., 2007), в соответствии с полом и возрастом испытуемого. На основании полученной шкальной оценки делается вывод об уровне тревожности ребенка (приложение 2).
Фрустрационный тест С. Розенцвейга Тест С. Розенцвейга (Rosenzweig Picture-Frustration Study) экспериментально-психологическая методика изучения фрустрационных реакций. Впервые была описана в 1944 г. С. Розенцвейгом и названа «Методикой рисуночной фрустрации». Детский вариант методики был предложен С. Розенцвейгом в 1948 году. По данным Л.Ф. Бурлачука и СМ. Морозова со ссылкой на С. Розенцвейга (1989), тест применим на детях в возрасте с 4 до 14 лет. Стимулирующая ситуация этого метода заключается в схематичном контурном рисунке, на котором изображены два человека или более, занятые еще не законченном разговором. Изображенные персонажи могут различаться по полу, по возрасту и прочим характеристикам. В целом ситуации, которые используются С. Розенцвейгом, могут быть охарактеризованы как обыденные неприятности, с которыми дети часто, но всегда неожиданно сталкиваются в своей жизни. Методика состоит из 24 рисунков, на которых изображены лица, находящиеся во фрустрационной ситуации (Ясюкова Л.А., 2002).
Методика предназначена для изучения реакций ребенка, формирующихся на третьем личностном уровне защиты. Эти реакции С. Розенцвейг предлагает классифицировать по трем направлениям и трем типам.
В нашем исследовании тестирование проводилось в индивидуальной форме. Ребенку предлагался стимульный материал (24 карточки) и зачитывалась инструкция:
«Перед тобой картинки с карточками. На них нарисованы дети и взрослые, которые о чем-то разговаривают. То, что говорит один из детей или взрослый, написано наверху в левом квадрате. Посмотри, что происходит на картинке, и придумай, что может сказать в ответ ребенок, над которым нарисован пустой квадрат. Нужно придумать то, что он скажет. Нельзя отвечать, что он уйдет или обидится. Нельзя давать шутливые ответы. Постарайтесь придумать, что могут сказать мальчик или девочка, если ко всему, что происходит на картинке, они относятся серьезно. Не надо придумывать длинные ответы. Хватит одного предложения или даже одного слова. Если будет непонятно, что нарисовано, или не разобрать, что написано, не стесняйся, спрашивай. Вот картинки, можешь начинать. Как тебе кажется, что девочка ответит маме?».
Результаты анализа связей клинических и социально-демографических характеристик с эмоциональными и поведенческими характеристиками больных СД детей и их матерей
Результаты исследования уровня невротизации у матерей сравниваемых групп установили, что уровень невротизации матерей детей с СД выше, чем у матерей здоровых детей (F=39,335, знач.=0,000). Среднее значение уровня невротизации матерей с СД равно 3,06, что соответствует ее неопределенному уровню, среднее значение уровня невротизации матерей здоровых детей равно 63,77, что соответствует ее низкому уровню. В таблице 13 приведена частота встречаемости различных значений уровня невротизации у матерей сравниваемых групп. Таблица 13. Частота представленности различных уровней невротизации у матерей Уровень невротизации Матери детей с СД, % Матери здоровых детей, % Очень низкий 5,7 42,5 Низкий 17Д 37,5 Пониженный 17,1 7,5 Неопределенный 28,6 12,5 Повышенный 14,3 0 Высокий 11,4 0 Очень высокий 5,7 0 Из данной таблицы мы видим, что в группе матерей детей больных СД более чем в 30% случаев встречается повышенный, высокий и очень высокий уровни невротизации, тогда как у матерей здоровых детей такое не отмечено ни в одном случае. В то же время 80% матерей здоровых детей имеют очень низкий и низкий уровни невротизации. В основной группе это зафиксировано только в 22% наблюдений.
Таким образом, у матерей детей с СД наблюдается отклонение в сторону высоких значений уровня невротизации, а у матерей здоровых детей - в сторону низких.
Специально проведенный анализ содержания высказываний опросника УН позволил определить качественные особенности эмоционального состояния матерей основной группы, уровень невротизации которых находился в пределах от неопределенного до очень высокого. С этой целью были изучены две группы высказываний: 1) высказывания, которые по данным методических рекомендаций СПб НИПИ им. В.М. Бехтерева имеют наибольшую диагностическую информативность, свидетельствующую о наличии невротизации, 2) высказывания, не имеющие столь большой информативности.
Наибольшую диагностическую информативность, свидетельствующую о невротизации матерей детей с СД, имеют следующие ответы, расположенные в порядке убывания частоты выборов. «НЕТ» на утверждения: №31 «Я вполне уверен в себе». №21 «Большую часть времени я вполне доволен жизнью». №41 «Я редко задыхаюсь, и у меня не бывает сильных сердцебиений». «ДА» на утверждения: №27 «Приступы сильного возбуждения и взволнованности у меня бывают раз в неделю или даже чаще». № 8 «Несколько раз в неделю у меня бывает такое чувство, что должно случиться что-то страшное». №12 «Почти каждый день случается что-нибудь, что пугает меня». Меньшую диагностическую информативность имеют следующие ответы. «НЕТ» на утверждения: № 2 «Я мало устаю». № 14 «У меня гораздо меньше всяких опасений и страхов, чем у моих знакомых». «ДА» на утверждения: № 23 «У меня бывают периоды такого сильного беспокойства, что я даже не могу усидеть на месте». № 36 «Иногда я бываю так возбужден, что мне трудно заснуть». № 44 «Я почти все время испытываю чувство тревоги за кого-то или за что-то». № 29 «По возможности я стараюсь избегать большого скопления людей». №38 «Я часто предаюсь грустным размышлением». № 39 «У меня мало уверенности в себе». № 43 «Временами я сам изматывал себя тем, что слишком много на себя брал». Исходя из приведенных выше ответов, можно сделать вывод о содержании эмоциональных переживаний матерей детей с СД с уровнем невротизации от неопределенного до высокого. Матери детей с СД переживают неуверенность в себе, недовольство своей жизнью, тревогу и разного рода страхи, к тому же отмечают повторяющиеся соматически неприятные ощущения.
Уровень невротизации матерей детей с СД положительно связан с выраженностью у нее проблемно-ориентированного копинг-стиля (г=0,544; р 0,01), и переживанием ребенком враждебности в семейной ситуации (г=0,443; р 0,01) и отрицательно связан - с эмоционально-ориентированным копинг-стилем (г=-0,427; р 0,05) и воспитательной неуверенностью матери (г=-0,366; р 0,05). Это говорит о том, что чем больше беспокойства и тревоги испытывает мать, тем чаще она склонна совладать с трудностями при помощи рационального решения проблем, а ее ребенок переживает семейную ситуацию как враждебную. Если же мать не испытывает высокой тревоги и беспокойства, то чувствует воспитательную неуверенность и в сложных ситуациях проявляет эмоционально-ориентированный стиль копинга.
Таким образом, можно предположить, что чем выше уровень невротизации матери, тем более рационально она склонна совладать с трудностями, и это расценивается больным СД ребенком как враждебность с ее стороны.
Модель краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения матерей детей с СД (в условиях стационара) с описанием клинического случая
В 34 % наблюдений матери детей больных СД демонстрируют гиперпротекцию (шкала Г+), то есть уделяют своему ребенку много времени, сил и внимания, в результате чего воспитание становится центральным делом их жизни. У матерей детей с целиакией гиперпротекция выявлена в 17% случаев. Гипопротекция в воспитании ребенка с СД обнаруживается у 9% матерей больных детей. Ребенок оказывается на периферии внимания такой матери, до него «не доходят руки», пока не случается что-то серьезное. В группе матерей детей с целиакией гипопротекция не обнаружена. 9% матерей детей с СД стремятся к максимальному и некритичному удовлетворению любых потребностей детей с СД, «балуют его». Объясняя необходимость такого воспитания, они приводят различные аргументы, и в первую очередь, наличие болезни. В группе матерей детей с целиакиеи такое воспитание не установлено. Игнорирование потребностей ребенка с СД определено также у 9% матерей детей с СД. При этом в основном страдают потребность в эмоциональном контакте и в общении ребенка с матерью. Матери детей с целиакиеи потребностей детей не игнорируют. 40% матерей детей с СД предъявляют ребенку чрезмерные требования - обязанности, которые не соответствуют его возможностям и представляют риск психической травматизации. В группе матерей детей с целиакиеи такое воспитание не установлено. 31 % матерей детей с СД используют слишком большое количество запретов ограничивающих свободу и самостоятельность ребенка. В любой ситуации детям таких матерей «все нельзя», так как матери переживают страх перед любыми проявлениями их самостоятельности. Это подавляет проявление автономии и инициативы у ребенка с СД. В группе матерей детей с целиакиеи эти показатели не обнаружены.
У 34 % матерей детей с СД наблюдается приверженность строгим наказаниям, они неадекватно реагируют даже на незначительные нарушения поведения больного ребенка. В группе матерей детей больных целиакиеи такое воспитание не выявлено.
При анализе психологических проблем матерей, решаемых за счет больного ребенка, было обнаружено, что расширение сферы родительских чувств выявлено у 9% матерей детей с СД. В этом случае мать хочет, чтобы ребенок стал для нее чем-то большим, нежели просто ребенком. Это нарушение воспитания возникает обычно тогда, когда супружеские отношения между родителями в силу каких-либо причин оказываются деструктивными. В группе матерей детей с целиакиеи данный показатель не обнаружен.
Предпочтение в ребенке детских качеств установлено в 3% наблюдений, что показывает стремление матери ребенка с СД игнорировать взросление ребенка, стимулировать сохранение таких детских качеств, как непосредственность, наивность, игривость. В группе матерей детей с целиакиеи такого воспитания не выявлено.
Неразвитость родительских чувств диагностирована у 9% матерей детей больных СД. Внешне это проявляется в нежелании иметь дело с ребенком, плохой переносимости его общества, поверхностности интереса к его делам. В группе у матерей детей с целиакиеи неразвитость родительских чувств не обнаружена.
В 46% наблюдений у матерей детей с СД обнаружено предпочтение у ребенка женских качеств, в 23% случаев - предпочтение мужских качеств. Во второй группе сдвиги установок матери в отношении его пола не выявлены.
Обращает на себя внимание, что фобия утраты ребенка установлена у 17% матерей детей с СД и 30% матерей детей с целиакиеи. В исследовании не обнаружено достоверных различий по показателю значений фобии утраты ребенка. Все матерей объединяет то, что их дети больны хроническим соматическим заболеванием, поэтому отношение матерей к ребенку формировалось под воздействием страха его утраты. Этот страх заставляет матерей тревожно прислушиваться к любым пожеланиям ребенка и спешить удовлетворить их, в других случаях - мелочно опекать его.
Таким образом, для матерей детей с СД, по сравнению с матерями детей с целиакиеи, чаще характерны различные нарушения процесса воспитания и личностные проблемы, решаемые за счет воспитания. Общей личностной проблемой матерей детей с хроническими соматическими заболеваниями, решаемой за счет воспитания, является фобия утраты ребенка.
Похожие диссертации на Эмоциональные и поведенческие характеристики больных сахарным диабетом детей и их матерей
-
![Здоровье детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4261/208158.png "Здоровье детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом [Электронный ресурс] Килина Алла Владимировна")
