Содержание к диссертации
Введение 4-23
Глава 1. Методологические основания проблемы смысловой реальности
1.1. Смысл и онтология человеческого бытия 24 - 47
1.2. Исследования категории "смысл" в зарубежных психологических школах 47 - 60
1.3. Решение вопроса о смысле в отечественной психологии 60 - 75
Глава 2. Теоретические подходы к представленности болезни болеющей личности
2.1. Болезнь как регулятор отношений в системе "социум - человек (структуралистский подход) 76-88
2.2. Болезнь - проявление конфликта между сознанием подсознанием (психоаналитический подход) 88-110
2.3. Трансцендентный опыт болезни (аксиологический подход) 110 - 125
2.4. Болезнь как следствие неудовлетворенности потребностей (гуманистический подход) 126 - 145
Глава 3. Методология, методы и организация исследования
3.1. Концепция исследования 14 6 - 173
3.2. Обоснование выбора психологических методик и их интерпретация 173-188
3.3. Хронология и обоснование выборки исследования 188-192
Глава 4. Инфаркт миокарда как манифестация дефицита любви
4.1. Клинико-психологические аспекты исследования этиопатогенеза инфаркта миокарда 193-219
4.2. Специфика смыслогенеза пациентов, перенесших инфаркт миокарда 219-258
Глава 5. Проявленность болезней ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС через саморазрушительное поведение
5.1. Клинико-психологические последствия техногенной катастрофы 259-281
5.2. Специфика смыслогенеза ликвидаторов аварии на ЧАЭС с нарушениями системы кровообращения 281 - 305
Глава 6. Наркотическая зависимость как экзистенциальная смена Миров
6.1. Психологические механизмы формирования наркозависимости 306-326
6.2. Специфика смыслогенеза аддиктов с нарушениями системы кровообращения 326 - 348
Глава 7. Психологическая коррекция пациентов с болезнями и нарушениями системы кровообращения 349 - 373
Заключение 374-384
Библиография 3 8 5 - 3 99
Введение к работе
Актуальность темы. Современное состояние медицинской психологии характеризуется интегративными процессами как попытками восстановить целостность человека. Анализ психологических механизмов формирования и функционирования болеющей личности все чаще предполагает решение "сверх-задачи" - возврат человеку его истинного человеческого бытия как предпосылку улучшения состояния или выздоровления. Решение такой задачи невозможно без вовлечения в круг психологических вопросов других сфер и аспектов научного знания, в том числе и медицинских. С другой стороны, все чаще слышатся опасения, связанные с развертыванием в мире антропологической катастрофы, когда "человеческое сознание аннигилирует и, попадая в ситуацию неопределенности, где все перемигиваются не то что двусмысленно, но многосмысленно, аннигилирует и человек...Не имеет значения, что у тебя в сознании, лишь бы знак подавал" [131, 119].
Интегративные процессы требуют перехода в другое измерение соматических заболеваний, где четко прослеживается иллюзорность разделения духа и сомы. Мы наблюдаем крах доминировавшей долгое время парадиг- мы, в которой тело и душа были противопоставлены друг другу. Мнение, что человеческое тело и его функции можно описать в категориях физики и химии, а идеал медицины заключается в превращении ее в инженерную науку по обслуживанию тела, существовало на протяжении нескольких веков. С этих позиций болезнь есть ни что иное, как поломки органической "машины", локализация которых всегда узко ограничивалась: от органов (Морганьи) через клетки (Вирхов) вплоть до локальных морфологических изменений в тканях. В медицине преобладает односторонняя аналитическая ориентация, основная цель которой - локализация патологических процессов и выявление структуры болезни как ее анатомического и морфологического диагноза.
Именно поэтому, несмотря на серьезную проработку вопросов психосоматической медицины в научных исследованиях, нозологические формы, несущие прямую или косвенную угрозу жизни, до сих пор рассматриваются представителями практического здравоохранения с естественнонаучных позиций, безотносительно к индивидуально-личностным особенностям пациентов. Например, оставаясь длительное время бессимптомными, в случае обнаружения расстройства системы кровообращения лечатся с помощью медикаментов и диеты.
Широкий спектр заболеваний, даже на современном уровне развития медицины, невозможно объяснить в системе типичных понятий соматической нозологии. Естественнонаучная концепция болезни приводит к пренебрежению психологическими факторами в диагностике и терапии. Медики все чаще сталкиваются с расстройствами, в которых отсутствуют макроскопические морфологические изменения организма. Мы все чаще слышим о так называемых функциональных расстройствах, без органического генеза со стороны тела. Другими словами, "болезни человека становятся все более-личными. При сердечной недостаточности ... болезни затрагивают скорее всю самость в целом, а не отдельные механизмы тела" [140, 188].
"Микробы, плохая пища и острые углы - все это способно нанести травму. Однако нередко создается впечатление, что пациент встречает болезнь с распростертыми объятиями" [143, 366]. Достаточно часто переживания человека становятся регуляторами процессов, приводящих личность к саморазрушению. Тогда на первый план выходит роль функции в формировании вариабельности поведения болеющей личности при одинаковом клиническом анализе.
Будучи одним из теоретических направлений, способствующих изменению традиционной механистической парадигмы, психосоматическая медицина занимается разработкой новой интегративной системы для установления теоретической "справедливости", когда в центре внимания медицины находится не орган, не ткань и пр., а сам человек со своей судьбой и выбо ром. "Практически, в большинстве случаев точное определение характера психосоматической атаки не имеет значения, но теоретически весьма важно идентифицировать специфические факторы, ответственные за соматическое заболевание" [143, 371]. Мы согласны с К.Меннингером, выделяющим роль психологических факторов в этиопатогенезе болезни, но нам кажется важным подчеркнуть, что значение «атаки» так же важно для квалифицированной помощи болеющей личности. Как раз взаимоотношение и взаимосвязи клинических и психологических факторов болезни - вот тот актуальный вопрос, в решение которого вкладываются и наши усилия.
На наш взгляд, это зона ответственности медицинской психологии, имеющей реальные возможности помочь медицине выйти из кризиса, в котором та находится. Мы превратились, по образному выражению Дж.Бодриара, в "хозяев этого мира, но предмет нашего господства и его цель куда-то исчезли" [292, 91]. Человек научился господствовать над многими силами природы, но не умеет в полной мере регулировать себя. По- этому постоянно находится в "зоне риска". Другими словами, четко структурированная, дифференцированная, поделенная на "наших и не наших" картина мира трансформируется в размытый образ без детерминированных границ между реальностью и всевозможными способами ее восприятия.
Новые отношения с таким миром возможны только как диалог, понимание, чувствование, осуществляемые в контексте личностного бытия.
Подлинное человеческое существование состоит в овладении определенными возможностями, в выборе самого себя, своей судьбы, зачастую и болезни, а также способов реагирования на нее. Так "из постепенно исчезающих социальных норм проступает обнаженное, перепуганное, агрессивное "эго", ищущее любви и помощи. В поисках самого себя и любящей общности оно легко теряется в джунглях собственного Я... И каждый, кто блуждает в тумане собственного Я, более не способен замечать, что эта изолированность, эта "одиночная камера для эго", отражает приговор, вынесенный всем" [294,40].
Ситуация соматических заболеваний как правило несет в себе смысл. Однако смысл многих из них до сих пор не ясен как для врача, так и для больного.
Каковы же способы смыслогенеза, какую роль играет личность в созидании или выборе смысла болезни?
Теоретическое обоснование возможностей осмысления болезни опирается на существование как минимум двух подходов. Первый предполагает, что означение болезни происходит в социуме, поэтому болеющий человек может лишь выбрать смысл из тех значений, которые уже есть. Проблема индивидуального смысла болезни в данном подходе снимается, так как смысл остается нераспакованным, как бы выключенным из психической реальности личности. Второй подход рассматривает смысл как внутренний, присущий только индивидуальности феномен. Поэтому смысл находится "внутри" личности, а главная задача данного подхода - помочь человеку осознать этот смысл, другими словами, включить его во внутреннюю картину болезни. Мы считаем, что смыслы болезни существуют как бы на границе внутреннего и внешнего, где и протекает интенсивная жизнь, актуализируются потребности личности, осознание которых в ситуации болезни обеспечивает болеющему человеку понимание происходящего. Ведь сама болезнь в целом также есть своеобразная "встреча" внешних факторов и внутренней предрасположенности индивидуума к включению либо отторжению этих факторов. Эта встреча может происходить в специфической реальности, которую мы назвали смысловой.
Смысл может быть в состоянии свернутости, нераспакованности (В.В.Налимов), а может быть освоен личностью, т.е. распаковаться, развернуться и тем самым как помочь, так и усугубить для личности ситуацию болезни.
Каковы психологические механизмы функционирования этих смыслов? Ответ на этот вопрос выдвигают на передний план проблему осмысления человеком себя в ситуации болезни. Какую реальную смысловую нагрузку несет в себе болезнь? Какова структура этой смысловой реальности?
Состояние научных исследований и степень разработанности темы.
Научные исследования по данной проблеме четко отражают два вышеозначенных подхода. Роль личности в переживаниях по поводу болезни исследовалась такими знаменитыми врачами, как М.Я.Мудров, Г.А.Захарьин, С.П.Боткин, Н.И.Пирогов и др. Р.А.Лурия, введя в психологический словарь понятие "внутренняя картина болезни", включал в данное определение всю массу ощущений, самочувствие, самонаблюдение, представления о болезни, причины болезни и пр, т.е. "весь огромный внутренний мир больного человека, состоящий из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм" [122, 38]. Аспекты внутренней картины болезни изучены достаточно основательно Г.А.Ариной, Ю.Г.Зубаревым, Б.В.Иовлевым, Н.Я.Ивановым, Б.Д.Карвасарским, А.В.Квасенко, О.В.Кебриковым, Е.К.Краснушкиным, В.В.Ковалевым, М.В.Коркиной, Н.Д.Лакосиной, А.Е.Личко, Р.А.Лурия, В.В.Николаевой, Т.Н.Резниковой, Л.Л.Рохлиным, К.А.Скворцовым, В.М.Смирновым, Е.Т.Соколовой, М.В.Струковской, В.А.Ташлыковым, В.Д.Тополянским, А.Ш.Тхостовым, Г.К.Ушаковым, М.А.Цивилько. Но, несмотря на большое количество работ по изучению внутренней картины болезни и личностным установкам в болезни, многие детали этой картины остаются и сегодня недостаточно разработанными. Вопросы механизмов осмысления личностью своей болезни решаются представителями данного подхода, исходящими из положения, что смысл болезни функционирует во внутреннем мире личности, являясь составной частью внутренней картины болезни.
Исследования значений болезни как существующих в социуме смыслов представлены в работах структуралистов. М.Фуко, К.Леви-Строс детально анализируют психологические механизмы присваивания личностью значе ний болезни. Данный подход ставит знак равенства между индивидуальным смыслом болезни и социальным значением болезни. Поэтому значения-смыслы болезни существуют до появления в мире болеющего человека, которому приходится приспосабливаться к уже имеющимся смыслам. Нам представляется односторонним как первый, так и второй подход.
Для прояснения механизмов смыслогенеза болезни нам кажется значимым выявить методологические основания решения данной проблемы, используя разработки всех направлений гуманитарного дискурса, относящихся к числу фундаментальных мировоззренческих проблем.
Философский ракурс смыслогенеза и функционирования смыслов всегда оставался актуальным. Так, уже в древнегреческой философии этот вопрос решал Платон, стоики, Секст-Эмпирик. Аристотель, продолжая традиции платонизма, поднимает категорию "смысл" на новую высоту, на которой ее анализируют как классические философы (Ж.О.Ламетри, Ф.Бэкон, Р.Декарт, Б.Паскаль, И.Кант, Г.Гегель), так и философы постклассической философии (Э.Гуссерль, Э.Кассирер, С.Кьеркегор, М.Мерло-Понти, Ф.Ницше, Ж.П.Сартр, М.Фуко, М.Хайдеггер). Существенный вклад в разработку процессуальности смысла внесли отечественные философы Н.Бердяев, М.М.Бахтин, Г.Г.Шпет.
В психологии категория "смысл" особенно актуальна среди отечественных исследователей. Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, В.Н.Мясищев, С.Л.Рубинштейн внесли собственный оригинальный вклад в решение вопроса о возникновении и функционировании смыслов как в индивидуальной психике личности, так и в коллективном психическом Миров. Традиция решения одного из основных вопросов бытия в мире - существования смысла не прерывается и в современных отечественных исследованиях. А.Г.Асмолов, Б.С.Братусь, Ф.Е.Василюк, В.К.Вилюнас, М.Кальвиньо, Д.А.Леонтьев, А.А.Пелипенко, В.В.Столин придают существенное значение изучению данного вопроса в русле собственных исследований.
Анализ и решение смысловой тематики можно найти во многих зарубежных работах. Так, Д.Келли, В.Франкл, Дж.Франкл, Э.Фромм, Т.Шибутани, КЛсперс, каждый в своем аспекте, раскрывали анализируемое нами понятие в своих трудах.
Методология и теоретические основания анализа категории "смысл", предложенные в данном диссертационном исследовании, позволяют, на наш взгляд, прояснить технологию решения данного вопроса в гуманитарном знании, что облегчит понимание и наметит пути решения пробле мы смыслогенеза болезни.
Разработанность данной проблемы представляется незавершенной. Так, вопросы психосоматической медицины, ориентированной на изучение психологических компонентов этиологии и патогенеза различных нозологии, разработаны достаточно полно у авторов, чьи работы стали уже классическими - у З.Фрейда, К.Г.Юнга, В.Райха, О.Ранка, К.Хорни. Находящиеся в актуальном поле современной медицинской психологии исследователи -В.Бройтигам, К.Гроф, Б.Д.Карвасарский, П.Кристиан, Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, М.Рад, В.Я.Семке - уделяют достаточно внимания этим вопросам. Но чаще данные работы либо не затрагивают, либо не выделяют специально проблему рождения и динамики смыслов в ситуации болезни.
Социологический анализ протекания болезни и осмысления данной ситуации личностью освещен в работах Г.А.Вайзер, В.В.Гаврилюк, А.А.Габиани, И.А.Джидарьяна, Е.Р.Смирновой-Ярской, Z.Bauman, U.Beck, С. Castoriadis. Данные авторы решают проблему смысла болезни с помощью социологического инструментария, то есть не затрагивая глубинные уровни психики.
Нам кажется для психолога более продуктивным предлагаемый подход решения проблемы смыслогенеза в процессе диалога между внешним и внутренним, анализируемый в зарубежных работах Л.Бинсвангера, С.Грофа, А.Гуггенбюль-Крейга, Ж.Лакана, Р.Лейнга, А.Лоуэна, А.Маслоу, Р.Мея, Ф.Перлза, И.Ялома.
Мы решаем проблему смыслогенеза в ситуации болезни на материале заболеваний и расстройств системы кровообращения, занимающих первое место в структуре заболеваемости и смертности всех цивилизованных стран.
Вопросы взаимосвязи психологических и соматических факторов в этио- патогенезе заболеваний системы кровообращения раскрываются в работах Ю.А.Александровского, Д.М.Аронова, Ф.Б.Березина, Ю.М.Губачева, В.М.Дорничева, В.П.Зайцева, О.А.Ковалева, В.П.Казначеева, В.И.Метелицы, Ф.З.Меерсона, Л.Ф.Николаевой, Т.А.Немчина, Р.В.Рожанца, В.В.Храменашвили, И.К.Шхварцабая. Существует множество работ и за рубежом. Так, вопросы психосоматических механизмов этиопатогенеза системы кровообращения освещены в исследованиях R.H.Rosenman, M.Friedman, M.Feinleib, W.B.Kannel, V.E.V.Gebsattel, H.Leigh, M.F.Reiser, S.H.Croog, D.S.Shapiro, S.Levin, R.W.Trysburg, M.Zuckerman. Однако практически все эти исследования посвящены анализу психосоматических механизхмов нозологии системы кровообращения. Вопрос же о психологических механизмах встречи болеющего человека и мира, о том, как переживает эту встречу человек и каковы основания выбора личностью моделей и способов взаимодействия с этим миром в болезни, раскрыт, на наш взгляд, недостаточно полно.
Данная тенденция прослеживается и в работах, посвященных конкретным болезням и расстройствам системы кровообращения. Так, инфаркт миокарда как полигенное заболевание с психологической компонентой представлен в отечественных исследованиях Е.К.Агеенковой, Е.В.Беловой, Н.В.Гуменюка, Е.Н.Джагинова, Д.В.Зяблова, А.П.Корнилова, Г.И.Косицкого, М.В. Максимовой, СЮ.Мухтаренко, В.В.Николаевой, Н.А.Новиковой, А.К.Полуянскене, Ю.М.Репина, В.Г Старцева, Л.В.Смолко, а также в зарубежных - Rosenman R.H., Friedman М., Dunbar F., Blumenhal J., Byrne D., Breuer P., Bugental J.F., Hayne S.G., Kannel W.B., Price V., Singh A., Seiko D., Malhotra R., Zikmund V.
Актуальные вопросы лечения и реабилитации участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС анализируются Т.А.Боровковой, Н.А.Барановским, Н.П.Бавыкиной, А.К.Гуськовой, М.Е.Зеленовой, В.А.Клименко, Е.О.Лазебной, В.А.Моляко, П.Т.Петрюком, В.Б.Поздяком, К.И.Прощаевым, Г.М.Румянцевой, Г.В.Талалаевой, Н.В.Тарабриной, В.М.Шубиком, С.П.Успенским, А.Ф.Цыбом, О.В.Чинкиной, А.Г.Чудиновских, И.А.Якушенко. Данная проблема интересна и зарубежным исследователям. Работы S.C.Funk, B.K.Houston, J.D.Brown, K.L.McGill, A.Rubonis, L.Bickman, M.Rime, M.Bonami посвящены влиянию определенных доз ионизирующего излучения на психологические особенности лиц, подвергшихся облучению. A.Abele, M.Argyle, A.Furnhem, J.Graham, J.Wilson подчеркивают экстремальный характер ситуации облучения, диагностируя происходящие с личностью процессы как PTSD (пост-травматическое стрессовое расстройство). В данных исследованиях обращается внимание, что заболевания и расстройства системы кровообращения у категории пациентов, участвовавших в ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС, имеют больший вес, чем онкологические нозологии.
Стоит отметить огромное количество работ, посвященных проблемам зависимостей, в том числе и наркотических. Так, комплексный анализ проблемы формирования аддиктивной модели поведения личности дается В.С.Битенским, Г.В.Залевским, Е.Дэвидом, М.Д.Калингсом, М.Д.Колесовым, Ц.П.Короленко, А.Е.Личко. Проблему формирования ад-диктивных моделей поведения в филогенетическом аспекте исследуют-A.Eliasz, C.J.Lumsden, а также Т.Маккена.
Современное состояние проблемы личностных изменений человека, злоупотребляющего наркотическими веществами, в том числе и опиатами, раскрывается в работах И.П.Анохиной, В.Г.Ветошкина, А.Г.Гофмана, Н.Н.Иванца, М.А.Винниковой, Ц.П.Короленко, Н.Г.Найденовой, В.Я.Семке, П.Д.Шабанова и многих других. Практически в каждой из этих работ отмечается наличие жалоб и объективных данных по поводу болей в области сердца у наркотически зависимых лиц. Но мы не встретили исследовании, где была бы проанализирована связь нарушений системы кровообращения, проявляющихся болевой симптоматикой, и смысловой составляющей наркомании.
Выбранный нами подход и материал предполагает цель работы: построить концепцию Схмыслогенеза в ситуации болезней и нарушений системы кровообращения и разработать рекомендации взаимодействия с такими пациентами для клинических психологов и психотерапевтов.
Объект исследования: смысловая реальность болеющей личности.
Отметим, что понятие «реальность» все чаще используется в научной литературе. В работах последних лет можно найти категории «виртуальная реальность», «человеческая реальность», «культурная реальность», не говоря уже о «субъективной реальности». Мы в данном исследовании будем ориентироваться на аристотелевское понимание реальности как неисчислимого множества эволюционизирующих миров, т.е. обозначение конкретного аспекта универсума, континуума «Мир - Человек», составляющего актуальное бытие болеющей личности.
Предмет исследования: Структурный и функциональный компоненты смысловой реальности болеющей личности.
Гипотеза нашего исследования заключается в следующем: осознавание смысла болезни выступает основным психологическим механизмом овладения болеющей личностью собой и Миром.
Наша концепция смыслогенеза предполагает, что событие, представленное как в форме болезни, так и в форме ситуаций, которые могут привести к болезни, актуализирует конкретные потребности как личности, так и социума. Депривация потребностей "запускает" различные психологические механизмы, связанные либо с восстановлением прежнего состояния системы, либо с углублением нарушений, вызванных болезнью. Если эти механизмы осознаются, то личность получает смысл своего заболевания, что приводит либо к конструктивной адаптации, либо к выздоровлению. Стоит оговориться, что смысл может быть и иллюзорным, что, помимо улучшения, может стать причиной ухудшения самочувствия. Если же личность функционирует на неосознаваемом уровне, то смыслы носят конфликтную, преградную природу, вплоть до бессмысленности.
Проверка выдвинутой гипотезы осуществляется в ходе решения следующих задач:
1. Провести анализ методологических оснований решения проблемы смысловой реальности.
2. Исследовать, как может быть представлена болезнь болеющей личности с позиций разных психологических направлений.
3. Раскрыть психологический механизм и прояснить основные функции смыслогенеза на разных уровнях смысловой реальности.
4. Прояснить соотношение структуры (клинического диагноза) и функций (вариантов генеза функциональных диагнозов) в осмыслении пациентом своей болезни.
5. Выявить, какие потребности фрустрируются чаще при болезнях и нарушениях системы кровообращения для обоснования психокоррекци-онной работы с данными пациентами.
6. Обосновать возможности применения судьбоанализа Л.Сонди для решения проблемы смыслов заболеваний системы кровообращения.
Для проведения исследования необходимо определить ту парадигму, в рамках которой поставленные задачи реализуются наиболее успешно. Методологическим основанием работы мы выбрали понимание личности как субъекта решения экзистенциальных проблем.
Такое понимание личности определяет приоритеты исследования, которыми выступают, во-первых, направленность на смысложизненную проблематику, подчеркивающую уникальность человеческого бытия; во-вторых, анализ ценностей, в первую очередь любви, болезни, нужды, тревоги, веры и пр., необходимых для обоснования новых поведенческих ориентации человека; в-третьих, обращение к внутренней, в первую очередь эмо циональной сфере человека, исследование той ее части, которая находится на уровне индивидуального опыта и обоснование значимости чувственно-эмоционального начала для ориентации человека в мире.
Выдвигая на передний план уникальность человеческого бытия, именно экзистенциализм ставит в центр внимания проблему ответственности, решения и выбора. Следует отметить, что характеристика этих приоритетов активно разрабатывалась не только представителями экзистенциализма. Так, представитель неокантианства У.Бек писал: "У человека нет природы простого и однородного бытия, к изучению человека применим метод интроспекции, направленный на ... непосредственное знание чувств, эмоций, мыслей, ощущений и открывающий ту часть человеческой жизни, которая находится в сфере индивидуального опыта" [294, 14].
Анализ личности как субъекта, раскрывающегося через отношение к Миру, включает не только рассудочно-рациональный момент (миропонимание), но и чувственно-эмоциональный (миропереживание). Главный вопрос экзистенциальной трактовки личности заключается в том, как человек переживает свое отношение к Миру и к себе. Поэтому духовность здесь - состояние внутреннего мира, то, что присуще ему одному, что отличает его от других, что является конституирующей особенностью. "Только для человека существование предшествует сущности; люди сами делают себя тем, чем они становятся", - этот самый известный тезис Ж.П.Сартра [207, 278] дает четкий ориентир в современном мире, указывающий, что каждый человек свободен по отношению к своей судьбе, следовательно, он может овладеть как внутренним, так и внешним миром, в том числе и в ситуации болезни.
Методологическое основание требует определения метода исследования. Основным методом данной работы выступает структурно-функциональный анализ, который позволяет рассматривать предмет как целостное образование, а в качестве основного средства расчленения целого выступает выявление различных функций, свойственных этому предмету.
Стоит вспомнить историю структурно-функционального анализа в СССР, активно использованного методологами науки, философами, системотехниками в 60-70-е г.г. XX в. Дискуссия, развернувшаяся тогда, главной целью определяла доказательство приоритета марксизма в системном подходе. Отсюда ограничения данного метода и длительное «послевкусие» в научном дискурсе.
Основным ограничением мы считаем противопоставление понятию «структура» понятие «функция», трактовавшееся как противоречие между формой и содержанием. По образному выражению М.Хайдеггера, «структура есть нить, состоящая из волокон. Волокна могут располагаться сами по себе, нить может быть расплетена, однако, только для того, чтобы сделать более убедительным их единство» [332, 81]. Поэтому структура -это не слепок с застывшего объекта, а характеристика тех инвариантов его аспектов, которые выделяются лишь в процессе анализа его реальной динамики. Следовательно, структурная характеристика - это и динамическая характеристика. Невозможно констатировать лишь морфологический диагноз, не задумываясь о функциональных последствиях, о вариантах поведения пациента в ситуации болезни, не прогнозируя степень ограничений его жизнедеятельности и уровня недостаточности. Именно поэтому исследование структуры предполагает, что ее элементы определяются и с точки зрения их места в рамках исследуемого объекта, т.е. по выполняемым функциям.
Следует пояснить, что в отличие от многих исследователей, мы не связываем жестко понятия «структура» и «функция» только с вещественными субстанциями. Мы понимаем структуру как ставшее состояние, в отличие от динамики, изменений. С этих позиций можно говорить не только о структуре органа, организма, но и о структуре духовного мира, в частности о структуре смысловой реальности.
Экзистенциальная парадигма с помощью данного метода позволяет проанализировать структуры опыта человека в его реальной полноте непосредственных контактов с миром. Структурно-функциональный анализ дает возможность выявить механизмы генезиса смыслов через, с одной стороны, непосредственное «открытие мира» как способа, которым человек открывает себя как «бытие-в-мире», самоопределяется в бытии, производя себя как конкретную индивидуальность, с другой - через конституирование мира.
Теоретическим основанием нашего исследования выступает структур-но-уровневый подход, суть которого заключается в том, что "во-первых, психика рассматривается как некая целостность, единство, "система", "структура", "поле";... во-вторых, психика включается в качестве подструктуры в более широкие системы взаимодействия человека и среды" [191, 187]. Основными понятиями данного подхода выступают: во-первых, категория "уровни", которая в психологии рассматривается как "взаимное влияние, взаимодействие, взаимоотношение, изменение, "зародыши" высшего в низшем, и наоборот, перестройка низшего под влиянием высшего, трансфе-рентность функций по уровневой структуре" [191, 194], во-вторых, категория "структура", рассматриваемая как "целостность, константность" [191, 201]. М.С.Роговин указывает, что "если рассматривать структуру с точки зрения целостности, то можно сказать, что она есть объединение на основе определенных отношений элементов, если же брать за исходное сами элементы, то в структуре можно выделить отдельные функциональные независимые отношения или их типы" [191, 201].
В этом плане заслуживает быть отмеченным, что в психиатрии до сих пор пользуются нозологической системой, предложенной Э.Крепелином. Суть ее в том, что в упорядоченное множество диагностических ячеек "рассортировываются" пациенты. "Принципы, на которых первоначально строилась эта классификация, и которые определяли размерность ее диагностического поля, были давно отброшены,- замечает Д.Келли, - однако, почти без исключения системой Э.Крепелина пользуются конкретно" [91,40].
В экзистенциальном же анализе психологический диагноз ставится не на основании соответствия индивидуальных особенностей личности какой-то классификационной системе, а на базе структурных особенностей сущест вования личности и мира. Другими словами, психоаналитически ориентированная экзистенциальная парадигма, включающая в себя совокупность модифицированных идей З.Фрейда, "фундаментальной онтологии" М.Хайдеггера, концепций Ж.П.Сартра и судьбоанализа Л.Сондн, позволяет подойти к болеющему человеку как тотальности, имеющей возможность" осмыслить свою болезнь, тем самым овладев собой и миром.
В соответствии с выбранным методологическим основанием исследования использовались следующие методы: клинический метод [192], Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни, разработанная в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева [145], ко-терапевтическая система Д.Келли, модифицированная В.М.Воробьевым [37], психоаналитическая методика Л.Сонди [222].
Научная новизна и теоретическая значимость исследования состоит в концептуальном переосмыслении имеющихся подходов к смыслогенезу в ситуации болезни и выявлению его основных механизмов формирования и функционирования. В выполненном исследовании дан развернутый анализ приемов и методов различных школ и направлений как специфических технологий в обосновании проблемы осмысления болезни. Представленные в работе подходы исследуются не в традиционном аспекте, как точки зрения, требующие критического анализа, а с позиций развертывания определенных граней бытия, безотносительно к их первичности либо вторичности. Это дало возможность автору по-новому представить структуру и процессуаль-ность смыслогенеза в ситуации болезни.
Теоретически новым является исследование данной проблемы в контексте экзистенциального подхода, методы которого позволяют выявить глубинные тенденции, происходящие с болеющей личностью в смысловой реальности. Так, обнаружено, что основной фрустрированной потребностью при болезнях и нарушениях кровообращения является потребность в персональной любви, что приводит к личностным деформациям и, при опреде ленных условиях "включает" либо саморазрушающие модели поведения, либо модели поведения, разрушающие внешний мир.
Обосновано, что судьбоанализ Л.Сонди представляет собой эффективную технологию выявления и диагностики экзистенциальных возможностей болеющей личности, компоненты которых играют существенную роль в смыслообразовании. Результаты, полученные с помощью методики Л.Сонди, позволяют глубже понять этиологию и патогенез заболевания, особенно если клиническая картина выражена не ярко. Это, в свою очередь, делает возможным принципиально пересмотреть стратегию и тактику пси-хокоррекционной и психотерапевтической помощи, когда внимание концентрируется не на психосоматическом симптоме, а на том, что лежит в его основании и активизирует смыслообразование.
Предложены новые статистически обоснованные результаты корреляционных зависимостей клинических и психологических показателей в патогенезе болезней и нарушений кровообращения. Установленные в исследовании качественные различия в процессах смыслообразования позволяют по-новому взглянуть и на клинические картины болезней системы кровообращения, особенно у тех пациентов, чьи клинические диагнозы похожи, но традиционная терапия не приносит улучшения или стабилизации соматического состояния.
Продемонстрирована роль невротических моделей поведения в процессе смыслообразования.
Практическая значимость. Предлагаемые в данном диссертационном исследовании положения и подходы могут быть использованы как методологическая основа для отбора и применения врачами, клиническими психологами, психотерапевтами адекватных мер и методов первичной и вторичной профилактики заболеваний и расстройств системы кровообращения, направленных на осознанное выздоровление, либо осознанный выбор адекватных способов существования личности в болезни.
Предложенные результаты могут быть использованы для применения теории феноменологии болезни в рамках подхода к решению вопросов функционирования системы "болезнь - пациент".
Проделанное исследование поможет практическим работникам здравоохранения, системы социального обеспечения и медико-социальной экспертизы адекватнее решать вопросы определения групп инвалидности и разработки программ индивидуальной реабилитации.
Практическое значение данного исследования состоит в возможности использования полученных результатов в процессе преподавания медицинской психологии студентам психологических факультетов, студентам медицинских вузов, а также на факультетах усовершенствования врачей, переподготовки медицинских кадров, в том числе и семейных врачей, психотерапевтов, специалистов системы социальной защиты и медико-социальной экспертизы.
Положения, выносимые на защиту: 1. Смысл есть отношение между Личностью и Миром, которое возникает в смысловой реальности. Смысловая реальность существует как своеобразный феномен встречи личности с миром, представляя собой перекресток значений как безличного объективного бытия, содержащего социальную информацию о болезнях, и личностных переживаний и представлений о собственном заболевании как субъективного бытия. Смысл актуализируется событием и отражает как личностный опыт, так и систему значений и ценностей Мира. Смыслообразование происходит двумя способами: осознанно и неосознаваемо. При осознании смысл выступает таким отношением к реальности, при котором происходит наращение поверхностной и глубинной информации о болезни. Если же встреча личности с миром в ситуации болезни неконструктивна, то смысл болезни манифестирует через психогенные симптомы. Сущность неадекватности со-бытия личности и болезни проявляется во фрустрированности базовых потребностей личности.
2. Больные, страдающие заболеваниями и нарушениями системы кровообращения, имеющие примерно одинаковую клиническую картину заболевания, принципиально отличаются по психологическим механизмам поведения в болезни. При наличии фрустрированной потребности в персональной любви у пациентов, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, отягощается патогенез болезней кровообращения. Ликвидаторы аварии на ЧАЭС, имеющие такой же клинический диагноз, демонстрируют саморазрушающую модель поведения, а аддиктивные личности активно меняют мир с помощью химических веществ.
3. Наличие факта инвалидности как клинического и социального показателя тяжести состояния больного не позволяет объективно оценить ситуацию болезни. Определение I и II групп инвалидности есть определенное "разрешение" социума на удовлетворение фрустрированных потребностей, что замедляет процесс осознанного смыслообразования.
4. Смыслообразование зависит от наличия либо отсутствия "ножниц", между психологическими и клиническими показателями. Такое противоречие сигналит о неосознаваемых процессах осмысления болезни.
Невротические модели поведения в болезни способствуют, пусть дефор мированно, решению личностных проблем, облегчая соматическое состояния. На психологическом уровне невротические модели поведения осложняют осознанное осмысление ситуации болезни, приводя личность к конфликтному, либо к преградному смыслу.
6. Механизмы адаптации к болезни зависят от распакованности (осознанности) либо запакованности (неосознанности) для личности ее смысла. Так, если человек, перенесший инфаркт миокарда осознает, что смыслом его болезни выступает манифестация фрустрированной ранее потребности в любви, то он демонстрирует гармоническое отношение к своей болезни, понимая при этом, что болезнь позволяет удовлетворять данную потребность. Здесь можно говорить об адаптивных возможностях болезни как конструктивном самосохранительном поведении.
Апробация и внедрение результатов исследования в практику осуществлялись при теоретических обсуждениях данной проблематики на кафедре генетической и клинической психологии психологического факультета Томского государственного университета, на расширенных заседаниях Ученого Совета Института философии и права Уральского отделения Российской Академии Наук, ученого совета педиатрического факультета и центральной методической комиссии Уральской государственной медицинской академии, а также на методологическом семинаре, проводимом кафедрами философии и психологии УГМА.
Результаты исследования доложены на I научно-практической конференции "Проблемы социально-психологической реабилитации участников локальных конфликтов" (г. Пермь, 1997), на IY Конгрессе педиатров России (Москва, 1998), Y Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 1998), Региональной научно-практической конференции "Психология на службе республики Башкортостан" (Стерлитамак,1998), Региональной научно-практической конференции "Практическая психология" (Екатеринбург, 1998), Международном семинаре-симпозиуме "Теория и практика решения проблемы профилактики наркомании" (Екатеринбург, 1999), Международной научной конференции "Актуальные вопросы наркоситуации в России" (Ростов на Дону, 1999), YI Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 1999), Международном симпозиуме "Хроническое радиационное воздействие: возможности биологической индикации" (Челябинск, 2000), IX Международной конференции "Эколого-физиологические механизмы адаптации" (Москва, 2000), Всероссийской научно-практической конференции "Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения" (Москва, 2000), II Уральской научно-практической конференции "Медицинская и биологическая кибернетика" (Екатеринбург, 2000), Межрегиональной научно-практической конференции "Психологическая и психотерапевтическая помощь в современных условиях" (Киров, 2000), Региональной научно-практической конференции "Психофизиологические аспекты адаптации и реабилитации" (Екатеринбург, 2000), 1 Международной конференции "Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции" (Москва, 2000), YII Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 2000), Международной конференции "Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения" (Кемер, Турция, 2001), Международной конференции "Генетические последствия чрезвычайных радиологических ситуаций" (Москва, 2001), Конференции с международным участием "Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы" (Томск, 2001), 1 Всероссийском конгрессе "Здоровье и образование ребенка" (Пермь, 2002), Международной конференции "XXI век и наркотики: пути решения и проблемы" (Омск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте" (Томск, 2003), Российской научно-практической конференции "Молодое поколение в современном обществе: процессы социализации, адаптации и реабилитации" (Пермь, 2003).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе монография, из них 4 в центральной печати.
Структура работы. Данная работа состоит из введения, 7 глав, заключения и библиографии, содержащей 381 источник, в том числе 94 наименования на иностранных языках. Диссертация изложена на 1384 страницах, иллюстрирована 3 схемами, 19 таблицами и 5 гистограммами, 2 диаграммами и 9 рисунка ми.
