Содержание к диссертации
Введение и постановка проблемы 4-9
Глава I Литературный обзор 12
§ 1 .Тревога 12
§ 2.Психика и болезнь 22
2.1. Психосоматика 22
2.2. История изучения проблемы взаимодей ствия психики и болезни ^6
§ 3 Внутренняя картина болезни 30
§ 4. ВКБ при поражениях почек 42
§ 5. Личность и гипертоническая болезнь 46
§ 6. Врач-больной 48
§ 7. Психологическая саморегуляция при хро нических соматических заболеваниях 54
Глава П Описание методов исследования 57
§ 1. Личностная шкала проявления тревоги J.Teylor 57
§ 2. Шкала самооценки и уровня тревоги Г.О.Спилбергера, Ю.П.Ханина 9
§ 3. Модифицированная методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн (СЯ.Рубин штейн, 1979) 61
§ 4. Метод "Незаконченные предложения" 62
§ 5. Вопросники 63
5.1. Вопросы к больному 63
5.2. Вопросы к лечащим врачам 64
Глава Ш Общая характеристика больных 66
Глава IV Результаты психологических исследований 75
§ 1. Тревога и ее влияние на отношение к болезни и лечению у больных Х.Г.Н
§ 2. Отношение к лечению, участие в нем (партнерство с врачом). Позиция врача и больного '9
§ 3. Самооценка больных Х.Г.Н. Соотношение разных ее показателей. Использование болезни, как критерия оценок °4
3.1. Методика Дембо-Рубинштейн 84
3.2. Исследование отношения к лечению и самооценки методом "незавершенных фраз" 90
§4. Результаты исследования больных ХГН гипертоническая форма (2-ая группа) ^2
Глава V Заключение. Обсуждение результатов 94
Выводы 104
Литература 106
Введение к работе
Исследования медицинских психологов, проведенные в последние десятилетия, показали важность активного участия больного в лечебном процессе. Актуальность изучения особенностей этого взаимодействия (партнерские отношения между врачом и больным) определяются, в частности, такими требованиями Биоэтики как «всесторонне осознанное отношение больных к лечебному процессу» (1996). В тоже время изучение внутренней картины болезни, определяющей отношение больных к лечению (Николаева В.В. и др.) показывает, что адекватное взаимодействие врача и больного встречается достаточно редко.
С точки зрения Т.Дембо (1952г.) адекватность участия больного в лечебном процессе невозможна без принятия им позиции «больного человека), .
Сложный, болезненный характер этого процесса, с необходимостью включающий этап перестройки системы ценностей, критериев самооценки, связанные с ним отрицательные эмоциональные переживания, определяет те проблемные ситуации, с которыми, хотя и в разной степени, сталкиваются все больные. В тех случаях, когда больные пытаются сохранить стандарт здорового человека, им приходится прибегать к нереалистическим попыткам достигнуть (вопреки болезни) этого стандарта. Неуспех, естественный в этой ситуации, усиливает отрицательные эмоциональные состояния, повышает уровень тревоги, определяет негативное отношения к лечебным процедурам.
Важное значеие эмоционального уровня ВКБ в формировании разных вариантов неадекватного отношения к болезни ( Бондарева Л.В., Муладжанова Т.И. и др.) показывает необходимость для теории и практики медицинской психологии специального изучения влияния тревоги на отношение к болезни, лечению, партнерству с врачом.
Результаты специальных психологических исследований нарушения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях позволили сформулировать цель настоящего исследования: влияние тревоги на отношение к болезни, врачу и лечению у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН). Впервые особое внимание уделялось анализу роли в этом процессе принятия позиции «больного человека».
Задачи работы определялись необходимостью проведения исследования воздействия тревоги на состояния больного. Тревога очерчивает круг интересов больного (в частности, поиск угрозы), настраивает больного на ожидание плохого, оказывая дезорганизующее влияние на его деятельность. В то время как для партнерских взаимодействий врача и больного необходимо принятие позиции «больного человека», осмысление лечебной деятельности, понимание наличия самых разных возможностей её, формирование чувства уверенности в успехе.
Д я реализации цели исследования были поставлены следующие з а дачи:
1. Изучение уровня тревоги, особенностей её составляющих у больных ХГН.
2. В связи с тем, что процесс лечения предполагает партнерство врача и больного, мы изучали особенности отношения к лечению ХГН с точки зрения врача и с точки зрения больного.
3. Изучение самооценки больных ХГН и критериев, лежащих в её основе, как показателей принятия позиции « больного человека».
4. Изучение влияния тревоги на адекватность самооценки собственного состояния, отношения с врачом, необходимость участия в лечебном процессе.
5. Сравнительный анализ группы больных ХГН с гипертонической формой для выявления особенностей ВКБ, в условиях большей зависимости регуляции поведения от тревоги.
Теоретическая ценность и научная новизна работы.
Такие психологи как Выготский Л.С., Рубинштейн С.Л., Леонтьев А.Н., Зейгарник Б.В., подчеркивая зависимость развития высших личностных образований от ведущей деятельности, говорят о возможности изучения основных её механизмов в условиях патологии. Б.В. Зейгарник считает, что патопсихология будучи разделом психологической науки опирается на её положения: принцип детерминизма и принцип развития. По её мнению изменения личности неизбежно связаны с изменением основных ценностей, общественных установок и стремлений человека, его самооценкой, находятся в сложной и опосредованной зависимости от поражений коры головного мозга. Л.С. Выготский, С.Л. Рубинштейн, А.Н. Леонтьев писали о единстве интеллекта и аффекта в деятельности человека. Детальное изучение этого взаимодействия показало, что у здоровых испытуемых преобладает рефлективная форма регуляции, которая обеспечивает продуктивность, последовательность и целенаправленность мыслительной деятельности. При этом А.И. Лавринович (1987), изучая психопатические личности, установил, что «для продолжения деятельности, продуктивного её завершения требуется соотношение -баланс рефлексивной и эмоциональной форм личностной регуляции».
Таким образом, в центре нашей работы оказалась важная для теории и практики общей и медицинской психологии проблема изучения взаимодействия аффективного и рефлексивного компонента саморегуляции в условиях хронической болезни - ХГН. Адекватность регуляции поведения, ВКБ впервые изучались с точки зрения зависимости её от принятия позиции «больного человека» , с нашей точки зрения только в этом случае возможна сбалансированная ВКБ, адекватное (партнерское) участие в лечебном процессе.
В данном исследовании изучалось влияние уровня тревожности на отношение больных к своему заболеванию (ВКБ) и, в частности, к процессу лечения в стационарных условиях. Так как главная задача состоит в изучении взаимодействия тревоги и самооценки, то при составлении комплекса методов особое внимание было направлено на анализ отношения к болезни, использование ее в качестве критерия оценки собственного состояния. В связи с тем, что процесс лечения предполагает партнерство врача и больного мы специально изучали отношение врача к участию больного в этом взаимодействии.
Так как в тексте диссертации постоянно используются понятия «тревога» и «тревожность» мы считаем необходимым дать определение этих понятий.
Тревога - это эмоциональная реакция, эмоциональное состояние , возникающее в ситуациях неопределённой опасности и неблагополучного развития событий. В отличие от страха как реакции на конкретную угрозу, тревога представляет собой генерализованный , диффузный или беспредметный страх, У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена не осознаваемостью источника опасности. Функционально тревога не только предупреждает субъекта о возможной опасности, но и побуждает к поиску и конкретизации этой опасности, к активному исследованию окружающей действительности с установкой определить угрожающий предмет. Она может проявляться как ощущение беспомощности, неуверенности в себе, бессилия перед внешними факторами, преувеличением их могущества и угрожающего характера. Поведенческие проявления тревоги заключаются в общей дезорганизации деятельности, нарушающей её направленность и продуктивность.
Тревожность - склонность индивида к переживанию тревоги, характеризуется низким порогом возникновения реакции тревоги; один из основных параметров индивидуальных различий. Тревожность обычно повышена при нервно психических и тяжелых соматических заболеваниях, а так же у здоровых людей, переживающих последействия психотравмы, у многих групп лиц с отклоняющимся поведением. В целом тревожность является субъективным проявлением неблагополучия личности (Психологический словарь 1985).
Положения выносимые на защиту.
— Адекватное всестороннее осознание отношения к болезни (ХГН) стихийно складывается крайне редко. Информация о собственном состоянии, об особенностях лечения, получаемая при хроническом течении ХГН, определяющая ограничивающую социальную ситуацию болезни, но не имеющая витальной угрозы, сама по себе не приводит к необходимой для адекватного партнерства с врачом перестройки системы ценностей, смены «позиции здорового» на позицию «больного человека».
— Тревога, являющаяся постоянной определяющей эмоционального состояния больных ХГН, изменяясь в течении болезни по степени выраженности, по содержанию, в некоторых случаях переходя в тревожность, мешает формированию адекватной ВКБ.
— Адекватное отношение к болезни, партнерство с врачом, отмечается при среднем уровне тревоги, сочетающемся с принятием позиции «больного человека», что отражается, в частности, в сбалансированной самооценке.
Практическая ценность работы.
Апробированный комплекс экспериментально- психологических методик может быть использован для диагностической работы психолога с больными соматическими заболеваниями. Полученные в исследовании результаты открывают возмож ность уточнения коррекционной программы в соматических клиниках.
Материалы диссертации вошли в курс лекций и семинарских занятий по психиатрии и медицинской психологии РУДН.
Работа проведена на кафедре нейро- и патопсихологии МГУ им.М.В.Ломоносова и на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН. Исследование велось в плане НИР РУДН «Психические нарушения при хронических соматических заболеваний с учетом современных методов лечения» (Госбюджетная тема 322 820).
Постановка проблемы.
Влияние тревоги на отношение к болезни, к врачу и лечению различно. Так, отсутствие тревоги при появлении первых признаков патологии может привести к позднему обращению к врачу со всеми вытекающими отсюда последствиями. Тревога активизирует больного и на последующих стадиях развития болезни.
В тоже время тревога определяет односторонность оценки сложившейся ситуации, направляя всё внимание больного на поиск угрозы. Затрудняя всестороннюю оценку ситуации болезни, тревога мешает адекватной регуляции поведения больного, делает его беспорядочным, непоследовательным.
В нашей работе для нас было важно выявить как отражаются эти особенности тревоги на отношение к болезни, врачу, лечению у больных с ХГН.
С нашей точки зрения активизирующая роль тревоги должна была определить информированность больных о своем состоянии, методах лечения, о врачах-специалистах в данной области. С этой целью мы разработали опросник (1) для больного, который был направлен на выяснение того, что знает больной о своей болезни и о своей роли в лечебном процессе. Так как адекватность участия в лечении невозможна без партнерских отношений с врачом, то результаты опросника (1) сопоставлялись с опросником (2) врача.
Неадекватное (беспорядочное) отношение к лечению на фоне достаточной осведомленности об особенностях болезни, лечения могло быть связано с влиянием тревоги на оценку ситуации болезни и самооценку больного. Наличие такого влияния, делало необходимым изучение самооценки больных. С нашей точки зрения, важно было определить влияние тревоги на сбалансированность системы ценностей больного, на появление изменений, которые вносит болезнь, на использование болезни, собственного состояния, как одного из важных критериев самооценки.
Возможность отрицательного дезорганизующего влияния тревоги на эти особенности личности отмечались в работах Астапова, Т.Дембо и др. Если здоровый человек, по мнению К.Гольдштейна, «может выбирать между альтернативами, добиваться новых возможностей для преодоления» болезни, то тревога, характерная для больных затрудняет реальную оценку ситуации, заставляет их односторонне оценивать её.
Одним из важных моментов, обеспечивающих адекватность поведения является четкое понимание ситуации и реалистическое принятие её такой какая она есть на самом деле. В ситуации болезни ( с точки зрения Т.Дембо) больной оказывается перед необходимостью принятия утраты здоровья и перехода на позицию « больного человека» (принятия стандарта больного). Использование « стандарта здорового» или «стандарта больного» в самооценке прямо связаны с переживанием успеха или неуспеха в лечебной деятельности. Сравнивая изменение своего состояния, (которые были достигнуты в результате тщательных выполнений рекомендаций врача) с тем, что было до болезни («стандарт здорового»), больной всегда будет испытывать разочарование. Переживание успеха в совместной с врачом деятельности может возникнуть только тогда, когда больной сравнивает свои действия и изменения состояния с тем, каким оно было недавно («стандарт больного»).
Этот момент, тщательно проанализированный Т.Дембо особенно важен, т.к. повышение уровня тревоги связано как с ситуацией неуспеха, так и с необходимостью смены стандартов. Т.Дембо подчеркивает, что больные упорно стремятся сохранить «стандарт здорового», так как смена стандартов связана с принятием потери и сопровождается отрицательными эмоциональными переживаниями.
Анализ самооценки с помощью методов Дембо-Рубинштейн и «незаконченные фразы» позволил выявить влияние тревоги и принятия «стандарта больного» на такие важные составляющие ситуацию болезни, как отношение к здоровью, врачу и его назначениям, участие в лечебном процессе, отношение к другим больным и т.д. Эта зависимость, на наш взгляд, могла более четко проявиться при сравнительном анализе 1 и 2 группы больных. Так как у больных с гипертонической формой в случае не успеха усиление субъективных переживаний и центральной активности могло быть более выраженным.
Адекватные (партнерские) отношения с врачом, необходимые для успешного лечебного процесса, возможны только в том случае, если все уровни ВКБ будут сбалансированы. В случае неуспеха (при ХГН это отеки, повышение давления и т.п.) может сформироваться неуспешная психологическая защита, делающая непоследовательным поведение больного. Такой вид неадекватного отношения к болезни может быть выявлен при анализе соотношения уровня тревоги, особенностей самооценки, отношения к лечению.
С этой точки зрения был проведен анализ литературы, подобран комплекс методов исследования и проведено обследование больных ХГН. .
Похожие диссертации на Тревога и ее влияние на отношение к болезни и лечению у больных хроническим соматическим заболеванием (На материале хронического гломерулонефрита)
