Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор проблемы междисциплинарного исследования соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы
1.1 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы: понятия, терминология и основные направления исследований 17
1.2 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы в современных классификациях болезней 22
1.3 Роль личности в генезе соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы 30
1.4 Отношение к болезни при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы 42
1.5 Многомерная характеристика соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы как объекта клинико-психологического исследования 54
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Особенности организации исследования 73
2.2 Характеристика выборки 77
2.3 Методы и методики исследования 81
2.4 Методы математико-статистической обработки данных 90
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их анализ
3.1 Клинико-психологическая характеристика уровня и структуры невротичности у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией и невротическими расстройствами 93
3.2 Сравнительная оценка уровня психического здоровья 100
3.3 Особенности структуры личности у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией и невротическими расстройствами 103
3.4 Сравнение выраженности внутриличностных и межличностных конфликтов 112
3.5 Сравнительный анализ интенсивности функционирования механизмов психологической защиты 120
3.6 Исследование особенностей фрустрационного реагирования 125
3.7 Взаимосвязь личностных характеристик по данным корреляционного анализа 131
3.8 Особенности отношения к болезни у лиц молодого возраста с соматоформной вегетативной дисфункцией 137
ГЛАВА 4. Обобщение и обсуждение результатов исследования 162
Выводы 200
Заключение 203
Список сокращений и условных обозначений 210
Список литературы
- Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы в современных классификациях болезней
- Методы и методики исследования
- Особенности структуры личности у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией и невротическими расстройствами
- Взаимосвязь личностных характеристик по данным корреляционного анализа
Введение к работе
Актуальность исследования. В исследованиях по проблемам нервно-психических расстройств за последние годы отмечается сдвиг в сторону учащения и нарастания психовегетативных и функциональных нарушений, особенно среди подростков и лиц молодого возраста (Беребин М.А., 2006; Богданова М.В., 2010; Бройтигам В., 1999; Великанова Л.П., 2005;Гиндикин В.Я., 2000; Дмитриева Т.Б., 2009; Иванов С.В., 2002; Иванова А.А., 2008;Исаев Д.Н., 2005; Лебедев М.А., 1999; Любан-Плоцца Б.,1994; Михайлов Б.Н., 2001). В современных классификациях такие расстройства обозначаются как соматоформные расстройства, и, в частности, как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (далее СДВНС). Характерной чертой СДВНС считается существование широкого круга соматических жалоб, указывающих на нарушение функций органов или систем органов, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, однако при этом органическое поражение этих органов отсутствует.
В изучении СДВНС подчёркиваются полиэтиологичность и полиморфизм симптоматики, неясность механизмов патогенеза, тенденция к многолетнему хроническому течению, проблема соотношения с другими клиническими формами, значимая роль психо-социальных факторов (Березин Ф.Б., 1998; Великанова Л.П., 2005; Дереча В.А., 2007; Довженко Т.В., 2005; Иванов С.В., 2002; Исаев Д.Н., 2005; Кулаков С.А., 2005; Кухтевич И.И., 1994; Маколкин В.И., 1985; Маринчева Л.П., 2008; Михайлов Б.Н., 2001; Петрунько О.К., 2005; Сидоров П.И., 2006; Собенников В.С., 2005; Холмогорова А.Б., 2000; Creed F., 2010; Sykes R., 2006; Tak L.M., 2010 и др.).
Данные о распространённости соматоформных расстройств весьма противоречивы (от 10% до 80%) и объясняются разными причинами (Александровский Ю.А., 2002; Вейн А.М., 2003; Гиндикин В.Я., 2000; Дереча В.А, 2005; Дмитриева Т.Б., 1999; Любан-Плоцца Б.,1994; Петрова Н.Н., 2004; Ромасенко Л.В. 2002; Смулевич А.Б., 2000), в частности, практикой их гипер- или гиподиагностики на фоне относительной нестрогости клинических описаний и диагностических критериев соматоформных расстройств, представленных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (Дмитриева Т.Б., 2009; Нуллер Ю.Л., 2005; Попов Ю.В., 2000).
Одна из проблем диагностики соматоформных расстройств касается их дифференциации от этиопатогенетически и клинически близких невротических расстройств (НР). Несмотря на то, что невротические и соматоформные расстройства приведены в одной рубрике международной классификации болезней (МКБ-10), они не являются идентичными заболеваниями. Близость проявлений клинической картины этих расстройств выражается в коморбидности и в вопросах о клинической квалификации СДВНС (Антропов Ю.В., 2002; Вейн А.М., 2003; Березанцев А.Ю., 2001; Иванов С.В., 2002; Карвасарский Б.Д., 1990; Петрунько А.К., 2005; Попов Ю.В., 2000; Смулевич А.Б., 2000; Холмогорова А.Б., 2000). Так, с точки зрения нозологической отнесенности СДВНС рассматривается и как вариант невротического (Карвасарский Б.Д., 1990; Ковалев В.В., 1995; Мясищев В.Н., 1995), и как вариант психосоматического расстройства (Бройтигам В., 1999; Кулаков С.А., 2005; Любан-Плоцца Б., 1994; Сидоров П.И., 2006; Холмогорова А.Б., 2000). В последнем случае СДВНС рассматривают как донозологическое психосоматическое расстройство (Березин Ф.Б., 1998; Великанова Л.П., 2006; Иванова А.А., 2008), которое может выступать в качестве «предвестника» или начального, инициального состояния для развития психосоматозов (Александер Ф., 2002; Ананьев В.А., 1998; Исаев Д.Н, 2005; Марилов В.В., 2006). В то же время по своим клиническим проявлениям СДВНС может соответствовать как уровню патологии, так и предпатологии, и рассматриваться как предболезненное состояние (Семке В.Я., 1991; Рахимджанов А.Р., 1997).
В целом высокая распространённость в популяции соматоформных расстройств и сохраняющиеся проблемы их диагностики делают эту проблему актуальной и социально значимой. Развитие этого расстройства сопровождается снижением адаптации и трудоспособности, появлением неврозоподобных симптомов, либо маскирующих исходную соматоформную патологию, либо непротиворечиво включающихся в исходную клиническую картину расстройства (Бройтигам В., 1999; Гиндикин В.Я., 2000; Дереча В.А., 2005; Иванов С.В., 2002; Иванова А.А., 2008; Исаев Д.Н., 2005; Любан-Плоцца Б.,1994; Менделевич В.Д., 2002; Михайлов Б.Н., 2001; Неврозы, 2009; Петрова Н.Н., 2004; Чугунов Д.Н., 2004; Rohricht F., 2002; Sullivan M., 1993). Как следствие, достаточно часто наблюдается коморбидность собственно соматоформной и невротической симптоматики, требующая адекватной дифференциальной диагностики. Вместе с тем, СДВНС и невротические расстройства сохраняются и как обособленные расстройства (Дереча В.А., 2005; Иванов С.В., 2002; Менделевич В.Д., 2002). Поэтому важным является исследование начальных этапов развития таких расстройств, поскольку именно в этот период происходит дифференциация патогенетических механизмов, определяющих развитие «невротического» либо «соматоформного» вариантов заболевания, либо формирование «круговых» зависимостей между этими вариантами или их сочетаниями.
Указанные выше трудности и отсутствие единой концепции неврозо- и психосоматогенеза, отсутствие чётких критериев отграничения невротических и психосоматических расстройств делает вопросы дифференциальной диагностики СДВНС весьма актуальными. От своевременной и адекватной диагностики зависит эффективность лечения пациентов с соматоформными расстройствами, что важно как для финансовой политики здравоохранения, так и для самих пациентов.
Постановка проблемы:
Исследований, описывающих особенности клинико-психологического статуса пациентов с СДВНС явно не достаточно. Кроме того, в них редко выделяются отличительные проявления от пациентов с невротическими нарушениями. Наличие такого рода данных позволит решать как вопросы дифференциальной диагностики, так и вопросы клинической квалификации СДВНС.
Дифференциация психосоматических и невротических расстройств связана именно с отличиями в их патогенетических механизмах, прежде всего, в психологических механизмах. В то же время, в отличие от невротических расстройств, представления о роли психоэмоциональных факторов в возникновении и развитии психосоматических (соматоформных) заболеваний менее единообразны. Кроме того, остаётся не раскрытым не только выбор механизмов соматизации или невротизации, но и то, какие личностные особенности обусловливают этот выбор. В современных исследованиях отмечается, что соматизации способствуют наличие тревоги, депрессии, наличие внутриличностных конфликтов, недостаточность психологической защиты (Березин Ф.Б., 1998; Березанцев А.Ю., 2001; Бройтигам В., 1999; Великанова Л.П., 2006; Волман Т., 2003; Кулаков С.А., 2005; Любан-Плоцца Б., 1994; Холмогорова А.Б., 2000). Однако требуется уточнение данных о психологических факторах по отношению к СДВНС.
Признание роли личности, внутриличностных конфликтов и механизмов психологической защиты в формировании и невротических, и психосоматических расстройств делает очевидной необходимость исследования этих переменных. В этой связи представляется целесообразным рассматривать психологические механизмы патогенеза психосоматического по своей природе расстройства с применением психодинамической концепции (Аммон Г., 2000). Следует отметить, что в отличие от традиционных психосоматозов классическая психодинамическая картина СДВНС раскрыта недостаточно. Несмотря на имеющиеся по данной теме клинико-психологические исследования (Барышева Н.М., 2009; Бескова Д.А., 2006; Бин Барек А.М.Х., 2005; Бортникова Е.Г., 2006; Гаранян Н.Г., 2007; Иванова А.А., 2008; Исаева Е.Р., 2010; Маринчева Л.П., 2008; Медведев В.Э., 2008; Неврозы, 2009; Сидоров К.Р., 2006; Смулевич А.Б., 2000; Холмогорова А.Б., 2009; Conti S., 1989 и др.) сохраняется потребность в дальнейшем глубоком и многостороннем изучении личности при соматоформных расстройствах.
Важно подчеркнуть, что по своему поведению в ходе лечения и особенностям клинической симптоматики пациенты с соматоформными расстройствами описываются в клинической практике как самые проблематичные (широкий круг жалоб сомато-вегетативного и аффективного характера, тревожное поведение и фиксация на соматических ощущениях, отрицание психологических факторов, повторные обследования). В результате создаётся ситуация, при которой адекватным является психологическое вмешательство, необходимость которого для пациента неочевидна. В этом контексте ключевым явлением в изучении интрапсихических образований личности пациентов является их отношение к болезни, уточнение которого требуется при СДВНС. Остаётся мало изученным не только отношение к болезни при СДВНС, но и понимание специфики реагирования на болезнь за счёт личностных особенностей самих пациентов. Это затрудняет разработку психокоррекционных программ либо делает такие программы недостаточно эффективными. Следовательно, решение вопросов оказания своевременной и адекватной помощи таким пациентам требует организации ранней психологической диагностики с выделением психотерапевтических «мишеней» (Антропов Ю.Ф., 2002; Попов Ю.В., 2000; Смулевич А.Б., 2000).
Выше изложенное предопределило цель исследования: определение особенностей психического статуса, психологических особенностей личности и специфики отношения к болезни у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в сравнении с аналогичными характеристиками пациентов с невротическими расстройствами.
Задачи исследования:
1. Изучение особенностей психического статуса у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в сравнении со статусом пациентов с невротическими расстройствами.
2. Определение особенностей личности (Я-структуры личности, внутриличностной конфликтности в психодинамическом их понимании) у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и их отличия от аналогичных характеристик личности пациентов с невротическими расстройствами; включая анализ полученных данных в соответствии с представлениями о «психосоматической личностной структуре».
3. Определение сравнительных характеристик типа эмоционального реагирования и особенностей функционирования механизмов психологической защиты у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и невротическими расстройствами.
4. Выявление представлений о своём состоянии, здоровье, болезни и своей роли в лечении у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, характеристик их отношения к болезни, определяющих наблюдаемые в клинике особенности их поведения в лечебно-диагностическом процессе.
Объект: пациенты с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.
Предмет: особенности личности и отношение к болезни у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.
Гипотезы исследования:
1) Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы и невротические расстройства на начальном этапе развития характеризуются сходством психического статуса и различиями в особенностях личности пациентов (Я-структуры личности, внутриличностных конфликтов, психологических защит, типа эмоционального реагирования), которые и могут служить основанием для дифференциальной психодиагностики.
2) Особенности психического статуса и личности пациентов с СДВНС позволяют понять специфику их отношения к болезни.
Методологические и теоретические основы исследования: системный подход и концепция методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии, «биопсихосоциальная» модель психических заболеваний (Ананьев Б.Г., Ломов Б.Ф., Кабанов М.М., Нуллер Ю.Л., Вассерман Л.И., Александровский Ю.А., Engel G.L., Uexkull Th.von.); представления о структуре личности с позиции психодинамической концепции Г. Аммона и развитие её положений в российской психиатрии и медицинской психологии (Незнанов Н.Г., Аммон М., Кабанов М.М., Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В.); представления о медико-биологических и психологических аспектах формирования донозологических состояний (Семке В.Я.), состояний предболезни (Семичов С.Б.), пограничных психических расстройств (Александровский Ю.А.), невротических и психовегетативных расстройств (Карвасарский Б.Д., Вейн А.М., Менделевич В.Д.), клинических форм соматоформных расстройств (Иванов С.В., Смулевич А.Б., Холмогорова А.Б.). Психологическая теория отношений В.Н. Мясищева и развитие её положений в медицинской психологии, в том числе концепция отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вассерман Л.И., Вкус А.Я., Беребин М.А.). Современные положения медицинской психодиагностики (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю.; Червинская К.Р., Собчик Л.Н., Беребин М.А.)
Методы исследования. В соответствии с целями и задачами исследования в качестве основных методов использовались: клинико-психологический метод (клиническая беседа) и экспериментально-психологические методы (стандартизованные опросники, проективный и психосемантический методы) и методы статистической обработки данных. Использовались компьютерная система «Expan-2» и пакет прикладных программ статистической обработки данных SPSS Statistics (версия 17.0).
Положения, выносимые на защиту:
1. Уровень невротичности и нервно-психические нарушения у пациентов с СДВНС выражены достоверно меньше, чем у пациентов с НР. При этом в психическом статусе пациентов сравниваемых групп доминирующими являются общепатологические нарушения (астенические, аффективные, нарушения сна).
2. Пациенты с СДВНС имеют более сохранную Я-структуру личности по сравнению с пациентами с НР, имеющими дефицитарную личностную структуру. Для пациентов с СДВНС характерны высокая подавляемая агрессивность, нарушения границ Я (большая выраженность внутреннего барьера и слабая дифференцированность эмоций, зависимость), нарушения самоотношения и умеренно выраженные внутриличностные конфликты. Для пациентов с НР характерны выраженные нарушения самоотношения (нарциссический дефицит), высокая внутриличностная конфликтность, высокое аффективное напряжение и импульсивность. Тревожность, нарушения границы Я и гиперсоциальные установки в адаптации к социуму у пациентов с НР выражены значительнее, чем у пациентов с СДВНС.
3. У пациентов с СДВНС степень напряженности психологических защит выражена в меньшей степени, чем у пациентов с НР. Для пациентов с СДВНС характерны механизмы психологической защиты «отрицания» и «рационализации», высокий уровень самоконтроля, в эмоциональном реагировании на ситуацию фрустрации характерно рассогласование между вербальными и невербальными реакциями. Для пациентов с НР характерны механизмы психологической защиты «проекция», «регрессия» и «компенсация» и нарушения самоконтроля. Эти различия в особенностях реагирования и психологической защиты в сочетании со специфическими нарушениями Я-функций позволяют аргументировано объяснять вероятность развития расстройства по пути «соматизации» либо по пути «невротизации».
4. Отношение к болезни у пациентов с СДВНС характеризуется неадекватностью, противоречивостью, «размытостью» представлений о ней; непринятием роли больного; соматоцентрированной концепцией болезни и некомплаенсным поведением в лечении. Специфические представления о своем состоянии, здоровье и болезни, своей роли в лечении объясняются личностными особенностями, определяющими доминирование соматоцентрического варианта их отношения к болезни и некомплаенсное поведение в целом.
Научная новизна исследования заключается в том, что уточнены данные о психологических особенностях при СДВНС у пациентов на начальном этапе развития этого расстройства, в сравнении с психологическими особенностями пациентов с НР. У пациентов сравниваемых групп выявлены различия в структуре личности, в особенностях внутриличностной и межличностной конфликтности, в эмоциональном реагировании, психологических защитных механизмах. Особенности структуры личности студентов, страдающих СДВНС, описаны с психодинамической позиции (на основании анализа результатов методики «Я-структурный тест» Г. Аммона). Развитие соматизации рассматривается в контексте выявленных особенностей личности как проявление одного из механизмов устранения актуальной внутриличностной конфликтности. Проведён подробный анализ особенностей отношения к болезни у пациентов с СДВНС.
Теоретическая значимость работы. Полученные данные обогащают представление о разных видах пограничных расстройств психического генеза. Эмпирически подтверждены представления о СДВНС как «донозологическом психосоматическом расстройстве» – клинически недифференцированном заболевании психосоматической природы, в клиническую картину которого включаются нарушения аффективного реагирования, элементы психовегетативного и астенического симптомокомплекса, определяющие возможность развития дезадаптации пациентов, страдающих данным расстройством. Показано, что при общем сходстве структуры нервно-психических нарушений при СДВНС и НР отличия касаются различной личностной организации, что и обусловливает действие разных патогенетических психологических механизмов. Результаты проведённого исследования уточняют особенности личности студентов болеющих СДВНС и НР: раскрывают психодинамические характеристики Я-структуры личности, описывают особенности характерных для таких пациентов внутриличностных и межличностных конфликтов, и способов защитно-приспособительного поведения. Выявленные особенности личности у пациентов с СДВНС позволяют понять особенности отношения к имеющемуся у них расстройству (болезни).
Практическая значимость исследования заключается в том, что полученные в ходе исследования психологические характеристики испытуемых рассматриваются в комплексе и могут использоваться для повышения эффективности и индивидуализации оказания медико-психологической помощи пациентам (с обоснованным выделением мишеней для последующей психологической коррекции). Результаты данного исследования могут быть положены в основу системы дифференциальной психодиагностики СДВНС и НР, даже на ранних этапах развития болезни. Важное значение в консультативно-лечебном плане имеет полученная подробная характеристика отношения к болезни и здоровью.
Проведена апробация методик «Я-структурный тест» (ISTA) и «Вербальный фрустрационный тест» на модели донозологических психосоматических и невротических расстройств, включая получение статистических данных на выборке здоровых и больных лиц юношеского возраста по методике ISTA.
Теоретические положения диссертационного исследования и эмпирические результаты включены в дидактическое наполнение учебных дисциплин «Клиническая психология», «Психосоматика» и «Психологическая диагностика в клинике», «Клинический психологический практикум».
Достоверность и обоснованность результатов и выводов исследования обеспечивалась выбором методов, адекватных целям, предмету и задачам исследования; непротиворечивостью методологических позиций; комплексным использованием апробированных в отечественной медицинской психологии методов и методик исследования; сочетанием качественного и количественного анализа данных; применением методов математической статистики и подробным клинико-психологическим анализом выявленных фактов и закономерностей.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференции аспирантов и молодых преподавателей Южно-уральского государственного университета (г. Челябинск, 2009 –2011 гг.), на Всероссийской научной конференции «Современная психодиагностика в период инноваций» (г. Челябинск, 2010 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Психика и тело: научно-практические аспекты взаимодействия психического, физического, физиологического у человека в норме, при донозологических состояниях и патологии» (г. Тюмень, 2010 г.).
По материалам исследования опубликовано 10 статей.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, списка литературы (всего 244 источников, в том числе 26 на иностранном языке) и 8 приложений (представленных на 16 страницах). Иллюстративный материал представлен в 12 таблицах и 18 рисунках. Общий объем работы 247 страниц.
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы в современных классификациях болезней
Указание на важную роль в этиопатогенезе СДВНС психологических факторов требует отдельного их детального рассмотрения. Наиболее актуальной остаётся проблема определения специфичности психологических факторов и выделение психологических предпосылок (предикторов личности) [58, 90, 135, 167, 208]. Традиционно личность психосоматического пациента раскрывается через описание конституционально-характерологических и индивидуально-психологических особенностей личности, внутреннего психологического конфликта, специфических особенностей эмоционального реагирования и психологической защиты и др. [15, 28, 29, 42, 58, 71, 86, 118, 133, 135, 165, 185, 208].
Изучение личности пациента в психосоматических исследованиях осуществляется в рамках двух направлений. Первое из них направлено на поиск общего для всех больных любыми психосоматическими расстройствами психологического радикала, второе - на поиск специфических особенностей личности при различных психосоматических расстройствах [56, 135, 208].
Первое направление исследований среди множества предрасполагающих черт личности выделяет такой личностный фактор, который традиционным образом определяется как «нервозность», «невротизм», «невротичность», «невротическая структура личности» [33, 34, 55, 86, 135, 213]. Этот фактор не является собственно психическим заболеванием, а указывает на готовность индивида к заболеванию расстройством невротического круга. Невротичность проявляется различными жалобами на соматическое и нервно-психическое самочувствие и делает пациентов более ранимыми в отношении стрессов и конфликтов [42]. Для прогрессирующей невротизации характерно появление агрессивных тенденций реагирования на окружающую ситуацию, принятие субъектом своего агрессивного поведения как естественного, и нарушение особо значимых жизненных отношений в целом [57, 83, 90, 100, 138]. В контексте изучения донозологических расстройств этот факт приобретает особую важность и указывает на необходимость изучения невротичности и агрессивности.
В рамках первого направления наиболее популярной стала концепция алекситимии, которой посвящено большое количество публикаций. В настоящее время эта особенность личности рассматривается как неспецифический фактор риска, который может взаимодействовать с другими (специфическими и неспецифическими) факторами [20, 28, 56, 58, 59, 63, 208, 229 и др.]
Среди общих и характерных для всех психосоматических пациентов особенностей описывают своеобразную «психосоматическую личностную структуру» («психосоматическую личность») и «психосоматическую семью» [45, 86, 135, 193, 208]. В числе особенностей, образующих «психосоматическую личностную структуру» называются высокая чувствительность и реактивность; трудности адаптации к новому с преобладанием отрицательных эмоций; недостаточная эмоциональная вовлеченность в происходящее; недостаточная психологическая переработка эмоций, неспособность выражать отрицательные проявления, особенно агрессивность; склонность к быстрому возникновению фрустраций; личностная незрелость; замкнутость; недоверчивость; пассивность, отказ от поиска; неуверенность в себе; перфекционизм; тревожность, антиципационная недостаточность и т. д. Для психосоматических пациентов характерными считаются оценка психологического конфликта и эмоциональных переживаний как признака слабости своего характера, высокий эмоциональный контроль, маскирующий стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, беспомощность [31, 58, 135, 193, 208].
В рамках второго психосоматического направления изучения личности (поиск специфических особенностей) указывается, что у разных больных с одним и тем же в нозологическом плане психосоматическим расстройством могут быть обнаружено определённое сходство психологических паттернов. Так, в изучении личности пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее распространённой являлась концепция «поведенческого типа А» [28, 29, 42, 135 и др.]. В литературе выделяются следующие психодинамические особенности личности пациентов с психосоматическими вариантами заболеваний сердечно сосудистой системы: зависимость, нарастающее сокращение жизненных связей, жалость к себе и «щажение» себя, неуверенность в себе, позиция ухода от трудностей, тревожность, беспокойство, непоследовательность, алекситимичность и утомляемость [4, 42, 86, 129, 135]. Наряду с этим у таких пациентов часто отмечают честолюбивые установки, лихорадочный темп работы, чувство давления невыполненных обязательств и общую неудовлетворенность выполняемой деятельностью [42, 124]. При психосоматических расстройствах сердечно-сосудистой системы важными эмоциогенными факторами являются хроническая «неопредмеченная» тревога и подавляемые агрессивные импульсы, поскольку агрессивность стимулирует тревоіу, которая, в свою очередь, усиливает агрессивность, образуя типичный порочный круг [4, 76, 208]. Также отмечаются неспособность свободно выражать свои эмоции, высокий самоконтроль, уступчивость и стремление понравиться окружающим [4, 11, 42, 135].
Выделение различных базисных характеристик личности, их констатация не позволяют понять сам процесс формирования психосоматического расстройства. Именно в связи с этим изучение личности психосоматического пациента традиционно связано с психодинамическим подходом, который позволяет искать решения, как специфичности, так и предиспозиции личностных факторов. Полагается, что именно индивидуальные дизонтогенетические особенности определяют тип реагирования и специфической конфликтности. Так, по данным литературы, СФР развиваются, как правило, на фоне уже сформированного личностного расстройства [39, 58, 60, 177, 208 и др.].
Анализ литературных источников позволяет выделить в формировании психосоматических расстройств ряд личностных предиспозициональных особенностей, рассматриваемых как механизмы соматизации: недостаточность психической переработки, сложность дифференциации и вербализации переживаний, идентификация с объектом, страх его потери и симбиотическая привязанность, нарциссический дефицит, разобщенность телесного Я, интроцептивный когнитивный стиль [28, 58, 67, 208]. С точки зрения выделения дифференциальных психологических критериев СДВНС и невротических расстройств важно, что именно эти особенности личности считаются специфическими для психосоматических пациентов.
В эмпирических исследованиях частым подходом к изучению личности является моделирование обобщенного представления о структуре личности на основе совокупности тех или иных личностных переменных с помощью корреляционных и факторных процедур [13, 113, 143, 173 и др.]. Диагностическая ценность такого подхода связана не столько с выявлением личностных структур, сколько с информативностью статистических процедур, не всегда полностью отражающих клиническую реальность. Проведенные ранее исследования показывают, что использование традиционного психодиагностического инструментария не позволяет определить отличительные особенности личности пациентов с СДВНС в качестве прогностических факторов развития расстройства [43]. В этой связи, представляется целесообразным использование таких психосоматических концепций, в которых уже заложено представление о целостной структуре личности и связанных с ними методически обоснованных подходов. Нам представляется адекватным использование в этих целях концепции личности Г. Аммона и основанной па ней русскоязычной версии «Я-структурного теста».
Психодинамическая концепция психосоматического симптома Г. Аммона рассматривает особенности личности (гуманфункции) как базисные, при наличии дефекта которых формируются психосоматические расстройства [10, 11, 157]. В концепции Г. Аммона психосоматическое расстройство рассматривается как выражение специфической структуры личности, формирующейся под влиянием социального ближайшего окружения, как нарушение взаимодействия индивида и социального окружения в процессе развития. Важно, что психосоматическая психодинамическая концепция Г. Аммона позволяет увидеть в единстве развитие личности, как на психологическом, так и на телесном уровне. В целом структура личности определяется Г. Аммоном как «структура Я», и рассматривается как целостное, сложное многоуровневое структурное образование, элементами которого являются функции Я (агрессия, страх или тревога, сексуальность, нарциссизм, внутреннее и внешнее Я-отграничения). В зависимости от того, как воздействуют группы на человека - способствуют, препятствуют, или пренебрегают - развитие личности приобретает конструктивный, деструктивный или дефицитарный характер [9, 11, 150]. Преобладание конструктивно развитых Я-функций, способность к развитию и взаимодействию с окружением понимаются в концепции Г. Амона как психическое здоровье [5, 153, 157, 200]. Ядерным психологическим образованием, обеспечивающим целостность личности, является Я-идентичность. Процесс развития человека и возникновение психических расстройств понимаются в динамической психиатрии как процесс преобразования Я-идентичности [11]. Дезинтеграция человеческих функций (Я-функций) с дефицитными и деструктивными проявлениями (задержанное, суженное в контактах и недоразвитое развитие личности) понимается как психическая болезнь.
Важными составляющими психосоматической структуры личности по Г. Аммону являются дефицитарная форма агрессии, нарушение границ Я и нарушение телесного уровня функционирования личности [11, 135, 112, 157]. Наличие психосоматических симптомов свидетельствует о нарушении ранних симбиотических отношений, из-за чего такой пациент развивает гиперадаптацию к требованиям внешней среды и реагирует на каждое требование активного определения своей идентичности бегством в ложную идентичность (болезнь, симптом) [10, 11, 157]. Такое развитие сопровождается нарушением процесса дифференцировки, формированием расплывчатых границ Я и нарушением идентичность тела, что в итоге формирует недоверие к собственным соматическим функциям. Такой пациент боязливо и строго наблюдает за своими функциями тела и изменениями, боясь их [10, 56]. Такое представление о развитии личности и формировании психосоматического симптома в концепции Г. Аммона генетически близко представлениям развития телесного симптома в отечественной клинической психологии [5, 20, 144, 150, 155, 157, 190, 191, 202].
Методы и методики исследования
Исследование проводилось на базе Отделения медико-психологической и психотерапевтической помощи муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 2» (МУЗ ГКБ №2 г. Челябинск), являющейся одной из баз кафедры клинической психологии Южно-Уральского государственного университета. Больница выполняет функцию «студенческой поликлиники» мощностью до 1200 посещений в день, 100 круглосуточных коек стационара и осуществляет ежегодный медицинский осмотр и диспансеризацию студентов всех вузов г. Челябинска. Исследование выполнялось в амбулаторно-поликлинических условиях, в течение 2006 - 2011 гг. и включало 4 этапа.
На первом (научно-поисковом) этапе был проведён анализ научных отечественных и зарубежных литературных источников по проблеме соматоформных расстройств; на основании которого формулировались гипотезы, цель и задачи исследования, определялись перечень психодиагностических «мишеней» и адекватных им психодиагностических методик.
На втором этапе исследования проводился выбор методик, их апробация в отношении диагностического конструкта, в частности, проводилась пилотажная проверка дифференциальной диагностической информативности психодиагностических методик для исследования пациентов с СДВНС. Были подобраны методики, направленные на изучение особенностей психического состояния, личности, механизмов психологической защиты и отношения к болезни. По результатам этого этапа исследования были определены некоторые методики с недостаточной дифференциальной информативностью в отношении изучаемых переменных и исследуемых расстройств в целом: так, были исключены «Опросник оценки качества жизни «ВОЗ КЖ-100», «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» A.M. Вейна, методика Хомса-Раге (Holms&Rahe), методика «Семантический дифференциал времени», а также опросник MMPI. В частности, как уже указывалось в 1-ой главе, использование методики ММРІ не позволило дифференцировать пациентов с соматоформными и с невротическими расстройствами на основании психодиагностических данных их профилей ММРІ, однако достаточно достоверно позволяло дифференцировать таких пациентов от здоровых лиц [43].
В итоге поиск валидного методического инструментария, способного верифицировать отличия пациентов двух исследуемых групп привел к включению в батарею следующих методик: «Опросник невротических расстройств», «Тип отношения к болезни», «Индекс жизненного стиля» «Я-структурный тест» Г. Аммона.
Кроме того, в связи с указанием на значимость различий в результатах обследования по методике «Я-структурный тест» у лиц разного возраста [44, 157], ее применение потребовало расчета значений личностной «нормы» для лиц молодого возраста (выявления уровня и качественного своеобразия Я-структуры личности здоровых студентов). Этот фрагмент исследования (стандартизация норм опросника Аммона) проводился на возрастной выборке здоровых лиц - 137 учащихся высших учебных заведений в возрасте 19,6±0,78 лет, не имеющих верифицированного клинического диагноза. Все испытуемые на момент исследования находились вне лечебных учреждений, не имели конкретных жалоб на своё состояние здоровья. Одновременно с заполнением опросника все студенты заполняли анкету, в которой отмечали наличие в анамнезе хронических заболеваний и жалоб, что позволило исключить тех испытуемых, которые могли иметь невротические или психосоматические заболевания. В качестве сравнительных нормативных данных использовались результаты популяционных исследований психически здоровых лиц, опубликованные в литературе [157]. По результатам исследования определены психологические параметры, доказывающие (с позиции психодинамической концепции) наличие не просто «нарушения», а их качественное своеобразие при каждом расстройстве в сравнении с «нормой», и, тем самым, удалось показать наличие у пациентов с СДВНС нарушений личности «пограничного» уровня. Сформулированные по результатам этого этапа исследования выводы позволили обосновать необходимость более углубленного изучения отношения к болезни и личностных особенностей.
Для третьего этапа исследования были уточнены некоторые диагностические конструкты и «мишени» - особенности отношения к здоровью и к лечению, представления о болезни, здоровье и своём состоянии, характеристики внутри- и межличностной конфликтности и стиля эмоционального реагирования в ситуациях фрустрации. Батарея психодиагностических методик была дополнена методиками «Опросник для изучения внутриличностных конфликтов», «Опросник для исследования выраженности межличностных конфликтов», «Вербальный фрустрационный тест», «Опросник для диагностики отношения к здоровью», «Опросник для диагностики отношения к болезни и лечению» и методика семантического дифференциала.
Следует отметить, что организация исследования в амбулаторно-поликлинических условиях обусловила проведение обследования пациентов без отрыва от учебного процесса, что ограничивало возможность регулярного участия студентов в лечебно-консультационных и диагностических мероприятиях. Кроме того, исследование проводилось по «гибкому» графику, характеризовалось фрагментарностью и мозаичным («лоскутным») вариантом экспериментального плана исследования. При этом у многих пациентов наблюдались проявления недостаточной комплаентности - декларирование существенного недостатка времени для участия в исследовании, непоследовательность и лабильность поведения в ходе обследований и лечения.
На первичном приеме с каждым из пациентов проводилась психосоматически ориентированная клиническая беседа. Содержание такой беседы определялось в соответствии с существующими рекомендациями по обследованию и оказанию психологической помощи пациентам с психосоматическими и невротическими расстройствами [42, 112, 207]. При этом включение в программу исследования структурированных опросников невротических расстройств обосновало возможность сочетания неформализованной и неструктурированной клинической беседы с тестовым обследованием, что в целом позволило получить и объективизировать общую картину предъявляемых жалоб, клинико-психологического статуса и зарегистрировать их в медицинской документации.
Отличительной особенностью пациентов с СДВНС явилось доминирование жалоб на здоровье (недомогание, ухудшение и пр.). Они часто уклонялись от обсуждения психологических проблем (как своих, так и окружающих), не понимали либо формально относились к попыткам психолога раскрыть взаимосвязанность психических и соматических феноменов. При этом 74% пациентов с СДВНС, обстоятельно описывавших свои жалобы на здоровье, в глубинной клинической беседе (о психологических конфликтах, проблемах и переживаниях) обнаруживали затруднения контакта, трудности вербализации своих переживаний и очевидное нежелание затрагивать личные стороны жизни. Как следствие, у этих пациентов не формировалось адекватное представление о значимости для них результатов психологического обследования и их роли в общей системе оказываемой им лечебно-консультативной помощи, и, в отличие от пациентов с HP, они обнаруживали исходно недостаточную мотивацию на получение психологической помощи. Поэтому у пациентов с СДВНС собственно психодиагностическое исследование чередовалось с психокоррекционным вмешательством, как это и считается необходимым при такого рода заболеваниях [11, 208]. Как следствие, несмотря на обязательное включение в структуру первичной клинической беседы мер, направленных на целенаправленное повышение мотивации пациентов к психологическому обследованию, наблюдались случаи их выбывания из программы исследования.
Особенности структуры личности у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией и невротическими расстройствами
При незначительном уровне невротичности у пациентов с СДВНС значимо меньше выраженность ипохондрических нарушений (р 0,05) и значимо тяжелее выглядят жалобы на соматовегетативные расстройства (р 0,05).
Полученные данные показывают, что у пациентов с СДВНС соматовегетативные нарушения более выражены при незначительном и умеренном уровне невротичности, а ипохондризация становится выраженной по мере увеличения уровня невротичности. При HP более выраженными являются ананкастические нарушения. По представленности и выраженности симптоматики астенические нарушения проявляются у всех пациентов (и с СДВНС и с HP) вне зависимости от уровня невротичности. При незначительном уровне невротичности астеническая симптоматика и соматовегетативные расстройства являются доминирующими в жалобах пациентов с СДВНС. При умеренном уровне невротичности помимо астенических нарушений у них формируются нарушения аффекта (неустойчивость и снижение настроение), появляются трудности в социальном функционировании. Сохраняется более высокая выраженность сомато-вегетативных нарушений по сравнению с пациентами с HP. При нарастании симптоматики различия в выраженности сомато-вегетативных нарушений становятся несущественными. Степень обеспокоенности состоянием здоровья (ипохондрические симптомы) у пациентов с СДВНС нарастает при увеличении выраженности различных симптомов. При высоком уровне невротичности у пациентов с СДВНС сохраняются астенические нарушения и нарушения аффекта и более частыми становятся жалобы на нарушения сна, что отражает нарастание астенизации и общей психопатологической симптоматики. При HP нарушения сна формируются уже при умеренном уровне невротичности и сопровождаются нарушениями аффекта (прежде всего в виде неустойчивости и лабильности). При этом у невротических пациентов значимо интенсивнее депрессивные нарушения, трудности в социальных контактах, деперсонализационно-дереализационные и ананкастические нарушения. Ананкастические нарушения у пациентов с HP становятся более выраженными с ростом уровня невротичности, что указывает на большую выраженность личностной дезорганизации, ограничительного поведения и социальной дезадаптации. При HP более выражены жалобы на неуверенность, на ощущение недостатка самостоятельности, на беспомощность и склонность подчиняться другим. Их социальная дезадаптация сопровождается нарастанием дискомфорта при социальном взаимодействии, стремлением избегать людей, даже близких знакомых, переживанием по поводу одиночества. Ананкастические нарушения подчеркивают изменения именно в личностном реагировании (самоотношение и межличностные отношения). Полученные данные свидетельствуют о большей степени нарушения социальной адаптации и большей выраженности эмоционально-личностных нарушений у пациентов с HP, что вполне объясняется классическими представлениями об этиопатогенезе этих расстройств [90]. Требует отдельного анализа факт наличия у них дереализационных нарушений, которые в пограничной психиатрии и клинической психологии рассматриваются как проявления психологических защитных механизмов диссоциативного реагирования («последняя линия обороны» при психотравматизации), а также как отдельные проявления органического патопсихологического симптомокомплекса [34, 64, 196].
Полученные результаты позволяют представить процесс симптомообразования при СДВНС: на начальных этапах имеется доминирование астенических нарушений и выраженность соматовегетативных расстройств, далее происходит «обрастание» новыми симптомами - нарушениями аффекта и социальной адаптации, что сопровождается увеличением уровня обеспокоенности своим здоровьем, в дальнейшем формированием нарушений сна и выраженностью различных невротических и неврозоподобных нарушений. При наличии выраженной симптоматики дифференциальным критерием может служить более высокий уровень нарушений личностного и средового взаимодействия при HP, сопровождающийся очевидной психопатологической симптоматикой (деперсонализационно-дереализационными расстройства).
Описанная модель формирования клинической картины вполне согласуется с классическими закономерностями формирования психопатологической симптоматики (Снежневский А.В., 2001) и отражает место астенических нарушений в «круговых» моделях формирования психической патологии [7, 187]. Такое развитие клинической симптоматики может существенно осложнять возможности оказания помощи пациентам с СФР, т.к. они могут обращаться на прием не в период возникновения симптомов, а при их нарастании, когда диагностика их состояния становится затруднительной. Проблемы в установлении диагноза и оказании лечения формируют в свою очередь ипохондрическую симптоматику. Все это, в свою очередь, может приводить к описываемым в литературе проблемам, связанным с многочисленными обследованиями, повторными обращениями и финансовыми затратами.
С помощью методики оценки психического здоровья (МОПЗ) проводилась интегративная оценка важнейших показателей психического здоровья у пациентов с СДВНС и с HP. Необходимым условием оценки психического здоровья является как выявление и определение выраженности психопатологической симптоматики, так и установление уровня ресурсов психической адаптации личности. Анализ в соответствии с рекомендациями разработчиков методики [157, 200] строился на основании расчета интегративных показателей «Конструктивности», «Деструктивности», «Дефицитарности» и индексов психического здоровья (уровень психической компенсации и уровень психической активности). Вычисляемые индексы психического здоровья отражают соотношение величины адаптационных возможностей, выраженность психопатологической стигматизации и степень психической реализованное личности.
При сравнении показателей пациентов с СДВНС и показателей пациентов с HP были выявлены достоверно значимые различия по всем интегральным показателям, отражающим уровень психического здоровья (статистические показатели приведены в приложении 3). Приведённые на рисунке 3.5 данные свидетельствуют, что у пациентов с СДВНС адаптационный потенциал личности (показатель «конструктивности») достоверно выше, чем у пациентов с HP.
Взаимосвязь личностных характеристик по данным корреляционного анализа
Следует отметить, что у пациентов обеих групп встречались случаи отказа от ответов на ситуации, связанные с взаимодействием с приятелем или приятельницей, мотивированные, как правило, отсутствием у них друзей противоположного пола. В ходе беседы проводился анализ их представлений о понятиях «друг», «приятель», «знакомый», «близкий» и т.п., а для проведения обследования уточнялось, что в этих ситуациях не подразумевается какой-то конкретный близкий человек.
Качественный клинико-психологический анализ реакций пациентов с СДВНС в ситуации фрустрации позволили отметить ряд специфических особенностей. При свободном описании своих эмоциональных реакций на ситуацию фрустрации среди пациентов с СДВНС достаточно часто отмечалось «забывание» части инструкции (а именно - отчета о своих невербальных реакциях), отмечались трудности в описании эмоциональных реакций и их дифференциации. Фактически со всеми пациентами с СДВНС (94%) в ходе обследования для облегчения формализации ответов использовалась подсказка в виде перечня эмоций и переживаний человека.
Качественный анализ эмоциональных реакций пациентов показал, что у пациентов с HP ответы более дифференцированы («легкое раздражение», «сильная обида») и в большей степени отражают особенности эмоционального состояния. Так, пациенты с СДВНС чаще используют такие дефиниции для обозначения своего эмоционального состояния как «раздражение», «возмущение», «спокойно», «безразличие», «ничего не почувствовал», «смешно», «недоумение», «равнодушие», «упрек», «злость», «дискомфорт» и др. В то время как пациенты с HP также используют такие дефиниции как «недовольство», «досада», «чувство вины», «зависть», «интерес», «огорчение», «ненависть», «ярость», «отвращение», «страдание», «обида» и др. Сильные негативные чувства (злость, агрессия, гнев) пациентами с СДВНС как правило отрицались и преуменьшались («чуть-чуть», «немножко» и др.). Именно в группе пациентов с СДВНС более часто встречался ответ «никаких отрицательных чувств», «никакой обиды». Отказ от эмоциональных реакций связан с наличием специфической для ВФТ «прямой идентификации» - испытуемый должен представить себя во взаимодействии с кем-либо из своего окружения, это может усиливать защитные механизмы испытуемого (подавление, отрицание, шок) [34, 121, 190]. Подобные отказные реакции можно расценивать как страх, в данном случае перед выражением негативных переживаний, поскольку они не приветствуются окружением [172]. Также допустимо предположить, что причиной такого рода реакций является отсутствие аналогичных ситуаций в реальном социальном опыте личности.
Для пациентов с СДВНС нередки фрустрационные реакции в виде прямого («Мне такого не скажут») и непрямого отказа от ответов об эмоциональных реакциях (пациенты отклонялись от инструкции и начинали описывать возможные действия типа «Я бы стал расспрашивать», «Я бы стал спорить», «Я бы ушел» и т.д.). Склонность к действиям у психосоматических пациентов описывается в литературе и видимо, отражается в их ответах на воображаемые ситуации взаимодействия [135]. Ответы на некоторые стимульные ситуации происходили через длительные паузы, что также рассматривалось как защитная или шоковая реакция [38, 121, 172, 189]. Подобные ответы были квалифицированы как проявления отрицания. Как отказные реакции также интерпретировались отчеты пациентов, не содержащие вербального выражения реакции в стимульных ситуациях (ответ типа «Промолчу», «Ничего не отвечу», «Проигнорирую»). Подобные реакции свидетельствуют о такой тенденции как «сдержанность» [189]. Среди пациентов с HP ответы-отрицания ситуации («мне такого не скажут») встречались достоверно реже, а ответы-молчания («промолчу»)- достоверно чаще (р 0,01). Ответы-молчания при HP чаще обнаруживаются в ситуациях взаимодействия с преподавателем и в уличных контактах. Таким образом, преподаватель является лицом, в присутствии которого самоконтроль повышается. Среди пациентов с HP ответы-молчания чаще сопровождались описанием эмоциональных реакций, в то время как пациенты с СДВНС «избегали» описания переживаний в таких ситуациях, чаще указывали на малую значимость самой фрустрирующей ситуации и переходили к описанию своих действий. Такой стиль реакции явно связан с доминирующим типом психологической защиты в этой группе (отрицание и интеллектуализация).
Важно отметить, что в исследовании встречались положительные (вербальные и невербальные) реакции пациентов в ситуациях, определенных теоретическим конструктом как фрустрирующие, что может указывать на восприятие этих ситуаций как не фрустрирующих и незначимых. В исследовании выявлены также реакции по типу согласия в ситуациях, связанных с оценкой характера испытуемых («Да, такой», «какой есть», «да, оно особое» и пр.). Такие реакции указывают на признание сложностей в общении, связанных с собственным характером и поведением, и, одновременно, на восприятие недостатков своего характера как чего-то неизменного, как данности, выходящей за пределы их собственной ответственности. Кроме того, некоторые ответы испытуемых содержали в себе два лексических элемента, например, формулировались двухкомпонентные высказывания и(или) описывались смешанные и амбивалентные чувства (методика ВФТ предполагает учет только одного ответа в ситуации). Среди ответов пациентов достаточно часто встречались ответы в виде обещаний («я справлюсь», «я подумаю», «я сделаю», «я добьюсь» и т.д.), что можно рассматривать как тенденция к соответствию требований окружающих.
Таким образом, изучение особенностей фрустрационного реагирования у молодых пациентов с СДВНС и HP показывает, что ведущими являются экстрапунитивный и импунитивный стиль реагирования. У пациентов с СДВНС агрессивность имеет гиперкомпенсаторный характер, в то время как у пациентов с HP имеется ослабленный контроль над агрессией, за исключением реакций при взаимодействии с матерью. У пациентов с СДВНС отмечается дискордантность вербальных и эмоциональных (невербальных) реакций в ситуациях фрустрации. Они характеризуются большей выраженностью вербальных реакций по сравнению с эмоциональными реакциями. В ситуации фрустрации, взаимодействуя с другими, они склонны проявлять повышенную вербальную агрессию, умеренные экстрапунитивные реакции, стремление отстоять себя и отрицание своей вины, в то время как на эмоциональном уровне - сдержанность собственных эмоциональных реакций, преуменьшение значимости переживаний. Кроме того, такие особенности эмоционального реагирования в ситуации фрустрации указывают на скрытую, подавленную внутреннюю агрессию. Клинико-психологический анализ позволяет отметить в фрустрационных ситуациях проявления реакций защиты и отказа, слабую дифференцированность эмоциональных реакций. Полученные данные можно рассматривать как свидетельство более выраженных реакций «сдержанности» у пациентов с СДВНС, склонности в большей степени отрицать собственные реакции и переживания. Таким образом, эмоциональные реакции в ситуации фрустрации у пациентов с СДВНС являются импунитивными и малодифференцированными, с очевидными трудностями пациентов в описании своего эмоционального состояния, что находит своё объяснение с точки зрения классических положений психосоматики [124, 135, 208]. Сдержанные реакции и реакции отрицания у пациентов с HP в большей степени носят самозащитный характер, сопровождаются внутренним переживанием обиды и скорее отражают избегающий стиль поведения (экстрапунитивные реакции).
