Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Психосоматическое состояние пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. постановка проблемы 15
1. Особенности психосоматического состояния больных 15
2. Причины и анализ возникновения страха 24
3. Различные подходы к оценке состояния тревожности 31
4 Проблема исследования 39
4.1 Факторы, усиливающие эмоциональную напряженность пациентов при лечении стоматологических заболеваний.. 39
4.2 Эмоционально-личностные особенности у беременных
на стоматологическом приеме 46
4.3 Гипотеза, цель и задачи исследования 47
ГЛАВА 2. Методы исследования и характеристика испытуемых 49
1. Описание использованных методов исследования и их обоснование 49
2. Автоматизированные варианты методов психологического тестирования 56
2.1 Особенности автоматизированного психологического тестирования 56
2.2 Преимущества автоматизированного психологического тестирования 58
2.3 Недостатки автоматизированного психологического тестирования 59
2.4 Рекомендации по совершенствованию автоматизированного психологического тестирования 60
3. Характеристика групп испытуемых 61
ГЛАВА 3. Эмоционально-личностные особенности стоматологических больных с различным клинико-соматическим состоянием 66
1. Эмоционально-личностные особенности у стоматологи ческих пациентов без сопутствующей патологии 66
2. Эмоционально-личностные особенности у стоматологи- w ческих пациентов с альвеолитом 74
3. Эмоционально-личностные особенности пациентов группы риска (беременные женщины) 84
3.1 Беременные без сопутствующих заболеваний 84
3.2 Беременные с акушерской патологией 91
3.3 Беременные с сопутствующей соматической патологией 98
3.4 Анализ пациентов группы риска по методике MMPI 104
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ психологических особенностей пациентов исследованных групп. эмоционально-личностный профиль стоматологического больного 108
1 Ситуативное эмоциональное состояние пациентов 109
2 Эмоциональная структура личности стоматологических больных 113
2.1 Описание отдельных пациентов с выявленной психотравмой клинической группы «Альвеолит» 125
2.2 Описание отдельных пациентов с выявленной психотравмой группы риска «Беременные с сопутствующей соматической патологией» 131
3 Направленность и выраженность эмоций
у стоматологических пациентов 134
4 Типология эмоционально-личностных особенностей больных со стоматологическими заболеваниями 138
4.1 Градация обследованных пациентов по степени сложности эмоционально-личностного состояния 138
4.2 Обобщенный эмоционально-личностный профиль стоматологического больного 145
медико-психологические рекомендации для врачей-стоматологов 147
Заключение 152
Выводы 160
Литература 162
Приложения 179
- Особенности психосоматического состояния больных
- Описание использованных методов исследования и их обоснование
- Эмоционально-личностные особенности у стоматологи ческих пациентов без сопутствующей патологии
- Ситуативное эмоциональное состояние пациентов
Введение к работе
Лечение стоматологических заболеваний - наиболее массовый вид специализированной врачебной помощи. По данным стоматологической ассоциации в Российской Федерации в год происходит 160-180 млн. амбулаторных посещений, то есть ежедневно около 500 тысяч человек посещают стоматологический кабинет. Действительно, практически каждый живущий на земле человек на протяжении своей жизни сталкивается с необходимостью неоднократно прийти на прием к врачу-стоматологу. Перед врачами-стоматологами проходит поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных сопутствующей патологией.
Существует достаточно много болезненных лечебных процедур, сопряженных с сильными эмоционально-личностными переживаниями пациентов. Среди этих переживаний доминирует состояние тревоги и психической напряженности. В связи с этим в медицинской, практике остро стоит проблема исследования психологических компонентов реакции пациентов на боль и на страх. Практически все стоматологические вмешательства относятся к лечебным процедурам, вызывающим у пациентов чувство страха и эмоционального напряжения, которые приводят к переоценке болевых ощущений и усиливают болевые реакции. Подобные реакции могут вызывать отклонение основных вегетативных показателей пациентов уже накануне амбулаторного стоматологического вмешательства и нередко значительно осложняют проведение лечения.
Актуальность проблемы. При стоматологических вмешательствах врачи, как правило, ограничиваются клиническим обследованием пациентов, не уделяя должного внимания психологическим особенностям больных. У большинства врачей-стоматологов развит узко специализированный подход к больному. Значительная часть стоматологов полагает, что нет необходимости
в психологическом контакте с пациентом, вследствие чего для более эффективного лечения практически не используются возможности эмоциональной регуляции больных. Тем самым при стоматологических вмешательствах не принимается во внимание человеческая индивидуальность в целом.
Успешное разрешение проблемы представляется возможным только на основе тщательного изучения всей совокупности психологических и функционально-адаптационных реакций организма. Поэтому в современных условиях для оказания полноценной лечебной помощи стоматологическим больным все более необходимым становится комплексный подход к пациенту, опирающийся на представление об эмоционально-личностной целостности больного. Необходимо уже на начальных этапах лечения сочетать диагностику заболеваний зубочелюстной системы с профилактическими мероприятиями, направленными на формирование адекватного индивидуального отношения пациента к заболеванию.
Предпосылками к решению данной проблемы в отечественной и зарубежной литературе являются исследования взаимной связи эмоционально-личностных особенностей пациентов и их соматического состояния ( Зейгар-ник Б.В., 1986; Николаева В.В., 1992; Demmel H.J. и Lamprecht F., 1986 и др.), а также исследования роли когнитивных эмоций в формировании личностного восприятия при ощущении дискомфорта или боли и когнитивных коррелятов стоматологической тревоги (Baume R.M., Croog S.H., Nalbandian J., 1995; De Jongh A., Muris P., Ter Horst G., Van Zuuren F.J., De Wit C.A., 1994; De Jongh A., Ter Horst G., 1993). Эти авторы отмечают важную роль психологического звена в патогенезе болевых синдромов и возникновении заболеваний.
Актуальность настоящего исследования обусловлена недостаточной разработанностью медико-психологических проблем диагностики и купирования эмоциональных реакций, возникающих у больных на стоматологическом приеме и проявляющихся в эмоциональном напряжении, тревоге и страхе. В медицинской психологии недостаточно исследованы методы устранения эмоционально-стрессовых реакций, развивающихся не только во время стоматологического лечения, но задолго до его начала. Необходимость данного исследования диктовалась также клиническими потребностями врачей-стоматологов.
Запросы врачей. Опыт многолетней работы автора со стоматологическими пациентами и врачами-стоматологами показал, что существует потребность в психологическом обеспечении лечебно-диагностического процесса. Давно замечено, что успех премедикации (подготовки к обезболиванию) и обезболивания в целом зависит от умения врача правильно оценить психофизиологическое состояние пациента и в соответствии с этим выбрать не только фармакологические препараты и их дозы, но и методы суггестивного воздействия на пациента. Поэтому основной задачей всей проблемы премедикации является ее индивидуализация с учетом не только клинико-физиологических показателей, но и индивидуально-личностных особенностей пациента.
Кроме того, немалые трудности для врачей составляет и проблема межличностного общения с пациентами. Для стоматологов эта проблема отягощена не только болезненным состоянием души и тела пациентов, но и обязанностью производить при сохраненном сознании пациента неприятные, а подчас и болезненные лечебные манипуляции в той части тела, которая является исключительной и по чувствительности, и по нейрофизиологическим связям с жизненно важными системами организма, и по психосоциальной значимости (косметическая, сексуальная функции, функция речи и другие). Чтобы соответствующим образом строить общение с больными во время стоматологического приема, врач нуждается в рекомендациях по коррекции своего поведения в соответствии с эмоционально-личностным состоянием пациентов для более эффективной организации лечебного процесса. Цель настоящей работы заключалась в исследовании эмоционально-личностного профиля пациентов с различным соматическим состоянием на амбулаторном стоматологическом приеме и обосновании необходимости комплексного, целостного подхода к лечению больного с выработкой практических рекомендаций для врачей-стоматологов по профилактике эмоционального стресса и снятию эмоционального напряжения с использованием психотерапевтических методов воздействия.
Проблема, предмет и объект исследования. При любом заболевании, которое связано с болью, страданием человека, важно знать преморбидные особенности личности и актуальное эмоциональное состояние пациентов. Необходимо учитывать профиль личности, тип нервной системы, психотравмы, перенесенные в прошлом, наличие актуальных психогений. Таким образом, для исследования проблемы реагирования пациентов на болевые ощущения целесообразно использовать представление об эмоционально-личностной целостности человека.
В настоящей работе мы исследовали психологические особенности пациентов, определяющие характер эмоционального реагирования на болевые ощущения и стоматологическое вмешательство в целом. Оценка эмоционального состояния проводилась по 3 направлениям:
- ситуативное эмоциональное состояние,
- эмоциональная структура личности,
- направленность и выраженность эмоций.
Исследование особенностей эмоциональной базовой структуры личности и характеристик ситуативного эмоционального реагирования пациентов позволяет сделать более.тщательный и всесторонний анализ их эмоциональной напряженности перед стоматологическим вмешательством.
Обследовались следующие группы пациентов: - амбулаторные стоматологические больные без сопутствующих заболеваний;
- пациенты с болевым синдромом в челюстно-лицевой области (альвеолитом)
после проведенной ранее операции удаления зуба;
- пациенты группы риска: беременные без сопутствующих заболеваний, бе ременные с высоким риском невынашивания плода (акушерская патология) и беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями.
В ходе исследования мы изучали также взаимосвязь между эмоционально-личностным профилем больных и их сопутствующими заболеваниями.
Вместе с этим ситуация стрессового воздействия на человека, возникающая на стоматологическом приеме, выводит нас на исследование глубинных пластов человеческой личности в целом, что имеет большое значение для психологии.
При постановке задач и выборе методов анализа и направлений исследования были сформулированы следующие гипотезы:
1. Существует тесная связь между эмоционально-личностными особенностями стоматологических пациентов (степенью личностной тревожности, возбудимостью нервной системы, выраженностью отрицательных эмоций) и их клинико-соматическим состоянием.
2. Типы психосоматического реагирования больных на врачебное стоматологическое вмешательство зависят от особенностей индивидуальной структуры личности стоматологических пациентов (ипохондрия, психастения, истерия и т. д.), а также направленности и выраженности эмоций (тре- вожно-фобических эмоций, соотношения положительных и отрицательных эмоций).
Задачи исследования:
1. Изучение и построение типологии эмоционально-личностных особенностей больных со стоматологическими заболеваниями. 2. Исследование взаимосвязи эмоционально-личностных особенностей пациентов с клиническими показателями их здоровья.
3. Выбор, обоснование и автоматизация методик психологического тестирования эмоционального состояния пациентов.
4. Выработка и обоснование медико-психологических рекомендаций врачам- стоматологам для более эффективной организации лечебного процесса.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Возникновение болевого синдрома в челюстно-лицевой области может быть обусловлено не только клиническими причинами, но и наличием неразрешенных психотравмирующих ситуаций в анамнезе пациента, связанных с его здоровьем или с иными обстоятельствами жизни, что увеличивает предрасположенность к воспалительным процессам.
2. Преобладание в эмоциональном состоянии пациента активно отрицательных эмоций над активно положительными коррелирует с наличием сопутствующего соматического заболевания или болевого синдрома.
3. Для пациентов с соматическими заболеваниями (беременные с акушерской патологией, беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями, пациенты с выраженным болевым синдромом в челюстно-лицевой области) характерна повышенная личностная тревожность.
4. Реактивная тревожность пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме не зависит от тяжести соматического состояния их здоровья.
На защиту выносятся также результаты, внедренные и используемые в практической работе;
1. Психологический профиль пациентов при амбулаторном стоматологическом лечении.
2. Медико-психологические рекомендации врачам-стоматологам по организации лечебного процесса с учетом психологических особенностей пациентов. 3. Пакет прикладных программ для автоматизированного психологического тестирования.
Научная новизна и практическая значимость проведенных в диссертации исследований заключена, в основном, в реализации следующих положений:
1. Впервые в отечественной литературе описан эмоционально-личностный профиль стоматологического больного. Его характерными особенностями являются: наличие внутренней напряженности, беспокойства и тревоги перед стоматологическим вмешательством; преобладание в эмоциональной структуре личности отрицательных и когнитивных эмоций; наличие психастенической симптоматики. Проведена градация стоматологических больных по степени сложности их психологического состояния. Выделены группы больных со следующим эмоционально- личностным состоянием:
• близким к норме;
• средней сложности (для данных пациентов характерны умеренная реактивная и личностная тревожность; в общем эмоциональном фоне ведущими являются пассивно отрицательные эмоции; активно отрицательные и активно положительные эмоции выражены в одинаковой степени; эмоциональный профиль личности характеризуется ипохондрической и психастенической симптоматикой);
• повышенной слолшости (для данных пациентов характерна тенденция к пониженной самооценке самочувствия, активности, настроения; им свойственен возбудимый, неустойчивый тип нервной системы; в общем эмоциональном фоне ведущими являются активно отрицательные и пассивно отрицательные эмоции, причем активно отрицательные эмоции выражены значительно сильнее, чем активно положительные; данным пациентам свойственно выраженное эмоциональное переживание психотравмирующих событий). 2. Выявлены определенные взаимосвязи между показателями психологического профиля пациента и степенью тяжести его соматического состояния:
- больные без значительных изменений эмоционально-личностных особенностей по сравнению с нормой не имеют отклонений основных вегетативных показателей от нормы;
- у пациентов с эмоционально-личностным состоянием средней степени сложности отклонение основных вегетативных показателей от нормы возникает только перед стоматологическими вмешательствами;
- пациентам с эмоционально-личностным состоянием повышенной сложности характерно наличие сопутствующих заболеваний, которые вызывают устойчивое отклонение основных вегетативных показателей от нормы.
3. Выработаны конкретные медико-психологические рекомендации врачам- стоматологам по оптимальной стратегии взаимодействия с пациентом в зависимости от его индивидуально-личностных особенностей.
4. Составлен пакет программ для проведения автоматизированного психологического тестирования стоматологических пациентов с использованием персонального компьютера.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации использовались в практике научно-диагностической и консультативной работы, проводимой на базе Московского медицинского стоматологического института. Они вошли в методические рекомендации МЗ РСФСР по обезболиванию амбулаторных стоматологических вмешательств у беременных (1989 г.) и у пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями (1990 г.). Результаты работы включены в методическое пособие «Практикум по психологии» под ред. проф. Н.Д. Твороговой, используемое в учебном процессе на кафедре педагогической и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Апробация. Материалы исследования докладывались на Международных и Российских симпозиумах: "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии, Москва, 5-6 июня 1989 г."; "Фармакология и клиника обезболивания, Новгород, 17-23 сент., 1989 г."; "Обезболивание в стоматологии", V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", М., 21-25 апр. 1998 г; на Международной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (февр. 1998 г.). Работа обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ (декабрь, 1998 г.) и на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета постдипломного обучения ММСИ (ноябрь, 1998 г.). Материалы диссертации опубликованы в 11 печатных работах и изложены в 2 научных отчетах лаборатории медико-биологической информатики института проблем информатики РАН.
Содержание диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, медико-психологических рекомендаций врачам-стоматологам, заключения и выводов, содержит 12 таблиц и 34 рисунка.
В первой главе на основе литературного обзора рассматриваются вопросы взаимосвязи психических и соматических факторов в состоянии больных. Рассмотрена структура фундаментальных эмоций, особое внимание уделено проблемам состояния тревожности и возникновения страха. В этой главе на основе рассмотрения факторов, усиливающих эмоциональную напряженность различных пациентов (включая пациентов группы риска - беременных женщин) при лечении именно стоматологических заболеваний, формулируется общая проблема исследования.
Вторая глава посвящена описанию и обоснованию использованных методов исследования и характеристике групп испытуемых. В ней изложены также разработанные методы автоматизации психологического тестирования. В третьей главе изложены основные результаты психологического тестирования исследованных групп стоматологических пациентов с различным клиническим состоянием. Результаты обследования 5 групп больных изложены по единой, предложенной в диссертации схеме представления материалов. Для каждой группы обследованных в данной главе приведены графические иллюстрации полученных результатов и проведено подробное обсуждение показателей психологического тестирования пациентов по каждой из использованных методик.
Четвертая глава посвящена сравнительному анализу эмоционально-личностных характеристик различных групп стоматологических пациентов по отдельным направлениям психологического обследования (ситуативное эмоциональное состояние, эмоциональная структура личности, направленность и выраженность эмоций). На основе представленных материалов проведена градация обследованных пациентов по степени сложности эмоционально-личностного состояния и описан эмоционально-личностный профиль стоматологического больного.
Отдельно в диссертации представлены разработанные медико-психологические рекомендации врачам-стоматологам.
В заключении в форме выводов представлены основные результаты настоящей работы.
Особенности психосоматического состояния больных
Обращение к проблеме эмоций в контексте психосоматического исследования не является случайным. Оно обусловлено, прежде всего, тем, что эмоции - это психические явления, в которых соединяется воедино биологическое и психологическое. Выполняя функцию непосредственного чувственного отражения жизненного смысла явлений окружающей действительности, они вместе с тем имеют четкое физиологическое оформление, что коренным образом отличает их от других психических функций. Именно в силу своего «двойственного» статуса эмоции постоянно оказываются в центре изучения психосоматической проблематики.
Роль эмоций в патогенезе психосоматических заболеваний.
Зависимость болезней человека от особенностей его психической жизни отмечалась еще Авиценной, Галеном и Гиппократом. Однако разработка концептуального аппарата, позволяющего описать эту зависимость, началась относительно недавно, только в XIX веке. Обращение к роли психического фактора в происхождении и течении соматических заболеваний именно в это время во многом было обусловлено тем обстоятельством, что доминирующим в медицине к этому моменту становится представление о возникновении болезней у человека прежде всего вследствие патологии конкретных органов. По мнению современных исследователей психосоматическая медицина воз никла как своеобразная реакция на узкий локалистический подход в медицине [6,34,82,97]. Основные направления исследований в психосоматической медицине. Становление психосоматики как научной дисциплины традиционно связывают с именами 3. Фрейда, И.П. Павлова, F. Alexader.
1. В психоаналитической теории 3. Фрейда были выделены и описаны сразу несколько постулатов, важных для объяснения роли и места психологических факторов в патогенезе психосоматических расстройств. Во-первых, психоанализ указал на наличие связи между психическими и телесными феноменами, во-вторых, в качестве патогенного психического фактора, обусловливающего развитие психосоматических расстройств, в психоанализе был предложен аффективный конфликт; в-третьих, в качестве механизма, посредством которого бессознательные процессы находят свое символическое выражение в сенсомоторных симптомах, был предложен механизм истерической конверсии [124,125]. Однако уже в 1910 году 3. Фрейд отказался от абсолютизации идеи о символическом значении психосоматических симптомов.
2. Существуют и другие направления, в которых по разному представлены роль и место психологических факторов в происхождении психосоматических расстройств. F. Alexader в своей теории специфического интра-психического конфликта выступил против предания психосоматическим симптомам чисто символического значения. Он выделил конверсионные расстройства в особую группу, ограничив ее нарушениями в системе органов, контролируемых произвольной нервной системой [138]. Другую группу психогенных расстройств F. Alexader назвал вегетативными неврозами. Эти неврозы могут иметь место в системах организма, управляемых непроизвольной (вегетативной) нервной системой. В этом случае соматические симптомы являются не следствием символического замещения подавленного конфликтного содержания, а нормальным физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний [138]. Эмоциям в теории F. Alexader отводилась очень важная роль. Они фактически служили связующим звеном между психологическими причинами и телесными изменениями, которые и являлись следствиями действия психологических причин.
Следуя психоаналитическим традициям, F. Alexader признавал, что при возникновении психосоматических расстройств первостепенное значение имеет интрапсихический конфликт. Он считал, что психосоматическое заболевание является физиологическим выражением хронического или периодически повторяющегося эмоционального напряжения, которое в свою очередь является проявлением вытесненного или подавленного личностного конфликта.
По мнению F. Alexader эмоции стенического круга (агрессия, враждебность, страх) вызывают в организме состояние готовности к борьбе и бегству, в чем активно участвует симпатическая нервная система. В нормальных условиях эти физиологические изменения обеспечивают реализацию активного действия. В случае наличия невротического конфликта возможность выражения стенических эмоций во вне оказывается блокированной, однако физиологическая составляющая данного процесса продолжает активно воздействовать на внутренние органы. В результате возникает хроническое перенапряжение деятельности таких органов, как мозг, легкие, сердце, и, следовательно, возникает основа для соответствующих (специфических) групп вегетативных неврозов.
Описание использованных методов исследования и их обоснование
Оценка болевой чувствительности осуществляется на основании количественного определения четырех основных компонентов: сенсорного, эмоционального, вегетативного и двигательного. Задачей психологического тестирования для изучения болевой чувствительности при стоматологических вмешательствах является определение эмоционального статуса пациентов, который определяющим образом влияет на степень эмоционального реагирования пациентов при проведении лечебных мероприятий. В связи с наличием выраженного эмоционального напряжения у пациентов перед стоматологическим лечением в данной работе выделены и исследованы три основных компонента эмоционального состояния пациентов:
I. Ситуативное эмоциональное состояние. П. Эмоциональную структуру личности. III. Направленность и выраженность эмоций.
Наряду с тестовыми методиками в настоящей работы применены также методы наблюдения и клинической беседы (табл. 1).
I. Для исследования ситуативного эмоционального состояния в работе были использованы две тестовые методики:
1.1. Тест реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера, который направлен на оценку ситуативного состояния тревоги, возникающего на определенный стрессовый раздражитель (внешний или внутренний), интерпретируемый пациентом как опасный или угрожающий. - шкала «Самочувствие» - это субъективная оценка здоровья пациента в данный момент времени на основании его личных представлений о собственном здоровье; - шкала «Активность» - это субъективная оценка активности пациента в данный момент времени на основании его личных представлений о собственной активности; - шкала «Настроение» - это субъективная оценка настроения пациента в данный момент времени на основании его личных представлений о собственном настроении.
П. Для исследования эмоциональной структуры личности пациента применялись следующие методики:
П. 1. Тест личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера, который направлен на оценку состояния тревоги, присущее пациенту и не имеющее определенного стрессового раздражителя.
И.2. Тест Г. Айзенка, направленный на выявление степени преобладания эмоционального возбуждения или торможения, определения эмоционального состояния устойчивости, стабильности или нейротизма, характеризующий уровень экстра-интровертированности личности, а также выявляющий такую биологическую предпосылку как тип нервной системы: сангвиник, флегматик, холерик, меланхолик.
II.3. Вербально-визуальная психометрическая шкала (ВВПШ) определения психотравмы, направленная на выявление психотравмирующего события в жизни пациента, которое оказало сильное влияние на состояние его психического и физического здоровья.
II.4. Методика MMPI - многопрофильный личностный опросник, созданный Маккинли и Хатуаем. Нами была использована адаптированная укороченная методика в модификации Ф.Б. Березина, М.П. Мирошникова и Р.В. Рожанца. Тест дает общий личностный профиль пациента в широком диапазоне его клинико-социальных характеристик. Тест направлен на выявление актуального состояния пациента, таких его показателей, как: - психопатологические нарушения; - дисфункции, касающиеся соматической сферы; - личностные особенности, влияющие на эмоциональный компонент болевых реакций. Анализ результатов теста ММРІ проводился с учетом возрастной и половой дифференциации.
III. Для исследования направленности и выраженности эмоционального состояния пациента были использованы прожективная методика «Фото-лица» и ВВПШ степени выраженности эмоционального переживания.
III. 1. Прожективная методика «Фото-лица» направлена на изучение «следовой» памяти пациента, на выявление эмоций, сформированных в прошлом. В основе теста лежит изучение суждения пациента о направленности и выраженности эмоционального состояния лица, изображенного на фотографии. Пациент должен определить, насколько выражены следующие эмоции: А+ - активно положительные эмоции, такие как радость, гордость, решительность; А" - активно отрицательные эмоции, такие как гнев, горе, ненависть, презрение; ЕҐ - пассивно положительные эмоции, такие как удовольствие, успокоение, удовлетворение; П" - пассивно отрицательные эмоции, такие как обида, печаль, жалость, неудовольствие. ТрФ - тревожно- фобические эмоции, такие как навязчивый страх, неопределенные опасения, безотчетная тревога. Ког - когнитивные эмоции, в которых преобладает мыслительный анализ ситуации, связанной с недостатком информированности: удивление, внимание, растерянность.
Результаты, полученные по тесту «Фото-лица», обрабатывали с использованием стандартных методов статистического анализа. При обработке данных использовали способ, который позволил нивелировать различную выраженность эмоций в баллах у разных обследованных: значения активно положительных и отрицательных эмоций (А+ и А"), а также пассивно положительных и отрицательных эмоций (ТҐ и П"), полученные в баллах у каждого пациента, суммировали, и полученную сумму в баллах принимали за 100 %. Затем значение каждой из эмоций (А+, А", ІҐ, П") в баллах соотносили с суммой значений всех этих эмоций в баллах и получали выраженность каждой из эмоций у отдельно взятого пациента в процентах.
III.2. По ВВПШ степени выраженности эмоционального переживания проводилась оценка степени эмоционального переживания социально - психологической дезадаптации пациента в результате психотравмирующего события или ухудшения состояния его здоровья.
IV. Наряду с тестовыми методиками в настоящей работы применены также метод наблюдения и метод клинической беседы. Метод наблюдения включает в себя: - контроль за поведением больного, его моторикой, эмоциональными и вегетативными реакциями; - исследование невербальных реакций пациента на стоматологическом приеме. Невербальными признаками поведения являются мимика, жесты, движения и позы больного.
Эмоционально-личностные особенности у стоматологи ческих пациентов без сопутствующей патологии
Рассмотрим самую многочисленную (65 человек), первую группу обследованных пациентов. Измерение основных вегетативных показателей выявило, что перед стоматологическим вмешательством частота пульса повышалась у них на 10-30 ударов в минуту, систолическое и диастолическое артериальное давление также повышались на 10-40 мм рт. ст. Однако лишь в некоторых случаях перед проведением стоматологического вмешательства таким больным проводили премедикацию, которая включала фармакологических препараты для стабилизации их эмоционального и вегетативного статуса. Вместе с этим по данным анамнеза эти больные не имели сопутствующих заболеваний, которые бы сочетались с устойчивыми отклонениями каких-либо гормональных, иммунных или других важных для гомеостаза их организма физиологических показателей. На основании этого пациенты рассматриваемой группы не были отнесены врачами к группе риска, а были квалифицированы как больные без сопутствующих заболеваний.
Эмоциональное состояние пациентов данной группы в соответствии с полученными данными было следующим.
I. Ситуативное эмоциональное состояние.
1. Ситуативное эмоциональное состояние пациентов характеризуется умеренной, слабо выраженной реактивной тревожностью: РТ = 37,1 балла (см. рис. 1, табл. 4 на стр. 109).
2. Самочувствие, активность незначительно ниже нормы. В пределах статистической погрешности результатов эти значения допустимо считать соответствующими норме. Настроение также соответствует норме: Н = 5,1 балла, (рис. 1 , табл. 5 на стр. 111).
II. Эмоциональная структура личности.
1. У пациентов без сопутствующей патологии личностная тревожность практически (в рамках статистического разброса) еще соответствует норме, но уже наблюдается тенденция к высокой тревожности ЛТ = 44,3 балла (рис. 2, табл. 6 на стр. 113).
2. Уровень нейротизма также близок к средней норме и составляет 12,3 балла. Данные больные относятся к экстравертированному типу личности. Показатель их экстравертированности составляет 13,5 балла (рис. 2, табл. 7 на стр. 117).
Для данной группы больных характерен сильный тип нервной системы. Суммарное преобладание имеют холерический и сангвинический типы личности: холерики составляют 38 %, сангвиники - 31 % от всей численности группы. Достаточно представлен и меланхолический тип нервной системы -20 %. Флегматический тип личности составляет 11 % от общего количества пациентов (рис. 3, табл. 8 на стр. 120).
3. При анализе многопрофильного личностного теста MMPI установлено превышение значений по 1-ой шкале - ипохондрии (Hs) и по 7-ой шкале -психастении (Pt) (рис. 4). Выраженное повышение личностного профиля по 1-ой шкале отражает соматизацию тревоги, осуществляемую не непосредственно, как это имеет место у демонстративных личностей, а через интрапси-хическую переработку вегетативных проявлений, связанных с тревогой.
Повышение профиля на 1-ой и на 7-ой шкалах свидетельствует о появлении в поведении внутренней напряженности, о наличии постоянных сомнений, о легкости возникновения чувства вины. Плохим самочувствием они могут объяснять все конфликты и неудачи в своей жизни.
III. Направленность и выраженность эмоций. У амбулаторных стоматологических пациентов без сопутствующих заболеваний наибольшую выраженность имеют пассивно отрицательные эмоции: П" = 51,33 % (рис. 5, табл. 11 на стр. 134). Отрицательные эмоции в сумме составляют основной эмоциональный фон данной группы больных (П" + А" = 72,21 %). Пассивно положительные эмоции выражены незначительно (ГҐ = 6,01 %). Тем не менее необходимо подчеркнуть, что у рассматриваемых пациентов присутствуют выраженные активно положительные эмоции (А+ = 21,78 %). Степени выраженности активно положительных и активно отрицательных эмоций статистически достоверно не отличаются.
На основании полученных данных можно считать, что действие эмоционального напряжения у амбулаторных стоматологических пациентов без сопутствующих заболеваний выразилось в значительном снижении пассивно положительных эмоций и одновременном увеличении пассивно отрицательных эмоций без существенного изменения соотношения активно положительных и активно отрицательных эмоций.
У пациентов этой группы значительно выражены и когнитивные эмоции, что отражено количественно величиной в 40,7 баллов. Тревожно- фоби-ческие эмоции также выражены незначительно - 4,7 балла (рис. 5, табл. 12 на стр. 136).
Таким образом, эмоционально-личностные особенности амбулаторных стоматологических пациентов без сопутствующих заболеваний, но с выраженным эмоциональным напряжением перед стоматологическим лечением не имеют выраженных отличий от среднестатистической нормы за исключением того, что у них изменено соотношение пассивно отрицательных и пассивно положительных эмоций с явным преобладанием пассивно отрицательных эмоций.
Следует также отметить, что показатели ситуативного эмоционального состояния, которые не указывали на возникновение у пациентов тревоги и беспокойства, соответствуют приведенным данным об их клинико-физиологическом состоянии, при котором значения пульса и артериального давления статистически достоверно не отличались от нормы.
Ситуативное эмоциональное состояние пациентов
У групп пациентов (Б-N) и (Б-С) прослеживается тенденция к пониженной личностной тревоге, что, очевидно, вызвано сконцентрированностью внимания больных на собственном внутреннем состоянии, а также особенностями их гормонального статуса, которое способствует стабилизации основных жизненно важных показателей в пределах физиологической нормы.
Высокая степень ЛТ наблюдается у двух других групп пациентов: у группы беременных с акушерской патологией (Б-А) и у группы пациентов с альвеолитом (Аль), что обусловлено, по-видимому, высокой эмоциональной напряженностью у этих больных в течение длительного времени до прихода к врачу-стоматологу. При данном состоянии характерными являются жалобы на "томительное" замирание в груди, сильный страх, а у некоторых даже состояние ужаса. Они бледнеют, могут покрываться холодным потом; взгляд их растерян, выражение лица страдальческое. Тревожное состояние у пациентов этих двух групп может проявляться и через двигательные реакции: пациенты вздрагивают, барабанят пальцами или впиваются в подлокотники кресла в ожидании боли. Для них характерна сильная настороженность. Пациентам приходят мысли об опасности, о необходимости быть начеку. Подавление тревоги требует значительных усилий. Настроение может колебаться. Внешне пациенты выглядят спокойными, но влажность ладоней, частые движения хрящей гортани, напряженные руки свидетельствуют о наличии тревоги. В целом данные пациенты могут контролировать свои действия и принимать правильные решения.
2. Оценки уровня нейротизма свидетельствуют о следующем (рис. 27, табл. 7). В группе стоматологических пациентов без сопутствующих заболеваний (С-сз) отклонение значений по шкале нейротизма от среднего значения нормы представляется допустимым.
Больные всех клинических групп с какой-либо сопутствующей патологией (Б-А, Б-С, Аль) обладают возбудимым типом нервной системы: показатели по шкале нейротизма в данных группах значительно выше среднего значения нормы, что свидетельствует о психической нестабильности. Исключение составляют больные в группе беременных без сопутствующей патологии (Б-N), которым свойственен пониженный уровень показателей по шкале нейротизма, что в совокупности с показателями по шкале личностной тревожности подчеркивает сконцентрированность пациенток данной группы на своих внутренних проблемах, увеличивая, тем самым, стабильность их типа нервной системы на данном этапе жизни.
Показатели шкалы экстра- интровертированности обнаруживают, что для группы стоматологических пациентов без сопутствующих заболеваний (С-сз) и беременных без сопутствующей патологии (Б-N) характерна высокая степень общительности. Наиболее выраженная экстравертированность была выявлена у обследованных пациентов группы (С-сз). Пациенты других трех групп - беременные с акушерской патологией (Б-А), беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями (Б-С), а также пациенты с альвеоли-том (Аль) - являются интровертами ( рис. 28, табл. 7). Им характерна слабая степень общительности, выраженное состояние "ухода" в свое заболевание. Такой тип общения у данных групп пациентов коррелирует со шкалой экстра-интровертированности по методике MMPI.
Исследования типа нервной системы по тесту Айзенка подтверждают предыдущие предположения о преобладании у большинства стоматологических пациентов возбудимого типа нервной системы (рис. 29). Наиболее неуравновешенным типом нервной системы обладают больные из двух групп: беременные с акушерской патологией (Б-А) и пациенты с альвеолитом (Аль).
В группе пациентов с альвеолитом (Аль) большинство больных также составили пациенты с возбудимым типом нервной системы, холерическим или меланхолическим, а именно 83 % от всего количества обследованных. Пациенты с флегматическим типом нервной системы, согласно полученным результатам, отсутствуют полностью (рис. 29). Важно отметить, что в этой группе преобладают пациенты с меланхолическим типом нервной системы, при котором, видимо, оказываются слабыми и неустойчивыми к внешним воздействиям процессы не только психические, но и физиологические, в частности, иммунологическая реактивность организма, что в конечном счете и является основной причиной развития воспаления в лунке зуба.
В группе беременных с соматической патологией (Б-С) неуравновешенный возбудимый тип нервной системы составлял 63 %, при этом слабый тип нервной системы меланхолического склада отмечен у 37,5 % женщин, тогда как в группе стоматологических больных без сопутствующих заболеваний (С-сз) пациенты с меланхолическим типом нервной системы составили уже только 20 %. Особенно знаменательными в плане соответствия между типом нервной системы и наличием сопутствующей патологии являются результаты по группе беременных без сопутствующих заболеваний (Б-N). Только этой группе свойственен уравновешенный, стабильный тип нервной системы. Женщины с сангвиническим и флегматическим типом нервной системы составляли 86% всех пациенток, а беременные с меланхолическим типом нервной системы отсутствовали полностью ( рис. 29).
3. Анализ результатов обследования стоматологических пациентов по многопрофильной методике MMPI (рис. 30) позволяет выделить следующие положения. У пациентов всех групп стоматологических больных, кроме пациентов с альвеолитом, наблюдается одновременное повышение эмоционально-личностного профиля по 1-ой шкале (ипохондрия - Hs) и по 7-ой шкале (психастения - Pt), что свидетельствует о наличии у пациентов ипохондрического синдрома с психастеническими тенденциями. В наибольшей степени повышенные показатели по шкале ипохондрии (Hs) выражены у стоматологических больных без сопутствующего заболевания (С-сз). Необходимо отметить, что лишь у групп беременных женщин (Б-N, Б-А, Б-С) эмоционально-личностный профиль располагается ниже уровня средней нормы (диапазон средней нормы - от 50 до 60 Т-баллов), что отражает их умиротворение, погружение в мир собственных ощущений, большую концентрацию внимания не на внешних, а на внутренних стимулах. Подсознательно беременная женщина уже живет не только своей жизнью, но и жизнью своего ребенка.
