Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гинекологические заболевания: психосоматические и соматопсихические аспекты. обзор литературы 14
1.1.Гинекологические заболевания - риск нарушения репродуктивной функции и снижения качества жизни 14
1.2. Психосоматический аспект хронических гинекологических заболеваний 18
1.3. Соматопсихические аспекты хронических гинекологических заболеваний
1.4. Психические расстройства в гинекологии 36
1.5. Комплексные подходы в лечении гинекологических заболеваний 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Психические расстройства у больных с хроническими гинекологическими заболеваниями 56
3.1. Распространенность психических расстройств у больных с хроническими гинекологическими заболеваниями 56
3.2. Типы психических расстройств у больных с хроническими гинекологическими заболеваниями 56
3.3. Сравнительный анализ и корреляционные связи психических расстройств с социодемографическими, психодиагностическими и соматическими показателями 59
3.4. Специфические расстройства личности 65
3.4.1. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности 67
3.4.2. Зависимое расстройство личности 72
3.4.3. Ананкастное расстройство личности 78
3.5. Расстройства адаптации 78
3.5.1. Пролонгированная депрессивная реакция 83
3.5.2. Смешанная тревожная и депрессивная реакция 85
3.5.3. Реакция дезадаптации с нарушением других эмоций 88
3.6. Смешаное тревожное и депрессивное расстройство (невротического регистра) (F 41.2) 89
3.7. Органические психические расстройства (Психические расстройства вследствие физической болезни) 90
3.8. Психосоциальные и психологические проблемы, выявленные у женщин с ХГЗ 91
3.9. Данные регрессионного анализа психических расстройств с социодемографическими, психодиагностическими и соматическими показателями 92
Глава 4. Анализ результатов экспериментально психологического исследования больных с хроническими гинекологическими заболеваниями по ista, мопз и тас в сравнении со здоровым контролем 97
4.1. Исследование экспериментальных показателей больных с хроническими гинекологическими заболеваниями по основным шкалам ISTA 97
4.2. Исследование экспериментальных показателей больных с хроническими гинекологическими заболеваниями по МОПЗ 99
4.3. Сравнительный анализ и корреляционные связи психодиагностических показателей по ISTA и МОПЗ с клиническими переменными 101
4.4. Исследование экспериментальных показателей больных с хронической гинекологической патологией в сравнении со здоровым контролем по данным ТАС 107
4.5. Корреляционные связи и психодиагностических показателей по ТАС с клиническими переменными 109
4.6. Данные регрессионного анализа психодиагностических показателей ISTAH ТАС с наличием гинекологичесого заболевания 112
4.7. Исследование личностным опросником АйзенкаЕРІ) 114
4.8. Исследование копинг-механизмов методикой Э. Хайма (Е. Heim, 1988) 115
4.9.Мишени психотерапии 117
Заключение 119
Выводы 128
Список литературы
- Соматопсихические аспекты хронических гинекологических заболеваний
- Сравнительный анализ и корреляционные связи психических расстройств с социодемографическими, психодиагностическими и соматическими показателями
- Смешаное тревожное и депрессивное расстройство (невротического регистра) (F 41.2)
- Корреляционные связи и психодиагностических показателей по ТАС с клиническими переменными
Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на повышение рождаемости в последние годы, в России сохраняется демографический кризис. Одной из его ведущих причин являются болезни репродуктивной системы. В последние годы наблюдается рост числа гинекологических заболеваний по всем нозологическим формам. Воспалительными заболеваниями страдают до 60% женщин репродуктивного возраста (Сухих Г.Г., Адамян П.В., 2007). Эти заболевания существенно повреждают репродуктивную функцию (Лихачев В.К., 2007; Овсянникова Т.В. и др., 2007). Частота миомы матки составляет до 30% у женщин репродуктивного возраста, и около половины из них подвергаются радикальному оперативному лечению (Кулагина Н.В., 2008). Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что поданным ВОЗ, является критическим уровнем (Кулаков В.В., Фролова О.В., 2004).
Соматическая болезнь обусловлена не только биологическими факторами, но также окружающей средой и социальными условиями (Карвасарский Б.Д. и др., 1999). Современная медицина рассматривает заболевания с позиции биопсихосоциальной модели болезни и лечения (Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д., 2008). Исходя из биопсихосоциальной модели, психосоциальные факторы играют роль в течении любого расстройства, а также в лечении и реабилитации (Кремлева О.В., 2007).
Некоторые варианты соматической патологии являются мощным психо- травмирующим фактором, который может затруднить осуществление лечебного процесса и снижать его результативность (Круглов Л.С., 1998). Продолжительное гинекологическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию жизни женщины и уровень ее психического функционирования (Стругацкий В.М. и др., 1993; Савельева И.С., 1999; Серов и др., 2007; Hart V.A., 2002). У многих пациенток этот психологический дискомфорт достигает уровня диагностируемого психического расстройства. (Семенова О.К. и др., 2001; Васильева В.В. и др., 2005; Кулаков В.И. и др., 2007; Кулагина Н.В., 2008; Кулакова Е.В., 2008; Мавров Г.И., 2008; Hart V.A., 2002).
Тяжесть течения гинекологического заболевания, его хронизация, наличие осложнений, частота обострений во многом зависят от психического состояния больных, наличия личностно значимых социальных стрессовых ситуаций, личностных особенностей пациенток (Бройтигам В., 1999; Дейнека Н.В. и др., 2001; Васильева В.В. и др., 2005; Брин И.Л., 2007; Федорова А.И, 2007; Кулагина Н.В., 2008; Михельсон А.Ф. и др., 2008; Дюкова Г.М., 2009; Маркова М.В., 2009; Hart V.A., 2002; Domar A.D. et al., 1992; Matsubayshi H. et al., 2001). Понятия личность и болезнь при соматическом заболевании в исследовательской практике созависимы (Вассерман Л.И., 2010). Личность пациента при психосоматических заболеваниях может быть в центре причин их возникновения и сохранения, а также лечения, прежде всего психотерапии. Для целостного понимания больного необходимо иметь в виду систему психической адаптации (Ташлыков В.А., 1997). Существенной частью психологической адаптации являются копинг-механизмы с учетом их важной роли в понимании патогенеза и выборе наиболее адекватных психотерапевтических подходов и психопрофилактических мероприятий (Карвасарский Б.Д. и др., 1999).
Таким образом, наличие психического расстройства, некоторые личностные особенности и особенности психической адаптации больных хроническими гинекологическими заболеваниями могут оказывать существенное влияние на течение соматического заболевания, однако своевременное выявление больных, нуждающихся в лечении у психотерапевта, представляет определенные трудности на соматическом приеме.
Цель исследования: совершенствование комплексного лечебно- реабилитационного процесса при коморбидности хронической гинекологической патологии с непсихотическими психическими нарушениями за счет формирования представлений о медико-психологических и клинико-психопато- логических характеристиках этих пациенток.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и структуру психических расстройств у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями.
-
Выделить основные социо-демографические, клинические и психологические факторы, ассоциированные с психическими нарушениями у женщин с хроническим гинекологическим заболеваниями.
-
Проанализировать влияние формы хронического гинекологического заболевания на вероятность развития и клинический вариант коморбидного психического расстройства.
-
Определить личностные особенности, ассоциированные с хронической гинекологической патологией, в рамках гуманструктуральной модели личности.
-
Определить выраженность личностных черт экстраверсии / интровер- сии и нейротизма, а также алекситимических характеристик при хронических гинекологических заболеваниях.
-
Определить особенности копинг-поведения у больных хроническими гинекологическими заболеваниями.
-
Проанализировать взаимосвязи клинических и медико-психологических показателей, отражающих характеристики хронических гинекологических заболеваний.
-
Выделить «мишени» психотерапевтического воздействия у пациенток с хронической гинекологической патологией.
Научная новизна исследования. В работе впервые представлена основанная на критериях современной классификации МКБ-10 и полученная с использованием стандартизованных методов обследования характеристика непсихотических психических расстройств у пациенток с хронической гинекологической патологией. Показано значительное место расстройств адаптации в контингенте этих больных. Причем в данной связи выявлена существенная стрессорная роль не только самого фактора гинекологической патологии, но и дисгармоний в сфере межличностных взаимоотношений. Установлено значительное место в симптоматике расстройств адаптации депрессивных и тревожных проявлений, а также наличие последних в структуре характеристик личностных отклонений изученных больных. Проанализированы корреляционные соотношения установленных непсихотических психических расстройств с конкретными вариантами гинекологической патологии и выявлены соответствующие значимые показатели взаимосвязи между расстройствами адаптации и наличием бесплодия. Обнаружены личностные факторы уязвимости и некоторые особенности адаптации женщин к хроническим гинекологическим заболеваниям, ассоциированные как с наличием гинекологической патологии в целом, так и с разными формами гинекологических расстройств. Нарушения в этих сферах выделены в качестве неспецифических и специфических «мишеней» психотерапии.
Практическая значимость исследования. Полученные в исследовании результаты оптимизируют целенаправленность психопрофилактических вмешательств, направленных на снижение психологической уязвимости женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией. Проведенный анализ структуры психических расстройств и психологических особенностей женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями позволяет точнее определять мишени и соответствующие им стратегии психотерапии в комплексном лечении и реабилитации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, внесенных в перечень ВАК для опубликования основных научных результатов кандидатских диссертаций.
Реализация полученных данных. Материалы исследования используются в женских консультациях и гинекологическом отделении МУ Городской клинической больницы № 7 г. Екатеринбурга, в учебных программах на кафедре психиатрии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, кафедре психологии ИППК Уральского Федерального университета, кафедре психологии личности и психологического консультирования факультета социальной психологии Гуманитарного университета (Екатеринбург).
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия и консультирование в эпоху перемен» (Екатеринбург, 18-20 мая 2007г.); на научно- практических конференциях Свердловского Общества психиатров (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010 гг.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
-
Коморбидность хронических гинекологических заболеваний и непсихотических психических нарушений характеризуется значительной частотой. При этом указанные психические нарушения могут выражаться в расстройствах адаптации вследствие реакции на соматическую патологию, но нередко обусловливаются стрессовым влиянием межличностных взаимоотношений или представляют из себя расстройство личности.
-
В структуре как адаптационных, так и личностных патологических проявлений у пациенток с хронической гинекологической патологией основное положение занимают компоненты тревоги, гипотимии, пассивности и неуверенности в себе.
-
Конкретные медико-психологические характеристики пациенток с хроническим гинекологическим заболеваниями включают отклонения в виде комплекса высокой тревожности, зависимых черт, сниженного уровня психической активности личности, алекситимических проявлений.
-
С увеличением продолжительности соматического заболевания отмечается снижение способности в адекватной самооценке. В то же время длительное течение гинекологической патологии обусловливает формирование и определенных компенсаторных психологических механизмов.
-
В структуре совладающего поведения отмечается широкий спектр когнитивных и поведенческих копинг-стратегий при недостаточности адаптивных стратегий в эмоциональной сфере.
-
В комплексе клинико-психопатологических феноменов и особенностях медико-психологических характеристик пациенток с хроническими гинекологическими заболеваниями могут быть выделены неспецифические и специфические «мишени» для психотерапевтического воздействия.
Структура и объем работы. Объем диссертации 201 страница текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Указатель литературы включает 333 источника, из них 157 на русском и 176 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 4 рисунками.
Соматопсихические аспекты хронических гинекологических заболеваний
Среди гинекологических заболеваний наибольший ущерб репродуктивной функции женщины наносит бесплодие. Бесплодие -отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств (Лихачев В.К., 2007). По данным ВОЗ, в высокоразвитых странах мира бесплодные браки составляют 12 - 18% всех браков (Юнда И.Ф. и др., 1990), в России - 8 - 17,8% населения и не имеет тенденции к снижению (Кулаков В.И., 2007; Кулакова Е.В., 2007). Бесплодный брак обусловлен женским фактором в 40%) случаев, мужским - в 30% случаев, и в оставшихся случаях обнаруживаются проблемы у обоих супругов (Маркова М.В., 2009). Женское бесплодие - неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию. В этиологии женского бесплодия к числу наиболее частых причин бесплодия относятся трубно-перитонеальный фактор, маточные формы бесплодия, эндометриоз, причем преобладают сочетанные формы - в 85,7% случаев (Кулаков В.И., 2005). Физическое нездоровье при бесплодии, как правило, сочетается с социальным и психическим неблагополучием, психологическим напряжением в семье (Кулакова Е.В., 2007). Поэтому сегодня бесплодие рассматривается в аспектах биологического, психологического, семейного и социального неблагополучия, при котором вышеперечисленные аспекты влияют друг на друга, вызывая личностную, семейную и социальную дезадаптацию у супругов, а также являясь существенным фактором стресса и в расширенной семье (Васильева В.В. и др., 2005; Кулаков В.И. и др., 2007; Маркова М.В., 2009). В бесплодном браке женщины больше подвержены чувству вины и депрессии, чем их супруги, и больше нуждаются в социальной поддержке (Кулаков В.И. и др., 2007; BruffaertsR. etal., 2001).
В последние годы использование вспомогательных репродуктивных технологий в медицинской практике повысило шансы бесплодных пар на родительство. Однако на эффективность лечения бесплодия даже при использовании современных технологий значительно влияет психоэмоциональное состояние пациенток (Кулакова Е.В., 2007; Domar A.D. et al. 1992; Matsubayshi H. et al., 2001), что делает исследование психического здоровья пациенток с бесплодием актуальной задачей в комплексной диагностике и лечении данного заболевания.
Доброкачественные гиперпластические болезни женских репродуктивных органов: гиперплазия эндометрия (ГЭ), внутренний эндометриоз (аденомиоз) (ЭМ) и миома матки (ММ) в совокупности выходят на первое место в структуре гинекологической патологии, причем сочетание этих заболеваний составляет 30 - 76,8%, что осложняет их течение и прогноз (Ищенко А.И. и др., 2008; Кудрина Е.А. и др., 2009; Станоевич И.В., 2009). Значительный рост заболеваемости ГЭ, ММ и ЭМ начинается с позднего репродуктивного возраста (с 35 лет), а при сочетании нескольких предрасполагающих факторов и раньше. (Ищенко А.И. и др., 2008). В связи с тем, что наблюдается тенденция откладывания первой желанной беременности на возраст 30 лет и даже поздний репродуктивный (35-44 г.) период (Ищенко А.И. и др., 2009), влияние этих заболеваний на репродуктивную функцию женщин становтися значительным. По данным других авторов (Волкова В.А. и др., 2010), эндометриоз наблюдается преимущественно в возрасте 20 - 40 лет, выявляется у 7 - 50% женщин детородного возраста (Фаустова А.Ю. и др., 2010), является причиной бесплодия в 20% случаев. Малые формы эндометриоза обнаруживаются почти в половине случаев бесплодия неясного генеза (Волкова В.А. и др., 2010). Миома матки является причиной бесплодия в 25% случаев (Вихляева Е.М., 2004). Осложненная миома матки является наиболее частой причиной хирургических операций в гинекологии (Фаустова А.Ю. и др., 2010). До настоящего времени около 50% больных миомой матки в гинекологических стационарах подвергаются оперативному лечению (Макаров О.В. и др., 2000; Краснопольский В.И., 2004; Кулагина Н.В., 2008; La Morte A.J. et al., 1993; Broder M.S. et al., 2000). Это приводит к необратимому бесплодию, утрате менструальной функции, выраженным гормональным нарушениям, вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (Вихляева Е.М., 1997; Адамян Л.В. и др., 1999; Кулаков В.И. и др., 2001; Кулагина Н.В., 2008; Benassi L. et al., 2002; Materia E. et al., 2002).
Несмотря на внимание исследователей к этой проблеме и значительный прогресс в ее исследовании, патогенез этих заболеваний остается недостаточно изученным (Фаустова А.Ю. и др., 2010). Ряд исследователей подчеркивают психосоматический и социальный аспекты этих заболеваний (Володин Б.Ю., 2008; Кулагина Н.В., 2008; Станоевич И., 2009). Так, одним из предрасполагающих факторов в развитии миомы матки является тяжелый стресс, перенесенный за 1-2 года перед началом заболевания (Смирнова Т.А., Павшук Л.И., 2007). Доказана роль эндокринных и иммунных нарушений в развитии гиперпластических процессов (Йен С.С.К. и др., 1998; Сидорова И.С. и др., 2002; Лихачев В.К., 2007; Унанян А.Л.,2007; Ищенко А. и др., 2008; Кулагина Н.В., 2008; Станоевич И., 2009; Ader R. et al., 2001; Kiecolt-GlaserJ.K. et al., 2002; Armaiz-Pena G.N. et al., 2009), а на связь эндокринных и иммунных факторов с психологическими в ситуации стресса указывают многие авторы (Былкина Н.Д„ 1995; Бройтигам В., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Кремлева О.В., 2007; Кулакова Е.В., 2007; Pereira D.B. et al, 2003; Bower J.E. et al, 2007, Landen C.N. et al, 2007, Capitanio J.P. et al, 2008, Carrico A.W et al, 2008; Sloan E.K. et al, 2008, Armaiz-Pena G.N. et al, 2009; Cole S.W. et al, 2009; Lutgendorf S.K. et al, 2009; Miller G. et al, 2009 и др.). Воздействие стресса на организм опосредовано через личностную его значимость для индивида (Lazarus R.S., 1999), в связи с чем исследование личностных особенностей больных, их психоэмоциональное состояние в процессе заболевания и лечения остается актуальной задачей.
В структуре гинекологических заболеваний первое место занимают воспалительные заболевания женских половых органов: 55 - 70% от всех гинекологических заболеваний (Савельева И.С., 1999; Лихачев В.К., 2007; Овсянникова Т.В. и др., 2007). Хроническими рецидивирующими сальпингоофоритами страдают от 30 до 70% женщин, обращающихся в женские консультации, хроническими эндометритами - от 0,2 до 66,3%, в среднем около 14% (Савельева И.С., 1999; Кулаков В.И., 2003; Кулаков В. И. и др., 2006). Эти заболевания нарушают функции многих органов и систем женского организма, существенно повреждают репродуктивную функцию (Лихачев В.К., 2007; Овсянникова Т.В. и др., 2007). Уже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 18%о, в последние годы этот риск нарастает, поскольку наблюдается «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин: 70% больных сальпингитом моложе 25 лет, 75% - нерожавшие женщины (Савельева И.С., 1999). За последние тридцать лет отмечается тенденция к увеличению числа хронических форм воспалительных заболеваний органов малого таза. (Уткин Е.В. и др., 2008).Основным пусковым фактором острого инфекционно - воспалительного процесса гениталий является бактериологическая или вирусная инвазия, однако при хронизации процесса инфекционный фактор уже не играет столь существенной роли, ряд исследователей даже указывают на стерильность содержимого матки и маточных труб при хронических воспалительных заболеваниях; наиболее частыми причинами обострения воспалительных заболеваний матки и придатков являются такие неспецифические факторы, как переутомление, переохлаждение, стрессовые ситуации, отрицательные эмоции (Савельева И. С, 1999).
Сравнительный анализ и корреляционные связи психических расстройств с социодемографическими, психодиагностическими и соматическими показателями
Корреляционный анализ выявил статистически значимые (р 0,05; р 0,01) ассоциации групп психических расстройств у больных ХГЗ со следующими социодемографическими показателями: возрастом, брачным статусом. Не обнаружилось значимых связей психических расстройств с наличием детей, уровнем образования и трудовой занятости (р 0,05). Выявлена значимая позитивная связь между расстройствами адаптации и более молодым возрастом пациенток (Ета=0,393, р 0,05), что возможно, объясняется меньшим жизненным опытом совладания в кризисных жизненных ситуациях, каковой является, в частности, и соматическое заболевание.
Высокий процент незамужних женщин позитивно коррелирует с наличием диагноза Расстройство личности и поведения в зрелом возрасте (УКрамера=0,365, р 0,05), что, отражает трудности в межличностных отношениях и социальной адаптации этой категории больных.
Количество бездетных женщин велико в обеих исследованных подгруппах (расстройства личности, расстройства адаптации 60,9% и 68% соответственно), однако несколько выше в группе больных расстройствами адаптации. Возможно, это объясняется тем, что в группе больных расстройствами адаптации велика доля вынужденно бездетных больных с диагнозом бесплодие. Таким образом, можно предположить, что наличие психического расстройства (расстройство личности, расстройство адаптации) влияет на такие социо-демографические показатели, которые отражают адаптацию в близких межличностых отношениях (замужество и наличие детей), и не влияют на профессиональную сферу (уровень образования и трудовую занятость).
Корреляционные связи психических расстройств и психодиагностических показателей. Значимые корреляционные связи групп психиатрических диагнозов и психодиагностических показателей ISTA представлены в Таблице 3.3 (см. Приложение 2).
Статистически значимые (р 0,05; р 0,01) ассоциации психических расстройств у больных хроническими гинекологическими заболеваниями установлены со всеми 18 шкалами ISTA. Высокие баллы по всем деструктивным и дефицитарным шкалам ISTA позитивно коррелируют с расстройствами личности, низкие баллы - с расстройствами адаптации. С целью уточнения значимости различий проведен сравнительный анализ средних значений по шкалам ISTA в подгруппах больных с расстройствами личности и расстройствами адаптации больных хроническими гинекологическими заболеваниями (таблица 3.4, приложение 2).
При сравнительном анализе наиболее существенные психодиагностические отличия больных с хроническими гинекологическими заболеваниями и расстройствами личности от гинекологических больных с расстройствами адаптации - высокие значения по шкале деструктивной тревоги и дефицитарным шкалам агрессии, внешнего Я-отграничения, внутреннего Я-отграничения, сексуальности.
Корреляционные связи групп психиатрических диагнозов и психодиагностических показателей Методики оценки психического здоровья представлены в Таблице 3.5 (Приложение 2). Статистически значимые (р 0,05; р 0,01) ассоциации психических расстройств у больных ХГЗ установлены со всеми тремя шкалами методики оценки психического здоровья.
Для уточнения значимости различий проведен сравнительный анализ средних значений по шкалам методики оценки психического здоровья у больных расстройствами адаптиции и расстройствами личности в группе больных хроническими гинекологическими заболеваниями (таблица 3.6). Таблица 3.6
Средние значения по шкалам методики определения психического здоровья у больных расстройствами адаптации и расстройствами личности в группе больных хроническими гинекологическими заболеваниями (п-43)
Психодиагностические показатели: МОПЗ Группы психиатрических диагнозов Критерий Стьюдента F60. F43.2 интегральная шкала конструктивности А 44,091±4,246 48,864±4,454 t=3,61 интегральная шкала деструктивности В 32,000±4,913 24,318±3,618 t=5,36 интегральная шкала дефицитарности С 37,682±4,892 27,318±4,479 t=5,42 Примечание: -р 0,001.
Наиболее высокий балл по интегральной шкале конструктивности методики определения психического здоровья позитивно коррелирует с расстройствами адаптации, а это значит, что пациентки с расстройствами адаптации сохраняют наибольшую степень активности и способности к адаптации, чем пациенты с расстройствами личности. Высокие баллы по интегральным шкалам деструктивности и дефицитарности методики оценки психического здоровья позитивно ассоциированы с расстройствами личности. Это значит, что больные расстройвствами личности имеют наиболее выраженные психопатологические проявления, нереализованный личностный потенциал, стремление функционировать, используя минимум своих возможностей (Очерки динамической психиатрии, 2003).
Установлены статистически значимые (р 0,05) различия среднего балла алекситимии больных расстройствами личности и расстройствами адаптации в группе больных ХГЗ. В группе больных ЛР средний балл алекситимии значимо выш, чем в группе больных расстройствами адаптации, что свидетельствует о наибольших трудностях в осознании, вербализации чувств и коммуникации чувствами у больных расстройствами личности. Эти данные психодиагностического исследования согласуются с клиническим описанием указанных расстройств.
Смешаное тревожное и депрессивное расстройство (невротического регистра) (F 41.2)
Выбранная совокупность клинических (гинекологических) факторов не способна значимо прогнозировать наличие психического расстройства в выборке гинекологически больных женщин (р=0,05). Для дальнейшего анализа выбрана только значимая переменная диагноза - Бесплодие ((3=-0,274; р=2,0%).
Психологические переменные: Зависимая переменная: Вероятность психического расстройства (заболевание имеется = 1; заболевания нет = 0). Независимые переменные: Значения всех шкал ISTA: агрессия / тревога / сексуальность конструктивная / деструктивная / дефицитарная, внешнее / внутреннее Я-отграничение конструктивное / деструктивное / дефицитарное, нарциссизм конструктивный, деструктивный / дефицитарный; Общий балл алекситимии TAS-R. Результаты представлены в Таблице 3.21 (см. Приложение 2).
Выбранная совокупность психологических факторов вновь оказалась не способна значимо прогнозировать наличие психического расстройства в выборке гинекологически больных женщин (р 0,05). Для дальнейшего анализа выбрана только переменная ISTA Сексуальность конструктивная, несмотря на то, что ее значимость находится в критической области ((3=-0,125; р=5,0%).
В последующем анализе объединены все выделенные в предыдущих 3-х анализах значимые переменные.
Объединенные значимые социально-демографические, гинекологические и психологические переменные: Зависимая переменная: Вероятность психического расстройства (заболевание имеется = 1; заболевания нет = 0). Независимые переменные: Возраст; Бесплодие; Сексуальность конструктивная (ISTA). Результаты представлены в Таблице 3.22. Таблица 3.22 Проверка гипотезы определения вероятности психического заболевания за счет социо-демографических, клинических (гинекологических) и психологических переменных субъектов основной группы (все - женского пола) посредством множественной линейной регрессии
Анализ показал, что выбранная совокупность факторов возраста, гинекологического диагноза (Бесплодие) и психологических переменных (Конструктивная сексуальность ISTA) с высокой силой, достаточной точностью и высокой вероятностью прогнозируют наличие психического заболевания в выборке гинекологически больных женщин, на 17% объясняя разделение психически больных и здоровых. Доля прочих, не охваченных уравнением факторов составляет 83%, однако значимыми переменными явились только 2 - возраст (р=2,0%) и диагноз «Бесплодие» (р=1,0%). Таким образом, гипотеза прогностического влияния конструктивной сексуальности (ISTA) на возникновение психического расстройства у женщин с ХГЗ не подтвердилась (р=10,0%). Обе значимых переменных из предыдущего анализа участвовали в финальном регрессионном анализе: Зависимая переменная: Вероятность психического заболевания (заболевание имеется = 1; заболевания нет = 0) Независимые переменные: Возраст; Бесплодие), результаты которого представлены в Таблице 3.23.
Таблица 3.23 Проверка гипотезы определения вероятности гинекологического заболевания за счет социо-демографических и клинических переменных субъектов основной группы (все - женского пола) посредством множественной линейной регрессии
Финальный анализ продемонстрировал, что выбранная совокупность значимых факторов возраста и гинекологического диагноза (Бесплодие) с невысокой силой, но с достаточной точностью и высокой вероятностью прогнозируют наличие психического заболевания в выборке гинекологически больных женщин, лишь на 15% объясняя разделение психически больных и здоровых, хотя обе переменных сохранили значимость (возраст - р=2,0%; диагноз «Бесплодие» - р=1,0%). При сравнении величины В для каждой переменной оказалось, что наиболее сильное влияние на вероятность гинекологического заболевания оказывает клинический диагноз (Бесплодие; р=0,281), и немного меньшее - возраст ((3=0,240), причем обе переменные обнаружили прямо-пропорциональную связь. Таким образом, чем выше был возраст женщины и чем вероятнее был у нее диагноз «Бесплодие», тем выше была вероятность коморбидного психического расстройства.
Однако доля прочих, не охваченных уравнением факторов высока и составляет 85%, что снижает возможность предсказания психического расстройства у гинекологически больных на основе настоящего анализа
Корреляционные связи и психодиагностических показателей по ТАС с клиническими переменными
Полученные данные указывают, что пациентки с бесплодием испытывают наименьшие трудности в идентификации / различении чувств и телесных ощущений, в вербализации чувств и коммуникации чувствами. Женщины с другими гинекологическими заболеваниями (особенно с опухолевыми процессами) - более алекситимичны.
При исследовании личностных черт методикой Айзенка (ЕРІ) выявлено, что больные с психическими расстройствами в группе больных ХГЗ имеют высокий балл нейротизма (из них больные с расстройствами личности -очень высокий - более 19, р 0,01), больные ХГЗ без психических расстройств не отличаются по уровню нейротизма от гинекологически здоровых (р 0,05). Больные с расстройствами личности имеют значимо более низкий балл экстраверсии/интроверсии в сравнении со здоровыми (р 0,05), больные ХГЗ с расстройствами адаптации и без психических расстройств не отличаются от здоровых по уровню экстраверсии/интроверсии (р 0,05).
При сравнительном изучении копинг-механизмов методикой Э. Хайма выявлено, что больные ХГЗ значимо реже (р 0,001) в сравнении со здоровыми используют адаптивные эмоциональные стратегии, и чаще -отностительно адаптивные и неадаптивные (р 0,01). В использовании когнитивных и поведенческих копинг-стратегий значимых различий со здоровым контролем по уровню адаптивных и неадаптивных стратегий не выявлено (р 0,05). Однако в структуре адаптивных когнитивных стратегий выявлены следующие различия: больные ХГЗ не использовали такую адаптивную стратегию, как установка собственной ценности (0%), тогда как в группе здоровых она является преобладающей, что может говорить о заниженной самооценке в группе больных ХГЗ. Полученные данные о копинг-стратегиях женщин с ХГЗ указывают, что они сохраняют широкие возможности адаптации в когнитивной и поведенческой сфере, но имеют заметные адаптационные трудности в эмоциональной сфере.
Гипотеза возможности предикции гинекологического заболевания на основе данных психодиагностики была протестирована в мультивариантном регрессионном анализе. Более высокие значения внешнего Я-отграничения дефицитарного, деструктивной тревоги (ISTA), общего балла алекситимии (ТАС) и более низкие показатели деструктивной агрессии и деструктивной сексуальности (ISTA) были независимо и высокозначимо ассоциированы с гинекологическим заболеванием, вместе объясняя 32% кросс-секционной вариации в наличии / отсутствии гинекологического заболевания (R2 = 0,324; SE = 0,388; р 0,001). Таким образом, трудности в регуляции дистанции с другими людьми и окружающим миром, зависимые черты, пассивность в сочетании с переоценкой реальных угроз, страхом перед близостью с другими людьми и телесным контактом, выраженные физиологические компоненты тревоги, трудности организации поведения в ситуациях тревоги и алекситимия ассоциированы с гинекологическим заболеванием независимо от возраста женщин и других психологических переменных. Первоначальная гипотеза подтверждена, и такой комплекс Я-функций как высокие значения внешнего Я-отграничения дефицитарного, деструктивной тревоги (ISTA), общего балла алекситимии (ТАС) и более низкие показатели деструктивной агрессии и деструктивной сексуальности (ISTA) может служить значимым предиктором наличия гинекологического заболевания.
В связи с полученными данными, женщинам с хронизацией гинекологического заболевания психотерапия показана в комплексном подходе к их реабилитации, лечению и профилактике. Общая цель психотерапии - лечение пограничных психических расстройств, ассоциированных с гинекологической патологией, коррекция психологических факторов, повышающих уязвимость к соматическому заболеванию, а также психопрофилактика неблагоприятных психологических влияний на течение ХГЗ.
Основные психотерапевтические «мишени» при хронических гинекологических заболеваниях включают пассивную жизненную позицию, повышение тревожности, склонность к зависимому поведению, неприятие телесности, алекситимические черты, вторично усиливающиеся в процессе длительного гинекологического заболевания, неадаптивные копинг-механизмы в эмоциональной сфере. Эти особенности были связаны с фактом гинекологического заболевания (неспецифические). У больных с бесплодием специфическими мишенями психотерапии могут выступать депрессогенные черты, у больных с гиперпластическими заболеваниями - защитное избегающее поведение и трудности в поддержании самооценки.
Похожие диссертации на Особенности медико-психологических характеристик и симптоматика непсихотических психических расстройств при хронических гинекологических заболеваниях
-
