Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нарушения познавательного развития при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами в детском возрасте 12
1.1. История развития учения об эндогенных психических заболеваниях в детстве 12
1.2. Современные представления о дизонтогенезе у детей с аутистическими расстройствами 17
1.3. Норма и патология в представлениях о психическом онтогенезе 22
1.4. Когнитивный дизонтогенез и методы его исследования 29
1.5. Исследования нарушений психической деятельности при шизофрении 36
1.5.1 Патопсихологические исследования особенностей познавательной деятельности у взросльгх 36
1.5.2. Исследование патологии психической деятельности при разных формах эндогенных психических расстройств за рубежом 42:
1.5.3. Патопсихологические исследования нарушений познавательного развития при шизофрении у детей 52
1.6. Резюме по литературному обзору 59
ГЛАВА 2. Организация, материал и методы исследования .62
2.1. Постановка проблемы 62
2.2. Характеристика экспериментальной и контрольной групп 65
2.2.1. Экспериментальная группа 66
2.2.2. Контрольная группа 70
2.3. Методы исследования 71
2.3.1. Инструментальные методы оценки когнитивного развития и проявлений аутизма 71
2.3.2. Патопсихологические методики оценки когнитивного развития 75
2.3.3. ЭЭГ исследование 80
2.3.4. Методы математической обработки данных 81
ГЛАВА 3. Результаты исследования видов когнитивного дизонтогенеза при рано начавшейся эндогенной психической патологии 82
3.1. Результаты оценки видов когнитивного дизонтогенеза по материалам исследования с помощью Психологообразовательного теста (PEP) 82
3.2. Оценка выраженности аутизма в сопоставляемых группах детей с эндогенными психическими заболеваниями 87
3.3. Характеристика видов когнитивного дизонтогенеза по материалам исследования с помощью патопсихологических методик 91
3.4. Связь возраста начала заболевания и видов когнитивного дизонтогенеза у детей при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами 95
3.5. Изображение верхних конечностей в рисунках детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами 100
3.6. ЭЭГ-исследование детей с разными видами когнитивного 104
дизонтогенеза при эндогенной психической патологии с ранним началом 104
3.6.1. Сравнение относительных значений спектральной мощности ЭЭГ детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза, с ЭЭГ здоровых сверстников 105
3.6.2. Взаимосвязи данных спектрального анализа ЭЭГ и патопсихологических методик...109
3.6.3. Взаимосвязи данных спектрального анализа ЭЭГ и суммарных баллов по шкалам PEP HCARS.
3.6.4. ЭЭГ и возраст начала заболевания 112
ГЛАВА 4. Анализ и обсуждение результатов 116
4.1. Анализ результатов психологического исследования детей с рано начавшимися эндогенными психическими расстройствами с помощью PEP, патопсихологических методик и шкалы CARS 116
4.2. Специфические характеристики видов когнитивного дизонтогенеза 125
4.2.1. Искаженный вид когнитивного дизонтогенеза 125
4.2.2. Дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза 128
4.2.3. Регрессивно-дефектирующий вид когнитивного дизонтогенеза 130
4.2.4.Сопоставление всех выделенных видов когнитивного дизонтогенеза 133
4.2.5. Сопоставление полученных результатов с исследованиями нарушенного развития при рано начавшейся эндогенной патологии с аутистическими расстройствами 136
4.2.6. Мультидисциплинарный подход в оценке видов когнитивного дизонтогенеза 138
Выводы 141
Заключение 143
Список литературы 145
- Современные представления о дизонтогенезе у детей с аутистическими расстройствами
- Оценка выраженности аутизма в сопоставляемых группах детей с эндогенными психическими заболеваниями
- Сравнение относительных значений спектральной мощности ЭЭГ детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза, с ЭЭГ здоровых сверстников
- Анализ результатов психологического исследования детей с рано начавшимися эндогенными психическими расстройствами с помощью PEP, патопсихологических методик и шкалы CARS
Введение к работе
Актуальность проблемы. Психологические характеристики развития детей с рано начавшимися эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами, недостаточно изучены. Существует спектр работ, посвященных анализу формирования дефекта (прежде всего когнитивного дефицита) у детей с эндогенными психическими заболеваниями (Braw Y. et al., Bruin E. et al., Keshavan M. S. et al., Niemi L. T. et al., Ott S.L. et al. и др.). Однако, изучая особенности когнитивного развития, авторы уделяют крайне мало внимания выявлению связи нарушения когнитивного развития и времени начала заболевания. Клинических работ по изучению специфики психических нарушений при раннем начале эндогенных психических заболеваний у детей достаточно много (Т.П.Симсон, Г.Е.Сухарева, В.В.Ковалев, М.Ш.Вроно, M.Rutter, H.Remshmidt), но в них не проводится анализ изменений когнитивного развития в целом. Актуальность работы обусловлена и устойчивой частотой заболевания, при этом остаются вопросы дифференциальной диагностики видов нарушенного развития, определения специфики формирования когнитивных нарушений и проявлений когнитивного дизонтогенеза. Имеющиеся психологические классификации психического дизонтогенеза (В.В.Лебединский, М.М. и Н.Я.Семаго) не охватывают в полной мере нарушений развития при рано начавшихся эндогенных психических заболеваниях. Описанный аномальный тип познавательного развития детей, больных шизофренией (Т.К.Мелешко, С.М.Алейникова, Н.В.Захарова), требует дальнейшей разработки и детализации в отношении характеристик когнитивного дизонтогенеза при рано начавшихся эндогенных детских психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами. Мало изучены нарушение развития с позиций соотношения стабильных и изменяющихся компонентов, формирования дефекта и квалификация его структуры, связь психологических параметров когнитивного дизонтогенеза с клиническими параметрами у детей с эндогенными психическими заболеваниями. Кроме того, в отечественной детской клинической психологии отмечается дефицит методических средств оценки развития формирующихся нарушений и особенностей когнитивного дизонтогенеза. Количественная оценка и качественный анализ тяжести последствий раннего начала заболевания требуют современных средств для своевременной его диагностики, оценки эффективности лечения, прогноза, правильной организации обучения и проведения психологической коррекции.
В зарубежных исследованиях проводится преимущественно количественная оценка когнитивного дефицита при асинхронном развитии у детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями, посредством использования теста Векслера (WISC-R IQ) и Калифорнийского вербального обучающего теста (Коепеп К. et al., 2009; Niendam Т. et al., 2003; Tuulio-Henriksson A. et al., 2003 и др.). H. Moller (2008), высказываясь об использовании тестов батареи MATRICS 5 (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia), специально разработанной для оценки когнитивных
расстройств, считает, что MATRICS 5 осложняет процедуру обследования у детей, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях из-за длительности исследования. Н. МбНег предлагает использовать более «привычные» батареи нейро и патопсихологических методик, отмечая, что если речь заходит об международных исследованиях со стандартной процедурой, то MATRICS будет наилучшим вариантом оценки.
В последние годы в отечественных исследованиях встречаются работы, где в методическом обеспечении применяются как классические, так и новые методики с превалированием качественного анализа структуры нарушений психического развития в сочетании с современными комплексными количественными стандартизированными процедурами (Н.Г.Манелис; АА.Коваль-Зайцев; Н.В.Зверева; и др.). Именно такой методикой является Психологообразовательный тест (английское название и аббревиатура: Psychoeducation Profile, далее - PEP) (Schopler Е., Reichler R., 1979, 2000). Для дифференцированной оценки видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, манифестирующими в раннем возрасте, и протекающими с аутистическими расстройствами, необходимо квалифицированное комплексное применение PEP и традиционных отечественных патопсихологических методикам, направленных на исследование когнитивной сферы (Б.В.Зейгарник, СЛ.Рубинштейн, Ю.Ф.Поляков, Т.К.Мелешко и др.). Психофизиологическая оценка нарушений развития с помощью метода ЭЭГ отвечает современным требованиям разработки данной проблематики (Лейбович Ф.А., Кожушко Л.Ф., Якупова Л.П., Горбачевская Н.Л., Никишена И.С., Кропотов Ю.Д., Строганова Т.А. и др.). Актуальной задачей представляется типология видов когнитивного дизонтогенеза, обоснованная мультидисциплинарно, и проводимая в русле клинико-психолого-нейрофизиологического подхода.
Таким образом, актуальность работы связана с тем, что до настоящего времени, в большинстве исследований отечественных и зарубежных авторов не ставилась специальная задача психологической оценки специфики когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования
Цель исследования: Выделение и изучение видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями с аутистическими расстройствами, манифестирующими в раннем возрасте.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Проанализировать теоретические подходы к проблеме когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, манифестирующими в раннем возрасте.
-
Разработать методический комплекс для выделения и психологической оценки видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями с аутистическими расстройствами, манифестирующими в раннем возрасте.
-
Изучить параметры когнитивного развития у детей с ранним началом эндогенных психических заболеваний по сравнению с нормативным развитием и в связи с клиническими показателями (время начала заболевания, тяжесть заболевания, степень выраженности аутизма).
-
Изучить соответствие диагностики когнитивного дизонтогенеза у детей с ранним началом эндогенных психических заболеваний с помощью Психологообразователыюго теста и патопсихологических методик.
-
Описать особенности ЭЭГ у данного контингента больных и оценить связь между проявлениями разных видов когнитивного дизонтогенеза и электрофизиологическими характеристиками.
Гипотезы исследования:
-
Когнитивный дизонтогенез при рано начавшихся эндогенных психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами у детей, представлен разными видами.
-
Виды когнитивного дизонтогенеза характеризуются диссоциацией в развитии познавательных процессов, их структурных звеньев или сложным сочетанием ретардации и акселерации
-
Нарушения познавательного развития у детей при рано начавшихся эндогенных психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами, различны и зависят от двух факторов: возраста начала заболевания и степени злокачественности процесса.
Научно-методологической основой исследования явились положения отечественной психологии о закономерностях нормального и аномального развития, обоснованные в трудах Л.С.Выготского, А.Р.Лурия, А.Н.Леонтьева, Б.Г.Ананьева, В.В.Лебединского, а также принципы качественного анализа и применения экспериментального метода в патопсихологии, обозначенные в работах Б.В.Зейгарник, Ю.Ф.Полякова.
Объект исследования: когнитивная сфера детей с эндогенными заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами.
Предмет исследования: проявления когнитивного дизонтогенеза у детей с ранним началом эндогенных заболеваний, протекающих с аутистическими расстройствами.
Группы испытуемых:
Экспериментальная группа - 97 детей (19 девочек и 78 мальчиков) в возрасте 7 лет до 10 лет (средний возраст 8,75 лет), проходивших стационарное лечение в детской клинике Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук (НЦПЗ РАМН). Критерии включения в экспериментальную группу: раннее начало эндогенного процесса у больных, наличие аутистических расстройств, лечение в стационаре.
Контрольная группа - 80 здоровых детей (25 девочек и 55 мальчиков), учеников массовых московских школ (от 7до 10 лет, средний возраст 8,45 лет). Критерии включения в контрольную группу: отсутствие обращений к специалистам за психолого-психиатрической помощью, отсутствие документально подтвержденной органической и эндогенной патологии ЦНС, обучение в общеобразовательной школе.
Методы исследования:
экспериментально-психологический (исследовательский комплекс, включающий Психологообразовательный тест (PEP) и патопсихологические методики)
нейрофизиологический метод (ЭЭГ картирование)
математической статистики (пакет программ SPSS и Excel)
клинический (консультации психиатров, анализ медицинской документации).
Все дети проходили комплексное обследование по Психологообразовательному тесту (PEP) и патопсихологическим методикам. Экспериментальная группа дополнительно оценивалась психиатром НЦПЗ РАМН по шкале CARS.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается представительностью выборки, квалифицированным клиническим анализом, применением качественного клшшко-психологического анализа и современных средств математической обработки данных (SPSS, версия 15; Microsoft Excel).
Научная новизна исследования определяется тем, что впервые реализован комплексный мультидисциплинарный подход к изучению когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами. В работе впервые выделены и описаны виды когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенной психической патологией. Впервые использован новый методический подход, позволяющий решать поставленные задачи посредством совместного применения качественных патопсихологических методик и количественных средств психологической оценки. На психологическом материале выявлена и описана связь степени выраженности нарушений психического развития (и познавательной деятельности) с клиническими (возраст начала заболевания, степень прогредиентности) и нейрофизиологическими показателями.
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что в работе теоретически обоснованы и экспериментально выявлены варианты нарушенного познавательного развития - когнитивного дизонтогенеза, характерные для детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами с ранним началом заболевания. Экспериментально подтверждено соответствие клинической, психологической и нейрофизиологической диагностики видов когнитивного дизонтогенеза детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами с началом заболевания в раннем возрасте, в рамках мультидисциплинарного похода.
Практическая значимость исследования. Выявленные в работе закономерности могут использоваться при проведении психологической диагностики и коррекции детей с рано начавшимися эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами. Коррекция может строиться на основе выявления зоны ближайшего развития посредством комплексного применения Психологообразовательного теста и
патопсихологических методик. Разработанные принципы комплексной диагностики по патопсихологическим методикам и Психологообразовательному тесту могут быть использованы в практической деятельности медицинских психологов и специалистов-смежников с детьми, страдающими эндогенной психической патологией, а также в системе подготовки и повышении квалификации специалистов данного профиля. Положения, выносимые па защиту:
-
У детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами, развитие психической деятельности характеризуется особыми, отличающими их от нормально развивающихся детей, нарушениями когнитивного развития, проявляющимися как когнитивный дизонтогенез.
-
В зависимости от тяжести проявлений когнитивного дизонтогенеза можно выделить три различных, качественно отличающихся друг от друга вида: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий.
-
Основными факторами, определяющими виды когнитивного дизонтогенеза, кроме специфики когнитивного развития, являются глубина аутистических расстройств (тяжесть заболевания) и возраст начала заболевания.
-
Для диагностики видов когнитивного дизонтогенеза эффективно комплексное применение стандартизованных количественных (Психологообразовательный тест - PEP) и нестандартизованных качественных (патопсихологические методики) средств психологической диагностики.
-
Имеются устойчивые нейрофизиологические показатели, характеризующие каждый выделенный вид когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами.
Апробация работы. Материалы исследования были представлены в виде докладов на следующих научных конференциях, конгрессах и симпозиумах: на Ш Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» 23-26 мая 2006 г, Казань; на IV съезде Российского психологического общества, 19-21 сентября 2007, г. Ростов-на-Дону; на конференции памяти А.Р. Лурия, 10-12 октября 2007, г. Белгород; на I Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» 4-6 марта 2008, г. Новосибирск; на 18 World Congress of the International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP) April 30- Mai 3, 2008 Istanbul/Turkey; на Международной научной конференции «Физиология развития человека», 22-24 июня 2009г, г. Москва; на XlVth European Conference on Developmental Psychology,August 18-22 2009, My kolas Romeris University Vilnius, Lithuania; на IV Международном Конгрессе "Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья", 22-24 сентября 2009, г. Киров; на Конференции памяти В.В.Ковалева, Москва, РМАПО, 12 ноября 2009, г. Москва; на III Республиканском съезде психиатров и наркологов республики Беларусь «Психиатрия и современное общество», 3-4 декабря 2009, г. Минск; на
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы» 27-28 апреля 2010, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, списка литературы и приложений. Основной текст диссертации составляет 144 страницы. Список литературы состоит из 237 источников, в том числе 92 - на иностранных языках.
Современные представления о дизонтогенезе у детей с аутистическими расстройствами
В клинической картине нозологически разных эндогенных состояний -детского психоза (аутизм) и атипичного детского психоза (ранняя детская шизофрения) - ведущими являются кататонические и аутистические симптомокомплексы. Одним из важнейших проявлений эндогенных психозов, наряду с позитивными и негативными расстройствами, являются нарушения познавательных (когнитивных) процессов - восприятие информации, ее обработка, запись в память и извлечение из памяти, скорость протекания мыслительных операций, передача информации с помощью речи (Moller HJ. 2008) [212]. Различная выраженность проявлений болезненного процесса в когнитивной сфере ребенка при эндогенных заболеваниях обусловливает актуальность проблематики когнитивного развития, связанного с болезнью (когнитивный дизонтогенез), и является темой клинических и экспериментально-психологических исследований. При этом остается открытым вопрос о возможности и целесообразности постановки диагноза «шизофрения» в детстве [117].
Ряд исследований в детской психопатологии последних лет, посвященных указанной проблематике, выполнен в русле современной эмпирической науки с использованием соответствующей методологии и технологии. В недавно увидевших свет клинических работах особое внимание уделяется изучению когнитивных расстройств в структуре эндогенного психического заболевания. Сами когнитивные расстройства, наряду с негативными и позитивными расстройствами, рассматриваются специалистами в качестве одного из основных проявлений эндогенного психического процесса [1, 116, 69, 94, 178, 221]. Исследование когнитивных расстройств, возникающих на различных этапах течения эндогенного процесса у ребенка, с учетом имеющейся психопатологической картины, проводится как на высоте состояния (в остром периоде), так и на этапе становления ремиссии [210, 220, 223]. В работе Тиганова А.С. и Башиной В.М. (2005) показано, что аутистические расстройства процессуального генеза могут дебютировать у прежде нормально развивавшихся детей неврозоподобными, аффективными, кататоническими, кататоно-регрессивными или полиморфными психозами. После выхода из таких психозов у них выявляется остановка в умственном и речевом развитии, моторные стереотипии, расстройство самосознания, эмоциональное обеднение и аутистические формы поведения. Структура психических нарушений в этих случаях напоминает таковую при эволютивном детском аутизме, но прогноз при них менее благоприятен [130].
Значительная часть работ, проведенных зарубежными коллегами, направлена, прежде всего, на выявление когнитивного дефицита или дефицитов, выявляющихся у детей при эндогенных заболеваниях с аутистическими расстройствами [159, 160, 173, 192, 205, 208, 211, 234, 237].
Авторы используют разные исследовательские модели. Так, Niemi L.T et al. (2003) [214] в своем лонгитюдном исследовании изучали детей, имеющих высокий риск начала эндогенного психоза (один из родителей был болен эндогенной психической патологией). Эти дети имели нарушения моторного и неврологического развития, кроме того у них выявлялся дефицит внимания и вербальной кратковременной памяти, отмечались низкое развитие социальных навыков и нарушения мышления. При этом те же дети показывали высокие оценки по психотической шкале в MMPI и нестабильность воспитания. По наблюдениям Ott S.L. et al. (2002) [217] дети от больных эндогенным психическим заболеванием родителей, проявили нарушения мышления и отклонения в поведении задолго до первых собственных психотических эпизодов. Отклонения по типу нейробиологического диатеза, начинающегося в раннем возрасте, выявлены Keshavan М. et al. (2005) у родственников больных шизофренией [197]
Robert F. Asarnow и коллеги (1997) показали, что сходство нейропсихологических особенностей детей, больных шизофренией, и их родителей является не случайным и связано с этиологией шизофрении [147]. Генетическая общность компонентов когнитивного дефицита у больных эндогенными психозами и особенностей познавательной деятельности у родственников - лиц из группы высокого риска по заболеванию шизофренией была показана в исследовании отечественного автора - М.В.Алфимовой (2006) [5] Исходя из вышесказанного, очевидно, что представления об этиологии детских психозов (как в историческом аспекте, так и современные) тесно связаны с нарушениями развития. При этом очень активно продолжает обсуждаться вопрос о соотношении факторов болезни и факторов нарушенного развития - дизонтогенеза при этом заболевании [67, 73, 76, 80, 82].
Термин «дизонтогении», впервые появившийся в работах И. Швальбе 1927 году, обозначал отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального развития. Лебединский В.В. (1985), переработав клинические представления Г.Е.Сухаревой, В.В.Ковалева о нарушенном развитии, предложил использовать термин «дизонтогенез» для обозначения различных форм нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы еще не достигли зрелости, им была разработана1 классификация типов психического дизонтогенеза, в основе которой лежали психологические механизмы нарушения развития [78]. С позиций большинства современных клиницистов и психологов под дизонтогенезом понимается нарушение развития с момента зачатия и в течение жизни [33, 82, 83]. Все исследования дизонтогенеза опираются на представления о нормативном развитии индивида [129, 143, 144]. Как известно, практически почти любое более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонению психического развития. Его проявления будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения, длительности воздействия, а также социальных условий, в которых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основные проявления психического дизонтогенеза, обусловленные тем, что страдает первично. Работы Г.Е.Сухаревой, М.Ш.Вроно, В.В.Ковалева и др., в которых изучалась структура дизонтогенеза в преморбиде у больных ранней детской шизофренией, имеют большое значение для понимания течения эндогенных детских психозов [14, 28, 33, 67, 120, 128, 132, 144]. Учеными-исследователями был выделен ряд типов дизонтогенеза (стигмированный, искаженный, задержанный) и О.П.Юрьевой, М.Ш.Вроно и В.В.Ковалевым было разработано понятие шизофренического дизонтогенеза, как нарушения психического развития, сопутствующего шизофреническому процессу [33, 64, 67, 120, 128]. Клинические проявления дизонтогенеза при шизофрении ученые-психиатры, как правило, относили к негативным симптомам. Описанные типы дизонтогенеза рассматривались как нарушение индивидуального процесса развития психики и считались, в зависимости «от времени поражения», либо «доманифестным», либо «процессуальным», либо «постпроцессуальным». Общие преморбидные особенности детей, заболевших шизофренией в раннем, дошкольном и школьном возрасте, были описаны в работах Сухаревой Г.Е. [126], Симеон Т.П. [120], Козловой И.А. [66], Юрьевой О.П. [144], , Вроно М.Ш. [32, 33], Буториной Н.Е. [28], Башиной В.М. [15].
Оценка выраженности аутизма в сопоставляемых группах детей с эндогенными психическими заболеваниями
Психологообразовательный тест позволяет оценить уровень когнитивного развития ребенка с аномальным развитием. Результаты выполнения Психологообразовательного теста оценивались соответственно набранным балам по каждой из выделенных сфер. Если ребенок выполнял предлагаемые задания, то в таком случае результат оценки был положительным и, входил в комплексную оценку. В случае невыполнения ребенком предлагаемого задания, результат оценивался как отрицательный, согласно такой оценке ребенок может как опережать возрастную норму, так и отставать от нее, или демонстрировать более сложный диссоциированный вариант развития, сочетающий элемент отставания и опережения. Так как PEP включает когнитивные и аутистические сферы, то оценка общего профиля может сопоставляться как с патопсихологическими методиками, направленными на когнитивную сферу, так и с данными инструментальной оценки посредством шкалы CARS.
Итоговая комплексная оценка по результатам выполнения Психологообразовательного теста (PEP) разделила всех обследованных больных вошедших в экспериментальную группу, на три подгруппы с разным уровнем когнитивного развития. Следует отметить, что общим для всех больных детей было разной степени выраженности отставание по сфере мелкой моторики PEP, тогда как выполнение субтестов по остальным сферам PEP различалось. Варианты когнитивного развития были представлены диссоциированным сочетанием нормативного и опережающего развития с элементами отставания {первая подгруппа); диссоциированным отставанием от нормативного развития по некоторым сферам {вторая подгруппа); грубым отставанием от нормативного развития по всем сферам {третья подгруппа).
Дети первой подгруппы обнаружили по количественным показателям PEP психическое развитие, которое близко нормативному, а по отдельным сферам немного опережает нормативное. Несмотря на высокие средние оценки уровня психического развития, у детей данной подгруппы имеется диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности. Развитие когнитивных представлений и вербальной зоны достигает высокого уровня, но отличается выраженной дезинтегративностью (несоответствие уровня развития отдельных сфер). Восприятие и крупная моторика оцениваются, как близкие к норме либо развиваются с опережением. Развитие тонкой моторики и зрительно-двигательной координации приближается к возрастному значению, тогда как развитие подражания отстает. Количество заданий, выполнение которых было, этим детям недоступно, минимальное. Все дети обнаруживали хороший темп работы, высокую продуктивность, интерес к предложенным заданиям.
Дети второй подгруппы показали, что психическое развитие по количественным показателям PEP отстает от нормативного развития. Наблюдается выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической" деятельности. Отставание отмечается в сферах подражания и когнитивных представлений (т.е. в коммуникации). При этом сфера когнитивных представлений отличается выраженной дезинтеграцией. Развитие тонкой моторики, зрительно-двигательной координации и вербальной зоны отстает в меньшей степени. Восприятие и крупная моторика развиваются с минимальной задержкой. С заданиями, требующими участия произвольного внимания и выполнения последовательности из нескольких действий, большинство больных справляются не всегда. Дезинтеграция выражается в попытках детей частично выполнять задания различной сложности, в то время как с полным выполнением даже простых заданий они не справляются. Темп работы и продуктивность деятельности больных данной подгруппы были низкими. Дети третьей подгруппы продемонстрировали выраженную диссоциацию в развитии отдельных сфер, дезинтеграция проявлялась преимущественно в развитии когнитивных представлений. Максимально низким уровнем отличается развитие таких сфер, как подражание, когнитивные представления и вербальная зона. Большинство детей данной подгруппы редко используют фразовую речь, произнося фразы только в состоянии эмоционального напряжения, или вообще не пользуются фразовой речью. Для больных данной подгруппы характерна бездеятельность, редукция энергетического потенциала, отсутствие мотивации к какой-либо деятельности, за исключением стереотипного манипулирования стимульным материалом с использованием протопатических форм восприятия (облизывания, обнюхивания, трясения перед глазами). Темп работы и продуктивность деятельности больных данной подгруппы были очень низкими.
На основании анализа результатов, полученных испытуемыми трех описанных подгрупп, каждая из них была отнесена нами к разным вариантам когнитивного дизонтогенеза (нарушение познавательного развития). В соответствии с этим были выделены следующие виды: искаженный вид когнитивного дизонтогенеза (первая подгруппа) — 33 больных (7 девочек, 26 мальчиков); дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза (вторая подгруппа) - 32 больных (7 девочек, 25 мальчиков); регрессивно-дефектирующий вид когнитивного дизонтогенеза (третья подгруппа) - 32 больных (5 девочек, 27 мальчиков). На рисунке 1 представлены средние баллы по PEP детей нормативной выборки и детей с различными выделенными видами когнитивного дизонтогенеза. Очевидно, что нормативная выборка представляет собой вариант гармоничного развития по всем сферам. У детей с эндогенными психическими заболеваниями выявлена иная картина. Как видно из рисунка 1 дети с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза характеризуются диссоциированным развитием по когнитивным шкалам (дезингтегративность когнитивных представлений и вербальной зоны при высоком уровне их развития), которое в некоторых компонентах немного опережает нормативное (по шкале восприятие), или отстает от нормативного (шкала мелкая моторика).
Сравнение относительных значений спектральной мощности ЭЭГ детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза, с ЭЭГ здоровых сверстников
Возраст начала заболевания детей с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза приходился преимущественно на период с 12 до 18 месяцев (19 детей), причем в 18 месяцев, в отличие от дефицитарного вида заболело уже 11 детей. В период от 0 до 12 месяцев заболело 4 ребенка, а в период от 18 до 36 месяцев заболело 9 детей.
В соответствии с поставленными задачами проводился анализ зависимости успешности выполнения патопсихологических методик от возраста начала заболевания по выделенным видам когнитивного дизонтогенеза. Выполнение всего комплекса патопсихологических методик оценивалось через приведение варианта выполнения к единой десятичной системе баллов. Был рассчитан общий суммарный балл выполнения патопсихологических методик детьми экспериментальной группы. На рисунке 6 представлены результаты зависимости выполнения патопсихологических методик детьми экспериментальной группы в зависимости от вида когнитивного дизонтогенеза по возрасту начала заболевания. Как видно из рисунка 6, большинство детей (22 испытуемых), составивших группу искаженного вида когнитивного дизонтогенеза и заболевших после 36 месяцев, имеют общий балл по выполнению патопсихологических методик больше 10 и лишь только 2 больных с возрастом начала заболевания после 36 месяцев имеют общий балл немногим меньше 10. Значительно меньше детей (6 испытуемых), заболевших в период с 18 до 36 месяцев и имеющих общий балл выше 10. Двое детей (1 ребенок с возрастом начала заболевания с 18 до 36 месяцев и 1 ребенок, заболевший раньше 18 месяцев) имеют общий балл меньше 10. Только 1 ребенок, заболевший до 18 месяцев и вошедший в группу искаженного вида когнитивного дизонтогенеза, получил больше 10 баллов.
В группе детей с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза в отличие от детей с искаженным видом наблюдается иная картина. Дети, заболевшие в период до 18 месяцев, имеют общий балл за выполнение патопсихологических методик выше 5 (15 испытуемых). 5 детей имеющих общий балл выше 5 заболели в период с 18 до 36 месяцев и еще 2 детей, заболевших в этот же период, получили общий балл выше 10. Девять детей, составившие группу дефицитарного вида когнитивного дизонтогенеза и заболевшие до 18 месяцев, имели общий балл за выполнение патопсихологических методик меньше 5 и только 1 ребенок с данным возрастом начала заболевания, имел общий балл немногим выше 10. Большинство детей с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза имели общий балл за выполнение патопсихологических методик значительно меньше 5 и возраст начала заболевания как до 18 месяцев (12 испытуемых), так и непосредственно 18 месяцев (10 испытуемых). Десять детей с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза имело возраст начала заболевания от 18 до 36 месяцев и низкий (менее 5) общий балл за выполнение патопсихологических методик. Различия статистически значимы во всех группах по выделенным видам когнитивного дизонтогенеза (р 0.001).
Таким образом, существует связь возраста начала заболевания и выделенных видов когнитивного дизонтогенеза у детей при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами. Дети с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза заболевают преимущественно после 36 месяцев. Дети с дефицитарным и регрессивно-дефектирующим видами когнитивного дизонтогенеза заболевают до 18 месяцев, причем возраст начала заболевания группы с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза приходится зачастую именно на период 18 месяцев. Успешность выполнения заданий детьми с выделенными видами когнитивного дизонтогенеза также связана с возрастом начала заболевания. Дети с регрессивно-дефектирующим видом, заболевшие непосредственно в 18 месяцев были наименее успешные и набрали самый низкий общий балл. Большинство детей с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза, заболевших после 36 месяцев, набрали по сравнению с другими детьми экспериментальной группы высокие общие баллы за выполнение патопсихологических методик.
Многочисленные исследования детских рисунков показали, что в развитии рисования имеются четкие возрастные стадии, сменяющие друг друга в определенной последовательности [24, 30, 85, 106, 107, 138]. При нарушениях в психическом развитии наблюдается запаздывание в переходе ребенка от стадии к стадии, своего рода остановки на ранних стадиях, а иногда и регресс с возвращением на более ранние стадии развития с превалированием протопатических форм реагирования. Эта закономерность позволяет опосредованно оценивать умственное и моторное развитие с помощью рисуночных тестов. Выводы о состоянии интеллекта или моторики, полученные по материалам выполнения рисуночных тестов, необходимо подкреплять сопоставлением выявленных особенностей рисунков с другими данными, например, с результатами наблюдений, данными клинической беседы или других тестов (в нашем случае использовался как Психологообразовательный тест, так и ряд других патопсихологических методик).
При анализе многообразия рисунков детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза, в них был отмечен и выделен ряд общих черт, отличающих данные рисунки от рисунков детей контрольной группы. Одной из таких особенностей выступало изображение верхних конечностей по типу «рук-крыльев», «рук-грабель», «рук-мотыг», «пальцев-шипов» и т.п. (рисунок 7).
Как видно из рисунка 7, в нем имеется яркое своеобразие при изображении верхних конечностей по типу «руки-крылья». Необходимо отметить, что данные особенности встречались преимущественно в рисунках детей с искаженным и дефицитарным видами когнитивного дизонтогенеза. В рисунках детей с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза изображение рук было низкодифференцируемо, т.е. верхние конечности изображались чаще всего по типу «рук-палок» (см. приложение). Эта особенность в группе детей с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза, по-видимому, связана с регрессом психического развития в данной группе больных с эндогенной психической патологией.
Также, в соответствии с задачами исследования, проводилась оценка частоты встречаемости описанных нарушений в изображении верхних конечностей в зависимости от возраста начала заболевания и связи с выделенными видами когнитивного дизонтогенеза (см. рисунок 8).
Анализ результатов психологического исследования детей с рано начавшимися эндогенными психическими расстройствами с помощью PEP, патопсихологических методик и шкалы CARS
Профиль нормативной группы, как следует из анализа рисунка 18, выступает как ровный, без каких-либо колебаний по оцениваемым сферам PEP. Это, прежде всего, связано с максимальной доступностью заданий из Психологообразовательного теста для здоровых детей. Основная задача PEP -это диагностика и оценка психического возраста детей с аутистическими расстройствами и умственно отсталых детей. В связи с этим в профиле здоровых детей наблюдается так называемый «эффект потолка» - по всем выделенным сферам нормативная группа набирает максимально возможное количество баллов. Три полученных профиля детей экспериментальной группы с выделенными видами когнитивного дизонтогенеза отличаются от нормативного профиля и друг от друга.
Профиль детей с, искаженным видом дизонтогенеза, как следует из анализа рисунка 18, отличается от нормативного профиля. По сферам «восприятие» и. «вербальная зона» профиль максимально приближен к нормативному, а по сферам «мелкая моторика» и «когнитивные представления» профиль детей с искаженным видом отстает от нормативного. Вследствие этого, отставание наблюдается и по общему когнитивному баллу по PEP, а также по аутистическому баллу PEP. Это очевидно, так как дети, составившие группу искаженного вида когнитивного дизонтогенеза, имели аутистические расстройства различной степени выраженности, которые и отразились в профиле.
Профиль детей с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза занимает промежуточное положение между профилем детей искаженного вида и профилем детей регрессивно-дефектирующего вида. Имеется более выраженная задержка в развитии сфер «мелкая моторика» и «когнитивные представления». Баллы, полученные по сферам «восприятие» и «вербальная зона» также обусловливают дефицитарность в психическом развитии детей с данным видом когнитивного дизонтогенеза. Общий когнитивный балл ниже, чем в профиле детей с искаженным видом. Также ниже и общий аутистический балл, что связано с более глубокой, по сравнению с искаженным видом, аутизацией детей данной группы.
Профиль детей с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза отличается максимально низким уровнем развития оцениваемых сфер, по сравнению со всеми остальными профилями, выделенными по видам когнитивного дизонтогенеза. Максимально низкие значения получены по сферам «когнитивные представления и вербальная зона». Наблюдается грубая ретардация в развитии восприятия и мелкой моторики. Самые низкие значения получены как по общему когнитивному, так и по общему аутистическому баллам, что обусловлено глубиной и тяжестью регресса и выраженностью аутизма у больных с данным видом когнитивного дизонтогенеза.
Необходимо отметить, что «неровность» описанных профилей по оцениваемым сферам, связана, прежде всего, с диссоциацией психического развития детей с когнитивным дизонтогенезом - нарушенным познавательным развитием в связи с эндогенными психическими заболеваниями. Диссоциация выражена во всех описанных группах детей, за исключением нормативной группы с «ровным» психическим развитием. С ростом глубины и тяжести аутистических расстройств и снижением общего когнитивного балла наблюдаются дефицит и регресс в оцениваемых сферах.
Следующим этапом анализа результатов комплексного психологического исследования детей эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами, был анализ профилей, полученных в результате интегративной оценки выполнения патопсихологических методик. На рисунке 19 представлены профили детей контрольной и экспериментальной групп.
Профиль нормативной группы, как следует из анализа рисунка 19, уступая профилю искаженного вида когнитивного дизонтогенеза по интегративным баллам, набранным по сфере восприятие, опережает все профили по интегративным баллам, набранным по сферам мышления и мелкой моторики.
Профиль детей с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза, опережает профили детей с дефицитарным и регрессивно-дефектирующим видами когнитивного дизонтогенеза во всех исследуемых с помощью патопсихологических методик сферах по набранным интегративным баллам. Кроме того, диссоциация в психическом развитии детей с данным видом когнитивного дизонтогенеза, выводит профиль искаженного вида на опережающие позиции по операционному и предметно-содержательному компонентам зрительного восприятия, в соотношении с нормой.
Профиль детей с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза, занимая промежуточное положение среди профилей детей экспериментальной группы. Операционный компонент зрительного восприятия (методика «фигуры Липера») отстает в меньшей степени, чем предметно-содержательный компонент (методика «идентификация формы»). Это связано с диссоциацией между обозначенными компонентами зрительного восприятия, т.к. предметно-содержательный компонент в большей степени зависит от мышления, нежели операционный, а очевидно, что мышление у детей с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза страдает в большей степени, чем остальные сферы психической деятельности. В мелкой моторике также наблюдается выраженное отставание, в особенности по параметру «пространственные нарушения». Имеющие место нарушения по данному параметру характеризуются смешанными нарушениями формы и пропорций в рисунках детей с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза (см. приложение 1).
