Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сердечно-сосудистые заболевания: биологические и психологические факторы влияния 13
1.1. Основные виды сердечно-сосудистых заболеваний и хирургические методы их лечения 13
1.2.Роль психологических факторов в течении сердечно-сосудистых заболеваний 21
Глава 2. Субъективный образ болезни 40
2.1. Ситуация болезни 40
2.2. Концепции внутренней картины болезни 42
2.3. Динамика внутренней картины болезни 53
Глава 3. Смысловая сфера личности 62
Глава 4. Эмпирическое исследование индивидуально-психологических особенностей пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период хирургического лечения 74
4.1 .Материалы, методы, методики и процедура исследования 74
4.2.Результаты исследования и их обсуждение 86
4.2.1. Сравнительный анализ результатов исследования в контрольной и клинической группах 86
4.2.2. Результаты исследования социально-демографических особенностей пациентов клинической группы 99
4 2 3 Результаты исследования клинико-анамнестических особенностей пациентов клинической группы 104
4.2.4. Влияние типа кардиохирургической операции на эмоциональное состояние пациентов 119
4 2.5. Типы отношений пациентов клинической группы к хирургическому лечению 123
4.2.6. Обсуждение результатов 165
Заключение 172
Выводы 176
Библиография 180
Приложения 202
- Основные виды сердечно-сосудистых заболеваний и хирургические методы их лечения
- Динамика внутренней картины болезни
- Результаты исследования социально-демографических особенностей пациентов клинической группы
- Типы отношений пациентов клинической группы к хирургическому лечению
Введение к работе
Актуальность проблемы, которой посвящена диссертационная работа определяется как логикой развития исследований патогенетического влияния психических факторов на возникновение, течение и лечение соматических и психосоматических заболеваний, в частности, проблемы внутренней картины болезни и психологической адаптации личности к хроническому соматическому заболеванию, так и практическими запросами здравоохранения.
Проводившиеся ранее исследования психологического состояния лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями направлены на изучение внутренней картины болезни, без выделения периода хирургического лечения (Николаева В.В., 1995; Розова Т.Н., 1991; Бевз И.А., 1998; Попогребский А.П., 1998). Ситуация хирургического лечения ставит пациента перед вопросом жизни и смерти, обладает особой смысловой значимостью и сопровождается интенсивными эмоциональными переживаниями. Отношение пациента к предстоящему хирургическому лечению, хотя и является частью внутренней картины болезни, но представляет собой особый конструкт, требующий отдельного изучения. Характер отношения определяет адекватность поведения в ситуации лечения (illness behavior), степень следования рекомендациям врачей (compliance), способность восстановления нарушенных взаимоотношений между индивидом и средой (coping) (Becker М., MainmanL., 1983; Сирота Н.А., 1994).
Ситуация хирургического лечения включает в себя субъективное восприятие действий врачей и других медицинских работников, прогноз исхода оперативного вмешательства и многие другие факторы, что в совокупности получает вторичное психосемантическое означение. При этом лечение, лишенное адекватного «мифа», в значительной степени утрачивает свою субъективную эффективность (Тхостов А.Ш., 2002). Неадекватные имплицитные концепции предстоящего лечения могут порождать соответствующие телесные сенсации и, наоборот, реальные интрацептивные
ощущения в процессе и результате лечения могут быть неверно означены пациентами (Тхостов А.Ш., 2002). Негативные модели ожидаемых результатов хирургического лечения могут приводить к развитию ноцебо эффекта (негативного плацебо эффекта).
Практическая актуальность исследования обусловлена запросами здравоохранения и общества в целом. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют по распространенности во всем мире и занимают первое место среди причин инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте в России. Показатели смертности от ССЗ в России среди мужского и женского населения всех возрастов одни из самых высоких в мире., составляют более 800 чел. на 100 тыс. населения (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2010) и превышают аналогичные показатели в США, Японии и экономически развитых странах Европейского региона более чем в 4 раза (WHO/Europe, European database, 2010).
Хирургическое лечение - наиболее эффективный из современных методов лечения большинства сердечно-сосудистых заболеваний обеспечивает значительное улучшение в состоянии больного (Бокерия Л.А., ГолуховаЕ.З., 2010), но, несмотря на это, более половины прооперированных пациентов (45%-55%) имеют низкие показатели личной, профессиональной и социальной адаптации (Замотаев Ю.Н., 2002). Расхождение в клинических и социальных показателях, наряду с общепризнанными соматическими факторами неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний, обусловлено и психическими факторами: аффективными (депрессия, тревога, психологический стресс), личностными чертами, социально-психологической изоляцией (Ревенко В.Н., 1988; Зайцев В.П., 1997; Замотаев Ю.Н., 2002; Погосова Г.В., 2002; Carels R., 2004; ContradaE., 2008; MolinaryE., 2010; RozanckiA., 1999; Blumental J., 2003 и
ДР-)-
Однако проблема психологического состояния в периоперационный период у пациентов с различными нозологиями, проходящих разные типы оперативного лечения, до сих пор не исследовалась. Хирургическая
операция характеризуется не только сильнейшим физиологическим, но и интенсивным психологическим стрессом (Самушия М.А., 2006). Ситуация угрозы образу тела, риск ухудшения состояния здоровья или летального исхода, боль, беспомощность затрагивают самые глубинные слои психики больного, обнажают его уязвимые места, вызывают сильнейшие чувства. Особенно это относится к операции на сердце. R. Johnson описал феномен, названный «социокультурной символикой сердца», связанный с особым значением, которое человек придает своему сердцу как важнейшему органу, ответственному за сохранение жизни.
Оценка роли индивидуально-психологических особенностей в возникновении неблагоприятного течения послеоперационного периода позволит индивидуализировать и оптимизировать процесс оказания комплексной медико-психологической помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями в период кардиохирургического лечения.
Целью исследования является выявление типов отношений пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к хирургическому лечению и изучение их роли в протекании периоперационного периода для определения адекватных мишеней психологического воздействия.
Поставленная цель реализуется посредством решения ряда задач:
Задачами теоретического исследования являются:
1. Теоретико-методологический анализ феномена внутренней картины болезни с выделением в нем отношения к хирургическому лечению; механизмов влияния психологических факторов на возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний.
Задачами эмпирического исследования являются:
Проведение исследования индивидуально-психологических особенностей пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с целью разработки типологии их отношения к хирургическому лечению.
Изучение связи между отношением к хирургическому лечению у пациентов кардиохирургического стационара, их эмоциональным
состоянием в периоперационный период и характером течения послеоперационного периода.
Определение мишеней психологического воздействия для эффективного психологического сопровождения пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в периоперационный период в зависимости от типа их отношения к хирургическому лечению.
Определение социально-психологических, клинических факторов риска эмоционального неблагополучия пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период хирургического лечения.
Гипотеза. Характер отношения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к предстоящему хирургическому лечению является одним из факторов, обуславливающих их психологический статус в периоперационный период и характер течения послеоперационного периода.
Объект исследования - индивидуально-психологические особенности и специфика психического состояния пациентов кардиохирургического стационара, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Предмет исследования - типы отношений больных с сердечнососудистыми заболеваниями к хирургическому лечению и их роль в протекании периоперационного периода.
Методологической основой исследования являются: культурно-историческая концепция развития психики (Выготский Л.С, 1931; ЛурияА.Р., 1969; Леонтьев А.Н., 1975, 1981), теория деятельности (Леонтьев А.Н. 1937/1988); концепции психологии телесности (Николаева В.В., 1987, 1991, 1995, 2003, 2004; Тхостов А.Ш., 1990, 1993, 1994, 2002, 2003; Арина Г.А., 1990, 1993, 2003, 2004); концепции внутренней картины болезни (ЛурияР.А., 1944; BallintM., 1960; Vondracheck V., 1969; PilowskiL, 1969; ФрумкинЯ.П., 1970; Ковалев И.А., 1972; Henzen-KlemensJ., 1979; Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И., 1987; Николаева В.В., 1987, 1990, 1991, 1993, 1994, 2003, 2004; Тхостов А.Ш., 1990, 2002; Арина Г.А., 2002); психология «смысла» (Выготский Л.С, 1934; Леонтьев А.Н., 1956, 1966, 1971; Леонтьев Д.А., 1992, 2007; АсмоловА.Г.,
1976, 1977; 1984; 1979; Братусь B.C., 1985, 1986); положение отечественной патопсихологии о единстве механизмов психического развития, действующих как в норме, так и в патологии (ЗейгарникБ.В., 1948, 1962; Братусь Б.С, 1974, 1986; Соколова Е.Т., 1976); психология отношений (Мясищев В.Н., 1949, 1966, 1969, 1970); семиотическая теория мифологического мышления (Барт Р., 1957).
Эмпирический аппарат исследования составили методы:
1) клиническая беседа; 2) анализ истории болезни; 3) беседа с лечащим
врачем, а также психодиагностические методики: 1) опросник «Тип
отношения к болезни» (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б.,
Вукс А.Я., 2005); 2) шкала депрессии Центра эпидемиологических
исследований (CES-D) (Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю.,
Добровольская А.В., 2003); 3) Методика диагностики самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина; 4) проективная методика «Цветовой тест отношений» (ЦТО) (Эткинд A.M., 1981) в части изучения ассоциативного ряда; 5) восьмицветовой тест Люшера (СобчикЛ.Н., 1990) в качестве стимульного материала для методики ЦТО; 6) шкала самооценки Дембо-Рубинштейн (Рубинштейн С.Я., 1968); 7) проективная методика «Незаконченные предложения» в модификации автора; 8) методика «Семантический дифференциал» в модификации автора; 9) тест «Смысложизненные ориентации» (СЖО) (Леонтьев Д.А., 1992).
Исследование проводилось на базе Отделения хирургического лечения интерактивной патологии ФГБУ «Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (директор - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия).
Выборка. Всего в исследовании приняли участие 177 человек. Клиническая группа составила 126 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, проходящих лечение в кардиохирургическом стационаре (44% женщины). Средний возраст 48±13 лет. Из них с диагнозом ишемическая болезнь сердца (коды по МКБ-10: 120-125) - 32 чел.; различные виды аритмии (коды по МКБ-10: 144-145.9, 147-149.0) - 31 чел.;
врожденные пороки сердца (коды по МКБ-10: Q20-Q28) - 31 чел.; приобретенные пороки сердца (коды по МКБ-10: 105-109) - 31 чел. «Открытая» операция на сердце - 80 случаев; «закрытая» - 46 случаев. Стадия хронической недостаточности кровообращения (ХНК) по классификации Стражеско-Василенко - 2А; функциональный класс (ФК) по классификации Ньюйоркской кардиологической ассоциации (NYCA) - П-Ш. Не прошли процедуру исследования до конца 12 человек.
Контрольная группа - 39 человек (42% женщины) без психической и физической патологии, без хирургических операций в анамнезе на момент обследования. Средний возраст 48±12 лет.
Достоверность и надежность результатов обеспечена
репрезентативностью выборки испытуемых, применением научно-обоснованных методов психологического исследования, корректной обработкой полученных данных с помощью адекватных методов математико-статистической обработки данных. Анализ клинических данных проводился с помощью стандартных методов статистики с использованием программных продуктов IBM SPSS for Mac OS, version 19.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено комплексное психологическое исследование
пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период хирургического
лечения на предмет типологизации их психологических особенностей с
целью определения адекватных мишеней психологического воздействия.
Рассмотрены особенности эмоционального состояния пациентов с
различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь
сердца, аритмия, врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца)
в период хирургического лечения. Впервые рассмотрены особенности
эмоционального состояния в периоперационный период у пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями при разных типах
кардиохирургического вмешательства («открытые» и «закрытые» хирургические операции на сердце).
Впервые в отечественной клинической психологии исследовано отношение к хирургической операции как у практически здоровых людей, так и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выделены типы отношения к хирургической операции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период хирургического лечения.
В результате проведенного эмпирического исследования выявлено, что индивидуально-психологические особенности пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, наряду с биологическими и средовыми, вносят вклад в общую картину патогенеза послеоперационных осложнений. Новизной обладают данные о том, что неадекватное отношение к хирургической операции, связанное с негативной моделью ожидаемых результатов лечения, является фактором риска, повышающим вероятность развития неблагоприятного течения послеоперационного периода, развития соматических осложнений и эмоционального неблагополучия.
Получены новые данные о выраженности тревоги и депрессии и их динамики в периоперационном периоде, о распространенности разных типов внутренней картины болезни у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период хирургического лечения.
Впервые определены мишени психологического воздействия для повышения эффективности психологического сопровождения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в периоперационном периоде в зависимости от типа их отношения к предстоящему хирургическому лечению.
Теоретическая значимость работы заключается в том, что полученные в исследовании данные обогащают научные представления о внутренней картине болезни, психосоматических взаимоотношениях, имеют значение для таких областей психологии, как психосоматика и психология телесности. Результаты исследования вносят вклад в изучение роли психологических факторов в симптомогенезе и патогенезе соматических и психосоматических заболеваний.
Практическое значение работы состоит в том, что полученные в
результате исследования данные являются обоснованием для построения
медико-психологических разделов программ психологического
сопровождения и адаптации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период кардиохирургического лечения. Положения и выводы работы могут использоваться в практической работе медицинских психологов кардиологических медицинских учреждений, позволяя индивидуализировать подход к оказанию психологической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в периоперационном периоде, осуществлять вероятностный прогноз течения послеоперационного периода. Полученные результаты могут использоваться в учебных курсах «Психосоматика», «Психология телесности» в системе высшего и постдипломного образования клинических психологов.
Положения, выносимые на защиту:
Индивидуально-психологические особенности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, наряду с биологическими и средовыми, вносят вклад в общую картину патогенеза послеоперационных осложнений.
Психологическая диагностика типов отношений пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к предстоящему хирургическому лечению позволяет определить их роль в течении послеоперационного периода и выделить адекватные мишени психокоррекционного воздействия в период хирургического лечения.
Основой построения эффективной модели психологического сопровождения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период хирургического лечения является учет характера отношения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к предстоящему хирургическому лечению и создание субъективно приемлемой адекватной модели ожидаемых результатов лечения.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседании кафедры клинической психологии НОЧУ ВПО «Институт практической психологии и психоанализа» (2011, 2012) и кафедры методологии психологии факультета психологии ФГБУ ВПО «МГУ имени М.В. Ломоносова» (2012 г.), в Отделении хирургического лечения интерактивной патологии ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» (2011, 2012). Основные положения и результаты исследования представлены на XVII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 2011).
Результаты исследования используются при чтении учебного курса «Психосоматика» в НОЧУ ВПО «Институт практической психологии и психоанализа»; при психологическом сопровождении пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в период хирургического лечения в ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН; Киевской городской клинической больнице «Киевский городской центр сердца» (Украина).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, библиографии (234 источник из них 79 на иностранном языке) и шести приложений. Работа содержит 16 таблиц, 20 рисунков. Объем основного текста составляет 179 страниц.
Основные виды сердечно-сосудистых заболеваний и хирургические методы их лечения
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют по распространённости во всем мире и занимают первое место среди причин инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте в России. По прогнозам экспертов, количество смертей от ССЗ заболеваний в мире возрастёт с 18,1 млн в 2010 году до 24,2 млн в 2030 году в большей степени за счёт роста смертности среди мужского населения планеты [McKay J., 2004].
Показатели смертности от ССЗ в России среди мужского и женского населения всех возрастов одни из самых высоких в мире. Несмотря на положительную тенденции, установившуюся с 2003 года, уровень смертности от ССЗ в России превышает аналогичный среди населения США, Лпонии и экономически развитых стран Европейского региона более чем в 4 раза и в 2009 году составил более 800 чел. на 100 тыс. населения (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2010; WHO/Europe, European database, 2010).
Высокая смертность от ССЗ населения трудоспособного возраста приводит к значительным потерям годов (лет) потенциальной жизни (ПГПЖ) и снижению выработки внутреннего валового продукта (ВВП). В 2009г. наибольшую долю в ПГПЖ среди всех ССЗ составила ишемическая болезнь сердца - 42,1% [65].
На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самое распространенное и самое инвалидизирующее заболевание, поражаюшее преимущественно мужчин активного возраста [47, 65]. В 2010 году общая заболеваемость ИБС увеличилась по сравнению с 2009 годом на 1,9% и составила 6360,3 чел. на 100 тыс. населения. В основе ИБС лежит недостаточность коронарного кровоснабжения, ишемия миокарда, обусловленная атеросклерозом, атеротромбозом и (или) спазмом коронарных артерий [40,65].
Коронарное кровоснабжение, поддерживая определенный уровень кровотока и давления, обеспечивает перфузию сердца и всех жизненно важных органов. Нарушение коронарной циркуляции нарушает деятельность сердца как насоса, что еще больше снижает выброс, ухудшает перфузию органов и запускает спираль патофизиологических реакций. По своей патофизиологической сути все проявления ИБС обусловлены нарушением баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, в норме же они полностью соответствуют друг другу, в том числе и при физической нагрузке [65].
К факторам риска, которые определяются как «любая склонность или характерная черта, которая может использоваться для прогнозирования вероятности данного заболевания у данного индивидуума», развития ИБС относят: возраст (старшие возрастные группы), пол (мужской), гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни, курение, избыточный вес, отягощенная наследственность, чрезмерное употребление алкоголя, сахарный диабет, депрессия [40,45,62,65,68, 205,212].
Общепринятой классификации ИБС нет. Обычно используют классификацию ИБС, рекомендованную в 1979 году группой экспертов ВОЗ, с пересмотром 1995 года, по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза, и тактики лечения. Предлагаемая классификация включает следующие формы [65]: внезапная сердечная смерть; острый коронарный синдром: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия; стабильная стенокардия; безболевая ишемия миокарда; особые формы стенокардии: синдром X, вазоспастическая стенокардия; постинфарктный кардиосклероз; ишемическая кардиомиопатия.
Медикаментозные методы лечения ИБС направлены, главным образом, на снижение потребления миокардом кислорода и, следовательно, на выравнивание дисбаланса между его доставкой и потреблением [40]. В отличие от этого, хирургические методы имеют своей целью прямое увеличение коронарного кровотока [65]. Это достигается двумя способами: обходным шунтированием коронарных артерий - операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) и транслюминальной баллонной ангиопластикой, направленной непосредственно на область сужения коронарного сосуда [65].
В 2010 в России году было проведено 27 794 операций АКШ, что 32% больше, чем в 2007 году [23]. Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови, минуя пораженный проксимальный сегмент коронарной артерии. В качестве кондуитов для АКШ используют аутотрансплантатнты: внутреннюю грудную артерию, большую подкожную вену голени и лучевую артерию. Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. Обычно операцию проводят на остановленном сердце при подключении к аппарату искусственного кровообращения. Современные тенденции развития коронарной хирургии позволяют проводить операцию на бьющемся сердце без использования искусственного кровообращения [40, 65].
Средний уровень летальности после операции АКШ в 2010 году в России составил клиник 2,4%, что на 0,4% ниже, чем в 2009 году [23]. К основным осложнениям относят: послеоперационный инфаркт миокарда, послеоперационную сердечную недостаточность, гипоксию и отек головного мозга, послеоперационные кровотечения, раневые осложнения [65]. Баллонная ангиопластика коронарной артерии представляет собой малоинвазивный хирургический метод, который применяется для восстановления просвета артерии. Обычно через бедренную артерию, реже через артерию на руке, вводится катетер, на конце которого находится баллончик. Когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается, расширяя просвет пораженной коронарной артерии. После раздувания баллончика катетер выводится их артерии. В случае успеха коронарная ангиопластика устраняет симптомы ишемической болезни, улучшает прогноз у пациентов со стенокардией [65].
В дополнение к баллонной ангиопластике осуществляется такой метод, как коронарное стентирование (имплантация коронарного стента). В 2010 году в России было проведено 25386 операций стентирование. Стент - это проволочный цилиндр из нержавеющей стали или другого сплава, который устанавливается в просвете расщиренной при ангиопластике коронарной артерии. Этот цилиндр служит каркасом для нее и не дает ей еужаться снова. Современные стенты с лекарственным покрытием позволяют снизить риск рестеноза (образования повторного сужения просвета артерии) ниже 10% [65].
Обычно результаты операции хорощие, она относительно безопасна и риск осложнений после нее минимален. Иногда возможна аллергическая реакция на вещество, вводимое в процессе операции для рентгеновского наблюдения. Бывают также гематома и кровотечение в месте пункции артерии. В отличие от АКШ, которая проходит под общим наркозом часто с использованием аппарата искусственного кровообращения, процедура стентирования длится в пределах часа и практически не дает осложнений [40,65].
Динамика внутренней картины болезни
Внутренняя картина болезни меняется по мере развития заболевания. Формирование ВКБ - особая познавательная деятельность. Первая встреча с болезнью часто бывает неожиданной. У человека нет сформированной концепции болезни, а реакция в большей мере основана на обыденных знаниях о болезни и чувствах. На формирование ВКБ в этот период особенно большое влияние оказывают преморбидные черты личности система ценностей, мотивов, особенности самосзнания и т.д. [95]
Известие о болезни вызывает потрясение, шок, который сменяется анозогнозическими реакциями [70]. Наиболее развитым будет скорее сенситивный и эмоциональный уровни ВКБ.
По мере осознания себя больным и познания себя как пациента, у заболевшего начинает складываться его личное уникальное отношение к своей болезни. Идет поиск причин заболевания, способов лечения крепнет интеллектуальный уровень ВКБ. Происходит осмысление сложившейся жизненной ситуации, перестройка иерархии мотивов. Возникает мотивационный уровень, который часто негативно окрашен.
В этот период возникают чувства гнева, вины. Возможно формирования, так называемой, стадии сделки, когда больной ждет выздоровления взамен выполнения каких-либо действий [70]. На этом этапе определяется тактика лечения болезни, в зависимости от которой различается формирование ВКБ. Ожидания пациентов, связанные с лечением, имеют большое значение. Хорошо изученный плацебо-эффект является этому подтверждением. Под плацебо эффектом понимают изменение (или его отсутствие) в физиологическом и психологическом состоянии субъекта, вызванное приемом плацеббо безвредного препарата, назначаемого под видом какого-либо эффективного лекарственного средства. Плацеббо-эффект демонстрирует психотерапевтическое воздействие самого факта приема лекарства и ожидания и веры пациента в его эффективность. Плацебо эффект проявляется не только при приеме лекарства, но и при хирургическом вмешательстве, когда пациенту не производится реальное хирургическое лечение, а лишь имитация. Вера пациента в положительный эффект лечения, дает свои положительные результаты даже без такового в 30 % случаев [223]. Наряду с положительным плацебо эффектом существует и негативный - ноцебо эффект. Он может проявлятся в том, что пациент ожидая ухудшения своего состояния или побочных эффектов, имеет их, не смотря на то, что принял или прошел лишь имитационное лечение. Ноцебо имеет ряд негативных последствий. Так, эффективное лечение при остуствии у пациента веры в его эффективность и при ожидании негативных его последствий, может приводить к ухудшению состояния пациента и развитию ожидаемых осложнений. Таким образом, медицинским работникам необходимо формировать у пациентов адекватные ожидания от лечения, не скрывая возможных осложнений, но делая акцент на ожидаемый положительный результат. Обстановка, к которой происходит беседа врача с пациентом также может оказать ноцебо эффект: вид пугающих медицинских приспособлений, тяжело болеющие соседи по палате сформировать у чувствительных пациентов эффект ноцебо [223]. Одной из тактик лечения может стать хирургическое вмешательство, которое даже при тяжелом состоянии способно приводить к значительному улучшению. Хирургическая операция по праву рассматривается как сильнейший не только физиологический, но и психологический стресс [61,111]. Ситуация угрозы образу тела, возможность ухудшения состояния или летального исхода, боль затрагивают самые глубинные слои психики больного, обнажают его уязвимые места, вызывают сильнейшие амбивалентные чувства. Особенно это относится к операции на сердце. К.Johnson описал феномен, названной «социокультурной символикой сердца», связанный с особым значением, которое человек придает своему сердцу [27, 205]. Распиливание грудины, временная остановка сердца, вживление инородных тел - сюжет фильма ужасов - становится реальностью для пациентов кардиостационара. При этом если общехирургические больные надеются на то, что операции все же можно избежать, то больные ССЗ, напротив, часто мечтают чтобы их допустили к операции - единственному радикальному методу лечения. Тем не менее , они могут относиться к ней по-разному. Реалистически воспринимающие заболевание как способствующее зависимости и пассивности, снижению личностного функционирования, могут рассматривать операцию как шанс возвращения к здоровой жизни, что способствует благоприятному течению периоперационного периода. Хронически депрессивные пациенты могут относиться к операции как к «санкционированному убийству», при котором высока вероятность смерти во время операции [29].
В хирургической практике значимой является выбор пациентом стратегии «избегания неудач» или «стремление к успеху». В первом случае пациент будет всячески избегать оперативного вмешательства, тревожась как бы не было хуже. В то же время пациенты со стратегией «стремление к успеху» самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и даже настаивать на операции [111].
Если рассматривать болезнь в терминах «кризисной социальной ситуации развития», то операция - это особая кризисная ситуация, способная изменить содержание ведущего мотива, задать новую ведущую деятельность, сформировать новую иерархию мотивов. Хирургическая операция на сердце - это концентрат борьбы за здоровье, борьбы за жизнь. Ограниченная во времени она ставит и решает вопрос жизни и смерти. Такая нагруженность ситуации позволяет ей выделяться в истории болезни и выступать как самостоятельное событие, способное к формированию личностных новообразований.
Начиная с поступления в стационар и по мере того, как операция становится все более реальной, первоначальный конфликт между желанием операции и страхом перед ней резко усиливатеся. Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на предстоящее хирургическое вмешательство. То как справляется больной зависит от множества факторов. Исследователи психологических защит во время хирургического стресса выделяют отрицание как наиболее часто проявляющеюся защиту. Она может присутствовать в разных видах и проявляться по-разному, как неподвижность во избежании страха дезинтеграции; возбуждение или приподнятое настроение с целью «перекрытия тревоги»; сопротивление лечению как попытка отрицания болезни; общая недостаточность мобилизации психологических защит, возникновение паники, мысли об остановки сердца и смерти. Возможно также включение таких защитных механизмов, как амнезия, острые психотические явления [ 29, 111].
В ситуации предстоящей операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) при ишемической болезни сердца (ИБС) к невротическим реакциям относят следующие типы, «прекрасного равнодушия» и «невроз ожидания». При реакции «невроза ожидания» на первое место выступают тревожные опасения, направленные в будущее (тревога вперед) - неблагоприятного или даже летального исхода операции, беспомощности, утяжеления клиники заболевания, неконтролируемого поведения во время наркоза. Часто встречаются кардиофобия и танатофобия. Опасаясь обострения или возможных осложнений заболевания, больные тщательно регистрируют малейшие признаки телесного неблагополучия, что способствует формированию новых телесных сенсаций под воздействием неадекватной концепции хирургическогй операции. Реакция «прекрасного равнодушия» характеризуется демонстративно-пренебрежительным отношением к прогнозу заболевания, исходу операции. Больные де монстрируют сверхоптимизм, утрированное безразличие, неадекватное преувеличение возможностей кардиохирургии и их лечащего врача. Жалоб на соматическое состояние такие больные практически не предъявляют [111].
Результаты исследования социально-демографических особенностей пациентов клинической группы
К социально-демографическим характеристикам отнесены пол, возраст, наличие постоянного партнера, наличие работы, уровень образования.
Анализ результатов исследования смысловой структуры не выявил значимых различий между женщинами (45 чел.) и мужчинами (81 чел.). При этом среднее значение общей жизнеосмыслепности (СЖО) для женщин (Ж) составило 104,3 ±18,2, а для мужчин (М) -104,1±18,8, при среднем значении (Ср.) для всей выборки - 102,3±18,5. Так же не было обнаружено достоверных различий при самооценке уровня здоровья до хирургической операции (Ж-52,8,М-54,8,Ср.-54,1 ±21,7) и предполагаемого здоровья после хирургической операции (Ж-81,5, М-77,1Ср.-78,6±18,7); счастья до (Ж-65,6, М-63,7,Ср.-64,4 ±24,0) и после (Ж-85,9, М-82,7, Ср.-83,8±18,9); удовлетворенности жизнью до (Ж-67,1,М-64,8, Ср.- 65,7±32,2), уровня уверенности в себе (Ж.-75,2, М-70,1, Ср.- 71,9±21,6) и удовлетворенностью лечением (Ж-71,5, М-70,0, Ср.-70,6±19,9).
По возрасту выборка была поделена на три группы: первая -18-39 лег (43 чел.); вторая - 40-59 лет (55 чел.); третья - старше 60 лет (28 чел.). Значимых различий результатов исследования смысловой сферы в данных группах не было обнаружено, кроме шкалы «процесс жизни» или «интерес и эмоциональная насыщенность жизни», входящая в тест «Смысложизненных ориентации». Так, среднее значение по шкале «процесс жизни» в первой группе составило 23,5 ±5,5. во второй - 21,4 ±4,0 (pl-p2 = о, 048), в третьей- 20,2 ±3,8 (pl-рЗ =0,042). Среднее значение по выборке - 21,8 ± 5,3. Таким образом, с увеличением возраста снижается восприятие испытуемыми процесса своей жизни как интересного и эмоционально насыщенного. Также было найдено достоверное различие меду группами в самооценке уровня своего здоровья до хирургической операции. В первой группе - 64,8 ± 25,6; во второй - 49,5 ± 19,9 (р!-р2= 0,008), в третьей -- 50,0 ± 15,6 (р1-рЗ 0,018).
Достоверно значимые различия в были зафиксированы между группами испытуемых, поделенных по признаку наличия высшею образования (62 чел.) и его отсутствия (64 чел.). Испытуемые с высшим образованием (ВО) имели значимо более высокий результат по шкале общей жизнеосмысленности - 108,4 ± 17,8 против 96,8 ± 17,5 у не имеющих высшего образования (НВО)(р=0,002); по шкале «процесс жизни» ВО - 22,9±5,8, против НВО-20,5±4,4 (р=0,024), по шкале результат - ВО- 23,0 ±5,7, НВО - 26,3±5,3 (р=0,003), по шкале «локус Я» - ВО-18,4±8,2, НВО - 15,9±3,4 (р=0,006).
Деление выборки по признаку наличия (HP) (56 чел.) или отсутствия работы (ОР) (70 чел.) на момент лечения обнаружило следующие значимые различия. Результат теста СЖО у испытуемых, имеющих работу составил 109,5±16,4, у не имеющих - 96,5 ±18,4 (р=0,001); по шкале «локус жизни» ИР- 33,6±6,5, ОР - 28,2±7,9 (р=0,001); по шкале «процесс жизни» HP- 23,9±4,6, ОР-18,8±5,2 (р=0,000); по шкале «результат жизни» HP- 30,0±4,8, ОР- 26.5±5,2 (р=0,004); по шкале «цели жизни» HP- 33,5 ±6,3, ОР-29,5±7,5 (р= 0,007). Результат самооценки уровня здоровья до хирургического лечения 11Р-61,9 ± 20,8, ОР -46,5±19,7 (р=0,001); здоровья после - HP- 84,9±15,9,ОР-73,2±19,6 (р=0,003); уровня уверенности в себе до HP- 78,1± 17,6, ОР-66,5±23,4 (р=0,009); уровня удовлетворенности жизнью до HP- 71,6±17,8 (р=0,018). Интересно заметить, что ожидаемые уровни уверенности в себе и удовлетворенности жизнью после хирургического лечения значимо не отличаются, что, возможно, говорит о том, что испытуемые, не имеющие работы больше склонны связывать свою самооценку с состоянием своего здоровья.
Деление выборки по признаку наличия постоянного партнера в семейных отноешниях (99 чел.) или его отсутствия (27 чел.) на момент лечения обнаружило следующие различия. Результат теста СЖО у испытуемых имеющих партнера (ИП) был достоверно выше, чем у тех, кто не имеет партнера (НП): ИИ- 104,8±18,0, НП-94,5±18,4 (р=0,029). Стоит отметить, что средний результат по тесту СЖО у испытуемых, не имеющих партнера является самым низким среди всех рассматриваемых в данном разделе групп. Значимые различия были также обнаружены в результатах уровня самоопенки. Так, уровень оценки здоровья до хирургического лечения у 1411 - 57.2± 21,1, 1111 42,0±20,1 (р=0,006); уровень удовлетворенностью жизнью у ИП-69,1±21,5, НП-52,1±25.2 (р=0,004); уровень удовлетворенности лечением у ИП-73,3±16,8, НП-60±25,1 (р=0,013). Испытуемые, не имеющие супруга имели достоверно более высокий уровень притязаний НП-33,7±17,7, ИХ1-25,0±16,8 (р=0,048).
Таким образом, социально-демографические факторы значимо влияют на многие показатели смысловой сферы. Среди наиболее значимых факторов, можно выделить наличие или отсутствие работы, постоянного партнера на момент лечения, уровень образования. Пол и возраст оказывают меньшее влияние на исследуемые характерне гики.
Анализ результатов эмоционального состояния обнаружил значимое различие между мужчинами и женщинами в Восьмицветовом тесте Люшера и при самооценке эмоционального состояния после операции. Так, средний балл неблагоприятного эмоционального состояния теста Люшера до операции у женщин составил 3,7±1,59, у мужчин - 4,9±2,1 (р=0,09); после операции у женщин 2,8±1,5, у мужчин - 4,7±2,1 (р=0,000). Предполагаемый Эмоциональный комфорт после операции мужчины оценивали значимо ниже - 78,4 ±19,9, при значении у женщин - 86,2± 14,3 (р=0,031).
Возраст, образовательный статус не оказал значимого влияния па результаты исследования эмоционального состояния.
Отсутствие постоянной работы на момент лечения неблагоприятно сказывается на эмоциональном состоянии пациентов (Рис.7). Так, в группе пациентов, имеющих работу уровень депрессии до операции был значимо ниже и составил 10,9±5,3, в группе не имеющих работы 14,8 8,1 (р=0,001); после операции различие стало более явным: в первой группе - 11,7 ±7, во второй - 17,5 8,7 (р=0,000). В группе работающих пациентов уровень личностной тревожности был ниже и составил 43,9 6,8, у не работающих -48,0±6,8 (р=0,005). Значение теста Люшера в группе работающих было ниже до оперативного лечения 3,9 1,8, против 4,9 2,1 (р=0,017) в группе, не имеющих работу. Самооценка эмоционального состояния до лечения в группе работающих пациентов составила 61,5 18,5, в группе неработающих -46,2 25,9 (р=0,002); после операции в группе работающих - 86,4 14,8, в группе неработающих - 76,3 20,2 (р=0,007).
Значимые различия были обнаружены между группами пациентов, имеющих и не имеющих постоянного партнера. В группе, имеющих партнера (первая группа), уровень депрессии до хирургической операции был значимо ниже 11,6 6,0, чем в группе, не имеющих партнера (вторая группа) 16,3 10,2 (р=0,011). После хирургической операции уровень депрессии в первой группе составил 13,7 7,0, а во второй - 18,5 10,8 (р=0,018). Самооценка уровня эмоционального комфорта до хирургической операции в первой группе была значимо выше - 56,4 22,4, чем во второй - 41,8 26,0 (р=0,016).
Типы отношений пациентов клинической группы к хирургическому лечению
В данной работе основа понятия «отношение» взята из психологии отношений В.Н.Мясищева, который понимал под ним активную, сознательную, интегральную, основанную на опыте связь личности с разными сторонами действительности, имеющая эмоциональную, когнитивную и конативную стороны. Данное понимание было дополнено рассмотрением несознаваемого компонента.
На основании анализа клинической беседы выделены четыре типа отношения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к хирургическому лечению.
Первый тип - пессимистический - отношение к лечению, как к угрозе, лишению, потере (24 чел.). Пациенты осведомлены обо всех возможных негативных последствиях и осложнениях оперативного лечения, испытывают страх перед хирургическим вмешательством как угрозой их жизни. Словарь больных богат такими словами, как: «угроза», «смерть», «конец», «ужас», «вскроют», «остановка сердца», «осложнения», «невозможно», «кошмар», «не поможет», «реанимация», «морг», «боль».
Обсуждение предстоящего лечения у таких пациентов происходит в категориях «все или ничего»; «жизнь - смерть». Перспектива будущего сужена, пациентам сложно говорить на темы, не касающиеся хирургического лечения. Вызываемые эмоции имеют бурное выражение - от агрессии и дисфории до затопляющей тревоги и приступов паники. Пациенты уверены, что от них ничего не зависит в ситуации лечения и болезни в целом.
Медицинский персонал часто воспринимается как враждебный, посягающий на их здоровье, жизнь. Плохо переносят боль, предъявляют много соматических жалоб. В беседе с психологом выражают переполняющие их негативные чувства.
В данной группе можно выделить три варианта. Для первого характерно замена прежнего смысла жизни на новый - забота о здоровье, которое приобретает высокую значимость. Именно в силу такой значимости для них здоровья, утрата или снижение его расценивается как катастрофа, что приводит к тотальной потере субъективного контроля. С другой стороны, значительное улучшение в состоянии пугает таких пациентов, так как ведущая деятельность по поддержанию здоровья тогда теряет свой смысл. Такие пациенты хорошо информированы о собственном заболевании, ходе хирургического лечения, всех возможных его последствиях, имеют тенденцию к щадящему образу жизни с ограничением профессиональных и бытовых нагрузок.
Клинический пример: Пациент 37 лет, перенес инфаркт миокарда, выявлена ИБС. Стаж заболевания 2 года. Необходима хирургическая операция АКШ. Пациент сильно возбужден, тревожен, проявляет гнев на врачей, психолога за невнимание и непонимание. Ответы на вопросы в течение клинической беседы. Психолог (ПС): как изменилась Ваша жизнь после обнаружения болезни? Пациент (П): Жизнь кончилась, все потерял.(ПС): Что вы имеете в виду? (П): Работу, друзей, увлечения. (ПС): А что за работа была? (П): Да не было постоянной работы и теперь и не будет, нервничать нельзя, а вся работа на нервах. А Вы как человек поменялись? (П): Берегу себя. (ПС) Какие ожидания от операции, чем она станет в Вашей жизни. (П): Страшно представить, как потрошить будут. Ведь на смерть иду. Как поросенка меня вспорют, сердце вынут. А результат неизвестен, не нравится мне эта история, не хочу операцию. Врачи сами ничего не знают, не верю я, что мне поможет эта операция. (ПС): Какие ожидания от операции? (П): Мало надежды, эти шунты ведь снова забьются. И осложнений может быть куча я все изучил, весь интернет перерыл, от этой операции один вред. (ПС) Ради чего идете на такое сложное лечение? (П): Не знаю, ради чего только вред один от такого лечения. Итак в жизни ничего интересного, а теперь я инвалид. Вообще, ничего хорошего не будет. Мечтаю переехать в теплые страны, жить на море. Но мне теперь нельзя на солнце. (ПС): Чем можете себе помочь/навредить? (П): Да ничем, от меня ничего не зависит. (ПС): Какие цели ставите себе на ближайшее после выписки время? (П): Заняться здоровьем (таблетки пить, себя беречь), семья (не может конкретизировать), смена места жительства (в теплые края), финансовое обеспечение (не знает как), покупка яхты (позже признает, что несбыточно), душевный покой (чтоб ничего не беспокоило).
Ассоциации по методики «ЦТО» скудные: «хирургическая операция» ассоциируется с одним словом «беспокойство».
Показатель теста «СЖО» - 76; депрессия до лечения - 24, тревожность личностная - 59; тревожность ситуативная - 50. В структуре ВКБ (ТОБОЛ) преобладают тревожный и ипохондрический типы.Послеоперационный период сильно осложнён, провел в стационаре 45 дней. Все это время за ним ухаживала жена, которую он ругал за недостаточное внимание к нему. Предъявляет много соматических жалоб: на боль в ногах, ломит тело, головная боль и т.д., не характерных для последствий произведенной операции. Не верит в успех операции, даже при предъявлении врачами объективных показателей.
Для второго варианта характерно утилитарное отношение к болезни, которое дает некоторые материальные выгоды, но, главное, позволяет манипулировать окружением. Цели таких пациентов весьма примитивны; отказ от трудовой деятельности, домашних обязанностей, привлечение к себе внимания и заботы. Такому пациенту не выгодно избавление от заболевания или улучшение в состоянии. Хирургическая операция ставит под угрозу исполнение его эгоцентрических желаний. Такие пациенты предъявляют значительное число соматических жалоб, требуют к себе повышенного внимания со стороны медицинского персонала, негативно реагируют на попытки повышения физических и интеллектуальных нагрузок.
Клинический пример: Пациентка 53 года. Стаж заболевания 5 лет. Диагноз мерцательная аритмия. Необходима операция РЧА.
С удовольствием беседует с психологом, эмоционально рассказывает о страхам и тревогах, связанных с лечением, много плачет. Рассматривает операцию, как угрозу нынешнему состоянию здоровья, боится, что станет хуже, что может умереть. Уверена, что она бессильна в данной ситуации, врачи ничего не знают. Настоятельно требует перепроверить результаты исследований, что удлиняет период стационирования. Постоянно требует к себе повышенное внимание со стороны медиков и соседей по палате. Хирургическое лечение действительно не помогает, она требует повторить еще раз операцию РЧА. Для этого получает дополнительную квоту. Повторная операция снова не приносит результатов. Пациентка требует поставить кардиостимулятор. В беседе с психологом выясняется, что пациентка не хочет выписываться домой, так как там сложная ситуация с дочерью. Дочь забрала все деньги матери, получила ее пенсию. Если бы пациентку выписали, то ей не на что было бы жить. А так ее кормят, условия в стационаре хорошие, медицинский персонал заботлив.
Третий вариант характеризуется небольшим стажем заболевания и невозможностью адаптироваться к ситуации болезни. Преобладает сенситивный тип ВКБ. Таким пациентам сложно принять потерю прежнего, часто активного, образа жизни; перестроить иерархию мотивов; найти новые, адекватные соматическому состоянию цели в жизни. Для таких пациентов характерны дисфория и агрессивность.
Хирургическое вмешательство является дополнительным для них напоминанием о реальности и серьезности собственного заболевания, что ставит под угрозу их самооценку.
Клинический пример: пациент 59 лет. Пережил год назад инфаркт миокарда, диагноз ИБС. Требуется операция АКШ.
Пациент сильно возбужден, агрессивен. На контакт идет плохо, подозревает, что его будут жалеть, в чем он не нуждается ( (П):Вот только жалеть меня не надо!). (ПС): Как изменилась Ваша жизнь с обнаружением болезни? (П): Жизнь закончилась, все это конец. (ПС): Какие ожидания от операции? (П): Стану инвалидом, ничего нельзя делать будет, трудиться невозможно. Как я огород буду копать??? Как объясните??? (ПС): Любите заниматься огородом? (П): Ненавижу, но надо банки закатывать? (ПС): Кому надо??? (П): Вы, вообще, знаете, что такое чувство долга, что такое надо. Я всю жизнь на огороде вкалываю, жене это надо, а что я теперь делать буду. В инвалидном кресле сидеть???
Результат «СЖО» - 105, уровень ситуативной тревожности - 53.
Похожие диссертации на Влияние индивидуально-психологических особенностей пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на эффективность психологического сопровождения послеоперационного восстановления
